Doenças purulentas-sépticas pós-parto: tratamento

O único método radical para tratar complicações tardias da cesariana é cirúrgico. O manejo dos pacientes deve ser individual, a natureza do componente cirúrgico deve ser determinada pela forma de uma infecção purulenta-séptica, e especialmente a presença ou ausência de sua generalização. O reconhecimento precoce da inconsistência secundária das suturas no útero eo uso de táticas ativas possibilitam contar com um resultado favorável para o paciente.

Na ausência de infecção generalizada, são aplicáveis duas opções para tratamento cirúrgico:

• I variante - tratamento cirúrgico conservador, em que o componente cirúrgico é histeroscopia;
• II opção - tratamento cirúrgico de poupança de órgãos - aplicação de suturas secundárias ao útero.

Os dois primeiros tipos de tratamento cirúrgico são realizados na ausência de sinais clínicos, ecográficos e histeroscópicos adversos, indicativos da disseminação e generalização da infecção (incompetência completa do útero, panmetrite, abscesso); com a primeira opção, ou seja histeroscopia, é usado em todos os pacientes, inclusive antes de aplicar suturas secundárias ao útero como uma preparação pré-operatória adequada.

• III variante - o tratamento cirúrgico radical é realizado em pacientes em admissão tardia de pacientes com infecção já generalizada, bem como na ausência do efeito do tratamento cirúrgico conservador e na identificação de sinais clínicos, ecográficos e histeroscópicos adversos indicativos da progressão da infecção.

O tratamento conservador e cirúrgico inclui histeroscopia (um componente cirúrgico do tratamento) e tratamento médico.

Histeroscopia necessariamente iniciar "washout" substrato patológico (fibrina, pus) a partir da cavidade uterina a corrente de água pura líquidos fresco anti-sépticos incluem observação a remoção de tecido necrótico, sutura, os resíduos de tecido placentário e terminar a introdução na cavidade uterina de tubo de silicone de duplo lmen para subsequente dentro de 1-2 dias da aspiração ativa da cavidade uterina com a ajuda do aparelho OP-1.

Metodologia

Para criar as condições mais favoráveis para a cicatrização de suturas no útero, um tubo de duplo lúmen feito de borracha de silicone com um diâmetro de 11 mm é inserido na cavidade uterina por uma extremidade perfurada e trazido para o seu fundo. APD é realizada com uma pressão negativa de 50-70 cm aq. Art. E introduzindo uma solução de furacilina (1: 5000) através de um lúmen de tubo estreito a uma taxa de 20 cap / min. A APD dura 24-48 horas, dependendo da gravidade do processo. A única contra-indicação para este método é a presença de inconsistência das suturas no útero após cesariana com sinais de peritonite difusa, quando, é claro, a cirurgia de emergência é necessária. Este método de tratamento local é patogenético, proporcionando no foco principal:

• lixiviação ativa e remoção mecânica dos conteúdos infectados e tóxicos da cavidade uterina (fibrina, tecidos necróticos), o que leva a uma diminuição significativa da intoxicação;
• Suspensão do crescimento adicional da invasão microbiana (efeito hipotérmico da furacilina gelada);
• aumento da atividade motora do útero;
• remoção de edema no órgão afetado e nos tecidos circundantes;
• prevenção da entrada de toxinas e microorganismos nos sistemas circulatório e linfático. Garantir uma saída confiável de líquido de lavagem e lochi exclui a possibilidade de aumentar a pressão intra-uterina e a penetração do conteúdo do útero na cavidade abdominal.

Assim, com o desenvolvimento da endometrite pós-operatória após a cesariana, a histeroscopia de diagnóstico terapêutico deve ser realizada no 5º-7º dia. O diagnóstico precoce e tácticas activos (incluindo histeroscopia remoção substrato patológico, ligaduras, lavado soluções anti-sépticos útero, aspiração activa e drenagem do útero) aumentar a probabilidade de recuperação ou realizando costura cirurgia reconstrutiva em uma inconsistência no útero após cesariana e generalização pode prevenir a infecção.

