Fístula urinária
Última revisão: 23.04.2024
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A fístula uterina é uma comunicação patológica entre o trato urinário e o intestino.
Epidemiologia
O número de novos casos em pacientes com diverticulose sigmóide nos EUA atinge 2%. Centros médicos especializados produzem números mais altos. As neoplasias malignas do intestino grosso são acompanhadas pela formação de urolitíase em 0,6% dos casos.
Ao mesmo tempo, nas últimas décadas, o número de pacientes com fístulas renais, intestinais e fístulas ureterais diminuiu significativamente, o que está associado ao diagnóstico precoce e ao tratamento eficaz das doenças inflamatórias purulentas dos rins e do trato urinário. De acordo com os dados de VS Ryabinskii e V.N. Stepanova, apenas seis (6,7%) dos noventa pacientes observados com fístulas uro-intestinais sofriam de fístulas renais e ureter-intestinal. Os demais pacientes foram diagnosticados com fístulas vesicoureteral e uretral. A fístula urinária é 3 vezes menos comum em mulheres do que em homens, o que pode ser explicado por doenças mais frequentes e danos no intestino grosso e bexiga no último.
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Causas fístula urolítica
A fístula urinária pode ser congênita e adquirida. Fístulas vesicouterais congênitas são extremamente raras. Geralmente surgem entre o reto e a região da bexiga urinária, às vezes combinadas com atresia do ânus. Os mais comumente encontrados são os urólitos adquiridos. Eles dividem-se em pós-traumático e que surgem espontaneamente (em consequência de várias condições patológicas). A primeira razão é considerada lesão simultânea do tracto urinário e do intestino devido a danos iatrogénica, terapia de radiação, e intervenções cirúrgicas (epitsistostomiya trocarte, ressecção transuretral da próstata e do colo da bexiga, EPR).
Fístulas intestinais espontâneas são geralmente formadas como resultado de vários processos inflamatórios, neoplasias, perfuração de corpos estranhos da parede intestinal e da bexiga. Fístulas renais freqüentemente surgem como resultado de doenças inflamatórias, incluindo doenças específicas do rim e celulose pericárdica. Fístulas intestinais ureterovaginais vantajosamente iatrogénica natureza e são formados com danos concomitante para o uréter e intestinos durante as operações sobre os órgãos abdominais e do tracto urinário. Assim ureterovaginal pochechno- e fístulas intestinais, tipicamente surgem como um resultado de doenças inflamatórias dos rins e no trato urinário com envolvimento secundário em várias intestino processo e fístulas vesico-intestinais - devido à doença primária e dano intestinal de propagação para a bexiga.
A diverticulose e a colite crônica são a causa mais comum do desenvolvimento de fístula entero-cística. Estas doenças levam à formação de comunicação interna entre o intestino e a bexiga urinária em 50 a 70% dos pacientes. Em 10% dos casos, as fístulas resultam da doença de Crohn, e geralmente se formam entre a bexiga e o íleo. Mais raramente, formam-se anastomoses intestinais-vesiculares como resultado de divertículo de Meckel, apendicite, cocidioidomicose urogenital e actinomicose pélvica.
O segundo mais importante (20% dos casos) é a causa da formação de fístula entérico-fístula - neoplasias malignas (na maioria das vezes - câncer colorretal). Com os tumores da bexiga, a formação de fístulas vesicouterais é observada muito raramente, o que pode ser explicado pelo diagnóstico precoce da doença.
A radioterapia remota ou a braquiterapia podem levar à formação de mensagens patológicas entre os intestinos e o trato urinário, mesmo depois de vários anos. O aparecimento de uma fístula devido a danos causados pela radiação e perfuração do intestino com a formação de um abcesso pélvico, que se rompeu na bexiga, é descrito. Existem muitas publicações dedicadas à formação de fístula cística intestinal devido à presença de corpos estranhos no corpo. O último pode estar nos intestinos (ossos, palitos de dente, etc.), na cavidade abdominal (pedras que entraram na vesícula biliar durante a colecistectomia laparoscópica). Bexiga urinária (cateterização prolongada de órgãos). A causa das fístulas uretrectectais pode ser um dano iatrogênico na uretra e nos intestinos durante a manipulação transuretral.
