Estenose da cicatriz laríngea: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A estenose cicatricial da laringe é uma das complicações frequentes de doenças infecciosas específicas e inespecíficas da laringe (abscessos, flegmão, goma, tuberculoides, lúpus, etc.), bem como de suas lesões (feridas, traumas contusos, queimaduras), que levam à obstrução cicatricial da laringe e ao desenvolvimento da síndrome de insuficiência respiratória crônica da laringe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

O que causa a estenose cicatricial da laringe?

As causas da estenose cicatricial da laringe podem ser divididas em três categorias:

1. pós-traumática, decorrente de acidente, e pós-operatória (iatrogênica);
2. processos inflamatórios crônicos ulcerativo-necróticos;
3. processos inflamatórios agudos.

A estenose cicatricial da laringe pode ocorrer como resultado de trauma e lesão, especialmente quando as cartilagens laríngeas e seus fragmentos que formam seu esqueleto são danificados e deslocados. Pericondrite e condrite secundárias que ocorrem com feridas abertas da laringe ou danos à laringe por líquidos cáusticos frequentemente terminam em necrose, colapso das paredes laríngeas e sua estenose cicatricial. Como demonstra a prática clínica, mesmo o uso oportuno de tratamentos complexos, incluindo os antibióticos mais modernos, nem sempre previne complicações pós-traumáticas que levam à estenose cicatricial da laringe.

Outra causa não menos comum de estenose cicatricial da laringe são as intervenções cirúrgicas. Assim, a tireotomia (laringofissura), realizada para cordectomia em caso de paralisia do nervo recorrente ou câncer in situ da prega vocal, ou a laringectomia parcial, podem resultar em estenose cicatricial da laringe, especialmente se o paciente tiver predisposição à formação de queloides.

Intervenções cirúrgicas realizadas como atendimento de emergência para asfixia (traqueotomia, conicotomia, etc.) podem levar a estenose grave da laringe e traqueia, impedindo a decanulação. Segundo C. Jackson, 75% das estenoses da laringe e traqueia ocorrem dessa forma como resultado de intervenções cirúrgicas urgentes na laringe e traqueia. A estenose cicatricial da laringe também pode ser causada por danos que ocorrem durante a intubação traqueal, se o tubo de intubação estiver na laringe e na traqueia por mais de 24 a 48 horas. Doenças infecciosas agudas que causam danos à laringe (difteria, sarampo, escarlatina, herpangina, etc.) contribuem para essa estenose, na qual escaras profundas na laringe com danos ao pericôndrio ocorrem especialmente precocemente. Essas complicações são especialmente comuns em crianças, cuja laringe é estreita o suficiente para acomodar um tubo de intubação por um longo período.

Muitas vezes, a traqueostomia, mesmo que tenha sido feita lege artis, pode causar a formação de escaras, úlceras, granulações, principalmente o chamado esporão supracraniano, que ocorre em decorrência da pressão exercida pela traqueostomia sobre a parede anterior da traqueia, que, ao se aproximar da parede posterior da traqueia, provoca um estreitamento do lúmen desta última.

Em alguns casos, formam-se granulações nessa área, bloqueando completamente o lúmen da traqueia acima do tubo de traqueostomia. A ocorrência dessas granulações é frequentemente a causa de cuidados inadequados com a traqueostomia e a cânula, que não são substituídas em tempo hábil e não são limpas sistematicamente. O uso de uma cânula estendida pode provocar anquilose das articulações cricoaritenóideas e, em crianças, atraso no desenvolvimento da laringe.

