Gastrite crónica

Gastrite crônica é um grupo de doenças crônicas que se caracterizam morfologicamente por processos inflamatórios e distróficos, comprometimento da regeneração fisiológica e, como consequência, atrofia do epitélio glandular (com curso progressivo), metaplasia intestinal e distúrbios das funções secretoras, motoras e endócrinas do estômago.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

A doença é disseminada, afetando mais da metade da população adulta, mas apenas 10 a 15% das pessoas com gastrite crônica consultam um médico. A gastrite crônica representa 85% de todas as doenças estomacais.

A prevalência de gastrite crônica é estimada em aproximadamente 50-80% da população adulta; com a idade, a incidência de gastrite crônica aumenta. A grande maioria dos casos de gastrite crônica (85-90%) está associada à infecção por Helicobacter pylori, cujo papel etiológico foi comprovado.

A gastrite autoimune crônica, caracterizada pela formação de anticorpos contra células parietais e fator intrínseco de Castle, é observada três vezes mais frequentemente em mulheres. Essas pacientes apresentam risco significativamente aumentado de anemia perniciosa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Causas gastrite crónica

A infecção por Helicobacter pylori é a causa mais comum de gastrite crônica. Segundo pesquisas, a Helicobacter pylori é a causa de gastrite em 95% dos casos.

Em 1983, B. Marshall e D. Warren isolaram um microrganismo chamado Helicobacter pylori de uma biópsia da mucosa gástrica de um paciente com gastrite antral. Helicobacter pylori são bactérias microaerofílicas, não negativas, com formato curvo em S ou ligeiramente espiral. A espessura da bactéria é de 0,5-1,0 μm, o comprimento é de 2,5-3,5 μm. A célula bacteriana é coberta por uma membrana lisa, um dos polos possui de 2 a 6 flagelos monoméricos. Atualmente, são conhecidas 9 espécies de Helicobacter. Foi estabelecido que Helicobacter produz uma série de enzimas: urease, fosfatase alcalina, glicofosfatase, protease, mucinase, fosfolipase, superóxido dismutase, bem como hemolisina, citotoxina vacuolar, proteína que inibe a secreção de ácido clorídrico e proteínas adesinas.

Devido à sua estrutura e produção das substâncias acima mencionadas, a Helicobacter pylori é capaz de superar as barreiras protetoras da cavidade estomacal, aderir às células do epitélio gástrico, colonizar a mucosa gástrica, danificá-la e causar o desenvolvimento de gastrite crônica.

O habitat natural da Helicobacter é o muco do estômago. Além disso, ela é frequentemente encontrada nas profundezas das fossas gástricas, concentrando-se nas conexões intercelulares. A Helicobacter também adere às células da mucosa gástrica.

Graças aos flagelos, as bactérias se movem em um movimento semelhante ao de um saca-rolhas e entram em contato com o epitélio gástrico.

As condições mais favoráveis para a existência da Helicobacter são uma temperatura de 37-42°C e um pH do conteúdo gástrico de 4-6, mas as bactérias também podem sobreviver em um ambiente com pH 2.

Duas circunstâncias contribuem para a diminuição da colonização por Helicobacter: atrofia generalizada das glândulas gástricas com metaplasia intestinal do epitélio gástrico e hipocloridria.

Atualmente, o papel da Helicobacter no desenvolvimento da gastrite crônica é considerado comprovado. A gastrite crônica causada por Helicobacter é chamada de Helicobacter ou está associada à infecção por Helicobacter. Representa cerca de 80% de todos os tipos de gastrite crônica.

Segundo pesquisas científicas, o H. pylori causa gastrite antral em 95% dos casos e pangastrite em 56%.

Foi estabelecida uma relação de quase 100% entre infecção por Helicobacter, gastrite crônica e úlceras pépticas.

A infecção por Helicobacter é muito disseminada na população. É mais frequentemente detectada na faixa etária mais avançada e, aos 60 anos, mais da metade da população dos países desenvolvidos pode estar infectada. Nos países em desenvolvimento, a infecção se espalha em uma extensão muito maior, e a idade de início da infecção é muito mais precoce.

Segundo o descobridor da Helicobacter pylori, Marshall (1994), em países desenvolvidos a H. pylori é encontrada em 20% das pessoas com mais de 40 anos e em 50% das pessoas com mais de 60 anos.

Está agora estabelecido que a fonte de infecção é uma pessoa – um paciente ou um portador da bactéria (Mitchell, 1989). A Helicobacter pode ser encontrada na saliva, fezes e placa bacteriana. A infecção por Helicobacter é transmitida por via oral e fecal-oral. A infecção oral-oral também é possível durante a sondagem gástrica e a fibrogastroscopia, se métodos de desinfecção imperfeitos forem utilizados durante a esterilização de endoscópios e sondas. Em condições desfavoráveis, a Helicobacter adquire uma forma cocoide, fica dormente e perde a capacidade de se reproduzir devido à diminuição da atividade enzimática. No entanto, quando a Helicobacter entra em condições favoráveis, ela se torna ativa novamente.

A gastrite crônica por Helicobacter é inicialmente localizada na região antral, então, à medida que a doença progride, o corpo do estômago ou todo o estômago (pangastrite) é envolvido no processo patológico.

[ 13 ], [ 14 ]

Fator autoimune

Em aproximadamente 15-18% dos casos, a gastrite crônica é causada pelo desenvolvimento de processos autoimunes - a formação de autoanticorpos contra as células parietais (de revestimento) da mucosa gástrica, que produzem ácido clorídrico e o fator intrínseco de Castle, a gastromucoproteína.

A gastrite autoimune está localizada no fundo do estômago e seu corpo; as células parietais estão concentradas nessas áreas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Refluxo duodenogástrico

Uma causa comum de gastrite crônica é o refluxo duodenogástrico. É causado pela insuficiência da função de fechamento pilórico, duodenostase crônica e hipertensão associada no duodeno.

No refluxo duodenogástrico, o suco duodenal e pancreático misturado à bile é lançado no estômago, o que leva à destruição da barreira mucosa (principalmente na parte antral do estômago) e à formação de gastrite de refluxo. Frequentemente, essa gastrite se desenvolve como resultado de ressecções gástricas e cirurgias reconstrutivas no estômago.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tratamento com medicamentos gastrotrópicos

Em alguns casos, a gastrite crônica se desenvolve durante o tratamento (especialmente com administração oral prolongada) com medicamentos que têm efeito prejudicial na mucosa gástrica e destroem a barreira mucosa protetora. Esses medicamentos incluem salicilatos (principalmente ácido acetilsalicílico); AINEs (indometacina, butadieno, etc.); cloreto de potássio; reserpina e medicamentos que a contêm; medicamentos antituberculosos, etc.

Alergia alimentar

A alergia alimentar está frequentemente associada a patologias gastrointestinais, em particular à gastrite crônica. Pacientes com alergia alimentar frequentemente apresentam alterações inflamatórias na mucosa gástrica, com aumento do número de plasmócitos sintetizadores de imunoglobulinas E, G e M. Infiltração eosinofílica e mastócitos são encontrados em biópsias da mucosa gástrica.

A gastrite crônica pode se desenvolver com alergias alimentares a laticínios, peixes, ovos, chocolate, etc. O papel das alergias alimentares no desenvolvimento da gastrite crônica é comprovado pelo desaparecimento do quadro clínico e histológico da doença no contexto da eliminação do produto alérgeno.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Fator alimentar

Nos últimos anos, após o estabelecimento do papel principal da Helicobacter pylori no desenvolvimento da gastrite crônica, o fator alimentar não recebeu tanta importância quanto antes. No entanto, observações clínicas indicam que os seguintes fatores podem ter certa importância no desenvolvimento da gastrite crônica:

• perturbação do ritmo alimentar (alimentação irregular, apressada e com mastigação insuficiente dos alimentos);
• consumo de alimentos de má qualidade;
• Abuso de alimentos muito condimentados (pimenta, mostarda, vinagre, adjika, etc.), especialmente por pessoas que não têm esse hábito alimentar. Foi estabelecido que substâncias extrativas aumentam significativamente a produção de suco gástrico e ácido clorídrico e, com o uso prolongado e prolongado, destroem as funções das glândulas gástricas. Marinadas, alimentos defumados e pratos muito fritos, quando consumidos com frequência, podem causar gastrite crônica. Experimentos com cães mostraram que a alimentação sistemática com pimenta vermelha moída inicialmente causou gastrite com aumento e, posteriormente, diminuição da secreção gástrica;
• O abuso de alimentos muito quentes ou muito frios também contribui para o desenvolvimento de gastrite crônica.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Abuso de álcool

O álcool, quando consumido com frequência e por muito tempo, causa inicialmente o desenvolvimento de gastrite superficial e, posteriormente, de gastrite atrófica. A probabilidade de desenvolver gastrite crônica é especialmente alta com o consumo de bebidas fortes e substitutos do álcool.

