Doenças purulento-sépticas pós-parto

As doenças sépticas-purulentas pós-parto são um problema grave e uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna.

A frequência de doenças sépticas-purulentas após cesariana varia, segundo diversos autores, de 2 a 54,3%. Em mulheres com alto risco de infecção, a frequência de complicações inflamatórias chega a 80,4%.

Leia também:

• Tratamento dedoenças sépticas-purulentas pós-parto
• Prevenção de complicações inflamatórias pós-operatórias em ginecologia

A complicação mais comum da cesariana é a endometrite. É a principal causa da generalização da infecção e da formação de uma cicatriz inadequada no útero. A frequência da endometrite, segundo alguns autores, chega a 55%. Na maioria dos casos, a endometrite é curada com tratamento adequado.

Se a endomiometrite purulenta tiver um curso prolongado e lento, ocorrerão microabscessos na área da sutura, o que leva à divergência das bordas da ferida e à formação de uma cicatriz inadequada no útero (complicações tardias - falha secundária da cicatriz uterina).

O processo pode se espalhar ainda mais com a formação de panmetrite, formações tubo-ovarianas purulentas, parametrite purulento-infiltrativa, fístulas genitais, abscessos pélvicos, peritonite limitada e sepse.

As doenças infecciosas pós-parto diretamente relacionadas à gravidez e ao parto desenvolvem-se 2 a 3 dias após o parto até o final da 6ª semana (42 dias) e são causadas por infecção (principalmente bacteriana).

Infecção hospitalar (hospitalar, nosocomial) é qualquer doença infecciosa clinicamente expressa que ocorre em uma paciente durante sua internação em um hospital obstétrico ou dentro de 7 dias após a alta, bem como em profissionais médicos como resultado de seu trabalho em um hospital obstétrico.

A maioria das infecções bacterianas adquiridas em hospitais ocorre até 48 horas após a hospitalização (nascimento da criança). No entanto, cada caso de infecção deve ser avaliado individualmente, dependendo do período de incubação e da forma nosológica da infecção.

Uma infecção não é considerada adquirida em hospital se:

• a presença de uma infecção no paciente durante o período de incubação antes da admissão no hospital;
• complicações ou continuação de uma infecção que o paciente tinha no momento da hospitalização.

Uma infecção é considerada adquirida em hospital se:

• comprá-lo em um hospital;
• infecção intraparto.

Os perfis de resistência a antibióticos são uma combinação dos determinantes de resistência de cada cepa de microrganismo isolada. Os perfis de resistência a antibióticos caracterizam as características biológicas do ecossistema microbiano formado no hospital. Cepas hospitalares de microrganismos apresentam resistência múltipla a pelo menos 5 antibióticos.

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Causas doenças purulentas pós-parto

Os principais patógenos das complicações sépticas obstétricas são associações de microrganismos anaeróbios e aeróbios gram-positivos e gram-negativos, com predominância da microflora oportunista. Na última década, infecções de nova geração, sexualmente transmissíveis, também começaram a desempenhar um papel importante nessas associações: clamídia, micoplasma, vírus, etc.

O estado normal da microflora dos órgãos genitais femininos desempenha um papel importante no desenvolvimento de patologias sépticas purulentas. Foi estabelecida uma alta correlação entre vaginose bacteriana (disbacteriose vaginal) em gestantes e infecção do líquido amniótico, complicações na gravidez (corioamnionite, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, endometrite pós-parto e complicações inflamatórias fetais).

Em infecções hospitalares, que ocorrem 10 vezes mais frequentemente, a entrada exógena de patógenos bacterianos é de fundamental importância. Os principais patógenos de infecções nosocomiais na prática obstétrica e ginecológica são bactérias gram-negativas, entre as quais as enterobactérias (pannochka intestinal) são as mais comuns.

Apesar da grande variedade de patógenos, na maioria dos casos de infecção pós-parto, são detectados microrganismos gram-positivos (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Staphylococcus coagulase-negativo - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, outros gram-positivos - 20%;

Microrganismos gram-negativos (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, outros - 25%; fungos Candida - 3%; microflora anaeróbica - utilizando técnicas especiais de pesquisa (20%); microflora não identificada - em 25% dos casos.

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Patogênese

A inflamação é a resposta normal do corpo à infecção; pode ser definida como uma resposta protetora localizada à lesão tecidual, cujo principal objetivo é destruir o microrganismo causador e o tecido danificado. Mas, em alguns casos, o corpo responde à infecção com uma resposta inflamatória maciça e excessiva.