A estenose cicatricial da laringe pode ocorrer como resultado de intervenções cirúrgicas planejadas na laringe ou do uso de cauterização química ou diatérmica. Essa estenose é especialmente comum após a extirpação de papilomas laríngeos em crianças pequenas. Observou-se que o uso da cirurgia a laser endolaríngea tem um efeito mais favorável no processo da ferida pós-operatória. O uso de doses maciças de irradiação da laringe em tumores malignos, causando epitelite por radiação, é frequentemente complicado pela formação de estenose cicatricial da laringe. Processos ulcerativo-proliferativos crônicos na laringe são atualmente raros e não causam com tanta frequência estenose cicatricial da laringe. No entanto, se esses processos ocorrerem, eles deixam para trás lesões profundas com cicatrizes maciças da laringe e a ocorrência de estenose extensa. O fator mais significativo na ocorrência de estenose cicatricial da laringe é o processo gomatoso no período terciário da sífilis. Após a cicatrização, as gomas ulcerativas deixam cicatrizes profundas que se formam no vestíbulo da laringe ou no espaço subglótico. Alterações semelhantes são causadas pelas formas produtiva e ulcerativo-proliferativa da tuberculose laríngea. No entanto, o lúpus laríngeo deixa cicatrizes principalmente na região da epiglote, enquanto a estenose da cavidade laríngea ocorre muito raramente. A causa da estenose cicatricial da laringe é o escleroma.

Uma causa comum de estenose cicatricial da laringe são processos inflamatórios banais acompanhados de danos à camada submucosa e ao pericôndrio.

Em casos raros, a estenose cicatricial da laringe ocorre como uma complicação das manifestações laríngeas de certas doenças infecciosas (difteria, tifo e febre tifoide, gripe, escarlatina, etc.), que eram observadas com muito mais frequência no período pré-antibiótico.

Anatomia patológica da estenose cicatricial da laringe

Geralmente, a estenose cicatricial da laringe ocorre nas partes mais estreitas deste órgão, especialmente ao nível das pregas vocais e no espaço subglótico, e mais frequentemente em crianças. Na maioria das vezes, a estenose cicatricial da laringe ocorre como consequência de processos proliferativos, resultando no desenvolvimento de tecido conjuntivo que se transforma em tecido fibroso, que tende, no processo de seu desenvolvimento, à contração das fibras e à contração das estruturas anatômicas circundantes. Se o processo alterativo também afetar as cartilagens da laringe, elas se deformam e colapsam no lúmen da laringe, com a formação de cicatrizes especialmente fortes e maciças. Nas formas mais leves de estenose cicatricial da laringe ao nível das pregas vocais, elas são imobilizadas e, em casos de danos às articulações da laringe, ocorre sua anquilose, enquanto a função respiratória pode permanecer em um estado satisfatório, mas a formação da voz é acentuadamente afetada.

Após a remissão do processo inflamatório (ulceração, granulação, granulomas específicos), ocorrem processos reparativos no local da inflamação, causados pelo aparecimento de fibroblastos e pela formação de tecido cicatricial denso. A gravidade do processo cicatricial depende diretamente da profundidade da lesão laríngea. A estenose cicatricial laríngea particularmente pronunciada ocorre após condropericondrite. Em alguns casos, processos inflamatórios crônicos na laringe podem causar o desenvolvimento de estenose cicatricial sem ulceração prévia. Um exemplo típico disso é o escleroma laríngeo, cujos infiltrados se localizam principalmente no espaço subglótico. Em casos raros, pode ocorrer estenose total da laringe com a formação de um "tampão" caloso que preenche completamente o lúmen da laringe e a porção inicial da traqueia.

Sintomas de estenose cicatricial da laringe

Pequenas formações cicatriciais na epiglote ou no vestíbulo da laringe podem causar sintomas de estenose cicatricial da laringe, como rouquidão periódica, engasgo, às vezes sensação de irritação e parestesia, causando tosse paroxística. Se houver limitação da mobilidade das pregas vocais com alguma adução, a insuficiência da função respiratória da laringe pode se manifestar durante o esforço físico (dispneia). Com estenose cicatricial significativa da laringe, ocorre um estado de insuficiência constante da função respiratória da laringe, cuja gravidade é determinada pelo grau de estenose e pela velocidade de seu desenvolvimento. Quanto mais lenta a estenose da laringe se desenvolve, melhor o paciente se adapta à deficiência de oxigênio resultante e vice-versa. Se um paciente traqueostomizado desenvolver sinais de insuficiência respiratória, na esmagadora maioria dos casos isso se deve ao estreitamento do lúmen do tubo de inserção devido ao ressecamento das secreções. Deve-se ter em mente que na presença de estenose cicatricial compensada da laringe, a ocorrência de laringite banal aguda pode levar à estenose aguda da laringe com consequências imprevisíveis.