[ 35 ], [ 36 ]

Fumar

O tabagismo prolongado, por muitos anos, contribui para o desenvolvimento de gastrite crônica (a chamada gastrite do fumante). A nicotina e outros componentes da fumaça do tabaco interrompem a regeneração do epitélio gástrico, aumentando inicialmente e depois diminuindo a função secretora do estômago e danificando a barreira mucosa protetora.

O impacto dos riscos ocupacionais

Fatores industriais podem causar o desenvolvimento de gastrite tóxica ocupacional. Isso pode ocorrer pela ingestão de componentes nocivos contidos no ar: carvão, metal, algodão e outros tipos de poeira, vapores ácidos, álcalis e outras substâncias tóxicas e irritantes para a mucosa gástrica.

Impacto de fatores endógenos

Fatores endógenos que causam gastrite crônica incluem:

• infecções crônicas (cavidade oral, nasofaringe, doenças inflamatórias inespecíficas do aparelho respiratório, tuberculose, etc.);
• doenças do sistema endócrino;
• distúrbios metabólicos (obesidade, gota);
• deficiência de ferro no organismo;
• doenças que levam à hipóxia tecidual (insuficiência pulmonar e cardíaca de diversas origens);
• autointoxicação na insuficiência renal crônica (liberação de produtos tóxicos do metabolismo do nitrogênio pela mucosa gástrica).

Entre os fatores endógenos, as doenças inflamatórias crônicas dos órgãos abdominais são as mais importantes devido à sua prevalência significativa (colecistite crônica, pancreatite, hepatite, enterite, colite). Essas doenças são acompanhadas por distúrbios neurorreflexos da função motora e de evacuação do estômago, refluxo do conteúdo do duodeno com ácidos biliares e enzimas pancreáticas que danificam a mucosa gástrica; distúrbios reflexos da circulação sanguínea na mucosa gástrica; transição direta do processo inflamatório para o estômago; intoxicação e efeitos alérgicos na mucosa gástrica.

Doenças endócrinas também são uma causa atual de gastrite crônica.

Na insuficiência adrenal crônica, a secreção gástrica diminui e atrofia da mucosa gástrica é observada; no bócio tóxico difuso, a secreção gástrica aumenta inicialmente e, em seguida, desenvolve-se gastrite crônica com função secretora diminuída; o diabetes mellitus é frequentemente acompanhado de atrofia da mucosa gástrica; no hipotireoidismo, desenvolve-se gastrite crônica com função secretora diminuída; na doença de Itsenko-Cushing e no hiperparatireoidismo - com função secretora aumentada.

Provavelmente, com doenças endócrinas, desenvolvem-se alterações distróficas pronunciadas na membrana mucosa, distúrbios de sua função secretora e, posteriormente, inflamação.

Dentre todas as causas de gastrite crônica mencionadas acima, as mais significativas e confiáveis são a infecção por Helicobacter e os fatores autoimunes; consequentemente, distinguem-se a gastrite por Helicobacter e a gastrite autoimune.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patogênese

Patogênese da gastrite por Helicobacter

A Helicobacter pylori entra no lúmen do estômago com alimentos contaminados, com saliva engolida ou pela superfície de um gastroscópio ou sonda gástrica insuficientemente desinfetados.

A ureia está presente no estômago e penetra na corrente sanguínea através do suor através da parede capilar. Sob a influência da enzima urease, a Helicobacter pylori forma amônia a partir da ureia. A amônia neutraliza o ácido clorídrico do suco gástrico e cria um ambiente alcalino local ao redor da Helicobacter pylori, o que é muito favorável à sua existência.

Além disso, sob a influência da enzima mucinase secretada pela Helicobacter, a proteína mucina contida no muco gástrico é destruída. Como resultado, forma-se uma zona de redução local na viscosidade do muco gástrico ao redor da Helicobacter.

Devido ao ambiente amoniacal e à zona local de muco com viscosidade reduzida, bem como ao formato espiral e à alta mobilidade, as bactérias Helicobacter do lúmen gástrico penetram facilmente na camada protetora de muco e aderem ao epitélio tegumentar da porção antral do estômago. Algumas bactérias Helicobacter penetram na lâmina própria através dos espaços interepiteliais.

Em seguida, a Helicobacter pylori atravessa a camada protetora de muco e atinge a membrana mucosa revestida por células epiteliais produtoras de muco, bem como células endócrinas que produzem gastrina e somatostatina.

Somente na superfície das células formadoras de muco do epitélio colunar existem receptores para as adesinas de Helicobacter.

Existem 5 classes de adesinas de Helicobacter (Logan, 1996):

• Classe 1 - Hemaglutinina fimbrial; Hemaglutinina específica para ácido siálico (20 kDa);
• Classe 2 - Hemaglutininas não fimbriais: hemaglutininas de superfície não identificadas, específicas do ácido siálico (60 kDa);
• Classe 3 - Gangliotetraosilceramidas de ligação a lipídios;
• Classe 4 - Ligantes de sulfamucina (sulfatida, heparan sulfato);
• Classe 5 - Adesinas interagindo com antígenos de eritrócitos do grupo sanguíneo O(I) (Lewis).

As adesinas de Helicobacter se ligam a receptores do epitélio gástrico. Essa conexão e a localização de Helicobacter na superfície da mucosa gástrica têm um efeito prejudicial sobre as células epiteliais, causando alterações distróficas e diminuindo sua atividade funcional. Helicobacter se multiplica intensamente, povoa completamente (coloniza) a membrana mucosa da parte antral do estômago e causa inflamação e danos devido aos seguintes mecanismos principais:

• As helicobactérias secretam enzimas fosfolipase, protease e mucinase, que destroem a barreira mucosa protetora do estômago;
• As Helicobactérias, com a ajuda da enzima urease, decompõem a ureia em amônia e CO2, o que leva a uma forte alcalinização das membranas das células do epitélio gástrico, o que perturba a homeostase das células, causa sua distrofia e morte e facilita a penetração da Helicobacter na membrana mucosa;
• A amônia formada sob a influência da Helicobacter pylori tem um efeito duplo sobre as células endócrinas da mucosa gástrica: a secreção de gastrina é aumentada e a somatostatina é suprimida, o que leva ao aumento da secreção de ácido clorídrico e, naturalmente, ao aumento da acidez do suco gástrico. Esta última circunstância deve ser considerada um fator agressivo no estágio inicial da infecção por Helicobacter pylori;
• A Helicobacter induz a produção e liberação de mediadores inflamatórios. Macrófagos e leucócitos são os primeiros a reagir à penetração da Helicobacter na mucosa gástrica. Essas células invadem a mucosa gástrica e fagocitam a Helicobacter e, consequentemente, seus antígenos. Em seguida, os linfócitos T auxiliares são ativados (sob a influência da interleucina-1 secretada pelos macrófagos), o que garante a transformação blástica dos linfócitos B em plasmócitos. Estes últimos produzem anticorpos contra a Helicobacter. Macchia et al. (1997) descobriram que a Helicobacter produz proteínas de choque térmico, que iniciam a formação de anticorpos. Durante o processo de fagocitose da Helicobacter e a formação de anticorpos contra ela, várias citocinas são liberadas, as quais participam do desenvolvimento do processo inflamatório na mucosa gástrica. Os anticorpos resultantes contra a Helicobacter entram não apenas no sangue, mas também na camada submucosa do estômago, onde se ligam à Helicobacter e neutralizam suas toxinas, contribuindo para sua morte. Na mucosa gástrica, a produção de anticorpos predominantemente IgA é aumentada, os quais têm a capacidade de impedir a adesão de Helicobacter, bloqueando os receptores com os quais se fixam às células epiteliais. Assim, são os anticorpos IgA que desempenham um papel protetor na infecção por Helicobacter. No entanto, na gastrite crônica por Helicobacter, a função protetora dos anticorpos anti-Helicobacter da classe IgA é claramente insuficiente. Juntamente com a IgA, formam-se anticorpos IgG e IgM, que ativam o complemento e iniciam o desenvolvimento de uma reação neutrofílica.
• Em resposta à interação da Helicobacter com o epitélio gástrico, este produz grandes quantidades de interleucina-1 e interleucina-8. Esse processo é estimulado pela endotoxina da Helicobacter. As interleucinas-1 e 8 causam quimiotaxia dos neutrófilos e estimulam a formação de radicais livres por eles, causando danos ao epitélio gástrico. As citocinas também causam a degranulação dos mastócitos, liberando histamina deles, o que aumenta acentuadamente a permeabilidade vascular e promove a entrada de neutrófilos, linfócitos e macrófagos no local da inflamação.
• Formas completas em forma de S de Helicobacter produzem citotoxinas - toxina vacuolar e toxina CaGA (proteína "associada"), sob a influência das quais a mucosa gástrica sofre alterações estruturais pronunciadas. O grau de dano à mucosa gástrica pode ser bastante significativo - até a formação de erosão ou mesmo úlceras. Isso é facilitado pela estimulação da toxina vacuolar e da toxina CaGA na produção de interleucina-8 - um mediador intenso de reações inflamatórias. Não há Helicobacter na própria úlcera, uma vez que ela não possui células adesivas e epiteliais. Se a Helicobacter não produz citotoxina vacuolar, então a erosão e a ulceração não ocorrem e o processo de dano à mucosa gástrica cessa na fase de gastrite crônica.