Uma reação inflamatória sistêmica é uma ativação sistêmica da resposta inflamatória, secundária à impossibilidade funcional dos mecanismos de limitação da disseminação de microrganismos e seus resíduos da área local do dano,

Atualmente, propõe-se utilizar o conceito de "síndrome da resposta inflamatória sistêmica" (SIRS) e considerá-la como uma resposta universal do sistema imunológico do corpo ao impacto de irritantes fortes, incluindo infecções. Em caso de infecção, esses irritantes são toxinas (exo e endotoxinas) e enzimas (hialuronidase, fibrinolisina, colagenase, proteinase), produzidas por microrganismos patogênicos. Um dos gatilhos mais poderosos da cascata de reações da SIRS é o lipopolissacarídeo (LPS) das membranas de bactérias gram-negativas.

A base da SIRS é a formação de um número excessivamente grande de substâncias biologicamente ativas - citocinas (interleucinas (IL-1, IL-6), fator de necrose tumoral (TMFa), leucotrienos, y-interferon, endotelinas, fator de ativação plaquetária, óxido nítrico, cininas, histaminas, tromboxano A2, etc.), que têm um efeito patogênico no endotélio (interrompem os processos de coagulação, microcirculação), aumentam a permeabilidade vascular, o que leva à isquemia do tecido.

Existem três estágios de desenvolvimento da SIRS (RS Bone, 1996):

• Estágio I - produção local de citocinas; em resposta à infecção, os mediadores anti-inflamatórios desempenham um papel protetor, destroem micróbios e participam do processo de cicatrização de feridas;
• Estágio II - liberação de uma pequena quantidade de citocinas na corrente sanguínea sistêmica; controlada por sistemas mediadores anti-inflamatórios, anticorpos, criando as condições prévias para a destruição de microrganismos, cicatrização de feridas e manutenção da homeostase;
• Estágio III - reação inflamatória generalizada; a quantidade de mediadores da cascata inflamatória no sangue aumenta ao máximo, seus elementos destrutivos começam a dominar, o que leva à interrupção da função endotelial com todas as consequências.

Uma resposta inflamatória generalizada (SIRS) a uma infecção claramente identificada é definida como sepse.

Possíveis fontes de infecção pós-parto que podem existir antes da gravidez incluem:

• infecção do trato respiratório superior, especialmente quando é usada anestesia geral;
• infecção das membranas epidurais;
• tromboflebite; extremidades inferiores, pelve, locais de cateterização venosa;
• infecção do trato urinário (bacteriúria assintomática, cistite, pielonefrite);
• endocardite séptica;
• apendicite e outras infecções cirúrgicas.

Fatores favoráveis para o desenvolvimento de complicações infecciosas pós-parto incluem:

• cesárea. A presença de material de sutura e a formação de um foco de necrose isquêmica de tecidos infectados, juntamente com uma incisão no útero, criam condições ideais para complicações sépticas;
• trabalho de parto prolongado e ruptura prematura de membranas, que levam à corioamnionite;
• trauma tecidual durante o parto vaginal: aplicação de fórceps, incisão perineal, exames vaginais repetidos durante o trabalho de parto, manipulações intrauterinas (remoção manual da placenta, exame manual da cavidade uterina, rotação interna do feto, monitoramento interno da condição do feto e das contrações uterinas, etc.);
• infecções reprodutivas;
• baixo nível social combinado com má nutrição e higiene insatisfatória.

As causas da generalização da infecção podem ser:

• táticas cirúrgicas incorretas e escopo inadequado de intervenção cirúrgica;
• escolha incorreta do volume e dos componentes da terapia antibacteriana, desintoxicante e sintomática;
• imunorreatividade diminuída ou alterada do macroorganismo;
• a presença de patologia concomitante grave;
• a presença de cepas de microrganismos resistentes a antibióticos;
• falta de qualquer tratamento.

Sintomas doenças purulentas pós-parto

A infecção pós-parto é predominantemente uma infecção de ferida. Na maioria dos casos, o foco primário está localizado no útero, onde a área da placenta após a separação da placenta constitui uma grande superfície da ferida. A infecção de rupturas do períneo, vagina e colo do útero é possível. Após uma cesariana, a infecção pode se desenvolver na ferida cirúrgica da parede abdominal anterior. Toxinas e enzimas produzidas por microrganismos que causaram a infecção da ferida podem entrar no leito vascular em qualquer localização do foco primário.

