Delirium: uma visão geral das informações

O delirium é uma violação aguda, transitória, geralmente reversível, flutuante da atenção, percepção e nível de consciência. As causas que levam ao desenvolvimento do delírio podem ser quase qualquer doença, intoxicação ou efeitos farmacológicos. O diagnóstico é estabelecido clinicamente, utilizando estudos clínicos e laboratoriais e de visualização para esclarecer a causa que levou ao desenvolvimento do delírio. O tratamento consiste em corrigir a causa que levou ao estado delirante e a terapia de manutenção.

O delírio pode desenvolver-se a qualquer idade, mas ainda mais comum nos idosos. Pelo menos 10% dos pacientes idosos entregues às clínicas têm delirium; De 15 a 50% de delirium em internações anteriores. O delírio também ocorre frequentemente em pacientes que estão em casa sob o patrocínio do pessoal médico. Se o delírio se desenvolver em jovens, geralmente é o resultado do uso de medicamentos ou a manifestação de qualquer condição sistêmica fatal.

No DSM-IV, o delírio é definido como "uma desordem da consciência e uma mudança nos processos cognitivos que se desenvolvem em um curto período de tempo" (American Psychiatric Association, DSM-IV). O delirium é caracterizado pela fácil distração dos pacientes, violação da concentração de atenção, distúrbios da memória, desorientação, distúrbios da fala. Esses distúrbios cognitivos podem ser difíceis de avaliar devido à incapacidade dos pacientes de concentrar a atenção e as rápidas flutuações nos sintomas. Os sintomas concomitantes incluem distúrbios afetivos, agitação ou inibição psicomotriz, distúrbios perceptuais como ilusões e alucinações. Os distúrbios afectivos durante o delírio são altamente variáveis e podem ser representados pela ansiedade, medo, apatia, raiva, euforia, disforia, irritabilidade, que muitas vezes se sucedem por um curto período de tempo. A deterioração da percepção é, em especial, muitas vezes representada por alucinações e ilusões visuais, com menos freqüência de caráter auditivo, tátil ou olfativo. Ilusões e alucinações muitas vezes perturbam pacientes e geralmente são descritas por eles como imagens esboçadas, vagas, sonhadoras ou de pesadelo. A confusão pode ser acompanhada de manifestações comportamentais, tais como sistemas de tração para injeções intravenosas e cateteres.

O delirium é classificado de acordo com o nível de vigília e atividade psicomotriz. O tipo hiperativo é caracterizado por atividade psicomotriz pronunciada, ansiedade, alerta, excitabilidade rápida, discurso alto e persistente. Para o tipo hipoativo, a lentidão psicomotora, a calma, o desprendimento, o enfraquecimento da reatividade e a produção da fala são característicos. Em um paciente "violento", atraindo a atenção de outros, o delírio é mais fácil do que em um paciente "quieto" que não incomoda outros pacientes ou pessoal médico. Como o delírio traz consigo um risco aumentado de complicações graves e morte, é difícil superestimar a importância do reconhecimento atempado e um delírio "silencioso" adequado. Por outro lado, em pacientes violentos, o tratamento pode ser limitado à inibição da excitação com a ajuda de agentes farmacológicos ou por fixação mecânica do paciente, e não é realizado um exame apropriado, capaz de estabelecer a causa do delírio.

A causa do delírio não pode ser determinada com precisão pelo nível de atividade. O nível de atividade de um paciente durante um episódio pode mudar ou não se enquadra em nenhuma das categorias acima. No entanto, a hiperatividade é mais freqüentemente observada com intoxicação com anticolinérgicos, síndrome de abstinência alcoólica, tireotoxicose, enquanto a hipoatividade é mais típica da encefalopatia hepática. Estes tipos são distinguidos com base na fenomenologia, não correspondem a mudanças específicas no EEG, fluxo sanguíneo cerebral ou nível de consciência. O delirium, além disso, é dividido em cortical aguda e crônica, cortical e subcortical, anterior e posterior cortical, direita e esquerda cortical, psicótica e não-psicótica. O delírio VDSM-IV é classificado de acordo com a etiologia.

