Dor de cabeça

Dor de cabeça é uma das queixas mais comuns de neurologistas e clínicos gerais. A Sociedade Internacional de Cefaleias (IHS) identifica mais de 160 tipos de cefaleia.

A cefaleia é um dos motivos mais comuns para a procura de atendimento médico. A maioria das cefaleias recorrentes pode ser classificada como cefaleia primária (ou seja, não associada a anormalidades estruturais óbvias). As cefaleias primárias incluem enxaqueca (com ou sem aura), cefaleia em salvas (episódica ou crônica), cefaleia tensional (episódica ou crônica), hemicrania paroxística crônica e hemicrania contínua. Uma cefaleia persistente nova e previamente desconhecida pode ser secundária a uma variedade de distúrbios intracranianos, extracranianos e sistêmicos.

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Razões

Dor na abóbada craniana (das sobrancelhas até a parte posterior da cabeça) e dentro do crânio é chamada de cefalgia. Dor na face - prosopalgia - é causada por neuralgia e neurite dos nervos cranianos (trigêmeo, glossofaríngeo), gânglios autônomos (ciliar, pterigopalatino, auricular), gânglios simpáticos cervicais, incluindo o estrelado, sinusite, artrose-artrite das articulações temporomandibulares, lesão dos vasos da artéria carótida externa, doenças dos dentes e gengivas (prosopalgia odontogênica).

A cefaleia não é uma doença isolada, mas sim um sintoma, que por vezes constitui um sinal muito importante de alerta para uma patologia grave. Às vezes, a cefaleia pode ser determinada por exames laboratoriais ou neuroimagem. Se a causa for estabelecida, a cefaleia pode frequentemente (mas nem sempre) ser eliminada com uma terapêutica adequada para a doença subjacente. Se a origem da dor não for estabelecida ou o seu tratamento não conduzir à regressão, torna-se necessária a farmacoterapia sintomática e a terapêutica concomitante. A farmacoterapia é essencialmente empírica e envolve a utilização de vários agentes. A cefaleia crónica pode exigir não só medidas terapêuticas destinadas a interromper uma crise de dor, mas também terapêutica preventiva destinada a reduzir a frequência e a gravidade das crises. O mecanismo de ação de muitos agentes terapêuticos não é bem compreendido. A cefaleia é uma doença recente e, à medida que se aprofunda a compreensão da patogénese das formas primárias, criam-se condições para o desenvolvimento de fármacos mais eficazes e seguros.

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O que está acontecendo?

A cefaleia e sua patogênese não foram suficientemente estudadas. Pode ser causada pela irritação das estruturas sensíveis da cabeça e do pescoço devido à tensão, pressão, deslocamento, estiramento e inflamação. Além dos nervos e vasos das partes moles externas da cabeça, algumas partes da dura-máter, seios venosos com seus tributários maiores, grandes vasos da dura-máter e nervos cranianos sensíveis apresentam sensibilidade à dor. O próprio tecido cerebral, as meninges moles e pequenos vasos sanguíneos não apresentam sensibilidade à dor.

A cefaleia pode ser causada por espasmo, dilatação ou tração dos vasos sanguíneos; tração ou deslocamento dos seios da face; compressão, tração ou inflamação dos nervos cranianos mencionados; espasmo, inflamação ou lesão dos músculos e tendões da cabeça e pescoço; irritação das meninges; e aumento da pressão intracraniana. A gravidade e a duração da crise, bem como a localização, podem fornecer informações valiosas para o diagnóstico.

A cefaleia pode ser funcional ou orgânica. A cefaleia orgânica geralmente está associada a sintomas e sinais neurológicos, como vômitos, febre, paralisia, paresia, convulsões, confusão, diminuição da consciência, alterações de humor e distúrbios visuais.

A dor de cabeça é uma doença familiar a todos, desde a infância. As únicas exceções são pessoas com deficiência congênita de neurônios sensoriais.

Os receptores de dor dos neurônios sensoriais estão localizados na dura-máter, nos seios da dura-máter, na duplicação da membrana na região do seio venoso sagital e no tentório do cerebelo, e nos vasos. Não há receptores de dor na pia-máter e na aracnoide do cérebro, no epêndima, no plexo coroide e na maioria das áreas do parênquima cerebral.

