Medicamentos para o tratamento de dores de cabeça

Medicamentos usados para dor de cabeça

Alkaloids spornyi

Há mais de meio século, os alcalóides do ergot foram amplamente utilizados tanto para o barulho como para prevenir ataques de enxaqueca e dores de cabeça em racimo. O uso desses medicamentos baseia-se principalmente na experiência clínica a longo prazo, e não nos resultados de ensaios controlados. Os efeitos colaterais em todos os alcalóides do ergot são semelhantes, mas com dihidroergotamina eles são mais raros e menos graves do que com a ergotamina. A lista de efeitos secundários inclui náuseas, vômitos, espasmos musculares dolorosos, fraqueza, acrocianose, dor torácica. Contra-indicações: gravidez, doença cardíaca coronária e outras doenças cardiovasculares, lesões vasculares periféricas, história de tromboflebite, fenômeno de Raynaud, hipertensão arterial descontrolada, comprometimento grave da função hepática e renal.

O tartrato de ergotamina é um remédio clássico para aliviar ataques de enxaqueca e dores de cabeça em cluster. A ergotamina é frequentemente liberada em combinação com outros agentes - cafeína, fenobarbital ou alcalóides da belladona nas formas de ingestão, sob a língua ou na forma de velas. No tratamento da enxaqueca, a dose eficaz varia de 0,25 a 2 mg, dependendo da via de administração. A eficácia da ergotamina é significativamente maior quando tomada no início de um ataque de enxaqueca. Ao usar ergotamina, existe o risco de desenvolver abusos, o que pode contribuir para a transformação de ataques de enxaqueca episódica em uma dor de cabeça diária crônica. Muito raramente, o abuso da ergotamina leva ao desenvolvimento do ergotismo, a dose do medicamento geralmente excede os 10 mg por semana. O ergotismo é caracterizado por cianose periférica, claudicação intermitente, necrose dos dedos e infartos de vários órgãos.

Ao parar um ataque de cefaléia em racimo, tomar a droga sob a língua (1-2 mg) é preferível à ingestão por causa de um início de ação mais rápido. Durante muitos anos, a ergotamina foi a única profilática para dores de cabeça em racimo e foi utilizada em uma dose de 2-4 mg (dentro ou em velas). Em regra, pacientes com cefaléia em racimo são bem tolerados pela ergotamina. No entanto, como qualquer vasoconstritor, a ergotamina deve ser administrada com precaução aos homens com mais de 40 anos.

A dihidroergotamina (DHE) é uma forma restaurada de alcalóide do ergot, disponível em forma injetável e tem um efeito vasoconstritor mais fraco nas artérias periféricas do que a ergotamina. Até recentemente, o DGE era o principal remédio não opioide para ataques de enxaqueca severa. Ao contrário da ergotamina, a DHE pode ter um efeito, mesmo que seja injetado contra um fundo de um ataque de enxaqueca desenvolvido. Com a injeção intravenosa, a DHE causa menos náuseas do que a ergotamina, no entanto, recomenda-se que a injeção de DHE seja precedida da administração de um antiemético.

Para parar um ataque de enxaqueca (não o estado de enxaqueca), DHE é prescrito da seguinte maneira:

1. no início de um ataque - 1-2 mg de DHE por via intramuscular ou subcutânea, você pode reentrar mais de 3 mg em 24 horas;
2. no fundo de um ataque severo desenvolvido - 5 mg de proclorperazina ou 10 mg de metoclopramida por via intravenosa, após 10-15 minutos, injetou DHE por via intravenosa em uma dose de 0,75-1 mg por 2-3 minutos;
3. se o ataque não for interrompido em 30 minutos, 0,5 mg de DHE podem ser re-injectados por via intravenosa.

O efeito colateral mais freqüente da DHE é a diarréia, pode ser eliminado pela ingestão de difenoxilato. Contra-indicações para injeção intravenosa de DHE: variante de angina de peito, gravidez, doença cardíaca isquêmica, hipertensão arterial descontrolada, lesão vascular periférica, dano grave no fígado e nos rins.

DGE também é usado para parar um ataque de cefaléia em racimo (em uma dose de 0,5-1,0 mg). De acordo com um estudo cruzado duplo-cego, a administração intranasal de DHE diminuiu a gravidade do ataque, mas não a sua duração.

A metisergida foi introduzida na prática clínica na década de 1960. Ele foi um dos primeiros medicamentos a prevenir ataques de enxaqueca e dores de cabeça em racimo. A capacidade de metisergid para reduzir a freqüência, gravidade e duração dos ataques de enxaqueca foi comprovada em ensaios controlados duplamente cegos. A dose recomendada é de 2 a 8 mg / dia. Infelizmente, a metisergida pode causar complicações graves na forma de fibrose retroperitoneal, pericárdica ou pleural. Uma vez que estas complicações podem levar à morte, a metisergida é geralmente utilizada nos casos mais graves de enxaqueca com ineficácia de outros agentes profiláticos. As complicações fibróticas são reversíveis em um estágio inicial, portanto, cada 6 meses de tratamento com metisergida é recomendado para fazer pausas por 6-8 semanas. Os primeiros sintomas da fibrose retroperitoneal incluem diminuição da diurese e dor na parte de trás ou membros inferiores.