O significado do problema do delírio

O delirium é um problema de saúde urgente, pois esta síndrome muito comum pode causar complicações graves e a morte. Os pacientes com delirium são hospitalizados por mais tempo e são mais freqüentemente transferidos para instituições de psicoterapia. Distúrbios comportamentais podem interferir no tratamento. Nessa condição, os pacientes muitas vezes se recusam a consultar um psiquiatra.

Delirium e psiquiatria forense

Este é um estado de consciência escurecida combinada com confusão, desorientação, talvez com delírio, alucinações ou ilusões brilhantes. Esta condição pode ter muitas causas orgânicas. Ao mesmo tempo, na base de proteção por razões médicas, é precisamente esse estado de espírito, e não o que o causou. A comissão de um crime no estado de delírio orgânico refere-se a casos extremamente raros. A decisão do tribunal de enviar tal criminoso ao serviço apropriado dependerá das necessidades clínicas da pessoa. A escolha da opção de proteção também dependerá da situação específica. Pode ser apropriado solicitar a inocência por falta de intenção ou solicitar uma ordem de hospitalização (ou alguma outra forma de tratamento) com base em uma doença mental, ou reivindicar (em casos muito graves) insanidade de acordo com as regras de McNaughten ).

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Delegação de Epidemiologia

Entre os pacientes hospitalizados, a incidência de delirium é de 4-10% dos pacientes por ano e a prevalência é 11-16%. Por

De acordo com um dos estudos, na maioria das vezes, o delírio pós-operatório ocorre em pacientes com fratura de quadril (28-44%), menos freqüentemente em pacientes submetidos à cirurgia de substituição do quadril (26%) e revascularização do miocárdio (6,8%). A prevalência do delírio depende em grande parte das características do próprio paciente e do hospital. Por exemplo, o delírio é observado mais frequentemente em hospitais onde são realizadas intervenções cirúrgicas complexas ou centros especializados que são enviados para pacientes especialmente graves. Em regiões com maior prevalência de infecção pelo HIV, o delírio é mais comum, causado por complicações da infecção pelo HIV ou seu tratamento. A prevalência de abuso de várias substâncias psicoativas - outra causa comum de delírio - varia amplamente em diferentes comunidades, que, juntamente com as propriedades das próprias substâncias e a idade dos pacientes, afetam significativamente a freqüência de delirium. O delírio foi registrado em 38,5% dos pacientes com mais de 65 anos que foram levados para um hospital psiquiátrico. Ao mesmo tempo, o delírio foi detectado em 1,1% das pessoas com mais de 55 anos que estavam registradas no Serviço de Saúde Mental Oriental de Baltimore.

Em pacientes hospitalizados em um hospital psiquiátrico de centros de atendimento, o delirium é mais comum (64,9%) do que em pacientes que viveram antes da hospitalização em condições normais (24,2%). Isso não é surpreendente, uma vez que os pacientes colocados em instituições de cuidados são geralmente mais velhos e têm doenças mais graves. As alterações relacionadas com a idade na farmacocinética e farmacodinâmica das drogas podem explicar parcialmente a alta incidência de delirium nos idosos. 

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O que causa o delírio?

Muitos estados e drogas (especialmente anti-colinérgicos, psicotrópicos e opióides) podem causar delírio. Em 10-20% dos pacientes, a causa do delírio não pode ser estabelecida.

Os mecanismos da aparência do delírio não foram totalmente elucidados, mas podem ser acompanhados por distúrbios reversíveis do metabolismo redox do cérebro, várias mudanças no metabolismo dos neurotransmissores e a produção de citocinas. O estresse e as circunstâncias que levam à ativação do sistema nervoso simpático, a diminuição das influências parasimpáticas, uma violação da função colinérgica contribuem para o desenvolvimento do delírio. Em pessoas idosas, especialmente sensíveis a uma diminuição da transmissão colinérgica, aumenta o risco de desenvolvimento de delirium. Também é impossível não levar em conta, é claro, a violação da atividade funcional dos hemisférios cerebrais e do tálamo e a diminuição da influência da formação reticular ativadora do caule.

