Fístulas uroteliais

Fístula uroentérica é uma comunicação patológica entre o trato urinário e o intestino.

Epidemiologia

A incidência de novos casos em pacientes com diverticulose sigmoide nos Estados Unidos chega a 2%. Centros médicos especializados citam números mais altos. Neoplasias malignas do cólon são acompanhadas pela formação de fístulas ureterais em 0,6% dos casos.

Ao mesmo tempo, nas últimas décadas, o número de pacientes com fístulas renais-intestinais e ureterintestinais diminuiu significativamente, o que está associado ao diagnóstico precoce e ao tratamento eficaz de doenças purulento-inflamatórias dos rins e do trato urinário. De acordo com V. S. Ryabinsky e V. N. Stepanov, apenas seis (6,7%) dos noventa pacientes observados com fístulas ureterais sofriam de fístulas renais e ureterintestinais. Os demais pacientes foram diagnosticados com fístulas vesicointestinais e uretrorretais. As fístulas ureterais são detectadas três vezes menos frequentemente em mulheres do que em homens, o que pode ser explicado pela maior frequência de doenças e lesões do intestino grosso e da bexiga nestas últimas.

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Causas fístulas uroteliais

As fístulas uroentéricas podem ser congênitas e adquiridas. As fístulas vesicoentéricas congênitas são extremamente raras. Geralmente ocorrem entre o reto e o trígono vesical, às vezes combinadas com atresia anal. As fístulas ureterais adquiridas são as mais frequentemente detectadas. Elas são divididas em pós-traumáticas e espontâneas (como resultado de diversas condições patológicas). As primeiras são consideradas causas de lesões simultâneas do trato urinário e intestino devido a lesões iatrogênicas, radioterapia e intervenções cirúrgicas (epicistostomia do trocarte, RTU da próstata e colo vesical, EPR).

Fístulas ureterais espontâneas geralmente se formam como resultado de vários processos inflamatórios, neoplasias, perfuração da parede intestinal e da bexiga por corpos estranhos. As fístulas renais-intestinais ocorrem mais frequentemente como resultado de doenças purulento-inflamatórias, incluindo doenças específicas, dos rins e do tecido perirrenal. As fístulas ureterointestinais são principalmente de natureza iatrogênica e se formam com danos combinados ao ureter e ao intestino durante cirurgias nos órgãos abdominais e no trato urinário. Assim, as fístulas renais e ureterointestinais, via de regra, ocorrem como resultado de doenças inflamatórias dos rins e do trato urinário com envolvimento secundário de várias partes do intestino no processo, e as fístulas vesicointestinais - como resultado de doenças primárias e lesões do intestino, com disseminação para a bexiga.

Diverticulose e colite crônica são as causas mais comuns de fístulas enterovesicais. Essas doenças levam à formação de comunicações internas entre o intestino e a bexiga em 50 a 70% dos pacientes. Em 10% dos casos, as fístulas ocorrem como resultado da doença de Crohn e geralmente se formam entre a bexiga e o íleo. Menos comumente, as fístulas enterovesicais são formadas como resultado de divertículo de Meckel, apendicite, coccidioidomicose urogenital e actinomicose pélvica.

A segunda causa mais importante (20% dos casos) de fístulas vesicointestinais são as neoplasias malignas (mais frequentemente o câncer colorretal). No caso de tumores de bexiga, a formação de fístulas vesicointestinais é extremamente rara, o que pode ser explicado pelo diagnóstico precoce da doença.

A radioterapia remota ou braquiterapia pode levar à formação de comunicações patológicas entre o intestino e o trato urinário, mesmo após vários anos. A ocorrência de fístulas devido a danos causados pela radiação e perfuração intestinal com a formação de um abscesso pélvico que irrompeu na bexiga foi descrita. Existem muitas publicações dedicadas à formação de fístulas intestinais-vesicais devido à presença de corpos estranhos no corpo. Estes últimos podem estar no intestino (ossos, palitos de dente, etc.), cavidade abdominal (cálculos que entraram na vesícula biliar durante a colecistectomia laparoscópica) e bexiga (cateterismo de longo prazo do órgão). A causa das fístulas uretrorretais pode ser dano iatrogênico à uretra e ao intestino durante manipulações transuretrais.