Assim, a infecção por Helicobacter não só tem um efeito patogênico local na mucosa gástrica (processo imunoinflamatório com migração e infiltração de células imunocompetentes no local da inflamação, sua ativação, síntese de mediadores inflamatórios e destruição), mas também causa uma resposta imune humoral e celular sistêmica específica, com o desenvolvimento de mecanismos de gastrite crônica dependentes de anticorpos e mediados por células. A gastrite crônica por Helicobacter localiza-se inicialmente na região antral (estágio inicial). Com a infecção prolongada e à medida que a doença progride, o processo inflamatório da região antral se espalha para o corpo do estômago, alterações atróficas na mucosa gástrica começam a predominar claramente e desenvolve-se pangastrite atrófica difusa (estágio tardio da doença).

Nesta fase, a Helicobacter pylori não é mais detectada. Isso provavelmente se deve ao fato de que, à medida que a mucosa gástrica atrofia, ocorre atrofia glandular e a transformação do epitélio gástrico em epitélio intestinal (metaplasia), que carece de receptores para as adesinas da Helicobacter pylori.

A infecção prolongada da mucosa gástrica por Helicobacter pylori causa danos permanentes ao epitélio gástrico. Como resposta a esse fator prejudicial de longo prazo, a proliferação de células do epitélio gástrico aumenta acentuadamente, o que também se torna permanente. O epitélio em proliferação intensiva passa por maturação completa, e os processos de proliferação prevalecem sobre os processos de maturação (diferenciação) das células.

A proliferação é potencializada pelo enfraquecimento da função das chalonas (esses hormônios intracelulares inibem a divisão celular), bem como pelos danos aos contatos intercelulares causados pela Helicobacter. O enfraquecimento dos contatos intercelulares é uma causa bem conhecida da estimulação da divisão celular.

Quando a gastrite por Helicobacter está localizada na região antral (gastrite antral), a função secretora do estômago está aumentada ou normal. O aumento da função secretora de ácido e pepsina do estômago está associado à preservação das principais glândulas (no corpo e fundo do estômago), bem como à interrupção do mecanismo de regulação da função de formação de ácido pela região antral afetada. Normalmente, quando a concentração de íons hidrogênio atinge pH < 2 na região antral, inicia-se a inibição da secreção de gastrina, o que reduz consequentemente a atividade secretora das principais glândulas do estômago. Na gastrite antral, esse processo regulatório é interrompido, o que leva à hiperfunção contínua das principais glândulas do estômago e à hiperprodução de ácido clorídrico e pepsina.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Patogênese da gastrite autoimune

A gastrite autoimune é observada com muito menos frequência do que a causada por Helicobacter. Esta variante da gastrite é caracterizada por uma combinação com anemia por deficiência de vitamina B12 e folato. Menos comum é a combinação com doença de Adcison (insuficiência crônica do córtex adrenal primário), hipoparatireoidismo e tireoidite autoimune. Na gastrite autoimune, observa-se, desde o início, dano às principais glândulas do estômago, localizadas no corpo e no fundo do estômago. O aspecto mais característico da gastrite autoimune é o rápido desenvolvimento de atrofia difusa da mucosa gástrica, causada pela produção de autoanticorpos contra células parietais e o fator interno gastromucoproteína.

Os anticorpos se ligam às microvilosidades do sistema tubular intracelular das células parietais.

Existem vários tipos de autoanticorpos contra células parietais na gastrite autoimune crônica:

• autoanticorpos "clássicos" contra antígenos microssomais de células parietais;
• anticorpos citotóxicos (específicos para gastrite autoimune, Ayer, 1990);
• anticorpos para proteínas de ligação à gastrina, bloqueiam receptores para gastrina;
• anticorpos contra H+-K+-ATPase, que fornece a função da bomba de prótons durante a secreção de ácido clorídrico.

Esses anticorpos são encontrados em 30% dos pacientes com gastrite autoimune, eles bloqueiam a função da bomba de prótons e são responsáveis pelo desenvolvimento de hipo e acilia.

Os anticorpos contra o fator intrínseco (gastromucoproteína) são de dois tipos:

• bloqueando a ligação da vitamina B12 ao fator intrínseco;
• formando um complexo com a vitamina B12.

Os anticorpos circulantes danificam as glândulas fúndicas. O mecanismo dessa ação danosa varia.

Foi estabelecido que os autoanticorpos podem ter um efeito citotóxico específico nas células parietais com a ajuda do complemento, e alguns anticorpos das células parietais têm a capacidade de se ligar ao complemento. Assim, eles participam da destruição da mucosa gástrica. Além disso, surge um efeito citotóxico dependente de anticorpos e mediado por células.

Mecanismos imunológicos humorais e celulares locais desempenham um papel importante na lesão do epitélio gástrico na gastrite autoimune crônica. Peculiaridades da infiltração celular da membrana mucosa na gastrite autoimune foram estabelecidas. Um aumento de seis vezes no conteúdo de linfócitos B e linfócitos T auxiliares foi encontrado no fundo do estômago. Ao mesmo tempo, o número de plasmócitos IgA diminui acentuadamente e o número de plasmócitos IgG aumenta. A predominância local de IgG é atualmente considerada uma violação da imunidade humoral local, causando um efeito prejudicial à mucosa gástrica.

As causas dos autoanticorpos e do desenvolvimento de gastrite autoimune crônica são desconhecidas. A maioria dos pesquisadores acredita que uma predisposição hereditária seja necessária para o desenvolvimento de processos autoimunes na mucosa gástrica. Nessas condições, qualquer efeito prejudicial, mesmo que mínimo, sobre a mucosa gástrica leva as células parietais afetadas a se tornarem autoantígenos, contra os quais são formados anticorpos. Em níveis suficientemente altos desses anticorpos (individuais para cada paciente), eles interagem com as células parietais, causando dano e atrofia da mucosa gástrica.

A gastrite autoimune está localizada principalmente e predominantemente na área do fundo e do corpo do estômago; nessas áreas, desenvolve-se atrofia da membrana mucosa com perda progressiva de glândulas especializadas e sua substituição por glândulas pseudopilóricas e epitélio intestinal (metaplasia intestinal da membrana mucosa).

A seção antral mantém sua estrutura, e nela se encontra apenas gastrite superficial, que pode sofrer desenvolvimento reverso. No entanto, em 36% dos pacientes com anemia por deficiência de B12, além da gastrite atrófica do fundo, pode ser observada não apenas gastrite superficial, mas também gastrite atrófica do piloro.

Talvez esta seja uma característica da gastrite autoimune crônica. É possível que mecanismos autoimunes possam contribuir para o dano à parte antral do estômago na gastrite autoimune crônica, mas anticorpos contra as glândulas pilóricas ainda não foram identificados.

Na gastrite autoimune crônica, a infecção por Helicobacter pylori é muito rara, ainda mais rara do que em pessoas saudáveis. Isso se deve às seguintes circunstâncias:

• na gastrite autoimune, ocorre metaplasia intestinal do epitélio gástrico; o Helicobacter não se desenvolve em áreas de tal metaplasia;
• Na gastrite autoimune, desenvolve-se resistência da mucosa antral à Helicobacter.

Uma característica das glândulas pilóricas em pacientes com gastrite autoimune é a hiperplasia das células produtoras de gastrina (secundária) e, naturalmente, a hipergastrinemia.

A gastrite autoimune no corpo e fundo do estômago é caracterizada por progressão acelerada, especialmente em pessoas com mais de 50 anos, bem como na fase de lesão grave da mucosa. Na região antral, observa-se estabilização ou até mesmo reversão do processo inflamatório crônico.

Patogênese da gastrite crônica causada por AINEs

A gastrite crônica causada pelo uso de anti-inflamatórios não esteroides frequentemente se desenvolve em pessoas com certos fatores de risco, incluindo idade avançada e histórico de doenças digestivas, como hepatite crônica, colecistite crônica não calculosa e calculosa e pancreatite.

O mecanismo de desenvolvimento da gastrite crônica sob a influência de AINEs é o bloqueio da enzima ciclooxigenase-1, que está envolvida na produção de prostaglandinas protetoras a partir do ácido araquidônico, estabilizando a membrana celular e exercendo um efeito citoprotetor no estômago e nos rins. Durante o tratamento com AINEs, a atividade da enzima ciclooxigenase-1 é interrompida, o que interrompe a síntese de prostaglandinas protetoras e cria todas as condições necessárias para o desenvolvimento da gastrite crônica.