Simultaneamente com histeroscopia e posterior drenagem por aspiração da cavidade uterina, o tratamento de drogas é realizado. Seus componentes são:

1. Terapia antibacteriana.

Para o tratamento da endometrite pós-parto, a literatura recomenda o uso dos seguintes agentes que afetam os agentes patogênicos mais prováveis do processo inflamatório.

São utilizadas as seguintes drogas ou suas combinações que afetam os principais agentes patogênicos. Eles devem ser administrados de forma intra-operatória, ou seja, durante a histeroscopia (administração intravenosa na dose máxima máxima) e continuar a terapia antibiótica no pós-operatório por 5 dias:

• combinações de penicilinas com inibidores / beta-lactamases, por exemplo, combinações de amoxicilina / ácido clavulânico (aumentina). Uma dose única de aumentina - 1,2 g IV, diariamente - 4,8 g, curso - 24 g, a dose utilizada durante a histeroscopia - 1,2 g do medicamento por via intravenosa;
• geração de cefalosporinas II em combinação com nitroimidazoids e aminoglycosides, por exemplo, cefuroxima + metrogyl + gentamicina:
  • cefuroxima numa dose única de 0,75 g, uma dose diária de 2,25 g, uma dose de curso de 11,25 g;
  • Metrogil em uma dose única de 0,5 gramas, uma dose diária de 1,5 gramas, uma dose de curso de 4,5 gramas;
  • gentamicina numa dose única de 0,08 g, uma dose diária de 0,24 g, uma dose de curso de 1,2 g;
  • Intra-operativamente por via intravenosa, são injetados 1,5 g de cefuroxima e 0,5 g de metrogilo;
• geração de cefalosporinas I em combinação com nitroimidazóis e aminoglicosídeos, por exemplo, cefazolina + metrogil + gentamicina:
  • cefazolinum numa dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g;
  • Metrogil em uma dose única de 0,5 gramas, uma dose diária de 1,5 gramas, uma dose de curso de 4,5 gramas;
  • gentamicina numa dose única de 0,08 g, uma dose diária de 0,24 g, uma dose de curso de 1,2 g;
  • Intra-operativamente por via intravenosa, são injectados 2,0 g de cefazolina e 0,5 g de metrogilo.

No final do tratamento com antibiótico, todos os pacientes devem comprometem correcção biocenose doses terapêuticas de probióticos: lactobacterin ou atsilakt (10 doses 3 vezes) combinados com os estimulantes de crescimento normal microflora intestinal (por exemplo, forte Hilak 40-60 gotas 3 vezes por dia) e enzimas ( festal, mezim forte para 1-2 comprimidos em cada refeição).

2. Terapia de infusão: o volume de transfusões é razoável 1000-1500 ml por dia, a duração da terapia é individual (média 3-5 dias). Inclui:
   • cristalóides (soluções de 5 e 10% de glicose e substitutos) que contribuem para a restauração de recursos energéticos, bem como corretores de troca de eletrólitos (solução de cloreto de sódio isotônico, solução de Ringer-Locke, lactasol, yonostearil);
   • colóides substituintes de plasma (reopolyglucina, hemodes, gelatina, 6 e 10% de soluções de HAES estéreis);
   • preparações de proteínas (plasma fresco, soluções de albumina 5, 10 e 20%);
   • A melhoria das propriedades reológicas do sangue é facilitada pelo uso de desagregados (trental, quarantil), que são adicionados, respectivamente, de 10 ml ou 4 ml em meio de infusão.
3. É obrigatório usar fundos que ajudem a reduzir o útero, em combinação com antiespasmódicos (oxitocina 1 ml e sem dose 2.0 v / m 2 vezes por dia).
4. O uso de anti-histamínicos em combinação com sedativos é justificado.
5. É aconselhável usar imunomoduladores - tireimina ou T-activada 10 mg por dia durante 10 dias (para um curso de 100 mg).
6. O uso de fármacos antiinflamatórios não esteróides com efeito analgésico e antiagregante é substancialmente patogenéticamente. As drogas são prescritas após a abolição dos antibióticos. Recomenda-se o uso de diclofenac (voltaren) 3 ml IM todos os dias ou todos os outros dias (para um curso de 5 injeções).
7. É conveniente prescrever drogas acelerando os processos de reparação - Actevegin 5-10 ml de IV ou solcoseril 4-6 ml de gotejamento IV, depois 4 ml de IM diariamente.