Diagnóstico diferencial de delirium e demência

Sintoma	Delírio	Demência
Desenvolvimento	Súbito, com a possibilidade de determinar o momento do início dos sintomas	Gradual e gradual, com um momento incerto de início de sintomas
Duração	Dias ou semanas, mas pode ser mais longo	Normalmente constante
Razão	Normalmente, é sempre possível identificar uma relação causal (incluindo infecção, desidratação, uso ou retirada de medicamentos)	Normalmente, existe uma doença crônica do cérebro (doença de Alzheimer, demência com corpo de Levy, demência vascular)
Atual	Normalmente reversível	Progredindo lentamente
Gravidade dos sintomas à noite	Quase sempre mais pronunciado	Muitas vezes mais pronunciado
Função de atenção	Significavelmente prejudicado	Não muda até a demência se tornar grave
Gravidade da consciência prejudicada	Varia da lentidão ao normal	Não muda até a demência se tornar grave
Orientação em tempo e local	Pode ser diferente	Interrompido
Discurso	Situação lenta, muitas vezes não relacionada e inadequada	Às vezes, há dificuldades na seleção de palavras
Memória	Wobbles	Interrompido, especialmente em eventos recentes
A necessidade de cuidados médicos	Imediato	Obrigatório, mas menos urgente

As diferenças, como regra, são significativas e ajudam a estabelecer um diagnóstico, mas exceções são possíveis. Por exemplo, o dano cerebral traumático ocorre de repente, mas pode levar a uma demência pesada e irreversível: o hipotireoidismo pode levar à demência lentamente progressiva, que é completamente reversível no tratamento.

As causas do delírio

Categoria	Exemplos
Medicamentos	Álcool, anticolinérgicos, anti-histamínicos (incluindo difenidramina), anti-hipertensivos, fármacos anti-Parkinsonianos (levodopa), antipsicóticos, anti-espasmódicos, benzodiazepinas, cimetidina, glucocorticóides, digoxina, drogas gipnogennye, relaxantes musculares, sedativos, opioides, antidepressivos tricíclicos, drogas fortificar
Distúrbios endócrinos	Hiperparatiroidismo, hipertireoidismo, hipotireoidismo
Infecções	Resfriados, encefalite, meningite, pneumonia, sepse, infecções sistêmicas, infecção do trato urinário (UTIs)
Distúrbios metabólicos	Violações do equilíbrio ácido-base, alterações no equilíbrio água-eletrólito, encefalopatia hepática ou urêmica, hipertermia, hipoglicemia, hipoxia, encefalopatia Wernicke
Doenças neurológicas	Síndrome pós-contração, condição após convulsão epiléptica, isquemia transitória
Doenças orgânicas do sistema nervoso	Abscessos cerebrais, hemorragias cerebrais, infarto cerebral, tumores cerebrais primários ou metastáticos, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural, oclusão vascular
Doenças vasculares / circulatórias (distúrbios circulatórios)	Anemia, distúrbios do ritmo cardíaco, insuficiência cardíaca, volei, choque
Deficiência de vitaminas	Tiamina, vitamina B 12
Síndromes de cancelamento	Álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos, opióides
Outros motivos	Mudanças no ambiente, constipação prolongada, permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI), condição pós-operatória, privação sensorial, privação de sono, retenção urinária

Os fatores predisponentes incluem doenças do SNC (por exemplo, demência, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson), idade avançada, diminuição da percepção do meio ambiente, múltiplas co-morbidades. Os fatores provocadores incluem o uso de mais de 3 novos medicamentos, infecção, desidratação, imobilidade, desnutrição e o uso de um cateter urinário. O uso recente da anestesia também aumenta o risco, especialmente em situações onde o uso da anestesia tem sido prolongado e medicamentos anticolinérgicos foram utilizados durante a cirurgia. A diminuição do estímulo sensorial à noite pode ser um gatilho para o desenvolvimento do delírio em pacientes em risco. Para pacientes idosos em unidades de terapia intensiva, o risco de delirium (psicoses de unidades de terapia intensiva) é especialmente alto.