Também existem receptores de dor nos tecidos extracranianos: pele, aponeurose, músculos da cabeça, nariz, dentes, membranas mucosas e periósteo dos maxilares, nariz e estruturas delicadas dos olhos. Existem poucos receptores de dor nas veias da cabeça, ossos e díploe. Neurônios com receptores de dor nos tecidos da cabeça constituem os ramos sensoriais dos nervos cranianos (V, V, X, X) e os três primeiros nervos da raiz espinhal.

A cefaleia é a queixa mais comum com que os pacientes procuram atendimento médico em qualquer especialidade e é a queixa principal ou única em mais de 45 doenças diferentes: lesões orgânicas do sistema nervoso (inflamatórias, vasculares, tumorais, traumáticas), hipertensão e hipotensão arterial de diversas origens (nefrogênica, endócrina, psicogênica), neuroses, depressão, etc., ou seja, é uma síndrome polietiológica.

Ao mesmo tempo, o esclarecimento detalhado das características da síndrome dolorosa auxilia tanto no diagnóstico tópico quanto no diagnóstico patogênico. Ao se queixar de cefaleia, é necessário esclarecer sua natureza, intensidade, localização, duração e horário de ocorrência, bem como os fatores que a provocam, intensificam ou aliviam.

Localização e características da dor de cabeça

Os pacientes frequentemente não conseguem descrever de forma independente a natureza das sensações de dor. Portanto, é importante que o médico formule corretamente perguntas específicas para esclarecer as características, utilizando definições como "pressão", "perfuração", "trinca", "roedor", "explosão", "esmagamento", "pontada", "explosiva", "tensa", "pulsante", etc. A cefaleia pode causar desconforto psicológico mínimo ou levar à perda da capacidade de trabalho e à deterioração da qualidade de vida.

É importante esclarecer a localização. Cefaleia intensa ao longo dos vasos extracranianos é característica de arterite (por exemplo, temporal). Quando os seios paranasais, dentes, olhos e vértebras cervicais superiores são afetados, a dor é menos claramente localizada e pode ser projetada para a testa, maxilar superior e órbita. Em caso de patologia na fossa craniana posterior, a cefaleia localiza-se na região occipital e pode ser unilateral. A localização supratentorial do processo patológico causa dor na região frontotemporal do lado correspondente.

No entanto, a localização pode não coincidir com o tópico do processo patológico. Por exemplo, uma dor de cabeça na testa pode ser causada por glaucoma, sinusite, trombose da artéria vertebral ou basilar, compressão ou irritação do tentório cerebelar (síndrome de Burdenko-Kramer com tumor, abscesso cerebelar: dor no globo ocular, fotofobia, blefaroespasmo, lacrimejamento, conjuntivite, aumento da secreção de muco pelo nariz). A dor de ouvido pode indicar uma doença do próprio ouvido ou ser refletida em caso de dano à faringe, músculos do pescoço, vértebras cervicais ou estruturas da fossa craniana posterior. Cefaleia periorbitária e supraorbitária indica um processo local, mas também pode ser refletida em caso de hematoma dissecante da artéria carótida interna ao nível do pescoço. Cefaleia na região parietal ou em ambas as regiões parietais ocorre com sinusite dos ossos esfenoidal e etmoide, bem como com trombose das grandes veias do cérebro.

Existe uma relação entre a localização e o vaso afetado. Assim, com a dilatação da artéria meníngea média, a cefaleia projeta-se para trás do globo ocular e para a região parietal. Com patologia da parte intracraniana da artéria carótida interna, bem como das partes proximais das artérias cerebrais anterior e média, a cefaleia localiza-se no olho e na região orbitotemporal. A localização da algesia geralmente depende da irritação de certos neurônios sensoriais: a dor das estruturas supratentoriais irradia-se para os dois terços anteriores da cabeça, ou seja, para o território de inervação do primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo; a dor das estruturas infratentoriais reflete-se para a coroa e parte posterior da cabeça e pescoço através das raízes cervicais superiores; com irritação dos nervos cranianos V, X e X, a dor irradia-se para o ouvido, zona nasoorbitária e faringe. Em caso de doença dentária ou da articulação temporomandibular, a dor pode irradiar-se para o crânio.