Os resultados do tratamento são avaliados pela natureza das mudanças na resposta à temperatura, na contagem de sangue, no momento da involução do útero, no caráter do loli, no ultra-som e na histeroscopia de controle.

Com a eficácia do tratamento conservador-cirúrgico dentro de 7-10 dias, os parâmetros clínicos e laboratoriais (temperatura, número de leucócitos, proteína total, nível de moléculas médias) são normalizados, a involução do útero ocorre, a dinâmica positiva é revelada com ultra-som.

De acordo com nossos dados, na maioria das puérperas, ao usar táticas cirúrgicas conservadoras complexas (histeroscopia e terapia de drogas adequada), a cicatriz no útero foi curada por tensão secundária. Na histeroscopia de controle após 3 meses, em 21,4% dos pacientes na área do istmo atrás da garganta interna, foi detectado tecido de cor amarelo pálido (granulação) ao longo da cicatriz, que foi removido com fórceps de biópsia. Nos demais pacientes, o endométrio correspondeu à fase de secreção, a área da cicatriz não foi visualizada. A função menstrual em pacientes foi retomada em 3-5 meses.

Nos estudos de controle (ultra-som com doplerometria), realizado aos 6, 12 e 24 meses, não foram detectadas alterações patológicas.

Um número de pacientes, geralmente com uma pobre história obstétrica (perda ou traumatização das crianças em trabalho) para o processo de delimitação e a presença de dinâmica positiva no processo de tratamento cirúrgico conservador, no entanto, no âmbito de estudos de controlo (dados de ultra-som e histeroscopia) manteve-se um defeito significativa na parede uterina, que, mesmo no caso de cicatrização prolongada por tensão secundária e ausência de ativação do processo (menstruação, etc.) e sua generalização, houve risco de ruptura do útero durante a gravidez subseqüente. Neste contingente de puérperas, aplicamos a técnica de aplicação de suturas secundárias ao útero.

Indicação para o uso do procedimento: alívio do processo inflamatório agudo e presença de uma zona de necrose local na região do segmento inferior na ausência de generalização da infecção, como evidenciado pelo seguinte:

• após a realização de um tratamento conservador-cirúrgico, juntamente com a dinâmica positiva dos indicadores clínicos e laboratoriais (redução da temperatura para figuras normais ou de baixa qualidade, melhorando os níveis sanguíneos), existe uma subinvolução persistente do útero, cujo tamanho excede em 4-6 cm o valor correspondente ao período de involução normal;
• Com o ultra-som, a cavidade uterina permanece ampliada, revelam-se sinais de panmetrite local;
• com histeroscopia de controle, os sinais de uma endometrite aguda ou seus efeitos residuais são detectados, enquanto uma cicatriz no útero é mantida.

Técnica de cirurgia

A cavidade abdominal é aberta por uma incisão repetida na cicatriz antiga. Caminhos agudos divididos na cavidade abdominal e cavidade pélvica, a separação da parede posterior da bexiga e a dobra vesicular-uterina da parede anterior do útero. Para criar a máxima acessibilidade do istmo, a separação da bexiga é amplamente difundida. Intra-operatório, a imagem geralmente é a seguinte: o corpo do útero é ampliado nos termos de 7 a 12 semanas de gravidez, em alguns casos é soldado à parede abdominal anterior, a cor é normal, a rosa é rosa, o útero é macio. Normalmente, a sutura pós-operatória no útero é fechada pela parede traseira da bexiga ou a dobra vesícula-uterina.

