Prevenção de complicações inflamatórias pós-operatórias em ginecologia

Profilaxia antibacteriana de complicações inflamatórias pós-operatórias em ginecologia

Juntamente com os aspectos cirúrgicos (preparação pré-operatória patogênica, táticas cirúrgicas racionais, manejo ativo do pós-operatório, tratamento cuidadoso dos tecidos durante a cirurgia, remoção radical do local da destruição, trauma cirúrgico e perda sanguínea mínimos) e organizacionais (treinamento teórico da equipe, treinamento em técnica cirúrgica), a profilaxia antibiótica racional é de grande importância para um resultado favorável da intervenção cirúrgica. A contaminação microbiana da ferida operatória é inevitável e, em 80 a 90% dos casos, ela se dissemina. Portanto, a frequência de complicações inflamatórias pós-operatórias não tende a diminuir e, segundo diversos autores, varia de 7 a 25%.

Entretanto, atualmente, entre os médicos de muitos departamentos ginecológicos e obstétricos de instituições práticas de saúde, opiniões se formaram e se enraizaram que não correspondem à abordagem moderna desse problema: desde um completo desrespeito ao papel dos antibióticos (já que os adeptos desse ponto de vista acreditam que as complicações pós-operatórias são apenas defeitos no trabalho do cirurgião) até o desejo de prescrever um curso "profilático" de antibióticos com duração de 3 a 7 dias após qualquer operação.

Um fator importante que determina a eficácia da profilaxia antibiótica é o momento da administração do medicamento. Parece lógico que a concentração bactericida do medicamento antibacteriano nos tecidos da ferida cirúrgica seja mantida durante toda a duração da operação até a sua conclusão (após a aplicação dos pontos).

A administração profilática de antibióticos muito antes da cirurgia não se justifica, pois não proporciona esterilização pré-operatória do paciente e o risco de surgimento de microrganismos resistentes aos antibióticos aumenta significativamente.

Sabe-se que as primeiras 3 horas a partir do momento em que as bactérias entram na ferida são críticas para o desenvolvimento de infecção pós-operatória.

Foi demonstrado que a administração de antibióticos mais de 2 horas antes da cirurgia ou 3 horas após a cirurgia está associada a um risco maior de desenvolvimento de infecção (3,8 e 3,3%, respectivamente) do que sua administração perioperatória (0,5%), ou seja, o uso de antibióticos após a cirurgia é na maioria dos casos desnecessário e não leva a uma redução maior na porcentagem de infecção.

Infelizmente, um equívoco bastante comum é que prolongar a profilaxia antibacteriana por vários dias após a cirurgia pelo menos não causará danos e provavelmente reduzirá o risco de complicações infecciosas.

Dados experimentais e clínicos obtidos como resultado de estudos randomizados multicêntricos provaram de forma convincente que a profilaxia antibiótica racional na prática cirúrgica reduz a incidência de complicações pós-operatórias de 40-20% para 5-1,5%.

Os resultados de uma meta-análise realizada nos EUA com base em dados da literatura indicam que a profilaxia antibiótica racional pode reduzir em 50% a incidência de complicações bacterianas após o aborto.

Em geral, a questão da profilaxia antibiótica foi resolvida no mundo no final da década de 1970 e, atualmente, ninguém questiona suas vantagens. Atualmente, a literatura não discute se a profilaxia antibiótica deve ser prescrita, mas sim um medicamento específico que deve ser utilizado do ponto de vista de sua eficácia clínica e farmacoeconômica. O uso de medicamentos antibacterianos para fins profiláticos deve ser justificado, e as indicações para a administração profilática de antibióticos devem ser diferenciadas e ponderadas.

Atualmente, a profilaxia antibiótica significa uma administração perioperatória única ou no máximo três vezes de um antibiótico que atua nos principais patógenos possíveis da ferida e da infecção local.

A antibioticoterapia é um tratamento completo de 5 a 7 dias com doses vigorosas do medicamento que atua nos principais patógenos potenciais de complicações pós-operatórias purulentas.

Em cirurgia, existem quatro tipos de intervenções cirúrgicas: operações “limpas”, “condicionalmente limpas”, “contaminadas” e “sujas”, com um possível risco de complicações infecciosas de 2 a 40%.

Para padronizar o risco de infecções pós-operatórias em pacientes ginecológicas, também identificamos quatro tipos de intervenções cirúrgicas. Essa classificação é um esquema de trabalho e se baseia no grau de risco de desenvolvimento de complicações bacterianas na ausência da prescrição de medicamentos antibacterianos.

A prevenção durante operações “limpas” é realizada apenas na presença de fatores de risco, que incluem:

• fatores extragenitais: idade superior a 60 anos, anemia, hipotrofia ou obesidade, diabetes mellitus, estados de imunodeficiência, insuficiência renal ou hepática crônica, insuficiência circulatória, infecções de outras localizações (broncopulmonar, urinário, etc.);
• fatores genitais: uso de DIU, intervenções intrauterinas anteriores; presença de salpingo-ooforite crônica, infertilidade ou ISTs crônicas recorrentes (tricomoníase, clamídia, vaginose bacteriana, herpes genital, etc.);
• fatores hospitalares: antibioticoterapia vários dias antes da cirurgia, hospitalização prolongada (especialmente mais de 5 dias antes da cirurgia) ou repetida;
• fatores intraoperatórios: duração da intervenção - 2,5 horas ou mais, perda de sangue - mais de 800-1000 ml, hemostasia insuficiente (sangramento), hipotensão durante a cirurgia; uso de materiais estranhos, qualificação insuficiente do cirurgião.