A metisergida é eficaz em aproximadamente 70% dos pacientes com uma forma episódica de cefaléia em racimo. As complicações fibróticas em pacientes com cefaléia em racimo são menos prováveis do que em pacientes com enxaqueca, uma vez que a duração do fármaco geralmente não excede 3 meses.

Além da fibrose e dos efeitos colaterais típicos das ergotaminas, a metisergida pode causar depressão, sonolência, tonturas, edema periférico.

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Antagonistas dos canais de cálcio (antagonistas de cálcio)

Os antagonistas dos canais de cálcio (antagonistas do cálcio) são utilizados principalmente para o tratamento da hipertensão e vasoespasmo. Inicialmente, eles foram propostos para o tratamento de ataques de enxaqueca como meio de inibir o desenvolvimento da fase vasoespástica. De antagonistas de cálcio com enxaqueca, a flunarizina é mais eficaz, mas não está aprovada para uso nos EUA. Vários ensaios clínicos de nimodipina na enxaqueca produziram resultados mistos. Dos outros antagonistas de cálcio, apenas o verapamil provou ser bastante eficaz em ensaios clínicos em dupla ocultação e pode ser usado para prevenir ataques de dor de cabeça.

Verapamil é utilizado no tratamento profilático de enxaqueca e cefaléia em racimo em uma dose de 160-480 mg / dia. Em dois pequenos ensaios controlados duplo-cegos, ele impediu mais efetivamente os ataques de enxaqueca do que o placebo. Em um estudo aberto, foi demonstrado que o verapamil reduziu a probabilidade de ataques de cefaleias em racimo em 69% dos casos. Em outro estudo duplo-cego, o verapamil para cefaléia em racimo não era inferior ao lítio em eficácia. Efeitos secundários: hipotensão arterial, edema, fadiga, náuseas, constipação, ocasionalmente dor de cabeça. O medicamento está contra-indicado em bradicardia, distúrbios de condução do coração, síndrome de fraqueza do nódulo sinusal, se necessário, tome beta-bloqueadores.

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Antidepressivos

Aids depressivos de vários grupos farmacológicos são amplamente utilizados no tratamento profilático de enxaqueca, cefaleia de tensão crônica, dor de cabeça diurna pós-traumática e crônica. Para a prevenção da enxaqueca, use medicamentos heterocíclicos como amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, doxepina e trazodona. A evidência mais importante da eficácia da amitriptilina. Embora existam muitos defensores do uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como fluoxetina, sertralina e paroxetina, não há evidências convincentes para sustentar sua eficácia.

A amitriptilina é uma amina terciária, cuja eficácia na dor de cabeça foi comprovada em estudos duplo-cegos e controlados por placebo. Além disso, a amitriptilina é um dos tratamentos mais eficazes para a dor de cabeça pós-traumática e a droga de escolha para dores de cabeça de tensão crônica e dores de cabeça mistas com traços de enxaqueca e dores de cabeça de tensão. Com enxaqueca, a amitriptilina é utilizada em uma dose de 10 a 150 mg / dia e superior (com boa tolerabilidade). Com dor de tensão crônica e dor de cabeça pós-traumática, doses mais elevadas podem ser necessárias - até 250 mg / dia. O efeito terapêutico pode aparecer 4-6 semanas após o início do tratamento. Em alguns casos, o uso de amitriptilina é limitado por seus efeitos colaterais colinolíticos - boca seca, taquicardia, constipação e retenção urinária. Outros efeitos colaterais possíveis são a diminuição do limiar da atividade epiléptica, aumento do apetite, aumento da fotosensibilidade da pele e efeito sedativo, que é observado com especial frequência. Para reduzir o efeito sedativo, a amitriptilina é prescrita uma vez, 1-2 horas antes do sono e o tratamento começa com uma dose baixa (por exemplo, com 10 mg / dia) e, em seguida, a dose é aumentada lentamente ao longo de várias semanas (por exemplo, por 10 mg a cada 1- 2 semanas). Contraindicações - um infarto do miocárdio recentemente transferido, administração simultânea de outros antidepressivos tricíclicos ou inibidores de MAO, glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, gravidez, doenças do sistema cardiovascular, rins ou fígado.