Após a excisão da via aguda da bexiga, é encontrada uma costura com defeito, cujas dimensões são muito variáveis - de 1 a 3 cm. As bordas do defeito são infiltradas, calos, com muitas ligaduras de catgut ou sintéticas e detritos. O miometrio ao longo da linha de costura é necrótico. As alterações no miométrio e na cobertura serosa na região do útero e da parede posterior não são observadas.

As peculiaridades da técnica de aplicação de suturas secundárias ao útero são:

• Mobilização cuidadosa da parede anterior do útero e da parede posterior da bexiga.
• Excisão de todos os tecidos necróticos e destrutivos do segmento inferior (até áreas inalteradas do miometrio) por uma via aguda, remoção completa dos restos do material de sutura antigo.
• A aplicação de suturas secundárias ao útero em uma única linha, ou seja, apenas as suturas musculoesqueléticas nodulares são aplicadas. O fechamento da ferida desta maneira é mais confiável - os tecidos são comparados sem deslocamento; No caso de ruptura de uma rosca, o resto continua a segurar os bordos justapostos da ferida. A quantidade de material de sutura com este método é mínima. A propagação de microorganismos ao longo da linha de costuras nodais também é menos provável do que ao longo de uma costura contínua.
• Para manter os tecidos comparados devem ser usados principalmente costuras verticais. Em ambos os lados da ferida, as mesmas áreas são capturadas: a agulha é empurrada de volta 1-1,5 cm da borda da ferida, a distância ideal entre as costuras é de 1-1,5 cm.
• O fechamento subseqüente da área de costuras secundárias é realizado pela parede traseira da bexiga ou da dobra vesícula-uterina, que é fixada na cobertura serosa do útero acima da linha de costura no útero por suturas separadas.
• Como material de sutura, apenas são utilizados fios sintéticos absorvíveis (vikril, monocryl, polysorb).
• Para a prevenção de choque bacteriano-tóxico e subseqüentes complicações durante a cirurgia, todos os pacientes são mostrados em uma etapa de administração dos seguintes antibióticos:
  • ticarcilina / ácido clavulânico (timentina) 3,1 g,

Ou

• • Cefotaxime (claforan) 2 g ou ceftazidima (fortum) 2 g em combinação com metronidazole (metrogil) numa dose de 0,5 g

Ou

• • Meropenem (meronem) em uma dose de 1 g.
• Operação completa reajustamento cavidade pélvica com soluções anti-sépticas (dioxidine, clorhexidina) e drenagem da cavidade uterina (que é administrado tubo de silicone de duplo lmen para aspiração activa de conteúdo e permitindo que a cicatrização de feridas "seco").

No pós-operatório, a drenagem ativa da cavidade uterina dura até dois dias. Dentro de 10 a 14 dias, é realizado um tratamento antiinflamatório complexo destinado a prevenir a progressão da endometrite e melhorar os processos de reparação.

A terapia antibiótica inclui os seguintes medicamentos.

• combinações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - ticarcilina / ácido clavulônico (timentina) em uma única dose de 3.1, diariamente - 12,4 g e curso - 62 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo, lincomicina + gentamicina ou clindamicina + gentamicina:
  • lincomicina em uma dose única de 0,6 g, uma dose diária de 2,4 gramas, uma dose de curso de 12 g;
  • clindamicina numa dose única de 0,15 g, uma dose diária de 0,6 g, uma dose de curso de 3 g;
  • gentamicina numa dose única de 0,08 g, uma dose diária de 0,24 g, uma dose de curso de 1,2 g;
• III cefalosporinas geração ou a sua combinação com nitroimidazole tais como cefotaxima (Claforan) + metronidazole ou ceftazidima (Fortum) + metronidazol: cefotaxima (Claforan) uma dose única de 1 g, a dose diária de 3 g, uma dose de campo de 15 g;
  • ceftazidima (fortum) em uma dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g;
  • metronidazol (metrogil) numa dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, uma dose de curso de 4,5 g;
• mono-meropenam em monoterapia, por exemplo;
  • um meronem em uma dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g.