O exame endoscópico da laringe geralmente revela vários aspectos da estenose cicatricial da laringe; frequentemente, a laringoscopia com espelho não revela o lúmen por onde ocorre a respiração. Além do comprometimento da função respiratória da laringe, frequentemente se observa comprometimento da função fonatória em vários graus – desde rouquidão recorrente até a incapacidade completa de pronunciar um som em qualquer tom. Nesses casos, apenas a fala sussurrada é possível.

Diagnóstico de estenose cicatricial da laringe

O diagnóstico de estenose cicatricial da laringe, por si só, não apresenta dificuldades (anamnese, laringoscopia - indireta e direta); dificuldades podem surgir apenas no estabelecimento de suas causas na ausência de dados anamnésicos claros. Se as mesmas alterações da laringe forem detectadas na nasofaringe e faringe, deve-se presumir que os fenômenos cicatriciais identificados sejam decorrentes de um processo sifilítico, lúpico ou esclerosante. Nesse caso, utilizam-se métodos diagnósticos sorológicos e biópsia.

Na presença de estenose cicatricial da laringe de qualquer etiologia, em todos os casos, são realizados exames radiográficos dos órgãos torácicos, radiografia da laringe, laringoscopia direta e traqueoscopia. Sob certas indicações, o esôfago também é examinado para excluir doenças que possam ter um efeito adverso na laringe. Se o paciente já tiver sido submetido a traqueotomia, o exame endoscópico da laringe não causa complicações. Se a laringoscopia for realizada em um contexto de insuficiência respiratória, a mesma sala deve oferecer a possibilidade de realizar uma traqueotomia de emergência, pois, na estenose descompensada da laringe, as manipulações endoscópicas podem causar obstrução laríngea de desenvolvimento rápido (espasmo, edema, acunhamento do tubo do endoscópio) e asfixia aguda. Em pacientes traqueotomizados, a laringoscopia retrógrada pode ser realizada por meio de traqueostomia com espelho nasofaríngeo ou fibrolaringoscópio. Este método pode ser usado para estabelecer a natureza do tecido estenótico, sua extensão, a presença de um "esporão" flutuante, etc. A estenose cicatricial do espaço subglótico é a mais difícil de visualizar. Nesse caso, são utilizados exames tomográficos e de TC.

O diagnóstico diferencial da estenose cicatricial da laringe é baseado em dados de anamnese, laringoscopia, métodos complementares de investigação, inclusive laboratoriais, se houver suspeita da presença de doenças específicas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamento da estenose cicatricial da laringe

O tratamento da estenose cicatricial da laringe é uma das tarefas mais difíceis em otorrinolaringologia, devido à alta tendência dos tecidos laríngeos a formar estenose cicatricial, mesmo com as cirurgias reconstrutivas mais suaves. Até certo ponto, a formação de estenose cicatricial da laringe pode ser prevenida ou reduzida por corticosteroides, alívio oportuno de processos inflamatórios-necróticos locais, tanto de natureza vulgar quanto específica, e tratamento eficaz de doenças infecciosas generalizadas que se manifestam por danos à laringe. Se, como parte do atendimento de emergência, uma conicotomia ou traqueotomia superior foi realizada em um paciente, então, em um futuro próximo, é necessário realizar uma traqueotomia inferior, garantindo a cicatrização sem complicações da ferida "intercricotireoidea" (conicotomia) ou traqueostomia superior. Em todos os casos de tratamento da estenose cicatricial da laringe, é necessário atingir a respiração natural o mais precocemente possível, pois ela não só previne a formação de cicatrizes, mas também garante o desenvolvimento normal da laringe e da função da fala em crianças.

A traqueostomia preventiva é aceitável para pacientes com estenose cicatricial crônica da laringe e função respiratória insatisfatória, visto que, mais cedo ou mais tarde, essa intervenção cirúrgica não ignorará esse paciente, mas será realizada às pressas por motivos vitais. Por outro lado, como tais estenoses frequentemente requerem intervenção cirúrgica planejada para restaurar o lúmen da laringe, a presença de uma traqueostomia é condição obrigatória para essa intervenção.