Patogênese da gastrite de refluxo crônica

A gastrite de refluxo crônica ocorre como resultado do refluxo duodenogástrico e é observada em pacientes submetidos à ressecção gástrica (gastrite do coto gástrico ressecado), bem como em pacientes que sofrem de obstrução duodenal crônica com desenvolvimento de hipertensão e estase no duodeno.

Nessas condições, uma quantidade significativa de bile entra no estômago. Os ácidos biliares têm um efeito prejudicial na mucosa gástrica. Isso também é facilitado pela reação alcalina do conteúdo gástrico, geralmente observada no coto gástrico após a ressecção.

A infecção por Helicobacter pylori não é típica da gastrite crônica por refluxo. Isso se deve à presença de bile no conteúdo gástrico, bem como à diminuição da quantidade de muco produzido pela membrana mucosa, necessário para o funcionamento da Helicobacter pylori.

Fatores patogênicos comuns da gastrite crônica

Comum a várias variantes etiológicas da gastrite crônica são distúrbios na síntese de prostaglandinas na mucosa gástrica e na função do sistema endócrino gastrointestinal.

Perturbações na síntese de mediadores protetores

A mucosa gástrica sintetiza os chamados mediadores protetores - prostaglandinas e fatores de crescimento (fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento transformador-α).

Foi estabelecido que a membrana mucosa do estômago e do duodeno é capaz de se recuperar muito rapidamente após uma lesão (dentro de 15 a 30 minutos) devido ao fato de que as células se movem das criptas das glândulas gástricas ao longo da membrana basal e, assim, o defeito na área danificada do epitélio é fechado. As células principais, adicionais e parietais produzem prostaglandinas E2, que protegem a membrana mucosa do estômago, reduzindo a atividade das células parietais e, consequentemente, reduzindo a produção de ácido clorídrico, estimulando a secreção de muco e bicarbonatos, aumentando o fluxo sanguíneo na membrana mucosa, reduzindo a difusão reversa de íons H+ e acelerando a renovação celular.

Na gastrite crônica, o funcionamento desses mecanismos de proteção diminui, o que naturalmente contribui para a progressão da doença.

Disfunção do sistema endócrino gastrointestinal

A membrana mucosa do estômago e dos intestinos contém células endócrinas que produzem hormônios e substâncias semelhantes a hormônios que têm um efeito pronunciado na função do estômago e dos intestinos.

Os hormônios gastrointestinais afetam algumas partes do sistema imunológico. Assim, a neurotensina estimula a liberação de histamina pelos mastócitos, a quimiotaxia e a fagocitose. O VIP estimula a atividade da adenilato ciclase nos linfócitos T e suprime a resposta mitogênica, a migração de linfócitos, a ligação das células T à imunidade e a transformação linfoblástica. A bombesina ativa a migração de linfócitos. A α-endorfina estimula a atividade natural killer dos linfócitos.

O estado do sistema gastrointestinal tem sido estudado principalmente na gastrite autoimune. Foi estabelecida hiperplasia de células G pilóricas, que se correlaciona com altos níveis de gastrina no sangue, mas não na mucosa gástrica.

A hiperplasia de células G está associada à ausência do efeito inibitório reverso do ácido clorídrico (aquilia é observada na gastrite autoimune atrófica). O número de células D pilóricas diminui, o que é acompanhado por uma diminuição na produção de somatostatina e ácido clorídrico.

Devido à influência multifacetada do sistema endócrino gastrointestinal no estado funcional do estômago e no sistema imunológico, deve-se considerar que ele desempenha um papel importante na patogênese da gastrite crônica.

Patomorfologia da gastrite crônica

A manifestação mais característica da gastrite crônica é a infiltração da camada própria da mucosa gástrica por células mononucleares - linfócitos e plasmócitos, bem como leucócitos neutrófilos e eosinófilos.

Quanto maior a atividade inflamatória da mucosa gástrica, mais pronunciada é a infiltração celular.

A próxima característica da gastrite crônica é a atrofia, uma redução progressiva e desaparecimento das células principais (formadoras de pepsina) e parietais (formadoras de ácido). Essas células altamente especializadas são substituídas por células que produzem grandes quantidades de muco (metaplasia intestinal). Ao mesmo tempo, o processo de regeneração da mucosa gástrica é interrompido, especialmente a diferenciação e a maturação das células gástricas especializadas (principais e parietais). A colonização por Helicobacter não ocorre em áreas de metaplasia intestinal.

Sintomas gastrite crónica

A gastrite crônica causada por infecção por H. pylori é assintomática. A síndrome dispéptica associada à gastrite crônica por Helicobacter pylori deve ser considerada uma manifestação de dispepsia funcional.

A gastrite autoimune crônica é observada principalmente na meia-idade e na velhice. Frequentemente, está associada a anemia perniciosa, tireoidite, tireotoxicose e hipoparatireoidismo primário. A anamnese e os sintomas encontrados durante o exame são principalmente decorrentes dessas doenças.

Geralmente, a gastrite autoimune é caracterizada por uma sensação de peso na região epigástrica após as refeições, sensação de comer em excesso e estômago cheio. Os pacientes sentem-se incomodados com arrotos de comida e ar, além de um gosto desagradável na boca. O apetite diminui. Flatulência e fezes instáveis são possíveis.

Sintomas de gastrite crônica por Helicobacter

Os sintomas da gastrite crônica por Helicobacter pylori dependem do estágio da doença. No estágio inicial da doença (mais frequentemente observado em pessoas, principalmente jovens), a localização na parte antral do estômago é característica, e desenvolve-se gastrite antral não atrófica sem insuficiência secretora.

É caracterizada por sintomas semelhantes aos de úlcera:

• dor periódica no epigástrio 1,5-2 horas após comer;
• frequentemente dores de fome (de manhã cedo, com o estômago vazio);
• azia; arrotos azedos;
• apetite normal;
• tendência à constipação.

À medida que a doença progride, o processo inflamatório se espalha para as partes restantes do estômago e se torna difuso, com atrofia da mucosa gástrica e insuficiência secretora. Nesse caso, a Helicobacter pylori não é detectada com tanta frequência e em quantidades tão grandes como na forma antral inicial da gastrite crônica.

No estágio tardio, os sintomas subjetivos da gastrite crônica por Helicobacter correspondem ao quadro clínico bem conhecido de gastrite crônica com insuficiência secretora:

• falta de apetite; às vezes náuseas;
• sensação de gosto metálico e boca seca;
• arrotos de ar, comida, às vezes podre;
• sensação de peso no epigástrio e plenitude após comer;
• dor surda e não intensa no epigástrio após comer;
• estrondo e inchaço;
• uma tendência a evacuações frequentes e soltas.

[ 46 ]

Gastrite autoimune crônica

A gastrite autoimune crônica é caracterizada por atrofia da mucosa gástrica e insuficiência secretora.

É muito raro, ocorrendo em menos de 1% da população. Sua característica é a localização no fundo do estômago, enquanto a porção pilórica permanece praticamente inalterada ou apresenta alterações insignificantes. Isso leva a uma diminuição acentuada na secreção de ácido clorídrico, pepsinogênio e fator intrínseco (gastromucoproteína). A deficiência de gastromucoproteína leva à absorção prejudicada de vitamina B12 e ao desenvolvimento de anemia por deficiência de B12.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Gastrite granulomatosa

A gastrite granulomatosa se desenvolve com doença de Crohn, sarcoidose, tuberculose e micose gástrica. Seu quadro morfológico é descrito acima. O quadro clínico é dominado pelos sintomas da doença subjacente. As manifestações da gastrite em si se manifestam por dispepsia, às vezes vômitos e, em alguns pacientes, sangramento.

Gastrite eosinofílica

A gastrite eosinofílica é uma doença rara. É mais frequentemente observada em vasculites sistêmicas, às vezes em alergias alimentares, asma brônquica e eczema.

Um aspecto patológico característico da doença é a infiltração da mucosa gástrica e, às vezes, de outras camadas da parede gástrica, por um grande número de eosinófilos. Pode ocorrer eosinofilia. Não há manifestações gastroenterológicas específicas.

O quadro clínico da gastrite eosinofílica corresponde ao quadro clínico da gastrite crônica com função secretora normal do estômago.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Gastrite linfocítica

A gastrite linfocítica é caracterizada por infiltração linfocítica pronunciada do epitélio gástrico, pregas espessadas, nódulos e erosões.

A gastrite linfocítica tem uma localização característica. Em 76% dos casos, trata-se de pangastrite, em 18% dos casos, de gastrite fúndica e em 6%, de gastrite antral.

Segundo Whitehead (1990), existem duas formas de gastrite linfocítica crônica - com erosões agudas e crônicas.

Muitos gastroenterologistas acreditam que a infecção por Helicobacter pylori desempenha um papel na origem da gastrite linfocítica. No entanto, essa não é uma visão geralmente aceita.

O curso clínico da gastrite linfocítica é semelhante ao estágio inicial da gastrite crônica por Helicobacter (com função secretora normal ou aumentada).

