Hemoglobinúria

A hemoglobinúria é uma das formas de anemia hemolítica (hemoglobinemia), ou mais precisamente, um sintoma de dano intravascular patológico aos glóbulos vermelhos (eritrócitos), quando a hemoglobina é liberada em massa no ambiente perivascular e na urina. A presença de hemoglobina na urina é evidência direta de degradação intensiva dos glóbulos vermelhos, que pode ser causada tanto por uma doença interna (gripe, pneumonia, infecção aguda) quanto por um fator externo – hipotermia, esforço físico excessivo, lesões, intoxicação.

Em um estado saudável, o plasma sanguíneo também pode conter uma pequena quantidade de hemoglobina – não mais do que 5% do volume plasmático total. Um aumento nos níveis de hemoglobina para 20-25% pode indicar distúrbios congênitos da composição estrutural da proteína (hemoglobinopatia) – beta-talassemia, anemia falciforme. A hemoglobinúria é caracterizada por um excesso significativo de todos os padrões permitidos, quando, durante a hemólise, o nível de hemoglobina atinge 200%. Esse volume de pigmento sanguíneo não pode ser processado adequadamente pelo sistema macrofágico (SRE) e a hemoglobina começa a entrar na urina.

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Causas hemoglobinúria

A hemoglobinúria é observada em algumas doenças do sangue, transfusão de sangue de um grupo sanguíneo diferente, envenenamento com certos corantes (anilina) e venenos (ácido carbólico, clorato de potássio), queimaduras extensas, quando a maior parte da hemoglobina está ligada e sua pequena fração livre é formada devido à destruição da parede do eritrócito. A hemoglobinúria verdadeira não existe sem hemoglobinemia e a icterícia associada. A hemoglobinúria também é observada durante esforços físicos prolongados, como corrida, caminhada, etc.

Vale a pena mencionar as observações mais raras em que a coloração da urina pode ser causada pela ingestão de certos medicamentos ou alimentos (por exemplo, beterraba). A urina pode adquirir uma tonalidade vermelho-escura como resultado da hemoglobinúria causada pela hemólise intravascular e subsequente liberação de hemoglobina livre pelos rins.

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Sintomas hemoglobinúria

O primeiro sinal óbvio de hemoglobinúria é a coloração vermelho-escura da urina, explicada pela presença de uma grande quantidade de oxi-hemoglobina na urina. A urina coletada para análise é dividida em camadas ao longo do tempo: a superior torna-se transparente, mas mantém a cor, e partículas de matéria orgânica morta (detritos) são claramente visíveis na camada inferior. Os sintomas de hemoglobinúria se desenvolvem rapidamente, acompanhados de dores nas articulações, febre, aumento acentuado da temperatura corporal, náuseas, vômitos e dor de cabeça.

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Formulários

• A hemoglobinúria paroxística noturna de Marchiafava-Micheli (ou doença de Strubing-Marchiafava) é uma patologia hemolítica adquirida na qual há uma degradação intravascular constante de hemácias defeituosas.
• A hemoglobinúria tóxica é uma hemólise em massa patológica que se desenvolve como resultado de envenenamento grave com substâncias tóxicas químicas ou naturais (sulfonamidas, cogumelos, picadas de animais venenosos e insetos).
• Hemoglobinúria de março, que é chamada de “doença do soldado” porque a hemólise mecânica dos glóbulos vermelhos está associada ao estresse excessivo e intenso nos pés.
• A hemoglobinúria paroxística fria é a forma mais rara de hemólise autoimune.
• Hemoglobinúria, principais sinais e sintomas

Hemoglobinúria paroxística noturna de Marchiafava-Micheli

A hemoglobinúria paroxística foi descrita pela primeira vez pelo médico italiano Marchiafava e seus dois colegas, Micheli e Strubing. Desde então, essa síndrome rara tem sido denominada de forma diferente em diferentes países: hemoglobinúria noturna, hemoglobinúria paroxística noturna de Marchiafava-Micheli e doença de Strubing-Marchiafava.

A hemoglobinúria paroxística noturna é uma forma extremamente rara de anemia adquirida. Este sintoma hemolítico é caracterizado pela hemólise constante dos glóbulos vermelhos, que se manifesta em crises (paroxísticas), acompanhadas de trombose e que levam à hipoplasia da medula óssea. A hemoglobinúria deste tipo é diagnosticada em jovens de ambos os sexos, com idades entre 20 e 40 anos, sendo menos frequente em pacientes idosos.