Sintomas fístula urolítica
Reclamações de pacientes com fístulas uro-intestinais são geralmente devido a mudanças no sistema urinário. Com fístula renal e ureter-intestinal no fundo de urostase há dores na região lombar, um aumento na temperatura do corpo, calafrios. Pacientes com fístulas vesicouterais observam desconforto ou dor no baixo-ventre, micção dolorosa freqüente, tenesmo. A urina dos pacientes adquire um odor fétido. O aumento da temperatura é causado por pielonefrite aguda ou pela formação de um abscesso intercultural precedendo a formação de uma fístula enterococcus.
Sintomas específicos da fístula fístula entérica são ausentes em alguns casos, e a doença da fístula duodenal ocorre sob a máscara de uma infecção recorrente do trato urinário. Fecaluriya e pneumaturiya podem ocorrer esporadicamente, e por isso, a atenção especial deve prestar-se para reunir uma anamnésia. Pneumatúria é encontrada em 60% dos pacientes, mas não é considerada um sinal específico da doença. Também é observado na presença de microrganismos formadores de gás (clostridia), fungos na bexiga em pacientes com diabetes mellitus, após um exame instrumental. A pneumotúria é mais freqüentemente encontrada na diverticulose do cólon sigmóide ou na doença de Crohn do que nas neoplasias do intestino.
Com fístulas uretrorretais, os pacientes queixam-se de pneumatúria, secreção de gases intestinais da abertura externa da uretra fora do ato de urinar. A fecalúria é um sintoma patognomônico da fístula duodenal observada em 40% dos pacientes. Muito característica dos sintomas da fístula duodenal é a partida de pequenas partículas fecais sem forma com urina. A transferência de conteúdo ocorre na maioria dos casos do intestino para a bexiga, e não vice-versa. Os pacientes raramente notam uma mistura de urina no conteúdo intestinal.
Quando combinado estenose uretral traseiros (o seu mau estrada) com toda uretrorektalnym fístula urina, ou mais do que pode fluir para dentro do recto, fazendo com que os pacientes de urinar através dela, tal como acontece após transplante de ureteres em cólon sigmóide. Na fístula renal e ureter-intestinal na urina, uma mistura de pedaços de bílis e alimentos é detectada.
Muitas vezes, há flatulência, diarréia ou constipação. Em alguns casos, uma mistura de sangue nas fezes é observada. O quadro clínico depende em grande parte da doença que causou a formação da fístula. É por isso que a fístula renal e intestinal se manifesta com sintomas de pielopatia e paranefrite purulenta. O fluxo de urina purulenta nos intestinos pode ser acompanhado por diarréia, náusea e vômito. Com a penetração da matéria fecal no rim, é possível excretar a urina com uma mistura de bílis, partículas de alimento, gases e fezes.
Com fístula urokishechnom externa detectar a abertura cutânea do último. Através do qual a urina é excretada com uma mistura de conteúdo intestinal e gás, quando a palpação do abdômen em pacientes com diverticulose e colite crônica determinam a dor no curso do cólon sigmóide. A formação do infiltrado intercursivo e o seu abscesso acompanham os sintomas de irritação do peritônio. Você pode determinar a formação de volume na cavidade abdominal, que também é característica da doença de Crohn e das neoplasias malignas.
Diagnósticos fístula urolítica
No estudo da urina, leucócitos, eritrócitos, bactérias e mistura fecal são encontrados. Recomenda-se a realização de um teste para a detecção de carvão (após ingestão) no sedimento da urina. Na análise bacteriológica da urina, o crescimento de várias espécies de microorganismos com predomínio de E. Coli é usualmente observado. Em pacientes com doenças oncológicas, observa-se anemia, um aumento na VHS. A leucocitose pode ser uma consequência de uma infecção do trato urinário, um sinal de um abscesso emergente. Certifique-se de realizar um bioquímico do sangue (determinação de creatinina, eletrólitos, etc.).
Diagnóstico instrumental da fístula duodenal
O ultra-som não é suficientemente informativo, por isso não tem sido amplamente utilizado no diagnóstico da urolitíase.
Com fístula uro-fístula externa, pode-se realizar fistulografia, na qual se observa fístula contrastante do intestino e do trato urinário.