Gastrite hipertrófica (doença de Ménétrier)

O principal sinal morfológico característico da gastrite hipertrófica é a hipertrofia acentuada da mucosa gástrica na forma de pregas gigantes cobertas por grande quantidade de muco viscoso.

O exame histológico das biópsias da mucosa gástrica revela um acentuado espessamento, alongamento e alargamento das fossetas gástricas. Na camada epitelial, são encontrados sinais de transformação em epitélio intestinal, bem como cistos. Erosões e hemorragias podem ser detectadas.

As principais manifestações clínicas da gastrite hipertrófica são:

• dor no epigástrio, muitas vezes muito intensa, ocorrendo logo após as refeições;
• azia;
• arrotos de ar, comida;
• vômitos frequentes com sangue;
• anorexia;
• perda de peso;
• inchaço dos pés e das mãos;
• diarréia;
• hipoproteinemia;
• aumento ou diminuição da secreção de ácido clorídrico;
• possível combinação com úlcera duodenal.

Dobras hipertróficas da membrana mucosa devem ser diferenciadas do linfoma gástrico.

Gastrite poliposa crônica

Os pólipos são uma consequência da hiperplasia disregenerativa da mucosa gástrica.

A gastrite poliposa crônica é caracterizada pelas mesmas manifestações clínicas da gastrite crônica com insuficiência secretora. Às vezes, observa-se sangramento gástrico. O exame radiográfico do estômago revela pequenos defeitos de enchimento homogêneos, com relevo da mucosa inalterado; o exame gastroscópico revela múltiplos pólipos pequenos, localizados principalmente na parte antral do estômago.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Formulários

Existem duas formas principais de gastrite crônica:

1. A gastrite autoimune crônica (5% de todos os casos de gastrite crônica) está associada à formação de anticorpos contra as células parietais do estômago e o fator intrínseco de Castle. Sua característica é o desenvolvimento primário de alterações atróficas (inflamação combinada com afinamento da membrana mucosa, perda de glândulas, metaplasia do epitélio) da membrana mucosa do fundo do estômago.
2. Gastrite crônica causada por infecção por Helicobacter pylori (95% de todos os casos de gastrite crônica). Alterações estruturais na mucosa gástrica se desenvolvem em todos os indivíduos infectados.

A gastrite crônica pode ser ativa (o infiltrado inflamatório contém células mononucleares e neutrófilos) e inativa (há apenas células mononucleares - linfócitos, plasmócitos e macrófagos), e também acompanhada de metaplasia intestinal (se desenvolve em todas as partes do estômago) ou metaplasia pseudopilórica, que é a substituição das glândulas do fundo por glândulas formadoras de muco da seção pilórica.

Em 1990, foi proposta a classificação de Sydney para gastrite crônica. Ela leva em consideração as alterações morfológicas da mucosa gástrica (grau de atividade inflamatória, gravidade da atrofia e metaplasia das células epiteliais, presença de semeadura de Helicobacter pylori na mucosa gástrica), a topografia (prevalência) da lesão (gastrite antral, gastrite do corpo do estômago, pangastrite), a etiologia da doença (gastrite associada a Helicobacter pylori, gastrite autoimune, gastrite idiopática) e, além disso, sugere a alocação de formas especiais de gastrite crônica (granulomatosa, eosinofílica, linfocítica e reativa). A classificação de Sydney para gastrite crônica também contém uma seção endoscópica, refletindo, juntamente com outras características, a presença de erosões da mucosa gástrica e hemorragias subepiteliais.

A classificação mais recente de gastrite crônica foi proposta em 1994 e foi chamada de classificação de Houston. Essa classificação identifica as seguintes variantes da doença:

• Gastrite não atrófica (sinônimos: superficial, antral difusa, intersticial, hipersecretora, tipo B);
• Gastrite atrófica:
  • autoimune (sinônimos: tipo A, corpo difuso do estômago,
  • associada à anemia perniciosa),
  • multifocal (ocorre em países com alta incidência de câncer de estômago);
• Formas especiais de gastrite crônica:
  • química (sinônimos: gastrite de refluxo reativa, tipo C),
  • radiação,
  • linfocítico (sinônimos: varioliforme, associado à doença celíaca),
  • granulomatosa não infecciosa (sinônimo - granulomatose isolada),
  • eosinofílico (sinônimo - alérgico),
  • outras formas infecciosas causadas por vários microrganismos, excluindo Helicobacter pylori.

Os membros do grupo de trabalho ressaltam que o diagnóstico de gastrite crônica deve ser primariamente descritivo e, então, se possível, fatores etiológicos devem ser adicionados a ele.

A classificação identifica as seguintes variantes morfológicas de alterações na mucosa:

1. Membrana mucosa normal.
2. Gastrite aguda.
3. Gastrite crônica - com atribuição de 4 graus dependendo da gravidade da infiltração por linfócitos e plasmócitos (mínima, leve, moderada e grave).
4. Metaplasia intestinal tipos 3.
   1. Tipo 1 - intestino completo ou delgado.
   2. Tipo 2 - incompleto: células caliciformes entre o epitélio superficial do estômago.
   3. Tipo 3 - metaplasia incompleta do tipo intestino delgado com secreção de sulfomucinas.

Também é feita uma distinção entre metaplasia focal e generalizada.

As manifestações morfológicas de formas especiais de gastrite crônica são as seguintes.

• A gastrite granulomatosa é caracterizada pela presença de granulomas de células epiteliais, às vezes com uma mistura de células gigantes multinucleadas na lâmina própria da mucosa. A gastrite granulomatosa é encontrada na sarcoidose, doença de Crohn, micoses, tuberculose e corpos estranhos. A gastrite granulomatosa pode ser isolada, idiopática (de etiologia desconhecida).
• A gastrite eosinofílica é caracterizada por infiltração eosinofílica pronunciada não apenas da mucosa gástrica, mas também de outras camadas de sua parede. A infiltração eosinofílica é combinada com edema e pletora. A etiologia desse tipo de gastrite é desconhecida. Segundo pesquisas, 25% dos pacientes apresentam histórico de alergias, asma brônquica, eczema e hipersensibilidade a proteínas alimentares. Às vezes, a doença é uma manifestação de gastroenterite eosinofílica, que pode se desenvolver em qualquer idade, com danos à membrana mucosa do intestino delgado acompanhados pelo desenvolvimento de síndrome de má absorção, danos às camadas musculares - fibrose e obstrução intestinal - e à membrana serosa - ascite.

Na gastrite eosinofílica, a região antral é predominantemente afetada; juntamente com eosinófilos, são encontrados leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, macrófagos, IgE e plasmócitos.

• A gastrite linfocítica é caracterizada por infiltração linfocítica seletiva e pronunciada do epitélio gástrico; há relativamente poucos linfócitos e plasmócitos na lâmina própria. A gastrite linfocítica pode ser considerada quando o número de linfócitos excede 30:100 células epiteliais.

O exame endoscópico revela nódulos, dobras espessadas e erosões.

A etiologia e patogênese desta forma de gastrite são desconhecidas.

Supõe-se que a resposta imune ao efeito local de algum antígeno na mucosa gástrica desempenhe o papel principal no desenvolvimento da gastrite linfocítica crônica (a influência da infecção por Helicobacter pylori não é descartada, e a intolerância ao glúten também é presumida). Uma característica da gastrite linfocítica crônica é a erosão da mucosa gástrica.

Ao descrever as alterações morfológicas da mucosa gástrica na gastrite crônica, avalia-se a intensidade da inflamação, a atividade do processo, a atrofia, a metaplasia intestinal e a gravidade da colonização por Helicobacter. Essas principais alterações morfológicas são avaliadas semiquantitativamente como fracas, moderadas e graves. Alterações inespecíficas e específicas não variáveis também são distinguidas (elas são simplesmente descritas, mas o grau de expressão não é levado em consideração).

Alterações inespecíficas incluem conteúdo de muco, distrofia epitelial, edema, erosão, fibrose e vascularização. Alterações específicas não variáveis referem-se a um dos tipos específicos (especiais) de gastrite (granulomatosa, linfocítica, eosinofílica, reativa).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Seção de classificação endoscópica

A seção endoscópica da classificação também reflete a localização de alterações na mucosa gástrica (gastrite do antro, gastrite corporal, pangastrite) e oferece os seguintes termos para descrever as alterações: edema; hiperemia (eritema); amolecimento; exsudação; erosão (plana, elevada); nodularidade; hiperplasia de pregas; visibilidade de reação vascular; hemorragias intramurais; refluxo duodenogástrico. Todos esses sinais descritivos de gastrite crônica revelados pela endoscopia podem ser avaliados semiquantitativamente (gravidade - leve, moderada, grave).

Com base nessas características descritivas, as seguintes categorias endoscópicas de gastrite são definidas:

• eritemato-exsudativa (comumente conhecida como gastrite “superficial”);
• gastrite atrófica;
• gastrite hemorrágica;
• gastrite hiperplásica.