Doxepin é outro antidepressivo tricíclico que pode reduzir a gravidade da dor de cabeça de tensão. Doxepina é prescrita em uma dose de 10 a 150 mg / dia. Os efeitos colaterais e contra-indicações são os mesmos que na amitriptilina.

A maprotilina é um antidepressivo tetracíclico, que pode ser útil em dores de cabeça de tensão crônica. Em um pequeno estudo duplo-cego e controlado com placebo, a maprotilina em uma dose de 75 mg / dia reduziu a gravidade da dor de cabeça em 25% e aumentou a quantidade de dias sem dor de cabeça em 40%. Em uma dose de 25-150 mg / dia, o medicamento é usado para tratar a depressão. Em pacientes com dor de cabeça, a Maprotilina deve ser testada com baixa dose. Efeitos secundários - sonolência, taquicardia, diminuindo o limiar da atividade epiléptica. Contra-indicações - o infarto do miocárdio recentemente transferido, a necessidade de administração simultânea de inibidores de MAO, epilepsia.

A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, que, de acordo com alguns relatórios, a uma dose de 20-40 mg / dia reduz a gravidade da enxaqueca. No entanto, em um grande estudo controlado por placebo, o fármaco em uma dose de 20 mg / dia não teve efeito sobre a enxaqueca, mas causou melhora significativa em pacientes com dor de cabeça diária crônica. A fluoxetina às vezes é utilizada de forma empírica para dores de cabeça de tensão crônica. Efeitos secundários - insônia, dor abdominal, tremor. Contra-indicações: hipersensibilidade à droga, necessidade de tomar inibidores da MAO, doença hepática.

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Anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes, como a fenitoína e a carbamazepina, há muitos anos foram empiricamente utilizados para enxaqueca e dor facial. Existem fortes evidências de eficácia, mas apenas para um ácido anticonvulsivo - valproico. Dados preliminares indicam que a enxaqueca pode ser efetiva gabapentina e topiramato.

O ácido valproico é uma droga que tem sido usada relativamente recentemente para prevenir a enxaqueca. A capacidade de ácido valproico ou divalproex sódico para reduzir a freqüência de ataques de enxaqueca tem sido comprovada em vários ensaios clínicos controlados em dupla ocultação. Em pequenos ensaios abertos, a eficácia desses medicamentos é demonstrada em cefaléia em racimo e dor de cabeça diária crônica. O tratamento com divalproexom sódico começa com uma dose de 125-250 mg / dia, então a dose é aumentada em 125 mg cada 1-2 semanas, até que a freqüência da dor de cabeça seja significativamente reduzida. A dose efetiva varia entre 750 e 2000 mg / dia em 3 doses divididas. O objetivo é obter o efeito terapêutico máximo com efeitos colaterais minimamente tolerados. Os efeitos secundários do ácido valproico incluem náuseas, sonolência, tremor, perda de cabelo transitória, aumento de peso, inibição da agregação plaquetária, alterações mínimas na função hepática. Em crianças, o ácido valproico pode causar sintomas parecidos com a síndrome de Reye. Como outros anticonvulsivantes, o ácido valproico tem um efeito teratogênico. Ao tomar o medicamento no primeiro trimestre da gravidez em 1-2% dos casos, nascem crianças com defeito do tubo neural. Contra-indicações para a determinação de ácido valproico: doença hepática, intervenção cirúrgica proposta, gravidez, distúrbios de coagulação.

Gabapentina é um anticonvulsivante, que, de acordo com um pequeno estudo duplo-cego e aberto, é capaz de prevenir ataques de enxaqueca. Os efeitos secundários incluem apenas sonolência transitória e tonturas leves. Devido aos efeitos colaterais relativamente benignos, a gabapentina é uma droga promissora, mas o efeito antimigrama deve ser investigado com maior intensidade.

A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica prescrita em uma dose de 500-1000 mg 2 vezes ao dia para o tratamento da hipertensão intracraniana benigna. O efeito do medicamento está associado à inibição da produção de líquido cefalorraquidiano. A acetazolamida também é usada às vezes em uma dose de 250 mg 2 vezes ao dia para evitar a doença aguda da montanha, uma das principais manifestações das quais é dor de cabeça. Os efeitos secundários incluem parestesia, nefrolitíase, anorexia, distúrbios gastrointestinais, miopia transitória, sonolência e fadiga. Existem relatos isolados do desenvolvimento da disfunção renal, que remanesce a nefropatia por sulfonamida. A droga está contra-indicada em pacientes com nefrolitíase, insuficiência hepática ou renal.