Com uma pesquisa e urografia excretora, você pode encontrar concretos e corpos estranhos no lúmen do trato urinário ou do intestino, avaliar a função renal e o tônus do trato urinário superior. Na fístula renal e ureter-intestinal no lado da lesão, a ectasia e a deformação do cálice e da pelve são notadas e a função renal diminui. Com a cistografia descendente, como resultado do contraste entrar no sigmóide e no reto, é possível determinar os contornos do último (com fístulas vesicouterais). Nas fístulas renais e ureter-intestinais, a ureteropielografia retrógrada é informativa.
Com a cistografia retrógrada, que deve ser realizada em duas projeções e com um enchimento firme da bexiga, é possível detectar o fluxo de material de contraste no intestino.
A TC com contraste é o método mais sensível para o diagnóstico da fístula intestinal, que deve ser incluída no padrão de pesquisa para essa doença.
TMF é eficaz para o diagnóstico de fístulas perineais profundas (usadas de acordo com as indicações).
O exame radiopaco do intestino nem sempre permite a detecção da fístula do útero, mas ajuda no diagnóstico diferencial de diverticulose e neoplasia do intestino.
A introdução de uma solução colorida na bexiga melhora a visualização da abertura da fístula com sigmoidoscopia e colonoscopia. Com a ajuda deles, você pode determinar a doença do intestino, que causou a formação da fístula, a localização e o tamanho desta, o grau de inflamação perifocal e a realização de uma biópsia direcionada.
A cistoscopia é um dos métodos mais informativos de pesquisa, permitindo não só determinar visualmente a presença de uma fístula, mas também fazer uma biópsia para excluir o processo oncológico. Hiperemia limitada, alterações papilares ou bolhosas na mucosa, muco ou matéria fecal na bexiga são encontradas em 80-90% dos pacientes. Em conexão com o desenvolvimento do edema bulbar da membrana mucosa, nem sempre é possível determinar o curso fistuloso. Neste caso, é aconselhável tentar cateterizar e contrastar o último. Deve ser lembrado que as fístulas são mais frequentemente localizadas na área da ponta da bexiga.
Dado que as fístulas da cistite intestinal (mais frequentemente encontradas) surgem como resultado de uma doença intestinal primária, o cirurgião deve participar no processo de diagnóstico e determinar as táticas terapêuticas.
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Tratamento fístula urolítica
O tratamento conservador na fístula renal e ureter-intestinal é ineficaz. A ingestão contínua de conteúdo intestinal, acompanhada de exacerbação da pielonefrite, contribui para o desenvolvimento de suas formas purulentas e sépsis, o que é considerado uma indicação para o tratamento cirúrgico precoce.
Em alguns casos, é aconselhável conduzir um tratamento conservador com pequenas fístulas vesicoteriais causadas pela diverticulose do cólon sigmóide ou doença de Crohn, em pacientes somáticos graves e enfraquecidos, como preparação para a intervenção cirúrgica. Atribuir sulfonamidas, metronidazol, antibióticos de amplo espectro, glicocorticóides, mercaptopurina, etc.
Intervenção operatória, cujo objetivo é o fechamento da fístula duodenal e a eliminação da doença que causou seu método básico e radical de tratamento.
Tratamento cirúrgico da fístula urolítica
Tratamento cirúrgico radical de fístulas de urolitíase. Indicações - uma fístula urolítica. O método padrão de tratamento cirúrgico é a implementação de uma fistuloplastia em um estágio ou em múltiplos estágios com a remoção do foco patológico que causou a formação da fístula.
A fistuloplastia em múltiplos estágios envolve a derivação preliminar de urina e fezes. Com fístulas renais e duodenais, pode ser necessário higienizar o foco purulento e drenar o tecido retroperitoneal. A violação da urodinâmica requer a implementação de nefrostomia. A intervenção multiestágio, que é mais facilmente tolerada pelos pacientes, causa menos complicações pós-operatórias.
Uma operação de um estágio é realizada fora da exacerbação do processo inflamatório (pielonefrite, cistite, colite) e com a função preservada dos rins, do trato urinário e do intestino. Encurta significativamente os termos de tratamento e reabilitação dos pacientes.