Os sintomas da hemoglobinúria noturna podem ser multivariados e, na maioria das vezes, aparecem no início da manhã ou à noite. Isso se deve a uma característica da síndrome: a degradação dos glóbulos vermelhos à noite, quando o pH do sangue está ligeiramente reduzido. Os sintomas são febre, dores nas articulações, fraqueza geral, letargia e apatia. Também é possível que a pele fique amarelada, uma vez que a hemoglobinúria paroxística noturna de Marchiafava-Micheli é acompanhada por um aumento significativo do fígado (esplenomegalia). Paroxismos de hemólise podem estar associados a atividade física intensa excessiva, infecção grave, transfusão de sangue inadequada e cirurgia. Outra causa pode ser a introdução de medicamentos contendo ferro, caso em que a hemoglobinúria paroxística é considerada um sintoma temporário e transitório.

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Hemoglobinúria noturna, tratamento

O principal método para interromper a intensidade da hemólise eritrocitária é a transfusão de hemácias descongeladas (transfusão), que, ao contrário da transfusão de sangue fresco, produz um resultado positivo e estável. A frequência das transfusões depende da gravidade da hemoglobinúria e dos indicadores de condição do paciente. Acredita-se que deva haver no mínimo cinco transfusões.

A hemoglobinúria paroxística noturna também é tratada com um medicamento anabolizante, o nerobol, que é um remédio sintomático temporário. Após a suspensão do medicamento, a hemólise pode recorrer.

Medicamentos contendo ferro, anticoagulantes e hepatoprotetores são indicados como medidas adicionais.

Não há prevenção para a hemoglobinúria nesta forma, o prognóstico é considerado desfavorável: com terapia de manutenção constante, a expectativa de vida do paciente não ultrapassa cinco anos.

Hemoglobinúria de março

Foi descrita pela primeira vez pelo médico alemão Fleischer no final do século XIX, que notou uma coloração avermelhada e escura incomum na urina de um soldado. Seguindo-o, seu colega Voigl começou a estudar a relação entre o esforço físico causado por muitos quilômetros de caminhada e o aparecimento de traços de hemoglobina na urina de soldados durante a Primeira Guerra Mundial. Curiosamente, durante longas caminhadas ou corridas em solo macio ou grama, não há sintomas de hemoglobinúria de marcha; essa síndrome é característica apenas de quem se move sobre superfícies duras, rochosas ou de madeira.

A hemoglobinúria de março é sempre diagnosticada em pessoas praticamente saudáveis e fisicamente fortes, expostas a esforços prolongados de caminhada – atletas, soldados e viajantes. A síndrome permanece inexplorada, pois não há uma explicação clara para o porquê da carga nos pés provocar a hemólise dos eritrócitos, enquanto quase todos os músculos do corpo estão sujeitos a essa carga. Segundo uma versão, a agressão mecânica intensa à pele do pé causa a destruição dos eritrócitos na rede capilar da planta do pé, e esse processo se espalha para todo o sistema hematopoiético.

A hemoglobinúria de março desenvolve-se gradualmente e raramente é acompanhada de calafrios, febre e temperatura elevada. Nota-se uma ligeira fraqueza, que, no entanto, pode ser explicada pelo cansaço físico geral devido a longas caminhadas. O principal sintoma é a hemoglobina excretada na urina e a cor característica da urina. Assim que a carga de marcha cessa, os sintomas diminuem e a urina torna-se gradualmente mais clara. Os exames de sangue laboratoriais também não mostram desvios significativos da norma, seja na VHS ou nos leucócitos, apenas um nível elevado de neutrófilos e uma VHS acelerada são possíveis. A hemoglobinúria de março não é frequentemente diagnosticada, pois os sintomas desaparecem com a atividade física. A síndrome tem um prognóstico 100% favorável e é considerada benigna.