O uso de clindamicina em combinação com aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina) é considerado clássico para o tratamento da endomielometria após parto por cesariana. Esse tratamento é dirigido contra aeróbios e anaeróbios. Acredita-se que as cefalosporinas anti-anaeróbicas (cefoxitina, cefotetan), bem como as penicilinas semi-sintéticas (ticarcilina, piperacilina, mezlocilina) pode ser utilizado como monoterapia infecção pós-parto.

Para corrigir distúrbios metabólicos e melhorar as condições de reparo, a terapia de infusão é realizada no volume de 1200-1500 ml. Mostra-se a introdução de preparações de proteínas, principalmente plasma congelado fresco, 250-300 ml diário ou outro dia, colóides (400 ml) e cristalóides em um volume de 600-800 ml. Como parte da terapia de infusão, recomenda-se o uso de amido etilado HAES-6 ou HAES-10. Para normalizar a microcirculação no meio de infusão, é aconselhável adicionar desagregados (trental, quarantil) e preparações acelerando os processos de reparação - agir 5-10 ml IV ou solcoseril 4-6 ml de gotejamento IV, então 4 ml IM diariamente .

A estimulação dos intestinos é realizada por métodos "macios" fisiológicos devido à aplicação do bloqueio peridural, correção da hipocalemia e uso de preparações de metoclopramida (cerucal, raglan). Na ausência de efeito suficiente, o uso de proserina, calimin, ubretida é mostrado.

A heparina, que ajuda a potenciar a ação dos antibióticos, melhora as propriedades de agregação do sangue e os processos reparadores, é administrada em uma dose média diária de 10 mil unidades. (2,5 mil unidades sob a pele do abdômen na região peripodal).

É aconselhável usar drogas uterotônicas em combinação com antiespasmódicos (oxitocina, 1 ml em combinação com não-shpu 2,0 v / m 2 vezes ao dia).

É aconselhável utilizar imunomoduladores (tireimina ou T-activina 10 mg por dia durante 10 dias, para um curso de 100 mg).

Após a abolição de antibióticos e heparina, é aconselhável usar antiinflamatórios não esteróides. Recomenda-se o uso de diclofenac (voltaren) 3 ml IM todos os dias ou todos os outros dias (para um curso de 5 injeções). Todos os pacientes ao mesmo tempo estão sendo corrigidos para a biocenosis, a injeção intramuscular de actovegin (solcoseril) continua, os imunomoduladores estão sendo tratados.

Se a operação foi realizada de acordo com indicações rigorosas e a técnica de sobreposição de costuras secundárias no útero foi observada exatamente, não houve complicações (mesmo infecção da ferida) após uma segunda operação em qualquer caso. Os pacientes foram de alta no dia 14 a 16. Em observação adicional, aos 6,12 e 24 meses, a disfunção menstrual não foi observada.

O exame morfológico de tecidos excisados da sutura pós-operatória revelou sinais de inflamação local em combinação com necrose limitada. A inflamação foi caracterizada pela presença de infiltração linfóide grave com uma mistura de leucócitos e células plasmáticas, sítios de granulação e focos de necrose. Os leucócitos foram localizados no estroma de forma difusa e na forma de aglomerados de diferentes tamanhos perivasculares e periglundulares. As alterações na parede vascular foram particularmente pronunciadas nos capilares. As células epiteliais das criptas incharam, tornaram-se maiores, como se fossem arredondadas, quando eram pintadas, elas pareciam mais claras. As glândulas do estroma devido ao edema e infiltração foram esmagadas. Houve alterações distróficas pronunciadas no epitélio tanto tegumentar quanto glandular. Na camada muscular, foram detectadas infiltrações inflamatórias ao longo dos vasos e sua trombose.

Os pacientes foram descarregados no dia 14 a 16 após uma segunda operação. Não houve complicações em nenhum caso.