A operação em tempo único com fístula renal-intestinal é realizada, via de regra, por meio de acesso lombar. Primeiro, o rim é realizado (na maioria dos casos, uma nefrectomia é mostrada), então uma excisão completa do curso fistuloso é realizada. O estágio seguinte é uma operação no intestino, cujo volume depende da natureza da doença primária, da condição do paciente e da localização da abertura fistulosa. Complete a operação drenando o tecido retroperitoneal.
A intervenção cirúrgica mais comum com fístulas uretrais intestinais com lesão purulenta e perda da função renal é a nefroureterectomia. Abertura fistulosa do intestino é suturada, menos frequentemente é ressecada. Com uma boa função dos rins realizam operações de economia de órgãos: ressecção do ureter com superposição de ureterocistoanastomose, operação de Boari ou plastia ureteral intestinal.
Uma operação de um estágio com fístulas vesicouterais é realizada através do acesso peri-abdominal mediano inferior. Ao revisar a cavidade abdominal, determine o estado de seus órgãos, especialmente aqueles. Que estão envolvidos na formação da fístula. Estupidamente e agudamente mobilizar as alças do intestino, a parede da bexiga e a área do curso fistuloso. Com uma zona de isolamento de bypass mais conveniente em torno da parede da bexiga último, e em seguida foram autopsiados no uma distância de 1,5-2 cm do aberturas fistulosas e fenda franjas bexiga é separada a partir do conglomerado e cólon fístula.
Se for necessário determinar a etiologia da doença intestinal e da bexiga, realize uma biópsia de emergência e, em seguida, verifique a bexiga. Na ausência de outras alterações patológicas que requerem correção imediata. Sutura-o firmemente com uma costura vikrilovym incessantemente nodular de duas linhas com drenagem através da uretra pelo cateter de Foley. Em vários casos (cistite pronunciada, OIV, hipotonia m. Detrusor urinae, etc.) realizam epicystostomy. Além disso, uma operação é realizada no intestino, cujo volume depende das características da doença detectada, do grau de prevalência do processo patológico e do estado do trato gastrointestinal.
Quando a bexiga está se comunicando com o apêndice, a apendicectomia é realizada. O método de escolha na fístula do intestino delgado é a ressecção do intestino com a restauração da patência do intestino como "end-to-end" ou "side-to-side". Fístula vesico-intestinal causada devido a diverticulose do intestino requer uma revisão completa do cólon mobilizados para detectar áreas com divertículos. Quando divertículos isolado numa secção limitada do intestino é permitido excisão da fístula no tecido saudável suturando o defeito do cólon sigmóide lateralmente DIL sutura Vicryl.
Quando divertikulilah múltiplos que levam a alterações destrutivas na parede do cólon sigmóide dolichosigma a formação de tumores ou lesões de órgãos remoção necessária do cólon sigmóide dentro anastomose tecido saudável "ponta a ponta" e DIP nó continuamente sutura Vicryl.
A cavidade abdominal é drenada com tubos de silicone e mergulhada.
Recomenda-se a implementação de cirurgia em múltiplos estágios para início agudo da doença, infiltrado inflamatório, abscessos pélvicos maiores, lesões por radiação, intoxicação, bem como pacientes oncológicos graves. Na primeira etapa, é necessário realizar a colostomia e retirar a urina. Depois de melhorar o estado geral do paciente (uma média de 3-4 meses), a fistuloplastia pode ser realizada.
O tratamento cirúrgico de pacientes de alto risco consiste em uma drenagem completa da bexiga com a ajuda de um cateter de Foley ou epicystostomy. A diluição das fezes é realizada pela aplicação de colostomia.
Prevenção
A fístula urinária pode ser prevenida. Esta prevenção consiste no diagnóstico e tratamento oportunos de doenças inflamatórias e neoplasias dos rins, do trato urinário e dos intestinos. Ao realizar intervenções cirúrgicas comuns, tais como ressecção transuretral da próstata e do colo da bexiga, a prostatectomia radical, a cirurgia laparoscópica, bem como o cancro da próstata braquiterapia deve lembrar e evitar a possibilidade de lesão da parede uretral concomitante, da bexiga e do intestino.
Previsão
O prognóstico da fístula duodenal depende da gravidade da doença primária que causou a fístula da urolitíase. Deve-se notar que a cicatrização espontânea da fístula duodenal é raramente observada, portanto, um bom prognóstico está associado a tratamento cirúrgico oportuno e de qualidade.