A atividade do medicamento antibacteriano utilizado para prevenção deve se estender aos principais patógenos de infecções pós-operatórias. Após qualquer operação, dois tipos principais de complicações infecciosas podem se desenvolver: primeiro, é uma infecção de ferida, principalmente associada à flora gram-positiva da pele (principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis), que são a causa da inflamação do tecido subcutâneo em 70-90% dos pacientes; segundo, é uma infecção nos tecidos diretamente relacionados à área da intervenção cirúrgica. Neste último caso, há um espectro polimicrobiano de patógenos e, portanto, o medicamento antibacteriano também deve ser ativo contra bactérias gram-negativas e microrganismos anaeróbicos.

Um antibiótico para profilaxia deve ter um espectro de atividade estreito, direcionado aos principais, mas não a todos os patógenos prováveis de complicações pós-operatórias, enquanto a duração da profilaxia deve ser a mais curta possível (apenas uma ou três injeções). Não é necessário, e é impossível, atingir a destruição completa das bactérias – a redução do seu número já facilita o trabalho do sistema imunológico na prevenção de infecções purulentas.

Requisitos básicos para antibióticos para prevenção:

• o medicamento deve ser ativo contra os principais patógenos causadores de complicações pós-operatórias;
• o medicamento deve ser bactericida, com toxicidade mínima;
• o medicamento deve penetrar bem nos tecidos;
• não devem ser utilizados antibióticos com ação bacteriostática (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas);
• o medicamento não deve aumentar o risco de sangramento;
• antibióticos de reserva que são usados para tratamento (cefalosporinas de geração III-IV, carbapenêmicos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas) não devem ser usados para prevenção;
• O medicamento não deve interagir com anestésicos.

A escolha do antibiótico mais seguro para fins profiláticos parece ser muito mais importante do que para tratamento, já que neste caso o medicamento é prescrito para quase todos os pacientes encaminhados para tratamento cirúrgico.

Isso torna o uso de aminoglicosídeos inapropriado, cujos efeitos nefrotóxicos e ototóxicos podem levar a consequências graves. Além disso, devido à sua interação farmacodinâmica com relaxantes musculares, os aminoglicosídeos podem levar ao bloqueio neuromuscular.

Todos os requisitos necessários do enorme arsenal de medicamentos antibacterianos são atendidos principalmente por penicilinas protegidas - antibióticos beta-lactamase com inibidores fixos de beta-lactamase, por exemplo, augmentin (uma combinação de amoxicilina e ácido clavulânico).

Além do fato de que os medicamentos desse grupo têm efeito bactericida na flora gram-positiva e gram-negativa, sua vantagem também reside no fato de serem ativos contra anaeróbios e enterococos.

As cefalosporinas são os medicamentos mais utilizados para profilaxia antibacteriana. Com base no grau de risco, é importante determinar as situações em que o uso de cefalosporinas é preferível. O uso de cefalosporinas de segunda geração (ação bactericida em parte da flora gram-positiva e gram-negativa) como monofármaco para profilaxia é suficiente apenas para cirurgias "limpas", quando prevenimos principalmente a infecção de feridas; em outros casos, sua combinação com medicamentos antianaeróbicos, como o metronidazol, é aconselhável.

As cefalosporinas de terceira geração não devem ser os medicamentos “padrão” para profilaxia antibiótica; seu uso deve permanecer uma reserva para o tratamento de complicações bacterianas desenvolvidas.

A profilaxia antibiótica deve ser individual, sua escolha deve depender não apenas do tipo de cirurgia, mas também da presença de fatores de risco, cuja presença e natureza alteram o foco da prevenção e, em alguns casos, a transferem da prevenção para a terapia, o que apresenta uma vantagem inegável sobre a terapia tradicional “tardia” devido à poderosa proteção perioperatória.

O uso generalizado de profilaxia antibiótica (78% de todos os pacientes) não aumentou o número de complicações e tornou possível reduzir significativamente a necessidade de antibióticos.

Realizamos um estudo comparativo da eficácia da profilaxia antibiótica e do regime tradicional de administração de antibióticos: a eficácia clínica da administração perioperatória de antibióticos de uma a três vezes excedeu a da administração tradicional, com uma ausência praticamente completa de efeitos colaterais associados ao uso a longo prazo.

Recomenda-se realizar a profilaxia antibiótica de acordo com os seguintes esquemas:

Para operações “limpas”, durante a indução da anestesia, é aconselhável administrar uma única injeção intravenosa de 1,5 g de cefuroxima (zinacef).

Opções: cefazolina 2,0 g IV.

Para operações “condicionalmente limpas”, durante a indução da anestesia, é aconselhável administrar uma única injeção intravenosa de uma combinação de amoxicilina/ácido clavulânico (Augmentin) 1,2 g.

Opções: cefuroxima (zinacef) 1,5 g por via intravenosa em combinação com metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Em operações “contaminadas”, é aconselhável usar uma combinação de amoxicilina/ácido clavulânico (Augmentin) 1,2 g uma vez durante a indução da anestesia e, se necessário (presença de dois ou mais fatores de risco), outras 2 injeções de 1,2 g por via intravenosa após 6 e 12 horas.

Opções: cefuroxima (zinacef) 1,5 g por via intravenosa durante a indução da anestesia e adicionalmente 0,75 g por via intramuscular após 8 e 16 horas em combinação com metronidazol (metrogil) - 0,5 g por via intravenosa no intraoperatório, bem como após 8 e 16 horas.

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