Os autores da classificação fornecem formulações aproximadas de conclusões histológicas: “pangastrite crônica autoimune com prevalência de atrofia grave no fundo”; “associada à infecção por Helicobacter gastrite crônica antral de atividade moderada”, “gastrite antral reativa associada à bile”, “gastrite antral reativa com erosões associada a anti-inflamatórios não esteroidais”.

As classificações de gastrite crônica de Sydney e Houston não incluem a seção “Estado da função secretora do estômago”, que é muito importante do ponto de vista prático.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnósticos gastrite crónica

Na gastrite antral por Helicobacter (estágio inicial), os seguintes sintomas característicos são revelados:

• a língua está limpa ou ligeiramente revestida na raiz;
• dor local na zona piloroduodenal (no epigástrio, principalmente à direita);
• a borda inferior do estômago, determinada pelo som de respingos, está localizada normalmente (3-4 cm acima do umbigo);
• Em caso de exacerbação grave de gastrite antral, é possível uma ligeira perda de peso.

Na forma difusa da gastrite crônica por Helicobacter (estágio tardio), um exame objetivo revela os seguintes sintomas (quadro de gastrite crônica com insuficiência secretora):

• perda de peso (geralmente com doença prolongada, desenvolvimento de síndrome entérica secundária e diminuição da função exócrina do pâncreas);
• a língua é espessamente revestida;
• rachaduras nos cantos da boca;
• dor difusa moderada na região epigástrica;
• a borda inferior do estômago, determinada pelo som de respingos, está localizada abaixo do nível normal (no nível do umbigo ou abaixo);
• Frequentemente, um ronco é detectado durante a palpação do intestino grosso, e flatulência significativa pode ser detectada.

Diagnóstico laboratorial

Como parte de um exame clínico geral: exame clínico de sangue, exame clínico de urina, exame clínico de fezes, exame de sangue oculto nas fezes, determinação do tipo sanguíneo e fator Rh. Alterações nos parâmetros laboratoriais não são típicas de gastrite crônica. No caso de gastrite atrófica combinada com anemia por deficiência de vitamina B12, pode ocorrer diminuição do teor de hemoglobina, aumento do índice de coloração dos eritrócitos e aparecimento de megacariótipos.

Exames bioquímicos de sangue: proteína total, albumina, colesterol, glicose, bilirrubina, transaminases, amilase, ferro sérico.

A detecção da infecção por H. pylori é realizada por meio de métodos invasivos (teste rápido da urease, métodos morfológicos) ou não invasivos [teste respiratório, determinação de anticorpos (AT) para H. pylori].

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Testes laboratoriais adicionais

• Estudo de anticorpos para células parietais gástricas - a detecção de anticorpos é típica de gastrite autoimune crônica, entretanto, em alguns pacientes infectados com H. pylori, anticorpos para células parietais gástricas também são detectados no soro sanguíneo.
• Estudo do nível de pepsinogênio I - uma diminuição abaixo do valor limite indica atrofia do corpo do estômago.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Pesquisa instrumental

• Estudos instrumentais obrigatórios

A FEGDS é o principal método de confirmação diagnóstica, pois permite o exame histológico da biópsia. O exame histológico de amostras de biópsia da mucosa do fundo e do antro gástrico é realizado para determinar o tipo de alterações patomorfológicas e esclarecer o tipo de gastrite. Caso seja impossível realizar testes não invasivos para detectar H. pylori, é possível examinar as amostras de biópsia quanto à sua presença.

Exame de ultrassom (US) do fígado, pâncreas, vesícula biliar - para o diagnóstico de patologia concomitante dos órgãos do sistema hepatobiliar e pâncreas.

Exames radiográficos, gastroscópicos e histológicos

Diagnóstico da infecção por Helicobacter pylori

• Exame citológico

Para o exame citológico, são utilizados esfregaços de biópsia da mucosa gástrica (corte antral) durante a gastroscopia. O esfregaço deve ser colhido das áreas com maior hiperemia e edema, mas não da base de erosões ou úlceras. Em seguida, os esfregaços são secos e corados pelo método de Romanovsky-Giemsa. As Helicobactérias estão localizadas no muco, têm formato espiralado e curvo, podendo ter formato de S.

Existem três graus de contaminação com Helicobacter:

• fraco (+) - até 20 corpos microbianos no campo de visão;
• média (++) - até 50 corpos microbianos no campo de visão;
• alto (+++) - mais de 50 corpos microbianos no campo de visão.

A ampliação do microscópio utilizada é x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Teste de urease

O teste de urease para detecção de Helicobacter pylori é baseado no seguinte princípio.

As helicobactérias secretam a enzima urease, sob a influência da qual a ureia contida no estômago se decompõe com a liberação de amônio:

O íon amônio formado como resultado da reação aumenta significativamente o pH do meio, que pode ser determinado usando um indicador e, portanto, pode ser notado visualmente por uma mudança em sua cor.

Para detectar a infecção por Helicobacter, utiliza-se o método expresso da urease. O kit expresso contém ureia, um agente bacteriostático, e podridão fenólica como indicador de pH (o indicador muda de amarelo para carmesim quando a reação se desloca para o lado alcalino).

Uma biópsia da mucosa gástrica obtida durante a gastroscopia é colocada no meio do kit expresso.

Se houver Helicobacter pylori na biópsia, o meio adquire uma coloração carmesim. O tempo de aparecimento da coloração carmesim indica indiretamente a quantidade de Helicobacter pylori.

• (+) - infecção leve (coloração avermelhada no final do dia);
• (++) - infecção moderada (coloração carmesim em 2 horas);
• (+++) - infecção significativa (coloração avermelhada aparece na primeira hora);
• (-) - o resultado é negativo (a coloração carmesim ocorre após 24 horas).

Empresas estrangeiras produzem sistemas de teste para detecção de Helicobacter pelo método da urease (teste de-nol de Yamanouchi, teste CLO - Austrália, etc.).

Teste respiratório de C-ureia

O método baseia-se no fato de que a ureia marcada com 13C, ingerida por via oral, se decompõe sob a influência da urease da Helicobacter, formando amônia e CO₂. O teor de 13C é determinado no CO₂ exalado, e seu nível é usado para tirar conclusões sobre a infecção por Helicobacter.

O estudo é realizado com o estômago vazio. Primeiramente, duas amostras de ar expirado são coletadas em tubos plásticos com intervalos de 1 minuto. Em seguida, o paciente toma um café da manhã leve (leite, suco) e um substrato de teste (uma solução aquosa de ureia marcada com 13C). Em seguida, ao longo de 1 hora, quatro amostras de ar expirado são coletadas com intervalos de 15 minutos.

O teor de 13C no ar exalado é determinado usando um espectrômetro de massas. Dependendo da porcentagem do isótopo 13C no ar exalado, existem 4 graus de infecção por Helicobacter:

• menos de 3,5% - leve;
• 3,5-6,4% - média;
• 6,5-9,4% - pesado;
• mais de 9,5% - extremamente grave.

Normalmente, o conteúdo de 13C no ar exalado não excede 1% da quantidade total de CO2.

O método é extremamente caro e ainda não está amplamente disponível.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Método microbiológico

As culturas de Helicobacter são feitas a partir de biópsias da mucosa gástrica. As culturas são incubadas em condições microaerofílicas com um teor de oxigênio de no máximo 5%. Para criar esse ambiente, são utilizados pacotes químicos geradores de gás especiais. Meios de cultura sanguíneos especiais são utilizados para o crescimento de Helicobacter. Após 3 a 5 dias, pequenas colônias de Helicobacter, redondas, transparentes e em forma de orvalho, aparecem no meio de cultura. A cultura isolada é então identificada.

Método histológico

O material utilizado são amostras de biópsia da mucosa gástrica em áreas de inflamação mais grave.

Cortes finos são preparados e as preparações são coradas com hematoxilina e eosina ou pelo método Romanovsky-Giemsa. Helicobacterias são detectadas como bactérias em forma de espiral, em forma de S.

Nos últimos anos, surgiram métodos mais precisos para a identificação de Helicobacter. Entre eles, está o método imunoquímico com anticorpos monoclonais. Atualmente, existem kits comerciais que permitem o uso de material de biópsia convencional fixado em formalina e incluído em parafina. Os anticorpos monoclonais incluídos nesses kits funcionam na diluição de 1:200.000 e coram seletivamente apenas Helicobacter.

Recentemente, métodos para detecção de Helicobacter pylori usando hibridização de DNA em cortes de parafina convencionais começaram a ser utilizados.

Métodos imunológicos

Três a quatro semanas após a infecção da mucosa do estômago e do duodeno por Helicobacter, anticorpos contra Helicobacter aparecem no sangue dos pacientes. Esses anticorpos são determinados pelo método de imunoensaio enzimático.

Este método detecta anticorpos das classes IgG, IgA e IgM no sangue e IgA e IgM secretores na saliva e no suco gástrico.

O teste permanece positivo por um mês após a erradicação bem-sucedida do Helicobacter.