O acetaminofeno é uma preparação com efeito analgésico e antipirético, que na dose de 650-1000 mg é muitas vezes muito eficaz no tratamento de enxaqueca leve e cefaléia na tensão. Na dor de cabeça severa, o uso de acetaminofeno muitas vezes não dá o efeito desejado, mas em combinação com barbitúricos, cafeína ou opióides, sua eficácia pode ser significativamente aumentada. Ataques de dor de cabeça leve ou moderada durante a gravidez devem ser tratados com acetaminofeno. Os efeitos secundários do estômago com o uso de acetaminofeno são muito menos pronunciados do que quando se utilizam NSAIDs. Em geral, ao tomar o medicamento em doses terapêuticas, os efeitos colaterais são raros. As doses tóxicas do medicamento podem causar necrose hepática.

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Beta-bloqueadores

Os beta-bloqueadores são amplamente utilizados como agentes anti-hipertensivos. Nos ensaios clínicos, foram detectados efeitos antimigréticos em cinco fármacos, incluindo beta-bloqueadores não selectivos de propranolol numa dose de 40-200 mg / dia, nadolol numa dose de 20-80 mg / dia, timolol numa dose de 20-60 mg / dia e também atenolol beta-adrenoreceptor bloqueadores 25-150 mg / dia e metoprolol 50-250 mg / dia. Os efeitos secundários destas drogas incluem uma diminuição na capacidade dos brônquios de expandir, hipotensão arterial, bradicardia, fadiga, tonturas, distúrbios gastrointestinais (náuseas, diarréia, constipação), depressão, distúrbios do sono, perda de memória. Contra-indicações: asma brônquica, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, insuficiência cardíaca, distensão do coração, dano vascular periférico, diabetes mellitus com nível de açúcar no sangue instável.

Busperon - ansiolítico azapironovy, um agonista parcial de 5-HT _1A receptores. Foi relatado que, com uma dose de 30 mg / dia, é igualmente eficaz no tratamento preventivo de dores de cabeça de tensão crônica, como a amitriptilina em uma dose de 50 mg / dia. Efeitos secundários: tonturas, náuseas, dor de cabeça, irritabilidade, agitação. Contra-indicações: hipersensibilidade ao fármaco, tomando inibidores de MAO.

O butalbital é um barbitúvio que, juntamente com cafeína (50 mg), aspirina (325 mg) ou acetaminofeno (325-500 mg), é parte de vários fármacos analgésicos combinados comumente usados para tratar enxaquecas e dores de tensão. O Codeine também está incluído em alguns preparativos. A dose recomendada é de 2 comprimidos a cada 4 horas, mas não mais de 6 comprimidos por dia. Essas combinações são adequadas para episódios raros de dor de cabeça moderada ou severa. No entanto, se estes medicamentos são utilizados mais de uma vez por semana, existe o risco de abuso e a ocorrência de uma dor de cabeça de ricocheto. Ao usar butalbital, médicos e pacientes devem considerar o risco de desenvolver abusos. Efeitos secundários: sonolência, tonturas, falta de ar, distúrbios gastrointestinais. Os analgésicos combinados são contra-indicados em hipersensibilidade a qualquer um dos seus componentes, a presença na história das indicações de dependência de drogas, bem como na patologia dos rins e do fígado.

O mucato de isometateína é um remédio com uma leve ação vasoconstritante (65 mg na cápsula), usado em associação com acetaminofeno (325 mg) e sedativo suave dicloralfenazona (100 mg). É usado para aliviar a dor de cabeça leve e dor de enxaqueca. Se você tiver uma dor de cabeça, tome 2 cápsulas, então você pode tomar 1 cápsula por hora, mas não mais de 5 cápsulas em 12 horas. Efeitos secundários: tonturas, taquicardia, ocasionalmente - erupções cutâneas. A experiência mostra que este remédio é menos provável que cause dor de cabeça ricocheta do que outros analgésicos combinados, mas, como qualquer outro analgésico, não é recomendado para uso diário. Contra-indicações: glaucoma, dano grave ao fígado, rim ou coração, hipertensão, necessidade de tomar inibidores de MAO.

Os corticosteróides são freqüentemente administrados por via intravenosa no tratamento do estado de enxaqueca e tratamento resistente a dor de cabeça resistente ao agrupamento. Nessas situações, uso mais freqüente de dexametasona, que é administrada em 12-20 mg por via intravenosa. Em formas crônicas e episódicas de dor de cabeça em racimo, bem como com o estado de enxaqueca após a dexametasona intravenosa ou desde o início do tratamento, a prednisolona é administrada internamente em uma dose gradualmente decrescente. No entanto, a eficácia dos corticosteróides em cefaléia em racimo não foi comprovada em ensaios clínicos controlados. A prednisolona geralmente é prescrita em uma dose de 60-80 mg por dia por uma semana e, em seguida, o medicamento é gradualmente cancelado em 2-4 semanas. As doses devem ser selecionadas individualmente. Efeitos secundários: hipernatremia, hipocalemia, osteoporose, necrose asséptica da coxa, úlcera de estômago, sangramento gastrointestinal, hiperglicemia, hipertensão, transtornos mentais, ganho de peso. Os corticosteróides estão contra-indicados na infecção fúngica micobacteriana ou sistêmica, herpes ocular e também na história de hipersensibilidade a esses medicamentos.