Exames repetidos com ultra-som e controle histeroscópico foram realizados em 3,6, 12 meses. E depois de 2 anos. Após 3 e 6 meses. Com o ultra-som, a cicatriz foi claramente visualizada sem sinais de deformidade, as alterações na cavidade uterina e no miometrio também não foram observadas.

Com controle histeroscópico após 6 e 12 meses. A cicatriz foi representada na forma de um espessamento cilíndrico (até 0.2-0.3 cm) na região do istmo com contornos suaves. Após 2 anos, a cicatriz não visualizou com ultra-som ou com histeroscopia. Não foram detectadas violações da função menstrual.

A gravidez subseqüente em tais mulheres é indesejável, mas em nossa prática houve um caso quando um paciente com um defeito de contracepção 3 meses após a operação engravidou. Procedeu sem complicações, sinais clínicos e ecográficos da inconsistência da cicatriz. Na hora habitual, a entrega foi realizada por cesariana. O período pós-parto foi sem intercorrências, descarregado no 9º dia.

O tratamento cirúrgico de pacientes com formas generalizadas de doenças pós-parto purulenta é realizado de acordo com os princípios de remoção radical do foco purulento e sua drenagem adequada. A operação é conveniente para gastar em condições de remissão de uma inflamação purulenta.

A preparação pré-operatória em tais casos deve ter como objetivo corrigir os distúrbios da proteína e do metabolismo da água-eletrólito, estado imune, supressão de manifestações exsudativas e infiltrativas de inflamação, melhora da microcirculação e prevenção de choque bacteriano. A terapia antimicrobiana durante este período não é apropriado, desde que a natureza do processo purulenta em tais casos já é crónica, foco inflamação supurativa enquistadas (delimitado), de modo que a terapia de antibióticos não atingir o alvo, para os mesmos pacientes recebem neste momento, de acordo com os nossos dados, em 2-3 cursos de antibióticos. A duração da preparação pré-operatória é de 3-5 dias, se não houver indicação para uma operação de emergência (peritonite purulenta difusa, choque séptico, ameaça de perfuração de abscessos pélvicos na bexiga). De acordo com a pesquisa, como resultado desse treinamento, 71,4% dos pacientes normalizaram sua temperatura, 28,6% tornaram-se subfebráveis, 60,7% tinham glóbulos brancos e um nível de molécula média. Indicadores mais estáveis, que refletem a presença e a gravidade do processo destrutivo, foram uma mudança na fórmula de leucócitos e no nível de hemoglobina. Assim, 53,6% dos pacientes mantiveram uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda; 82,1% dos pacientes apresentaram anemia moderada e grave.

Vários autores descreveram a possibilidade de realização de histerectomia supravaginal na costura de insolvência no útero com peritonite após cesariana. Parece desempenho inadequado histerectomia supravaginal num processo purulenta generalizada como alterações pyo-necrótico no istmo uterino, isquemia de tecidos e conservada trombose séptico no gargalo abaixo da ablação continua a ser a principal fonte de activar processo purulenta e um elevado risco de desenvolvimento de abcessos coto e a cavidade de pequeno pelve, peritonite e sepse. Isso foi confirmado no decurso dos estudos, quando não foram detectados casos de relaparotomia após a extirpação do útero.

Características de benefícios cirúrgicos neste subgrupo de pacientes associados com as adesões graves na cavidade abdominal e pélvica, a presença de múltiplos abcessos, alterações destrutivas graves no útero e órgãos adjacentes, pélvica, paramétrios, fibra retrovesical, as paredes da bexiga e intestino.