Estudo da função secretora gástrica

Na gastrite crônica por Helicobacter, a função secretora do estômago pode estar alterada, mas a gravidade das alterações depende do estágio da gastrite. Na gastrite antral (estágio inicial da gastrite por Helicobacter), as funções de formação de ácido e pepsina estão normais ou frequentemente aumentadas; na pangastrite (estágio tardio), estão diminuídas, mas a acloridria, via de regra, não ocorre.

Atualmente, existem três métodos principais para determinar a função de formação de ácido do estômago:

• pHmetria intragástrica;
• exame fracionado do suco gástrico por sonda fina com uso de estimulantes da secreção gástrica;
• Métodos sem sonda - determinação da acidez usando resinas de troca iônica ("Acidotest"). Métodos sem sonda são pouco informativos e raramente utilizados atualmente.

Estudo fracionado do suco gástrico

O método permite estudar a secreção gástrica por um longo período de tempo e também obter uma ideia de sua natureza na fase reflexa complexa (resposta a um estímulo mecânico no estômago - tubo gástrico) e na fase neuro-humoral (reação a um estímulo enteral ou parenteral). Nesse sentido, distinguem-se duas etapas da sondagem gástrica fracionada:

• determinação da secreção basal;
• determinação da secreção sequencial (estimulada).

A primeira etapa – determinação da secreção basal – é realizada da seguinte forma: pela manhã, em jejum, uma sonda fina é inserida no estômago do paciente, todo o conteúdo gástrico é removido e, em seguida, o suco gástrico é aspirado a cada 15 minutos durante uma hora.

O volume total dessas porções em ml representa o volume da secreção basal do suco gástrico. O conteúdo de ácido clorídrico total e livre e pepsina também é determinado em cada porção.

A segunda etapa – secreção estimulada sequencial – consiste na determinação da função secretora do estômago a cada 15 minutos após a administração subcutânea de histamina (estimula a secreção gástrica). Para evitar os efeitos colaterais da histamina, o paciente recebe preliminarmente 2 ml de uma solução de suprastina a 2% (após receber a 3ª porção da secreção basal, ou seja, 30 minutos antes do início da segunda etapa do estudo da secreção gástrica). Após a administração de histamina, o suco gástrico é coletado a cada 15 minutos durante 1 hora.

É feita uma distinção entre testes de histamina submáxima e máxima. Para estimulação submáxima, a histamina é administrada na dose de 0,008 mg/kg de peso corporal, e para estimulação máxima, 0,025 mg/kg de peso corporal. O teste de histamina máxima raramente é utilizado devido aos seus efeitos colaterais pronunciados.

A pentagastrina ou a tetragastrina, na dose de 6 mg/kg de peso corporal, também são amplamente utilizadas como estimulantes da secreção gástrica. As preparações de gastrina são bem toleradas e preferíveis à histamina. Outros estimulantes da secreção gástrica, os chamados cafés da manhã pré-orais, raramente são utilizados (café da manhã segundo Leporsky - 200 ml de suco de repolho; segundo Petrova - 300 ml de caldo de repolho a 7%; segundo Zimnitsky - 300 ml de caldo de carne; segundo Erman - 300 ml de solução alcoólica a 5%; segundo Kach e Kalk - 0,5 g de cafeína por 300 ml de água).

Os seguintes indicadores de secreção gástrica são determinados:

• volume de suco em estômago vazio;
• volume de suco durante a hora anterior à estimulação (secreção basal);
• volume de suco dentro de uma hora após estimulação com histamina ou pentagastrina;
• acidez total, ácido clorídrico livre e teor de pepsina;
• pH do suco gástrico.

A produção de ácido clorídrico é calculada por 1 hora (vazão) e expressa em meq/h ou mg/h.

Após o uso de histamina, o efeito secretor inicia-se após 7 a 10 minutos, atinge o máximo após 20 a 30 minutos e dura cerca de 1 a 1,5 horas. A pentagastrina atua aproximadamente da mesma forma.

PHmetria intragástrica

O método de pHmetria intragástrica baseia-se na determinação da concentração de íons de hidrogênio livres no conteúdo gástrico, o que nos permite tirar conclusões sobre a função de formação de ácido do estômago. A pHmetria intragástrica apresenta uma série de vantagens em relação ao método de titulação por aspiração fracionada mencionado anteriormente:

• Ao estudar a acidez do suco gástrico, são utilizados reagentes indicadores com baixa sensibilidade; portanto, às vezes, uma condição avaliada como anácida não corresponde exatamente a ela. O método de pHmetria não apresenta essa desvantagem;
• Diferentemente do método de titulação por aspiração, a pHmetria permite avaliar a função de formação de ácido em pacientes com estômago ressecado e também permite diagnosticar o refluxo do conteúdo ácido do estômago para o esôfago (refluxo gastroesofágico).

A pHmetria intragástrica é realizada usando o complexo Gastroscan-24 (RF), que permite determinar o pH do esôfago, estômago e duodeno durante o dia e estudar o efeito de vários medicamentos na função de formação de ácido do estômago.

De acordo com AS Loginov (1986), o pH do conteúdo gástrico no corpo do estômago é de 1,3-1,7 (normacidite); pH entre 1,7-3,0 indica um estado hipoácido; pH acima de 3,0 indica um estado anácido; valores de pH < 1,3 são característicos de um estado hiperácido.

Na região pilórica, com função normal de formação de ácido do estômago, pH < 2,5.

Ao identificar um estado anácido, é importante determinar sua natureza – se é acloridria verdadeira (causada por atrofia da mucosa gástrica) ou falsa (causada pela inibição da formação de ácido). Para isso, determine o pH do conteúdo gástrico após estimulação máxima com histamina ou pentagastrina. A preservação do estado anácido após estimulação máxima indica acloridria verdadeira.

Métodos sem sonda para estudar a função secretora do estômago

Métodos sem sonda para estudar a função secretora do estômago são pouco informativos e permitem apenas uma estimativa aproximada. Esses métodos são utilizados em situações em que a sondagem gástrica é contraindicada: defeitos descompensados; doença coronariana; hipertensão; aneurisma da aorta; estenose esofágica; doenças pulmonares com insuficiência respiratória, etc.

Teste desmoide. Os sais são baseados na capacidade do suco gástrico de digerir o categute. O paciente engole um saco de azul de metileno coberto com categute em estômago vazio. Em seguida, a urina é coletada após 3, 5 e 20 horas. A coloração intensa das três porções indica um estado de hiperacidez, a segunda e a terceira - acidez normal; a coloração de apenas uma porção da urina indica acloridria.

O método da resina de troca iônica baseia-se na capacidade dos íons indicadores (um composto de baixo peso molecular ligado a uma resina de troca iônica) de se trocarem no estômago pela mesma quantidade de íons hidrogênio do ácido clorídrico. Nesse caso, o indicador é liberado da resina, absorvido no intestino e excretado na urina, onde é detectado.

A dosagem de uropepsina na urina permite avaliar indiretamente a função formadora de enzimas do estômago (atividade péptica do suco gástrico). Normalmente, 0,4-1,0 mg de uropepsina são excretados na urina por dia.

Exames de sangue gerais, bioquímicos e imunológicos

Não foram observadas alterações significativas nos exames de sangue gerais, bioquímicos ou imunológicos em pacientes com gastrite crônica por Helicobacter.

Diagnóstico de gastrite autoimune crônica

A gastrite crônica, cujo substrato morfológico é a inflamação da mucosa gástrica, ocorre sem manifestações clínicas. O diagnóstico de gastrite crônica não deve se basear no quadro clínico, mas nos resultados de exames laboratoriais e instrumentais (principalmente o exame morfológico da mucosa gástrica).

[ 92 ], [ 93 ]

Exame objetivo dos pacientes

O estado geral é satisfatório, mas com atrofia pronunciada da mucosa gástrica e acloridria, a digestão no intestino delgado é significativamente prejudicada e aparecem os seguintes sintomas característicos:

• perda de peso;
• pele seca, às vezes seu escurecimento devido ao desenvolvimento de hipocorticismo (a pele fica pigmentada na área dos mamilos, rosto, pregas palmares, pescoço, genitais);
• pele pálida (devido à anemia);
• sinais de polivitaminose (deficiência de vitamina A - pele seca, deterioração da visão; deficiência de vitamina C - sangramento e afrouxamento das gengivas; deficiência de vitamina B2 - rachaduras nos cantos da boca; deficiência de vitamina PP - dermatite; diarreia);
• queda de cabelo, unhas quebradiças;
• é possível uma diminuição da pressão arterial (devido ao hipocorticismo), podem aparecer alterações distróficas no miocárdio;
• língua saburrosa;
• dor difusa na região epigástrica;
• com desenvolvimento de dispepsia intestinal, dor e ronco à palpação da região umbilical e ileocecal;
• pode ser determinado prolapso da curvatura maior do estômago.