O carbonato de lítio é utilizado para o tratamento profilático de dores de cabeça episódicas e crônicas. A sua eficácia é demonstrada em mais de 20 ensaios clínicos abertos. Uma vez que a droga tem uma janela terapêutica estreita, durante o tratamento é recomendado examinar o teor de lítio no soro 12 horas após sua administração. A concentração terapêutica no sangue é de 0,3 a 0,8 mmol / l. Com a dor em racimo, o lítio tem um efeito terapêutico em baixas concentrações no sangue. Com a administração simultânea de AINE e diuréticos tiazídicos, é possível aumentar a concentração de lítio no soro. Em média, a dose diária de lítio varia de 600 a 900 mg, mas deve ser ajustada tendo em conta a concentração do fármaco no soro. Efeitos secundários: tremores nas mãos, poliúria, sede, náuseas, diarréia, fraqueza muscular, ataxia, distúrbio de acomodação, tonturas. Contra-indicações: exaustão grave, doença renal e cardíaca, desidratação, gynatremia, necessidade de diuréticos ou inibidores da enzima conversora de angiotensina.

A metoclopramida é um derivado de benzamida, muitas vezes combinado com AINEs ou DHE no manejo de ataques de enxaqueca severa. Em um estudo duplo-cego, mostrou-se que, mesmo com uso isolado de metoclopramind (10 mg por via intravenosa), é superior ao placebo no tratamento de um ataque grave de enxaqueca em um departamento de emergência. Isso é algo surpreendente, já que em outros estudos, o uso de metoclopramida não demonstrou um enfraquecimento adicional da náusea ou um aumento no efeito analgésico quando adicionado à ergotamina. Dose recomendada: 5-10 mg por via intravenosa. Efeitos secundários: acatisia, sonolência, reação distônica. Contra-indicações: necessidade de neuroleptics, gravidez, aleitamento materno, feocromocitoma.

Os neurolépticos são utilizados como alternativa aos analgésicos opióides ou vasoconstritores em uma sala de emergência para o manejo de ataques de enxaqueca grave. O efeito benéfico das drogas está associado a efeitos antieméticos, procinéticos e sedativos.

A clorpromazina é um neuroleptico, um derivado de fenotiazina, às vezes usado em ataques de enxaqueca grave, se drogas vasoativas ou opióides são contra-indicadas ou ineficazes. Em um estudo pequeno, duplo-cego e paralelo, o alívio da dor sob a influência da clorpromazina foi estatisticamente não significativo. Num estudo maior, cego e comparativo, a clorpromazina foi significativamente mais eficaz do que a meperidina administrada por via intravenosa ou dihidroergotamina. A necessidade de administração intravenosa, a possibilidade de desenvolver hipotensão arterial, sonolência e acatisia limitam o uso de clorpromazina. Antes de introduzir clorpromazina, é necessário estabelecer um sistema de infusão intravenosa e introduzir 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. Somente depois disso, 10 mg de clorpromazina são administrados, então a mesma dose pode ser repetida após 1 hora. Após a administração do medicamento, é necessário verificar regularmente a pressão arterial e o paciente deve permanecer na cama por uma hora. Em vez de clorpromazina, a proclorperazina pode ser administrada, 10 mg por via intravenosa, sem a necessidade de uma infusão preliminar de uma solução isotónica. Se necessário, o medicamento é injetado novamente após 30 minutos. Efeitos secundários: hipotensão ortostática, sonolência, boca seca, reação distônica, síndrome neuroléptica maligna. Os neurolépticos são contra-indicados em casos de hipersensibilidade a eles e, se necessário, tomam outras drogas que comprimem o sistema nervoso central.

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Anti-inflamatórios não esteróides

Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) têm efeitos analgésicos, antiinflamatórios e antipiréticos, inibindo a atividade da ciclooxigenase. A inibição da cicloxigenase bloqueia a formação de prostaglandinas pró-inflamatórias e a agregação de plaquetas. Esses fármacos podem ser usados tanto para prender um ataque de enxaqueca e cefaléia de tensão, quanto para terapia preventiva a curto prazo para enxaqueca e outros tipos de dor de cabeça. A este respeito, é difícil correlacionar a eficácia preventiva das drogas com a capacidade de inibir a função das plaquetas. Não há dados sobre a eficácia comparativa de vários AINEs que teriam sido obtidos em ensaios clínicos adequados.

AINEs, que são mais utilizados para aliviar a dor de cabeça primária, como enxaqueca ou cefaleia de tensão.