É necessário descobrir o tipo de início da dor, o tempo de mudança em sua intensidade e duração. Uma dor de cabeça que surge repentinamente e é intensa, aumentando ao longo de vários minutos, com uma sensação de calor (calor) é característica de hemorragia subaracnóidea (quando um vaso se rompe). Uma dor de cabeça que surge repentinamente e se intensifica ao longo de dezenas de minutos e uma hora ocorre com enxaqueca. Se a dor de cabeça for de natureza crescente e durar horas ou dias, é um sinal de meningite.

Dependendo da duração e das características do curso, existem 4 opções:

1. dor de cabeça aguda (única, de curta duração);
2. recorrente aguda (com presença de intervalos leves, característicos da enxaqueca);
3. progressiva crônica (com tendência a aumentar, por exemplo, com tumor, meningite);
4. dor de cabeça crônica não progressiva (ocorre diariamente ou várias vezes por semana, não muda de intensidade ao longo do tempo - a chamada dor de cabeça tensional).

Na maioria das vezes, as dores de cabeça ocorrem devido a processos patológicos que levam à deformação, deslocamento ou estiramento dos vasos ou estruturas da dura-máter, principalmente na base do cérebro.

É interessante notar que o aumento da pressão intracraniana com a introdução de solução salina estéril por via subaracnóidea ou intraventricular não leva a uma crise até que outros mecanismos sejam ativados. A cefaleia é consequência da dilatação dos vasos intracranianos e extracranianos, tendo como pano de fundo sua possível sensibilização. Isso é observado com a introdução de histamina, álcool, nitratos e outras drogas semelhantes.

A vasodilatação é observada com um aumento significativo da pressão arterial em contextos de feocromocitoma, hipertensão arterial maligna e atividade sexual. Nesses casos, os inibidores da monoamina oxidase têm efeito terapêutico.

A diminuição do limiar de dor dos receptores dos vasos da base do cérebro e da dura-máter (sensibilização vascular) e sua expansão podem ser causadas por um distúrbio na troca de neurotransmissores, em particular os receptores de serotonina (5HT) nos vasos do cérebro e neurônios trigeminais, bem como por um desequilíbrio no funcionamento dos receptores opioides ao redor do aqueduto de Sylvius e dos núcleos da ureia, que fazem parte do sistema antinociceptivo e fornecem controle endógeno sobre a formação das sensações dolorosas. A cefaleia devido à vasodilatação ocorre em diversas infecções comuns (gripe, infecções virais respiratórias agudas, etc.).

Em 1988, foi adotada uma classificação internacional que auxilia o médico a navegar corretamente durante o exame e o tratamento do paciente. De acordo com essa classificação, as cefaleias são divididas nos seguintes grupos:

1. enxaqueca (sem aura e com aura);
2. cefaleia tensional (episódica, crônica);
3. cefaleia em salvas;
4. cefaleia não associada a lesões estruturais (por pressão externa, provocada por frio, tosse, esforço físico, etc.);
5. cefaleia associada a traumatismo craniano (cefaleia aguda e crônica pós-traumática);
6. cefaleia associada a distúrbios vasculares (doença vascular cerebral isquêmica, hemorragia subaracnóidea, arterite, trombose venosa cerebral, hipertensão arterial, etc.);
7. cefaleia devido a processos intracranianos não vasculares (com pressão alta ou baixa do líquido cefalorraquidiano, infecção, tumor, etc.);
8. dor de cabeça associada ao uso de substâncias químicas ou à sua abstinência (nitratos, álcool, monóxido de carbono, ergotaminas, analgésicos, etc.);
9. dor de cabeça devido a doenças infecciosas extracerebrais (virais, bacterianas e outras);
10. cefaleia associada a distúrbios metabólicos (hipóxia, hipercapnia, diálise, etc.);
11. dor de cabeça devido a patologias do pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios paranasais, dentes e outras estruturas faciais.

O que fazer se você tiver dor de cabeça?

Na maioria dos casos, a anamnese e os resultados de um exame objetivo nos permitem sugerir um diagnóstico e determinar novas táticas para examinar o paciente.