Exames radiográficos, gastroscópicos e histológicos

O exame radiográfico do estômago revela uma diminuição na gravidade das dobras da mucosa gástrica.

A gastroscopia revela as seguintes alterações características:

• as dobras da membrana mucosa são significativamente mais baixas do que o normal; em casos avançados de atrofia, elas podem estar completamente ausentes;
• a mucosa gástrica é afinada, atrófica, pálida e o padrão vascular é claramente visível através dela;
• Muitas vezes você pode observar uma quantidade excessiva de muco, o que está associado ao aumento do número de células formadoras de muco;
• o piloro se abre, o conteúdo do estômago é despejado no duodeno, o peristaltismo gástrico é lento, o muco é retido nas paredes do estômago;
• a parte antral do estômago permanece praticamente inalterada na gastrite autoimune;
• Muito raramente, na gastrite autoimune, podem ser observadas erosões da membrana mucosa; neste caso, pode-se presumir uma combinação de Helicobacter e gastrite autoimune, sendo necessário realizar um estudo de biópsia para a presença de Helicobacter.

O exame histológico do fundo gástrico revela atrofia da mucosa gástrica com perda progressiva de glândulas especializadas e sua substituição por glândulas pseudopilóricas e epitélio intestinal. A seção antral, diferentemente da gastrite crônica por Helicobacter, mantém sua estrutura, mas o quadro histológico é definido como gastrite superficial, que tende a reverter o desenvolvimento. De acordo com dados de pesquisa, a gastrite antral está associada à gastrite atrófica do fundo em 36% dos pacientes com anemia por deficiência de vitamina B12, podendo também ser atrófica em alguns pacientes. Talvez isso se deva à natureza autoimune da lesão pilórica, visto que sua mucosa é muito resistente à colonização por Helicobacter.

Uma característica da gastrite autoimune crônica é a hiperplasia das células produtoras de gastrina das glândulas pilóricas.

LI Aruin aponta as características específicas da infiltração mononuclear para gastrite autoimune crônica:

• aumento de seis vezes no conteúdo de linfócitos B e T-helpers;
• uma diminuição acentuada no número de células plasmáticas IgA e um aumento significativo no número de células plasmáticas IgG.

A predominância local de IgG indica o envolvimento predominante de mecanismos imunológicos humorais locais.

A gastrite autoimune no fundo do estômago com lesão grave da mucosa gástrica e em pacientes com mais de 50 anos tende a progredir rapidamente. Na seção antral, ao contrário, observa-se estabilização e até mesmo a reversão do processo inflamatório é possível com o desaparecimento da infiltração inflamatória de células redondas.

Estudos indicam que no corpo do estômago com gastrite autoimune, com o tempo, a infiltração inflamatória também diminui e a atrofia da mucosa gástrica começa a adquirir um papel dominante.

Estado da função secretora gástrica

Os mesmos métodos descritos acima (na seção sobre gastrite crônica por Helicobacter pylori) são utilizados para estudar a função secretora do estômago em pacientes com gastrite autoimune crônica. A gastrite autoimune crônica é caracterizada por uma diminuição acentuada da função de formação de ácido e pepsina, e acloridria nos casos mais graves da doença.

Teste imunológico de sangue

Em pacientes com gastrite autoimune, autoanticorpos contra células parietais e gastromucoproteína são regularmente detectados no sangue. Autoanticorpos contra a fração microssomal das células parietais são específicos para gastrite crônica autoimune. Anticorpos contra gastromucoproteína bloqueiam a ligação da vitamina B12 à gastromucoproteína, e a formação de anticorpos contra a vitamina B12 também é possível.

Anticorpos contra proteínas de ligação à gastrina também são detectados; eles bloqueiam os receptores de gastrina. Em 1/3 dos pacientes com gastrite autoimune, são detectados anticorpos contra a H+K-ATPase, que desempenha a função da bomba de prótons durante a secreção de ácido clorídrico. Esses anticorpos desempenham um papel fundamental no desenvolvimento de hipo e acloridria.

Em alguns casos de gastrite autoimune crônica, há uma diminuição no conteúdo de linfócitos T supressores no sangue, um aumento de linfócitos T auxiliares e imunoglobulinas e o aparecimento de complexos imunes circulantes no sangue.

Análise geral e bioquímica do sangue

Com o desenvolvimento da anemia por deficiência de B12, observa-se diminuição do conteúdo de hemoglobina e hemácias, aumento do índice de cor, leucopenia e trombocitopenia.

Um exame bioquímico de sangue é caracterizado por hiperbilirrubinemia, moderadamente expressa (com desenvolvimento de hemólise em pacientes com anemia por deficiência de B12) e aumento do conteúdo de gamaglobulinas no sangue.

Diagnóstico diferencial

Além da gastrite crônica, também são distinguidos os chamados distúrbios funcionais do estômago (o diagnóstico diferencial é extremamente difícil, pois requer múltiplas biópsias e toda uma série de outros estudos laboratoriais e instrumentais).

A gastrite atrófica crônica deve ser diferenciada de úlcera gástrica com função secretora reduzida e tumores benignos e malignos do estômago. A tarefa mais importante é o diagnóstico diferencial com câncer gástrico. Dificuldades surgem com o crescimento de tumores endofíticos. Para o diagnóstico correto, utiliza-se um exame endoscópico radiográfico abrangente com múltiplas biópsias direcionadas das áreas mais alteradas da mucosa. Em casos pouco claros, a observação dinâmica é realizada com repetidas biópsias de FEGDS e biópsia. Nesses casos, a ultrassonografia endoscópica é eficaz.

Indicações para consulta especializada

• Oncologista - se for detectado câncer de estômago.
• Hematologista - se for necessário esclarecer o diagnóstico de anemia concomitante no contexto de gastrite autoimune crônica.

Tratamento gastrite crónica

Os objetivos do tratamento da gastrite crônica são prevenir o desenvolvimento de alterações pré-cancerosas na mucosa gástrica - metaplasia intestinal e displasia da mucosa.

Critérios para avaliar a eficácia da terapia: erradicação do H. pylori, redução dos sinais de atividade da gastrite, ausência de progressão das alterações atróficas.

Indicações para hospitalização

Gastrite crônica não é indicação de hospitalização. A hospitalização é indicada apenas se for necessário um exame complexo e houver dificuldades no diagnóstico diferencial. Na gastrite autoimune, a hospitalização é necessária devido à anemia por deficiência de vitamina B12.

Modo

É aconselhável parar de fumar, pois foi encontrada uma correlação entre o tabagismo e a gravidade da metaplasia intestinal da mucosa gástrica. Medicamentos que tenham efeito adverso na mucosa gástrica (por exemplo, AINEs) devem ser descontinuados.

Dieta

Não tem valor independente como medida terapêutica para gastrite crônica.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Terapia medicamentosa para gastrite crônica

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Gastrite crônica não atrófica

Erradicação do H. pylori quando detectado. A erradicação é indicada para pacientes com predisposição hereditária ao câncer gástrico ou que necessitem de AINEs. O uso de medicamentos antissecretores, procinéticos e medicamentos com efeito citoprotetor (sucralfato, subcitrato de bismuto coloidal) é aconselhável em caso de síndrome de dispepsia funcional com gastrite crônica.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Gastrite atrófica crônica

• Se o papel etiológico do H. pylori for identificado, a terapia de erradicação é usada.
• Tratamento da anemia por deficiência de B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Gerenciamento adicional do paciente

De fundamental importância é o diagnóstico do resultado da terapia de erradicação do H. pylori, sendo necessário, portanto, um exame para a presença de H. pylori 4 a 8 semanas após o término do tratamento. Pacientes com atrofia do corpo do estômago ou do corpo do estômago e antro, especialmente com a presença de alterações pré-cancerosas na mucosa, estão sujeitos à observação ambulatorial com exame endoscópico com avaliação histológica de amostras de biópsia da mucosa a cada 1 a 2 anos.

Educação do paciente

O paciente deve ser orientado a evitar o uso de AINEs. O paciente deve ser convencido da necessidade de seguir rigorosamente o regime de medicação recomendado, mesmo que, em alguns casos, a quantidade de medicamento possa parecer excessiva.

O paciente deve ser informado sobre as possíveis complicações da gastrite crônica e suas manifestações clínicas (úlcera péptica, câncer de estômago). Se houver possibilidade de anemia perniciosa, o paciente (ou seus familiares, especialmente se for idoso e senil) deve conhecer suas principais manifestações clínicas para consultar um médico em tempo hábil.

Prevenção

A prevenção da gastrite crônica não foi desenvolvida.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Previsão

O prognóstico da gastrite crônica geralmente é favorável. Alterações pré-cancerosas na mucosa (metaplasia e displasia intestinal) associadas à gastrite atrófica são perigosas. O tratamento oportuno da anemia perniciosa que se desenvolve com gastrite atrófica autoimune crônica, na grande maioria dos casos, permite prevenir uma evolução desfavorável para o paciente.

[ 112 ]