Sintomas fístulas uroteliais

As queixas de pacientes com fístulas ureterais geralmente são causadas por alterações no sistema urinário. Nas fístulas renais e ureter-intestinais, no contexto da urostase, ocorrem dor na região lombar, aumento da temperatura corporal e calafrios. Pacientes com fístulas vesicointestinais relatam desconforto ou dor moderada na parte inferior do abdômen, micção dolorosa frequente e tenesmo. A urina dos pacientes adquire um odor fétido. O aumento da temperatura é causado por pielonefrite aguda ou pela formação de um abscesso interintestinal que precede a formação de uma fístula vesicointestinais.

Em alguns casos, os sintomas específicos da fístula enterovesical estão ausentes, e a doença da fístula ureteral ocorre sob o pretexto de infecção recorrente do trato urinário. Fecalúria e pneumatúria podem ocorrer episodicamente, devendo-se, portanto, prestar atenção especial à coleta de anamnese. A pneumatúria é detectada em 60% dos pacientes, mas não é considerada um sinal específico da doença. Também é observada na presença de microrganismos formadores de gás (clostrídios) e fungos na bexiga em pacientes com diabetes mellitus, após exame instrumental. A pneumatúria é mais frequentemente detectada na diverticulose do cólon sigmoide ou na doença de Crohn do que em neoplasias intestinais.

Nas fístulas uretrorretais, os pacientes queixam-se de pneumatúria, a liberação de gases intestinais pela abertura externa da uretra fora do ato de urinar. A fecalúria é um sintoma patognomônico das fístulas uretrorretais, observada em 40% dos pacientes. Um sintoma muito característico da fístula uretrorretal é a passagem de pequenas partículas fecais disformes com a urina. Na maioria dos casos, o conteúdo é revertido do intestino para a bexiga, e não o contrário. Os pacientes raramente notam a presença de urina no conteúdo intestinal.

Quando estenoses da uretra posterior (sua baixa permeabilidade) são combinadas com uma fístula uretrorretal, toda ou a maior parte da urina pode entrar no reto, fazendo com que os pacientes urinem por ele, como ocorre após o transplante dos ureteres para o cólon sigmoide. No caso de fístulas renais e ureter-intestino delgado, misturas de bile e restos de alimentos são detectadas na urina.

Flatulência, diarreia ou constipação ocorrem frequentemente. Em alguns casos, observa-se sangue nas fezes. O quadro clínico depende em grande parte da doença que causou a fístula. É por isso que uma fístula renal-intestinal se manifesta com sintomas de pielonefrite purulenta e paranefrite. A entrada de urina purulenta no intestino pode ser acompanhada de diarreia, náuseas e vômitos. Quando as fezes penetram no rim, pode ser liberada urina misturada com bile, partículas de alimentos, gases e fezes.

No caso de uma fístula ureteral externa, detecta-se uma abertura cutânea desta última, através da qual é liberada urina com uma mistura de conteúdo intestinal e gás; à palpação do abdome em pacientes com diverticulose e colite crônica, detecta-se dor ao longo do cólon sigmoide. A formação de um infiltrado interintestinal e sua formação de abscessos são acompanhadas por sintomas de irritação peritoneal. Pode-se identificar uma formação volumétrica na cavidade abdominal, que também é característica da doença de Crohn e de neoplasias malignas.

Formulários

Com base na localização, as fístulas ureterais são divididas em:

• renal e intestinal;
• ureteral-intestinal;
• vesicointestinal;
• uretrorretal.

Dependendo da comunicação através da fístula cutânea com o meio externo, distinguem-se entre fístulas ureterais abertas e fechadas.

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Diagnósticos fístulas uroteliais

Os exames de urina revelam leucócitos, eritrócitos, bactérias e impurezas fecais. Recomenda-se um teste para detecção de carvão (após administração oral) no sedimento urinário. A análise bacteriológica da urina geralmente revela o crescimento de vários tipos de microrganismos, com predominância de E. coli. Pacientes com câncer apresentam anemia e aumento da VHS. A leucocitose pode ser consequência de uma infecção do trato urinário, um sinal de um abscesso em desenvolvimento. Um exame de sangue bioquímico é obrigatório (dosagem de creatinina, eletrólitos, etc.).

Diagnóstico instrumental de fístulas ureterais

O ultrassom não é informativo o suficiente, por isso não é amplamente utilizado no diagnóstico de fístulas ureterais.

No caso de fístula ureteral externa, pode ser realizada a fistulografia, que observa o contraste do trajeto fistuloso do intestino e do trato urinário.