Preparativos	Dose inicial (mg)	Dose para administração repetida (mg)
Aspirina	900-1000	975
Ibuprofeno	600-800	600
Ketoprofeno	50-75	50
Napprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (dentro)	20	10
Indomethacin (velas)	50	-

Além disso, alguns AINEs são eficazes na prevenção da enxaqueca. Estes incluem aspirina em uma dose de 675 mg 2 vezes ao dia, naprosina na dose de 250 mg 2 vezes ao dia, 550 mg de naproxeno duas vezes ao dia, ketoprofeno 50 mg 3 vezes ao dia, ácido mefenâmico 500 mg 3 vezes por dia. Em ensaios controlados, a eficácia do naproxeno no tratamento de enxaqueca menstrual é mostrada, o que é particularmente difícil de tratar.

Os efeitos colaterais dos AINEs são principalmente associados a um efeito negativo no trato gastrointestinal. Estes incluem dispepsia, diarréia, gastrite, bem como sangramento aumentado. Com o uso prolongado de altas doses, a disfunção renal é possível. Com um nível tóxico de drogas no sangue, pode haver um ruído nos ouvidos. Contra-indicações: úlcera péptica, hipersensibilidade a outros AINEs, terapia anticoagulante crónica, doença hepática ou renal, idade inferior a 12 anos.

A indometacina é um derivado de indol metilado. O fármaco é exclusivamente eficaz em várias formas relativamente raras de dor de cabeça, incluindo hemicrania paroxística crônica, cefaleia benigna na cabeça, dor de cabeça induzida por esforço físico e atividade sexual, dor de cabeça piercing idiopática.

O tratamento destas formas de dor de cabeça começa com uma dose de 25 mg 2 vezes ao dia, então aumenta cada poucos dias até as convulsões pararem. Para isso, às vezes é necessário aumentar a dose para 150 mg / dia. Após a estabilização da condição, a dose é gradualmente reduzida ao valor efetivo mínimo (geralmente de 25 a 100 mg / dia). Existem diferenças individuais significativas na magnitude da dose efetiva. Embora após a retirada da dose de manutenção a dor de cabeça seja muitas vezes renovada, no entanto, são possíveis remessas de longo prazo.

A indometacina pode causar complicações gastrointestinais graves com uso prolongado, incluindo dispepsia, úlcera gástrica, hemorragia gastrointestinal. Outros efeitos secundários são possíveis - tonturas, náuseas, erupções cutâneas hemorrágicas. É importante encontrar a dose efetiva mínima, o que reduz a probabilidade desses efeitos colaterais. Na forma de elixir ou supositório, a indometacina é melhor tolerada do que na forma comprimida. Contra-indicações: hipersensibilidade à droga, asma brônquica, urticária e rinite com AINEs, úlcera péptica.

Ketorolac Tremethamine é um potente agente antiinflamatório não esteróide que está disponível em forma de comprimido e solução de injeção. O medicamento pode ser administrado por via intramuscular (60-90 mg) no tratamento de ataques de enxaqueca grave como alternativa aos analgésicos narcóticos, especialmente na presença de náuseas e vômitos. No entanto, em um estudo, este tratamento caro foi menos eficaz do que a combinação de DHE com metoclopramida. No entanto, em alguns pacientes, o cetorolaco tem um bom efeito e pode ser especialmente útil em situações em que a administração intravenosa é difícil ou se os agentes vasoativos como DHE ou sumatriptano estão contra-indicados. Efeitos secundários: distúrbios gastrointestinais, hipotensão arterial, erupções cutâneas, broncoespasmo, hemorragia aumentada - são possíveis mesmo com uso a curto prazo. Como outros AINEs, com uso prolongado, o cetorol pode causar nefropatia. As contra-indicações são as mesmas de outros AINEs.

Analgésicos opioides (narcóticos)

Os analgésicos opióides (narcóticos) são amplamente utilizados em preparações combinadas para administração oral com ataques de enxaqueca moderada ou grave, dor de cabeça de tensão, dor de cabeça em racimo. Além disso, os opióides para administração intramuscular ou intravenosa (por exemplo, meperedina) são freqüentemente usados para parar ataques graves de enxaqueca em uma sala de emergência. Reações adversas: sonolência, tonturas, náuseas, vômitos, constipação, ataxia, dependência. As contra-indicações para o uso de analgésicos narcóticos incluem: hipersensibilidade, presença de dependência de drogas ou necessidade de uso de inibidores de MAO. A ingestão ou a administração intranasal de opióides devem ser evitadas no tratamento de dores de cabeça de tensão crônica até que todas as outras alternativas sejam testadas. No entanto, em determinadas situações, por exemplo, na gravidez ou doença vascular grave, os analgésicos opióides podem ser o único remédio disponível. O grupo de analgésicos opióides inclui codeína (15-60 mg), hidrocodona (2,5-10 mg), oxicodona (5-10 mg), propoxifeno (65-200 mg), meperidina (50-100 mg). Apesar da opinião expressa anteriormente sobre o baixo risco de abuso com aplicação intranasal de butorfanol, em pacientes com enxaqueca muitas vezes há uma tendência para aumentar independentemente a dose do medicamento.