Aderências ou membranas cicatriciais localizadas entre as pregas vocais são submetidas à diatermocoagulação ou remoção com laser cirúrgico. Na maioria dos casos, após essa operação, é necessário separar imediatamente as pregas vocais com um dilatador especial, por exemplo, o dilatador Ilyachenko, composto por um tubo de traqueostomia e um balão inflável fixado a ele, inserido na laringe entre as pregas vocais por vários dias.

Os bougies laríngeos são sólidos e ocos. Alguns deles são usados em conjunto com tubos de traqueotomia. O tipo mais simples de bougie laríngeo simples, usado sem uma cânula de traqueotomia, é um tampão de gaze de algodão na forma de um cilindro de diâmetro e comprimento apropriados; o tampão é inserido na parte estreita da laringe acima da traqueostomia. Bougies ocos de borracha Schroetter ou bougies de metal de diferentes diâmetros são usados para expandir a laringe sem laringofissura ou traqueotomia prévias. Devido ao seu comprimento e formato, esses bougies são fáceis de inserir e podem permanecer no lúmen da laringe de 2 a 60 minutos, com os próprios pacientes segurando-os na entrada da boca com os dedos. Durante a laringostomia, recomenda-se o uso de tês de borracha AF Ivanov para expandir ou formar o lúmen da laringe, que proporcionam respiração tanto pelo nariz e pela boca, quanto por um tubo.

Sondas sólidas conectadas a um tubo de traqueotomia (Tost, Bruggemann, etc.) servem apenas como dilatadores, enquanto as ocas (os "tubos de fumaça" de N. A. Pautov), semelhantes a uma chaminé de fogão, ou as cânulas de borracha composta de I. Yu. Laskov, etc., também proporcionam respiração pela boca e pelo nariz. Na estenose cicatricial que se estende às partes superiores da traqueia, utilizam-se tubos de traqueotomia estendidos. Em caso de bloqueio da laringe, sua anestesia é obrigatória apenas nas primeiras sessões deste procedimento; posteriormente, à medida que o paciente se acostuma com o bloqueio, a anestesia pode não ser utilizada.

Em casos de estenose cicatricial extensa da laringe, realiza-se laringotomia com subsequente remoção do tecido cicatricial, e as superfícies sangrantes são cobertas com retalhos epidérmicos livres fixados na laringe com fixadores de borracha apropriados (modelos). B. S. Krylov (1965) propôs a realização de cirurgia plástica laríngea com retalho não livre de mucosa mobilizado da região laringofaríngea, fixado com balão inflável de borracha, cuja pressão é regulada por manômetro (prevenção da necrose do retalho por excesso de pressão).

O tratamento da estenose cicatricial da laringe é extremamente difícil, ingrato e demorado, exigindo grande paciência tanto do médico quanto do paciente. Frequentemente, são necessários meses, e até anos, para se alcançar pelo menos um resultado satisfatório. E o resultado que se deve almejar é proporcionar ao paciente respiração laríngea e fechar a traqueostomia. Para isso, é necessário dispor não apenas de uma técnica cirúrgica microcirúrgica endolaríngea de alta qualidade, mas também de modernos meios e instrumentos cirúrgicos endoscópicos. O tratamento cirúrgico deve ser complementado com cuidados pós-operatórios cuidadosos, medidas de prevenção de complicações purulentas e, após a cicatrização das superfícies da ferida e epitelização das superfícies internas da laringe, medidas adequadas de reabilitação foniátrica.

Qual é o prognóstico da estenose cicatricial da laringe?

A estenose cicatricial da laringe tem um prognóstico diferente. Depende do grau da estenose, da sua taxa de desenvolvimento, da idade do paciente e, claro, da causa da sua ocorrência. Se a estenose cicatricial da laringe for causada por um processo infeccioso específico ou traumatismo laríngeo maciço, o prognóstico para o restabelecimento da função respiratória da laringe é determinado pela doença subjacente e pela eficácia do seu tratamento. No que diz respeito ao restabelecimento da função respiratória da laringe, o prognóstico mais grave é para a estenose tubular total e a estenose cicatricial da laringe causadas por condropericondilite laríngea extensa. Frequentemente, com tais estenoses, os pacientes estão fadados à traqueostomia vitalícia. O prognóstico em crianças é complicado pelas dificuldades do tratamento e, se este for suficientemente longo, por atrasos no desenvolvimento da laringe e da função da fala.