Delirium - Causas e patogênese

Delírio de diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido clinicamente. Todos os pacientes com deficiência cognitiva precisam de uma avaliação formal de seu estado mental. Em primeiro lugar, é preciso prestar atenção. Os testes simples incluem a repetição dos nomes de 3 objetos (objetos), uma conta digital (a capacidade de repetir 7 dígitos em linha reta e 5 dígitos na ordem inversa), nomeando os dias da semana em ordem direta e inversa. A falta de atenção (o paciente não percebe comandos ou outras informações) deve ser distinguido da diminuição da memória de curto prazo (ou seja, quando o paciente percebe informações, mas rapidamente esquece). O teste cognitivo subsequente é inútil em pacientes que não registram informações.

Após uma avaliação preliminar, são utilizados critérios de diagnóstico padrão, como o Manual de Diagnóstico e Estatística para Distúrbios Mentais (DSM) ou o Método de Avaliação do Status de Confusão (CAM). Os critérios de diagnóstico são o distúrbio agudo do desenvolvimento do pensamento com flutuações no dia e na noite do distúrbio de atenção (violação de foco e atenção) além de sinais adicionais: de acordo com DSM - consciência prejudicada; por SEL - ou mudanças no nível de consciência (excitação, sonolência, histeria, coma) ou pensamento desorganizado (ou seja, saltar de um pensamento para outro, conversa irrelevante, fluxo ilógico de pensamentos).

Uma pesquisa de membros da família, guardiões e amigos pode determinar se houve uma alteração no estado mental recentemente, ou eles ocorreram anteriormente. A coleção de anamnesis ajuda a separar distúrbios psiquiátricos do delírio. Os transtornos psiquiátricos, ao contrário do delírio, quase nunca causam desatenção ou flutuações na consciência, e seu início, como regra geral, é subagudo. A história também deve incluir esclarecimentos sobre o uso de álcool e drogas ilícitas, OTC, esclarecimento da lista de medicamentos prescritos (usados), deve ser dada especial atenção à tomada de medicamentos que tenham efeito sobre o sistema nervoso central, interações medicamentosas, descontinuação de medicamentos, alterações da dose, incluindo sobredosagem.

Em caso de exame físico, deve-se prestar atenção à identificação de sinais de trauma ou infecção do SNC (incluindo febre, meningismo, sintomas de Kernig e Brudzinsky). Tremor e mioclonia indicam uremia, insuficiência hepática ou intoxicação por drogas. Oftalmoplegia e ataxia testemunham a síndrome de Wernicke-Korsakov. Os sintomas neurológicos focais (incluindo paresia dos nervos cranianos, deficiência motora ou sensorial) ou edema de discos ópticos indicam danos orgânicos (estruturais) ao SNC.

A pesquisa deve incluir a identificação dos níveis de glicose no sangue, a avaliação da função da tiróide, o rastreio de toxicologia, a avaliação do nível de electrólitos no plasma do sangue, urina, semeando microorganismos (especialmente na urina), o exame do sistema cardiovascular e dos pulmões (ECG, oximetria de pulso, radiografia torácica ).

A TC ou a RM devem ser realizadas se os estudos clínicos confirmarem o dano do SNC ou nos casos em que o exame inicial não revele as causas do delírio, especialmente em pacientes com mais de 65 anos, porque eles são mais propensos a ter danos primários no SNC. A punção lombar pode ser indicada para exclusão de meningite, encefalite ou CAA. Se se supõe que o paciente desenvolve um estado não convulsivo epilepticus, que é raro (com base na anamnese, espasmos motormente visíveis, automatismo ou presença de manifestações permanentes, porém menos intensas, de sonolência e confusão), o EEG deve ser realizado. 

Delirium - Diagnóstico

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Tratamento do delírio

O tratamento consiste em eliminar a causa e eliminar os fatores de provocação (ou seja, parar o uso de medicamentos, prevenir as complicações infecciosas), fornecer apoio ao paciente aos membros da família, corrigir a ansiedade para garantir a segurança do paciente. Deve ser fornecido um consumo e uma alimentação adequados, no caso de deficiências nutricionais, deve ser corrigida a avitaminose (incluindo tiamina e vitamina B ₁₂ ).

O ambiente deve ser estável, calmo, amigável e incluir pontos de referência visuais (na forma de um calendário, horas, fotos de família). A orientação regular do paciente no ambiente e o seguro do paciente com a ajuda de pessoal médico ou familiares também podem ser úteis. A deficiência sensorial em pacientes deve ser minimizada (incluindo substituição regular de baterias no aparelho auditivo, encorajamento de pacientes que precisam de óculos e próteses auditivas ao usá-las).