Antes de prescrever opióides para dor de cabeça crônica, o propósito de seu uso, a dose e a duração do tratamento devem ser claramente definidos. Com o paciente deve discutir em detalhes a possibilidade de desenvolver uma dor de cabeça e dependência de recuperação.

A meperidina em combinação com antiemético é amplamente utilizada no serviço de emergência para o tratamento de ataques de enxaqueca grave, apesar da ausência de ensaios clínicos duplo-cegos, controlados por placebo que confirmam sua eficácia. Em um estudo comparativo, mostrou-se que é inferior em eficácia à DHE. A meperedina deve ser utilizada principalmente em pacientes com convulsões severas raras e também se houver contra-indicações para outras drogas (por exemplo, em pacientes com doença arterial periférica, cerebral ou coronária severa ou durante a gravidez).

O sumatriptano é um agonista do receptor de serotonina, que causa um estreitamento dos vasos meníngeos e suprime a inflamação neurogênica neles. Em um ensaio clínico em grande escala duplo-cego, a administração subcutânea de 6 mg de sumatriptano reduziu significativamente a dor de cabeça durante 1 h em 80% dos pacientes, enquanto o placebo aliviou a dor de cabeça em apenas 22% dos casos (Moskowitz, Cutrer, 1993). Após a administração do sumatriptano, houve uma diminuição na náusea, vômito, luz e fobia. A eficácia da droga foi a mesma se fosse administrada dentro de 4 horas após o início do ataque. Ao tomar uma forma de comprimido (25 e 50 mg), o fármaco atuou muito mais devagar. Atualmente, o formulário também está disponível para administração intranasal de sumatriptano. A preparação intranasal é administrada numa dose de 20 mg, o efeito neste caso é manifestado por 15-20 minutos.

A administração subcutânea de sumatriptano permite que você pare rapidamente um ataque de cefaléia em racimo. Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, o sumatriptano reduziu a dor e a injeção escleral em três quartos dos pacientes em 15 minutos. Uma vez que uma proporção significativa de pacientes com cefaleia em racimo são homens de meia idade com alto risco de doença cardíaca coronária, o sumatriptano e outros vasoconstritores devem ser usados com cautela nesta categoria de pacientes.

Os efeitos secundários do sumatriptano são geralmente de natureza transitória e incluem uma sensação de compressão da cabeça, pescoço e peito, sensação de formigamento no pescoço e no couro cabeludo, às vezes tonturas. Contra-indicações: doença cardíaca isquêmica diagnosticada ou suspeita, gravidez, angina vasospástica, hipertensão não controlada.

Fenelzina é um inibidor de MAO, às vezes usado em uma dose de 15 a 60 mg / dia para prevenir ataques de enxaqueca em pacientes resistentes a outras drogas. A única evidência de sua eficácia foi obtida em um estudo aberto em 25 pacientes com enxaqueca grave que não responderam a outros tratamentos. Esses pacientes tomaram fenelzina na dose de 45 mg / dia a 2 anos. Em 20 deles, houve uma redução de mais de 50% na freqüência de ataques de dor de cabeça. A combinação de fenelzina com sumatriptano parece ser segura (Diamond, 1995). A possibilidade de desenvolver crises hipertensivas após o consumo de produtos contendo tiramina ou a introdução de fármacos simpaticomiméticos limita o uso de fenelzina, o íon é mostrado principalmente em casos de enxaqueca severa resistente a outros agentes. Outros efeitos colaterais também são possíveis: hipotensão ortostática, retenção urinária, distúrbios gastrointestinais, hepatotoxicidade, comprometimento ejaculatório. A fenelzina não pode ser combinada com simpaticomiméticos, incluindo fármacos antiarrítmicos, agentes anti-asmáticos, anorexígenos, outros inibidores da MAO, derivados antidepressivos da dibenzapina. Os pacientes que tomam fenelzina devem limitar a ingestão de produtos contendo tiram-min, incluindo queijos fermentados, bebidas alcoólicas, chucrute, salsichas, fígado, feijão, etc. A contra-indicação à consulta do medicamento é feocromocitoma, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática.

A furosemida é um diurético de alça, às vezes usado em uma dose de 40-160 mg / dia para o tratamento da hipertensão intracraniana benigna como meio de suprimir a produção de líquido cefalorraquidiano. Pacientes que tomam furosemida, é necessário aumentar a ingestão de potássio. Efeitos secundários: náuseas, vômitos, anorexia, icterícia, vasculite, zumbido, tonturas, distúrbios de hospedagem, anemia, trombocitopenia, dermatite, hipotensão ortostática, hipocalemia. Contra-indicações: hipersensibilidade e gravidez.