A imagem morfológica do estudo em pacientes submetidos a extirpação do útero foi caracterizada pela presença de necrose extensa da sutura em combinação com focos de supuração. Os focos necróticos foram localizados tanto no endométrio quanto no miometrio. O endométrio estava no estágio de desenvolvimento reverso, regenerando, em vários casos se determinaram seções de tecido decidual com necrose, sobreposições de fibrina, infiltração inflamatória mista difusa. O último nos tecidos do tecido conjuntivo intermuscular e perivascular aumentou quase toda a espessura do miométrio, diminuindo em direção à membrana serosa. Ao pintar em Mallory na área de costura, foi encontrada a impregnação hemorrágica, que não diminuiu na zona de necrose da veia, pequenos focos de fibrose e numerosas arteriolas trombotis e coágulos autólogos nas vénulas.

Na margem da costura, havia uma zona de necrose. A cicatrização ocorreu mais lentamente do que o desenvolvimento da zona necrótica. Massas necróticas foram plantadas nos focos, o que impediu a reabsorção de massas necróticas e cicatrizes. As áreas necrotizadas do miométrio foram cercadas por vasos hiperêmicos e trombose em diferentes lugares.

As operações radicais foram realizadas em 85,8% dos pacientes, organosaving - em 14,2% dos casos (em partes iguais com fístula vesicoureteral e fístula uterina). As características da tecnologia operacional são descritas no capítulo sobre a fístula genital. Todos os pacientes foram submetidos a antibióticos intra-operatórios.

No pós-operatório em todos os casos, a drenagem de lavagem por aspiração da cavidade pélvica e as zonas de destruição são realizadas usando o método transvaginal de introdução de drenos através da abóbada aberta da vagina durante a extirpação do útero ou a ferida da colpotomia enquanto a mantém. O método transvaginal permite a drenagem a longo prazo sem medo da formação da fístula, desenvolvimento de abscessos e flembo da parede abdominal anterior.

No caso do arranjo de abscessos nos espaços sub-hepáticos e sub-diafragmáticos, as drenagens são adicionalmente introduzidas através das contra-linhas nas regiões meso- e epigástricas.

No pós-operatório, a terapia intensiva é realizada de acordo com o esquema descrito acima (com exceção de drogas uterotônicas).

A eficácia da técnica cirúrgica desenvolvida é confirmada pelos resultados do tratamento de muitos pacientes. Assim, em nenhum caso, o período pós-operatório foi complicado pela generalização de uma infecção purulenta (peritonite, sepse), não houve processos supurativos na cavidade abdominal e ferida pós-operatória, complicações tromboembólicas e resultados letais.

Deve notar-se que os doentes com complicações tardias de cesariana que foram submetidos a uma segunda operação, houve um maior risco de desenvolver doenças do aparelho urinário, como resultado de violações do fluxo de urina, devido à compressão das bocas dos ureteres e infiltração paramétrios necrose fibra paravezikalnoy fibra retrovesical e destruição da parede da bexiga.

Prevenção

Os principais métodos de prevenção de complicações purulentas após cesariana são:

• identificação de grupos de risco;
• uso de técnica cirúrgica racional e material de sutura adequado;
• profilaxia antibiótica perioperatória (uma a três vezes a administração de drogas), dependendo do grau de risco.

Em um baixo grau de risco infeccioso, a prevenção é realizada por um único intra-operatório (após o aperto do cordão umbilical) por administração de cefazolina (2,0 g) ou cefuroxima (1,5 g).

Em um nível de risco médio, o uso de augenthin intraoperatório (após o aperto do cordão umbilical) em uma dose de 1,2 g e, se necessário (uma combinação de muitos fatores de risco), o medicamento na mesma dose (1,2 g) é adicionalmente administrado e no pós-operatório - após 6 e 12 h após o primeiro uso. Possíveis variantes: cefuroxima 1,5 g + metrogyl 0,5 g intra-operatório (após o aperto do cordão umbilical) e, se necessário, cefuroxima 0,75 g + metrogil 0,5 g às 8 e 16 h após a primeira injeção.

Com alto risco real de complicações - terapia antibacteriana preventiva (5 dias) em conjunto com APD da cavidade uterina (o tubo é inserido intraoperatoriamente); criação de condições ideais para o reparo da zona pós-operatória; Tratamento adequado e efetivo inicial da endometrite após cesariana.

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