Tratamento da esclerodermia sistémica

A base do tratamento da esclerodermia sistêmica é a prescrição de medicamentos com o efeito antifibrótico da penicilamina (cuprenil) em combinação com vasodilatadores arteriais e agentes antiplaquetários. No tratamento da ES com lesão cardíaca, a eficácia da oxigenoterapia, bloqueadores lentos dos canais de cálcio e inibidores da ECA foi comprovada.

O tratamento da hipertensão arterial pulmonar associada à esclerose sistêmica é uma tarefa muito difícil, pois se caracteriza por uma pequena variedade de medicamentos. O tratamento consiste em medidas gerais, medicamentos e, em alguns casos, tratamento cirúrgico.

Recomendações gerais visam minimizar influências externas prejudiciais em pacientes com HAP. Os pacientes são aconselhados a evitar sintomas potencialmente perigosos, como dispneia grave, síncope e dor torácica. Somente em nível assintomático é possível manter um condicionamento físico adequado. É necessário evitar atividades físicas após a ingestão de lishi e em temperaturas elevadas. Como a hipóxia pode agravar a vasoconstrição, é aconselhável que pacientes com HAP evitem a hipóxia hipobárica, que ocorre em altitudes entre 1.500 e 2.000 m, o que equivale a voar. Portanto, os pacientes são aconselhados a evitar voar ou a se submeter à oxigenoterapia durante o voo.

Os princípios básicos do uso de anticoagulantes orais em pacientes com HAP baseiam-se na presença tanto de fatores de risco tradicionais para tromboembolia venosa, como insuficiência cardíaca, sedentarismo, presença de trombofilias hematogênicas predisponentes à trombose, quanto de alterações trombóticas no leito microcirculatório e na artéria pulmonar,

O tratamento com diuréticos pode melhorar a condição do paciente, mas não há ensaios clínicos randomizados específicos sobre seu uso. De acordo com dados recentes, 49% a 70% dos pacientes tomam diuréticos. Na hipertensão arterial pulmonar, a classe preferencial de diuréticos não está definida, portanto, o médico pode escolher o diurético e sua dose em uma situação clínica específica. Pacientes em tratamento com diuréticos devem ter seus eletrólitos, que refletem a função renal, monitorados.

A oxigenoterapia em pacientes com HAP deve ser utilizada para manter continuamente a saturação de oxigênio acima de 90%. No entanto, atualmente não há evidências de efeitos benéficos da inalação de oxigênio a longo prazo.

O uso de vasodilatadores tradicionais, como os bloqueadores dos canais de cálcio, baseia-se na redução da resistência vascular pulmonar, o que leva à diminuição da pressão arterial pulmonar. No entanto, efeitos clínicos e prognósticos favoráveis de altas doses de bloqueadores dos canais de cálcio foram demonstrados em pacientes com resposta positiva a um teste agudo com vasodilatadores, observado em apenas 10-15% dos pacientes com hipertensão pulmonar. Em estudos recentes, nifedipina e diltiazem foram usados predominantemente. Sua escolha depende da frequência cardíaca: com bradicardia relativa, nifedipina deve ser prescrita, com taquicardia inicial, diltiazem. A maior eficácia desses medicamentos é observada com a prescrição de altas doses: a dose diária de nifedipina deve ser de 120-240 mg, e de diltiazem, de 240-720 mg. Fatores que limitam o uso de bloqueadores dos canais de cálcio incluem hipotensão sistêmica e edema de tíbia e pés. A adição de digoxina e/ou diuréticos em alguns casos ajuda a reduzir os efeitos colaterais dos bloqueadores dos canais de cálcio.

A prostaciclina, produzida principalmente por células endoteliais, é um potente vasodilatador endógeno. Demonstrou-se que a prostaciclina causa vasodilatação pulmonar seletiva (redução da resistência vascular pulmonar e da pressão arterial pulmonar) em pacientes com hipertensão pulmonar secundária à fibrose pulmonar. O uso intravenoso prolongado de prostaciclina aumenta a sobrevida em dois anos para 80%, em comparação com 33% com o tratamento tradicional, melhora a qualidade de vida dos pacientes, aumenta a tolerância ao exercício e reduz as manifestações de hipertensão pulmonar.

O uso clínico da prostaciclina está associado à síntese de seus análogos estáveis, que apresentam propriedades farmacocinéticas diferentes, mas farmacodinâmicas semelhantes. A maior experiência foi acumulada no uso do epoprostenol. A beraprosta é o primeiro análogo estável da prostaciclina para administração oral. Em nosso país, apenas a prostaglandina E1 - alprostadil (vasaprostan) é utilizada no tratamento de pacientes com hipertensão arterial pulmonar.

A endotelina-1 é um peptídeo produzido principalmente por células endoteliais que possui potentes propriedades vasoconstritoras e mitogênicas em células musculares lisas. A endotelina-1 causa vasoconstrição pulmonar e sistêmica ao atuar nas células musculares lisas, causando espasmo e hipertrofia de suas paredes, e tem um efeito inotrópico negativo. Bosentana é o primeiro fármaco da classe dos antagonistas dos receptores da endotelina que demonstrou, em ensaios clínicos randomizados em pacientes com hipertensão pulmonar, melhorar a tolerância ao exercício, a classe funcional, os parâmetros hemodinâmicos e ecocardiográficos. Bosentana é o fármaco de escolha para pacientes com hipertensão pulmonar e intolerância a prostanoides. O fármaco é recomendado para o tratamento de pacientes com HAP FC III e IV nos EUA e Canadá. Na Europa, é recomendado apenas para pacientes com FC III e HAP associada à ES sem fibrose pulmonar significativa.

O sildenafil é um inibidor potente e seletivo da fosfodiesterase-5 do cGMP, administrado por via oral. Seu efeito se deve ao acúmulo de pGMP intracelular, que leva ao relaxamento e à supressão da proliferação de células musculares lisas. Efeitos benéficos do sildenafil foram demonstrados em pacientes com hipertensão arterial pulmonar associada à ES. O tratamento da esclerose sistêmica com sildenafil deve ser considerado em pacientes com hipertensão pulmonar nos quais outros tratamentos medicamentosos são ineficazes.