A ciproheptadina é particularmente utilizada como anti-histamínico. Além disso, em doses de 4 a 24 mg / dia, é usado para prevenir ataques de enxaqueca em crianças e adultos, às vezes com dor de cabeça em racimo. Em um estudo aberto, a ciproheptadina em uma dose de 12-24 mg / dia em 15 pacientes de 100 eliminou completamente os ataques de dor de cabeça e em 31% dos pacientes causaram melhora significativa. Em outro estudo aberto, foi efetivo em 65% dos casos. Efeitos secundários: sonolência, boca seca, retenção urinária, ganho de peso. Contra-indicações: glaucoma, hipersensibilidade ao fármaco, necessidade de utilizar inibidores da MAO, úlcera péptica, hiperplasia da próstata, obstrução piloroduodenal.

Agentes serotonérgicos

A serotonina (5-HT) é um neurotransmissor, mais comumente mencionado quando se discute a patogênese da enxaqueca. No entanto, a maioria das evidências de seu envolvimento no desenvolvimento da enxaqueca é indireta. Por exemplo, durante um ataque, a concentração de 5-HT nas plaquetas é reduzida em 30% e em plasma - em 60%. A reserpina, que esgota as aminas biogênicas, causa dor de cabeça atípica em pacientes com enxaqueca, provavelmente aumentando a liberação de 5-HT nas lojas intracelulares. Da mesma forma, a clorofenil piperazina (HFC), o principal metabolito do antidepressivo trazodona, é capaz de induzir dor semelhante a enxaqueca em humanos, ativando receptores 5-HT _2B e 5-HT _2C. Provavelmente, a prova mais convincente do envolvimento de 5-HT na patogênese da enxaqueca é a capacidade de drogas que interagem com receptores 5-HT para parar os ataques de enxaqueca (alcalóides da cravagem do centeio e sumatriptano) ou avisá-los (metisergida, pizotifeno, cyproheptadine).

No presente, 15 tipos diferentes de receptores 5-HT foram identificados usando métodos farmacológicos e clonagem molecular. Uma vez que as drogas que interrompem os ataques de enxaqueca e os advertem, provavelmente possuem diferentes mecanismos de ação, eles são tratados separadamente.

Drogas que impedem os ataques de enxaqueca. A eficácia das preparações de maconha para enxaqueca foi estabelecida na década de 1920, mas o fato de serem capazes de interagir com os receptores 5-HT permaneceu desconhecido até a década de 1950. Do ponto de vista farmacológico, esses fármacos são altamente não seletivos e interagem com praticamente todos os receptores de monoamina. Inicialmente, assumiu-se que seu efeito nas enxaquecas é devido ao aumento da atividade simpática. Graham e Wolff (1938) sugeriram que a eficácia da ergotamina é devido à sua ação vasoconstritora em vasos extracranianos. Mais recentemente, o sumatriptano foi criado como resultado de uma busca sistemática de um medicamento que pode ativar os receptores vasoconstritores 5-HT. No entanto, o papel da vasoconstrição no efeito antimigréio do sumatriptano e dos alcalóides da ergot permanece obscuro. Talvez a ativação dos receptores dos neurônios do gânglio do nervo trigeminal ou do tronco do nervo trigeminal não seja menor, mas, talvez, seja mais importante.

Sugere-se que a inflamação neurogênica desempenha um papel importante na patogênese da cefaléia vascular e no mecanismo de ação de drogas antimigraínas. Este processo é acompanhado por vasodilatação, extravasamento de proteínas plasmáticas e mediado pela liberação de péptidos vasoativos como a substância P, neuroquinina A, CGRP a partir de fibras sensoriais trigeminovasculares. As taquicininas induzem vasodilatação dependente do endotélio e o aumento da permeabilidade vascular, atuando nos receptores endoteliais. O CGRP induz vasodilatação ativando receptores nas células do músculo liso vascular. Há alguma evidência de que a importância da inflamação neurogênica na patogênese de um ataque de enxaqueca é importante. Em particular, demonstrou-se que a ergotamina e o sumatriptano em doses comparáveis às utilizadas para parar um ataque de enxaqueca bloqueiam o processo de inflamação na dura-máter de ratos causada pela estimulação elétrica de neurônios do trigémino. Esses fármacos inibem a reação inflamatória mesmo quando são injetados 45 minutos após a estimulação elétrica. Além disso, outras drogas que são eficazes em ataques de enxaqueca, como opióides, ácido valproico, aspirina, mas que não afetam receptores 5-HT, também bloqueiam o extravasamento de proteínas plasmáticas.