Prevenção de complicações pós-operatórias inflamatórias em ginecologia

Profilaxia antibacteriana de complicações pós-operatórias inflamatórias em ginecologia

Juntamente com a cirurgia (preparação patogenética pré-operatório, a abordagem cirúrgica racional, a gestão activa do período pós-operatório, que diz respeito aos tecidos durante a cirurgia, destruição focal de remoção de radicais, o traumatismo mínimo operacional e hemorragia) e organização (formação teórica, formação técnica cirúrgica) aspectos profilaxia antibiótica racional é importante para um desfecho favorável de uma intervenção operativa. A contaminação microbiana da ferida operatória é inevitável, e em 80-90% dos casos é semeada. Portanto, a incidência de complicações inflamatórias pós-operatórias não tende a diminuir e as quantidades, de acordo com diferentes autores, de 7 a 25%.

No entanto, atualmente, muitos departamentos de ginecologias e parteiras de instituições de saúde pública se formaram e arraigaram em pontos de vista que não correspondem à abordagem moderna desse problema: do completo ignorar o papel dos antibióticos (uma vez que os adeptos desta visão acreditam que as complicações pós-operatórias são apenas defeitos no trabalho cirurgião) ao desejo de prescrever após qualquer operação curso "preventivo" de antibióticos de 3 a 7 dias.

Um fator significativo que determina a eficácia da profilaxia antibiótica é o tempo de administração do medicamento. Parece lógico que a concentração bactericida do fármaco antibacteriano nos tecidos da ferida operatória deve ser mantida durante todo o período da operação até o fim (pontos).

Não se justifica prevenir a introdução de antibióticos muito antes da cirurgia, uma vez que não fornecem esterilização pré-cirúrgica do paciente e o risco de microorganismos resistentes aos antibióticos é significativamente aumentado.

Sabe-se que os decisivos para o desenvolvimento da infecção pós-operatória são as primeiras 3 horas a partir do momento em que as bactérias entram na ferida.

Foi demonstrado que a nomeação de um antibiótico mais de 2 horas antes da operação ou 3 horas após a sua associação com maior risco de infecção (3,8% e 3,3%, respectivamente) do que a administração perioperatória (0,5%), . O uso de antibióticos após o término da operação na maioria dos casos é supérfluo e não leva a uma redução adicional na porcentagem de infecção.

Infelizmente, o ponto de vista errôneo de que o prolongamento da profilaxia antibacteriana durante alguns dias após a operação é pelo menos não prejudicial, mas é susceptível de reduzir o risco de complicações infecciosas, é bastante comum.

Os dados experimentais e clínicos obtidos como resultado de ensaios randomizados multicêntricos demonstraram convincentemente que a conduta racional da profilaxia antibiótica na prática cirúrgica reduz a incidência de complicações pós-operatórias de 40-20% para 5-1.5%.

Os resultados de uma meta-análise realizada nos Estados Unidos com base em dados da literatura indicam que a profilaxia antibiótica racional permite uma redução de 50% no número de complicações bacterianas após as operações de aborto.

Em geral, o problema a favor da profilaxia antibiótica foi resolvido no mundo até o final da década de 1970, e atualmente ninguém questiona suas vantagens. Hoje, na literatura, a questão não é se a profilaxia antibiótica deve ser prescrita, mas uma droga específica que deve ser usada em termos de eficácia clínica e farmacoeconômica é discutida. O uso de drogas antibacterianas para fins preventivos deve ser justificado e as indicações para o uso profilático de antibióticos são diferenciadas e pesadas.

Atualmente, a profilaxia antibiótica significa uma administração perioperatória três vezes maior ou máxima de um antibiótico que atua nos principais agentes patogênicos possíveis da ferida e infecção local.

Terapia com antibióticos - um curso completo de 5-7 dias com doses vigorosas do fármaco atuando sobre os principais agentes patogênicos potenciais de complicações pós-operatórias purulentas.

Na cirurgia, distinguem-se quatro tipos de intervenções cirúrgicas: operações "limpas", "condicionalmente limpas", "contaminadas" e "sujas" com um possível risco de complicações infecciosas de 2 a 40%.

Para padronizar o risco de infecções pós-operatórias em pacientes ginecológicos, também identificamos quatro tipos de intervenções cirúrgicas. Esta classificação é um esquema de trabalho e é baseada no grau de risco de desenvolvimento de complicações bacterianas na ausência de prescrição de medicamentos antibacterianos.

A prevenção de operações "limpas" é realizada somente na presença de fatores de risco, que incluem:

• fatores extragenitais: idade acima de 60 anos, anemia, hipotrofia ou obesidade, diabetes mellitus, estados de imunodeficiência, insuficiência renal ou hepática crônica, insuficiência circulatória, infecções de outra localização (broncopulmonar, sistema urinário, etc.);
• fatores genitais: uso de DIU, intervenções intra-uterinas nas operações anteriores; a presença de salpingoophorite crônica, infertilidade ou ETI recorrentes crônicas (tricomoníase, clamídia, vaginose bacteriana, herpes genital, etc.);
• fatores hospitalares: terapia antibiótica por alguns dias antes da cirurgia, prolongada (especialmente mais de 5 dias antes da cirurgia) ou hospitalização repetida;
• fatores intra-operatórios: duração da intervenção - 2,5 horas ou mais, perda de sangue - mais de 800-1000 ml, hemostasia insuficiente (sangramento), hipotensão durante a cirurgia; uso de materiais estranhos, qualificação insuficiente do cirurgião.