A abordagem para o tratamento deve ser multidisciplinar (envolvendo um médico, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social), deve incluir estratégias para melhorar a mobilidade e amplitude de atividade física, o tratamento de dor e desconforto, prevenir os danos da pele, aliviar os problemas com incontinência e minimizar o risco de aspiração.

A excitação do paciente pode ser perigosa para ele, cuidar dele e pessoal médico. A simplificação do regime de medicamentos e a recusa da administração intravenosa de drogas, o cateter de Foley e a restrição da atividade (especialmente quando o paciente está no hospital há muito tempo) podem impedir o paciente de ser excitado e reduzir o risco de danos. No entanto, em algumas circunstâncias, a limitação da atividade física pode prevenir danos ao paciente e ao meio ambiente. A restrição da atividade do paciente só deve ser usada sob a supervisão de pessoal especialmente treinado, que deve ser substituído pelo menos a cada 2 horas para evitar danos e eliminá-los o mais rápido possível. O uso de funcionários dos hospitais (enfermeiros) como observadores permanentes pode ajudar a evitar a necessidade de limitar a atividade física.

As formulações farmacêuticas geralmente a uma dose baixa de haloperidol (0,5 a 1,0 mg por via oral ou por via intramuscular), reduzir a ansiedade e os sintomas psicóticos, mas não a causa raiz de corrigir a doença subjacente e pode contribuir para o prolongamento ou exacerbação de delírio. Antipsicóticos Em vez disso, eles podem ser utilizados de segunda geração atípicos (incluindo a risperidona numa dose de 0,5 a 3,0 mg oralmente a cada 12 horas, numa dose olanzipin 2,5-15 mg por via oral uma vez ao dia), que têm menos efeitos secundários ektstrapiramidnyh , mas com uso prolongado em idosos, eles aumentam o risco de acidente vascular cerebral.

Esses medicamentos geralmente não são administrados por via intravenosa ou intramuscular. Benzodiazepinas (incluindo lorazepam 0,5-1,0 mg) têm um início efeito de acção mais rápido (5 min após a administração parentérica) do que os antipsicóticos, mas irá geralmente conduzir a um agravamento de desorientação e sedação em pacientes com delírio.

Em geral, tanto antipsicóticos como benzodiazepínicos são igualmente eficazes no tratamento da ansiedade em pacientes com delirium, mas os antipsicóticos têm menos efeitos colaterais. Os benzodiazepídeos são mais preferidos em pacientes com delirium para eliminar a síndrome de abstinência sedativa e em pacientes que toleram os antipsicóticos com dificuldade (incluindo doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy). A dosagem destes medicamentos deve ser reduzida o mais cedo possível.

Delirium - Tratamento

Previsão de delírio

Morbidade e mortalidade são maiores nos pacientes hospitalizados com delirium e naqueles que desenvolveram delírio durante a hospitalização.

Algumas causas de delirium (por exemplo, hipoglicemia, intoxicação, infecção, fatores iatrogênicos, intoxicação por drogas, desequilíbrio eletrolítico) são resolvidos com bastante rapidez durante o tratamento. No entanto, a recuperação pode ser lenta (por dias e até semanas ou meses), especialmente nos idosos, como resultado da internação prolongada, devido ao aumento das complicações, aumento dos custos de tratamento e desadaptação contínua. Alguns pacientes após o desenvolvimento do delirium não recuperam totalmente seu status. Nos próximos 2 anos, aumenta o risco de anormalidades cognitivas e funcionais, transformando-as em mudanças orgânicas e aumentando o risco de morte.

O fluxo e o desfecho do delírio

Se o delírio se desenvolver em um hospital, em aproximadamente metade dos casos ocorre no terceiro dia de hospitalização e, no momento da alta hospitalar, suas manifestações podem persistir. Em média, para cada sexto paciente, os sintomas de delírio persistem por 6 meses após a alta do hospital. Na observação subsequente de dois anos em tais pacientes, houve maior risco de morte e perda mais rápida de independência doméstica.