Anamnese

A cefaleia deve ser caracterizada por parâmetros importantes para o diagnóstico, incluindo idade de início da cefaleia; frequência, duração, localização e intensidade; fatores que provocam, agravam ou aliviam a dor; sintomas e doenças associados (por exemplo, febre, rigidez no pescoço, náusea, vômito, alterações do estado mental, fotofobia); e doenças e eventos preexistentes (por exemplo, traumatismo craniano, câncer, imunossupressão).

Cefaleia episódica, recorrente e intensa, com início na adolescência ou no início da idade adulta, provavelmente é primária. Cefaleia intolerável (em forma de relâmpago) pode indicar hemorragia subaracnoidea. Cefaleia subaguda diária e com piora progressiva pode ser sintoma de lesão expansiva. Cefaleia com início após os 50 anos, acompanhada de sensibilidade à palpação do couro cabeludo, dor na articulação temporomandibular durante a mastigação e diminuição da visão, provavelmente é decorrente de arterite temporal.

Confusão, convulsões, febre ou sinais neurológicos focais indicam uma causa séria que requer avaliação mais aprofundada.

A presença de uma condição médica subjacente pode explicar a causa das dores de cabeça: por exemplo, um traumatismo craniano recente, hemofilia, alcoolismo ou tratamento com anticoagulantes podem causar um hematoma subdural.

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Exame clínico

Um exame neurológico, incluindo fundoscopia, avaliação do estado mental e testes para sinais meníngeos, deve ser realizado. Cefaleia episódica recorrente em pacientes aparentemente saudáveis e sem anormalidades neurológicas raramente é causada por uma causa grave.

Rigidez cervical à flexão (mas não à rotação) sugere irritação meníngea devido a infecção ou hemorragia subaracnoidea; temperatura corporal elevada sugere infecção, mas um leve aumento na temperatura também pode acompanhar hemorragia. Sensibilidade à palpação dos vasos da região temporal na maioria dos casos (> 50%) sugere arterite temporal. Papiledema indica aumento da pressão intracraniana, que pode ser devido a hipertensão maligna, neoplasia ou trombose do seio sagital. Alterações morfológicas (p. ex., tumores, derrames, abscessos, hematomas) geralmente são acompanhadas por sintomas neurológicos focais ou alterações no estado mental.

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Exame instrumental

Exames de imagem e laboratoriais só são necessários quando o histórico ou os achados do exame levantam suspeita de patologia.

Pacientes que necessitam de TC ou RM urgentes para detectar hemorragia e outras alterações morfológicas que causam dor de cabeça incluem aqueles com condições como:

• início súbito de dor de cabeça;
• alterações no estado mental, incluindo convulsões;
• sintomas neurológicos focais;
• edema do disco óptico;
• hipertensão arterial grave.

Como a TC convencional não consegue excluir completamente condições como hemorragia subaracnóidea, meningite, encefalite ou processos inflamatórios, uma punção lombar é indicada se houver suspeita dessas doenças.

TC ou RM imediatas, mas não urgentes, são indicadas se a cefaleia tiver mudado de seu padrão habitual, se a cefaleia tiver início após os 50 anos, se houver sintomas sistêmicos (p. ex., perda de peso), fatores de risco secundários (p. ex., câncer, HIV, traumatismo craniano) ou se houver cefaleia crônica inexplicável. Para esses pacientes, a RM com gadolínio e a angiografia por ressonância magnética ou venografia são preferíveis; a RM pode visualizar muitas causas potenciais importantes de cefaleia que não são visíveis na TC (p. ex., dissecção carotídea, trombose venosa cerebral, apoplexia hipofisária, malformações vasculares, vasculite cerebral, síndrome de Arnold-Chiari).

Dor de cabeça persistente e intensa é uma indicação para punção lombar para excluir meningite crônica (por exemplo, infecciosa, granulomatosa, tumoral).

Outros métodos diagnósticos são usados de acordo com as queixas e o quadro clínico para confirmar ou excluir causas específicas (por exemplo, determinação da VHS para excluir arterite temporal, medição da pressão intraocular se houver suspeita de glaucoma, radiografias dentárias se houver suspeita de abscesso da polpa dentária).