Com a urografia ultrassonográfica e excretora, é possível detectar cálculos e corpos estranhos no lúmen do trato urinário ou intestino, para avaliar a função renal e o tônus do trato urinário superior. Nas fístulas renais e ureter-intestinais, observa-se ectasia e deformação dos cálices e da pelve, além de diminuição da função renal no lado afetado. Na cistografia descendente, como resultado da entrada do contraste no sigmoide e no reto, é possível determinar os contornos deste último (nas fístulas vesicointestinais). Nas fístulas renais e ureter-intestinais, a ureteropielografia retrógrada é informativa.

Com a cistografia retrógrada, que deve ser realizada em duas projeções e com a bexiga bem cheia, é possível detectar o vazamento do meio de contraste para o intestino.

A TC com contraste é o método mais sensível para o diagnóstico de fístulas enterocísticas e deve ser incluída no exame padrão para esta doença.

A ressonância magnética é eficaz para o diagnóstico de fístulas perineais profundas (usar conforme indicado).

O exame radiográfico contrastado do intestino nem sempre permite a detecção da fístula ureteral, mas auxilia no diagnóstico diferencial da diverticulose e das neoplasias intestinais.

A introdução de uma solução colorida na bexiga melhora a visualização da abertura da fístula durante a retoscopia e a colonoscopia. Com a ajuda deles, é possível determinar a doença intestinal que causou a fístula, a localização e o tamanho desta, o grau de inflamação perifocal e realizar uma biópsia direcionada.

A cistoscopia é um dos métodos de exame mais informativos, permitindo não apenas determinar visualmente a presença de uma fístula, mas também realizar uma biópsia para excluir um processo oncológico. Hiperemia limitada, alterações papilares ou bolhosas na membrana mucosa, muco ou partículas de fezes na bexiga são encontradas em 80-90% dos pacientes. Devido ao desenvolvimento de edema bolhoso da membrana mucosa, nem sempre é possível determinar o trajeto da fístula. Nesse caso, é aconselhável tentar cateterizar e contrastar esta última. Deve-se lembrar que as fístulas localizam-se mais frequentemente no ápice da bexiga.

Considerando que as fístulas enterovesicais (as mais comuns) ocorrem como resultado de uma doença intestinal primária, um cirurgião deve estar envolvido no processo de diagnóstico e na determinação das táticas de tratamento.

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Tratamento fístulas uroteliais

O tratamento conservador das fístulas renais e ureterais-intestinais é ineficaz. O fluxo constante de conteúdo intestinal, acompanhado de exacerbação da pielonefrite, contribui para o desenvolvimento de suas formas purulentas e sepse, o que é considerado indicação para tratamento cirúrgico precoce.

Em alguns casos, é aconselhável realizar tratamento conservador para pequenas fístulas vesicointestinais causadas por diverticulose do cólon sigmoide ou doença de Crohn em pacientes debilitados e com sintomas somáticos graves, como preparação para intervenção cirúrgica. Sulfonamidas, metronidazol, antibióticos de amplo espectro, glicocorticoides, mercaptopurina, etc. são prescritos.

A intervenção cirúrgica que visa fechar a fístula ureteral e eliminar a doença que a causou é o principal e radical método de tratamento.

Tratamento cirúrgico de fístulas ureterais

Tratamento cirúrgico radical de fístulas ureterais. Indicação - fístula ureteral. O método padrão de tratamento cirúrgico é a realização de fistuloplastia em um ou vários estágios, com a remoção do foco patológico que causou a formação da fístula.

A fistuloplastia em múltiplos estágios envolve a coleta preliminar de urina e fezes. Em caso de fístulas renais e ureterais, pode ser necessária a higienização do foco purulento e a drenagem do tecido retroperitoneal. A violação da urodinâmica requer nefrostomia. A intervenção em múltiplos estágios, mais fácil de tolerar pelos pacientes, causa menos complicações pós-operatórias.

A cirurgia em uma única etapa é realizada fora da exacerbação do processo inflamatório (pielonefrite, cistite, colite) e com a função dos rins, trato urinário e intestino preservada. Isso reduz significativamente o tempo de tratamento e reabilitação dos pacientes.

Uma cirurgia de um estágio para fístulas renais-intestinais geralmente é realizada por via lombar. Primeiramente, é realizada uma cirurgia no rim (na maioria dos casos, a nefrectomia é indicada) e, em seguida, é realizada uma excisão completa da fístula. A próxima etapa é uma cirurgia no intestino, cujo volume depende da natureza da doença primária, do estado do paciente e da localização da abertura da fístula. A cirurgia é concluída com a drenagem do tecido retroperitoneal.