Assim, qualquer infecção pós-parto condicionalmente limitada e localizada pela resposta protetora pode se tornar uma fonte de desenvolvimento de sepse.

As manifestações clínicas gerais de uma reação inflamatória são características;

• reação inflamatória local: dor, hiperemia, inchaço, aumento local da temperatura, disfunção do órgão afetado;
• Reação geral do corpo: hipertermia, febre. Sinais de intoxicação (fraqueza geral, taquicardia, diminuição da pressão arterial, taquipneia) indicam o desenvolvimento de SIRS.

Formulários

Nos países da CEI, a classificação de S. V. Sazonov-A. B. Bartels tem sido utilizada há muitos anos, segundo a qual diferentes formas de infecção pós-parto são consideradas estágios separados de um processo infeccioso dinâmico (séptico) e são divididas em limitadas e disseminadas. Essa classificação não corresponde à compreensão moderna da patogênese da sepse. A interpretação do termo "sepse" mudou significativamente devido à introdução de um novo conceito: "síndrome da resposta inflamatória sistêmica".

A classificação moderna das doenças purulento-inflamatórias pós-parto pressupõe sua divisão em formas condicionalmente limitadas e generalizadas. As formas condicionalmente limitadas incluem supuração da ferida pós-parto, endometrite e mastite. As formas generalizadas são representadas por peritonite, sepse e choque séptico. A presença de uma resposta inflamatória sistêmica em uma parturiente com uma forma condicionalmente limitada da doença requer monitoramento e tratamento intensivos, como na sepse.

A infecção pós-parto tem maior probabilidade de ocorrer quando a temperatura corporal sobe acima de 38 °C e há dor no útero 48 a 72 horas após o parto. Nas primeiras 24 horas após o parto, costuma-se observar um aumento da temperatura corporal. Aproximadamente 80% das mulheres com aumento da temperatura corporal nas primeiras 24 horas após o parto vaginal não apresentam sinais de processo infeccioso.

A Classificação Internacional de Doenças CID-10 (1995) também identifica as seguintes doenças infecciosas pós-parto sob o título “Sepse pós-parto”:

085 Sepse pós-parto

Pós-parto:

• endometrite;
• febre;
• peritonite;
• septicemia.

086.0 Infecção de ferida cirúrgica obstétrica

Infetado:

• ferida de cesárea após o parto;
• sutura perineal.

086.1 Outras infecções do trato genital após o parto

• cervicite após o parto
• vaginite

087.0 Tromboflebite superficial no período pós-parto

087.1 Flebotrombose profunda no período pós-parto

• Trombose venosa profunda no período pós-parto
• Tromboflebite pélvica no período pós-parto

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Diagnósticos doenças purulentas pós-parto

Os seguintes dados são levados em consideração durante o diagnóstico:

• clínico: exame da superfície lesada, avaliação dos sinais clínicos, queixas, anamnese;
• laboratório: exame de sangue geral (leucograma), exame de urina geral, exame bacteriológico do exsudato, imunograma;
• instrumental: ultrassom.

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Prevenção

Os principais métodos de prevenção de complicações purulentas após cesárea são:

• identificação de grupos de risco;
• utilização de técnica cirúrgica racional e material de sutura adequado;
• implementação de profilaxia antibacteriana perioperatória (administração de medicamentos de uma a três vezes) dependendo do grau de risco.

Em caso de baixo risco infeccioso, a profilaxia é realizada por administração única intraoperatória (após clampeamento do cordão umbilical) de cefazolina (2,0 g) ou cefuroxima (1,5 g).

Em caso de risco moderado, recomenda-se o uso intraoperatório (após clampeamento do cordão umbilical) de Augaentin na dose de 1,2 g e, se necessário (combinação de vários fatores de risco), a administração adicional do medicamento na mesma dose (1,2 g) no pós-operatório, 6 e 12 horas após o primeiro uso. Possíveis opções: cefuroxima 1,5 g + metrogil 0,5 g no intraoperatório (após clampeamento do cordão umbilical) e, se necessário, cefuroxima 0,75 g + metrogil 0,5 g 8 e 16 horas após a primeira administração.

Em caso de alto risco real de complicações - terapia antibacteriana profilática (5 dias) em combinação com DPA da cavidade uterina (o tubo é inserido intraoperatoriamente); criação de condições ótimas para reparação da zona pós-operatória; tratamento precoce adequado e eficaz da endometrite após cesárea.

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