Hemoglobinúria paroxística fria

A forma mais rara de hemoglobinúria, descrita pela primeira vez no início do século XIX como um tipo de hemólise eritrocitária. A síndrome foi inicialmente considerada uma consequência da hemólise renal, até que a mente curiosa do Dr. Rosenbach propôs um diagnóstico completamente exótico: resfriar a mão ou o pé em água gelada. Posteriormente, o teste de Rosenbach passou a ser usado em uma versão mais suave: resfriar apenas um dedo. Também foi estabelecido que a hemoglobinúria paroxística fria pode ser consequência da doença subjacente – sífilis, o que foi posteriormente confirmado por dois médicos – Landsteiner e Donat.

A hemoglobinúria paroxística ao frio é extremamente rara, com um número de casos diagnosticados não superior a 1/100.000 de todos os pacientes. No entanto, essa forma de síndrome hemolítica é muito mais frequentemente detectada entre o número total de pacientes com hemoglobinúria, sendo que entre os pacientes com hemoglobinúria ao frio predominam os portadores de sifilite. Nos últimos vinte anos, o interesse pela hemoglobinúria paroxística ao frio (HPC) cresceu significativamente. No processo de estudo da síndrome, constatou-se que ela também apresenta uma forma idiopática, ou seja, não associada à sífilis ou a qualquer outra doença.

Se a PCH for aguda, geralmente os sintomas graves são explicados por uma doença viral ou bacteriana, como gripe, sarampo, caxumba e mononucleose infecciosa. A reação de Wasserman também pode ser positiva nesses casos, mas, devido à sua baixa especificidade, esse método não pode ser um critério diagnóstico no contexto de hemoglobinúria paroxística ao frio.

As razões para o desenvolvimento da hemoglobinúria paroxística ao frio não são totalmente compreendidas, mas foi estabelecido que é o frio que provoca a desintegração intensiva dos glóbulos vermelhos. Nesse caso, auto-hemolisinas bifásicas patológicas aparecem no plasma sanguíneo, nomeadas em homenagem aos autores da descoberta - Donat e Landsteiner. O resfriamento pode ser qualquer - forte ou fraco; às vezes, basta que o paciente lave as mãos em água corrente para iniciar a hemólise patológica dos glóbulos vermelhos após uma ligeira mudança de temperatura para o aquecimento. Os sintomas característicos da HCP são semelhantes aos de outras doenças que ocorrem de forma aguda, portanto, na maioria das vezes, a hemoglobinúria paroxística ao frio é diagnosticada nos estágios finais do desenvolvimento. Hipertermia, dor na parte abdominal, calafrios, coloração amarelada da pele e da esclera, hepatomegalia e esplenomegalia - esses são sintomas de doenças da vesícula biliar, hepatite e assim por diante.

O principal sintoma da hemoglobinúria paroxística ao frio era e continua sendo a coloração característica da urina e sua estrutura – camadas, nas quais se detectam cilindros de metahemoglobina e hemoglobina. O tratamento da hemoglobinúria paroxística ao frio consiste em eliminar o contato com agentes causadores do frio e tratar a doença subjacente, especialmente se for sífilis. A hemoglobinúria paroxística ao frio, que se desenvolve no contexto de infecções virais agudas (gripe), não requer tratamento específico e evolui com recuperação geral. A forma crônica da hemoglobinúria ao frio tem um curso mais grave, frequentemente exigindo transfusão de sangue e administração de medicamentos antiespasmódicos. Em geral, a hemoglobinúria paroxística ao frio é caracterizada por recuperação clínica completa e tem prognóstico favorável.

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Diagnósticos hemoglobinúria

A hemoglobinúria deve ser diferenciada de outra síndrome hemolítica – hematúria (liberação de sangue na urina).

Apesar dos sinais de cor óbvios (coloração da urina), sintomas clínicos subjetivos e objetivos, a hemoglobinúria é confirmada por meio de testes de sulfato de amônio, detecção de detritos e hemossiderina no sedimento urinário e um teste de “papel” com eletroforese e imunoeletroforese, que determina a presença de proteína na urina, também são informativos.

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Tratamento hemoglobinúria

• Nas formas graves, como hemoglobinúria paroxística fria ou hemoglobinúria paroxística noturna, está indicada a transfusão de sangue (hemácias).
• Prescrição de medicamentos anabolizantes (ação anticomplementar).
• Tratamento prolongado com antioxidantes para reduzir a atividade da peroxidação lipídica e seus derivados.
• Terapia antianêmica, incluindo medicamentos contendo ferro.
• Terapia antitrombótica, administração de anticoagulantes diretos e indiretos.