A intervenção cirúrgica mais comum para fístulas enteroureterais com lesões purulentas e perda da função renal é a nefroureterectomia. A abertura da fístula no intestino é suturada, sendo menos frequente a sua ressecção. Com boa função renal, são realizadas cirurgias de preservação de órgãos: ressecção do ureter com imposição de ureterocistoanastomose, cirurgia de Boari ou ureteroplastia intestinal.

A cirurgia de um estágio para fístulas vesicointestinais é realizada por meio de acesso transperitoneal mediano inferior. Durante a revisão da cavidade abdominal, a condição de seus órgãos é determinada, principalmente aqueles envolvidos na formação da fístula. As alças intestinais, a parede da bexiga e a área da fístula são mobilizadas de forma abrupta e abrupta. Durante o isolamento posterior, é aconselhável contornar a área desta última, após o que a parede da bexiga é aberta a uma distância de 1,5 a 2 cm da abertura da fístula e a bexiga é separada do conglomerado da fístula e do intestino por uma incisão limítrofe.

Se for necessário determinar a etiologia da doença intestinal e da bexiga, realiza-se uma biópsia de emergência, seguida de uma revisão da bexiga. Na ausência de outras alterações patológicas que requeiram correção cirúrgica, a bexiga é firmemente suturada com sutura vicryl contínua interrompida de duas fileiras, com drenagem pela uretra com cateter de Foley. Em alguns casos (cistite grave, OVI, hipotensão do músculo detrusor urinário, etc.), realiza-se uma epicistostomia. Posteriormente, realiza-se uma cirurgia no intestino, cujo escopo depende das características da doença detectada, do grau de prevalência do processo patológico e do estado do trato gastrointestinal.

Quando a bexiga urinária se comunica com o apêndice vermiforme, realiza-se uma apendicectomia. O método de escolha para fístula do intestino delgado é a ressecção intestinal com restauração da permeabilidade intestinal pelos métodos "término-terminal" ou "látero-lateral". A fístula vesico-intestinal que ocorre como resultado de diverticulose intestinal requer revisão cuidadosa do intestino mobilizado para detectar áreas com divertículos. Em caso de divertículos isolados em uma área limitada do intestino, a excisão do trajeto da fístula em tecidos saudáveis com sutura do defeito do cólon sigmoide na direção transversal com uma sutura vicryl de duas fileiras é aceitável.

Em caso de diverticulite múltipla que leve a alterações destrutivas na parede do cólon sigmoide, formação de dolicosigma ou lesões tumorais do órgão, é necessário remover o cólon sigmoide dentro de tecidos saudáveis com a imposição de uma anastomose término-terminal e uma sutura vicryl contínua interrompida de duas fileiras.

A cavidade abdominal é drenada com tubos de silicone e suturada camada por camada.

Cirurgias em vários estágios são recomendadas para o início agudo da doença, infiltrado inflamatório, abscessos pélvicos extensos, lesões por radiação, intoxicação e também para pacientes com câncer grave. No primeiro estágio, é necessário realizar uma colostomia e derivar a urina. Após a melhora do estado geral do paciente (em média, após 3 a 4 meses), a fistuloplastia pode ser realizada.

O tratamento cirúrgico de pacientes de alto risco consiste na drenagem completa da bexiga por meio de sonda de Foley ou epicistostomia. A drenagem fecal é realizada por meio de colostomia.

Prevenção

Fístulas uroentéricas podem ser prevenidas. Essa prevenção consiste no diagnóstico e tratamento oportunos de doenças inflamatórias e neoplasias dos rins, trato urinário e intestinos. Ao realizar intervenções cirúrgicas comuns, como ressecção transuretral da próstata e colo vesical, RP, cirurgias laparoscópicas, bem como braquiterapia para câncer de próstata, deve-se ter em mente e evitar a possibilidade de lesão combinada da parede da uretra, bexiga e intestinos.

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Previsão

O prognóstico das fístulas ureterais depende da gravidade da doença primária que as causou. É importante ressaltar que a cura espontânea das fístulas ureterais é extremamente rara, portanto, um bom prognóstico está associado a um tratamento cirúrgico oportuno e de alta qualidade.

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