A atividade do medicamento antibacteriano usado para profilaxia deve se estender aos principais agentes patogênicos das infecções pós-operatórias. Após qualquer operação, são possíveis dois tipos principais de complicações infecciosas: primeiro, infecção da ferida, principalmente associada à flora gramatical da pele (principalmente estafilococos epidérmicos dourados e epidérmicos), que causam inflamação do tecido subcutâneo em 70-90% dos pacientes; Em segundo lugar, é uma infecção nos tecidos diretamente relacionados à zona de intervenção cirúrgica. No último caso, existe um espectro polimicrobiano de agentes patogênicos e, portanto, o medicamento antibacteriano é necessário para mostrar atividade também contra bactérias gram-negativas e microrganismos anaeróbicos.

O antibiótico para a profilaxia deve ter um espectro de atividade estreito voltado para o principal, mas não todos os agentes causais prováveis de complicações pós-operatórias, e a duração da prevenção deve ser tão curta quanto possível (apenas uma ou três injeções). Não deve, e é impossível conseguir a destruição completa das bactérias - reduzir o número deles já facilita o sistema imunológico para prevenir a infecção purulenta.

Requisitos básicos para antibióticos para prevenção:

• o fármaco deve ser ativo contra os principais agentes patogênicos das complicações pós-operatórias;
• a droga deve ser bactericida, com toxicidade mínima;
• a preparação deve penetrar bem nos tecidos;
• antibióticos com ação bacteriostática (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas) não devem ser utilizados;
• a droga não deve aumentar o risco de sangramento;
• Para a prevenção, não devem ser utilizados antibióticos de reserva, que são utilizados para tratamento (geração de cefalosporinas III-IV, carbapenemos, fluoroquinolonas, ureidopenicilinas);
• a droga não deve interagir com os anestésicos.

A escolha do antibiótico mais seguro para fins profiláticos é muito mais importante do que para o tratamento, uma vez que, neste caso, o medicamento é prescrito para quase todos os pacientes sendo encaminhados para tratamento cirúrgico.

Isso torna irracional usar aminoglicosídeos, cujos efeitos nefro e ototóxicos podem levar a sérias conseqüências. Além disso, os aminoglicosídeos devido à sua interação farmacodinâmica com relaxantes musculares podem levar ao bloqueio neuromuscular.

Em primeiro lugar, as penicilinas protegidas - antibióticos beta-lactâmicos com inibidores fixos de beta-lactamases, por exemplo, aumentina (uma combinação de amoxicilina e ácido clavulônico) satisfazem todos os requisitos necessários de um enorme arsenal de drogas antibacterianas.

Além do fato de que as drogas deste grupo têm um efeito bactericida sobre a flora Gram-positiva e gram-negativa, sua vantagem também reside no fato de serem ativos contra anaeróbios e enterococos.

As cefalosporinas são os fármacos mais utilizados para a profilaxia antibacteriana. Com base no grau de risco, é importante determinar as situações em que a nomeação de cefalosporinas é preferível. Aplicação II cefalosporinas geração (efeito bactericida sobre bactérias gram-positivas e porção grama flora) como uma monoterapia para a prevenção suficientemente apenas com as operações "limpos", em que, basicamente, são a prevenção da infecção de feridas, em outros casos, a sua combinação com agentes anti-anaeróbias adequados, por exemplo metronidazol.

As cefalosporinas da terceira geração não devem ser medicamentos "padrão" para a profilaxia antibiótica, o seu uso deve continuar sendo uma reserva para o tratamento da complicação bacteriana desenvolvida.

A profilaxia antibiótica deve ser individual, sua escolha deve depender não apenas do tipo de operação, mas também da presença de fatores de risco, cuja presença e natureza alteram a direção da prevenção e, em alguns casos, a transfere da prevenção para a terapia, o que tem uma vantagem inegável em relação à terapia tradicional "tardia" devido à poderosa proteção perioperatória.

O uso generalizado de profilaxia antibiótica (78% de todos os pacientes) não aumentou o número de complicações e reduziu significativamente a necessidade de antibióticos.

Realizamos um estudo comparativo da eficácia da profilaxia antibiótica e do esquema tradicional de prescrição de antibióticos: a eficácia clínica de uma administração perioperatória de um antibiótico de um a três vezes excedeu a administração tradicional, com quase nenhum efeito colateral associado ao uso prolongado.

Recomenda-se a realização de profilaxia antibiótica de acordo com os seguintes esquemas:

Nas operações "limpas" durante a anestesia inicial, recomenda-se uma única injeção intravenosa de 1,5 g de cefuroxima (zinacef).

Variantes: cefazolina 2,0 g IV.

Em operações "condicionalmente limpas" durante a anestesia introdutória, é recomendável uma administração intravenosa única de uma combinação de amoxicilina / ácido clavulônico (aumentin) de 1,2 g.

Variantes: cefuroxima (zinacef) 1,5 g IV em combinação com metronidazole (metrogil) - 0,5 g.

Nas operações de "contaminados" apropriados para utilizar uma combinação de amoxicilina / ácido clavulânico (Augmentin) 1,2 g de dose única durante a indução da anestesia e, se necessário (a presença de dois ou mais factores de risco) são 2 injecções de 1,2 g / em, após 6 e 12 h.

Variantes: cefuroxima (zinacef) 1,5 g IV durante a anestesia de indução e adicionalmente a 0,75 g IM a 8 e 16 h em combinação com metronidazole (metrogil) - 0,5 g IV intraoperatoriamente, e também às 8 e 16 h.

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