Doenças septicémicas supurativas pós-parto - Tratamento

O único método radical para tratar complicações tardias da cesariana é o cirúrgico. As táticas de manejo da paciente devem ser individuais, a natureza do componente cirúrgico deve ser determinada pela forma da infecção séptica-purulenta e, sobretudo, pela presença ou ausência de sua generalização. O reconhecimento precoce da falha secundária das suturas no útero e o uso de táticas ativas nos permitem esperar um desfecho favorável para a paciente.

Na ausência de infecção generalizada, duas opções de tratamento cirúrgico são aplicáveis:

• Opção I - tratamento cirúrgico conservador, em que o componente cirúrgico é a histeroscopia;
• Opção II - tratamento cirúrgico com preservação de órgãos - aplicação de suturas secundárias ao útero.

Os dois primeiros tipos de tratamento cirúrgico são realizados na ausência de sinais clínicos, ecográficos e histeroscópicos desfavoráveis que indiquem a disseminação e generalização da infecção (falha completa das suturas no útero, panmetrite, formação de abscessos); neste caso, a primeira opção, ou seja, a histeroscopia, é usada em todas as pacientes, inclusive antes da aplicação de suturas secundárias no útero como preparação pré-operatória adequada.

• Opção III - o tratamento cirúrgico radical é realizado em pacientes com admissão tardia e infecção já generalizada, bem como na ausência de efeito do tratamento cirúrgico conservador e na detecção de sinais clínicos, ecográficos e histeroscópicos desfavoráveis que indiquem progressão da infecção.

O tratamento cirúrgico conservador inclui histeroscopia (componente cirúrgico do tratamento) e tratamento medicamentoso.

A histeroscopia deve necessariamente começar com a “lavagem” do substrato patológico (fibrina, pus) da cavidade uterina até que as águas estejam limpas com um jato de líquido antisséptico frio, incluir a remoção direcionada de tecido necrótico, material de sutura, restos de tecido placentário e terminar com a inserção de um tubo de silicone de duplo lúmen na cavidade uterina para subsequente aspiração ativa da cavidade uterina ao longo de 1 a 2 dias usando o aparelho OP-1.

Metodologia

Para criar as condições mais favoráveis à cicatrização das suturas uterinas, um tubo de borracha de silicone de duplo lúmen com 11 mm de diâmetro e extremidade perfurada é inserido na cavidade uterina e levado até o fundo. A DPA é realizada com pressão negativa de 50-70 cm H2O e a introdução de uma solução de furacilina (1:5000) através do lúmen estreito do tubo a uma taxa de 20 gotas/min. A DPA continua por 24-48 horas, dependendo da gravidade do processo. A única contraindicação para este método é a presença de falha de sutura no útero após uma cesariana com sinais de peritonite difusa, quando, naturalmente, a cirurgia de emergência é necessária. Este método de tratamento local é patogênico, proporcionando no foco primário:

• lavagem ativa e remoção mecânica de conteúdos infectados e tóxicos da cavidade uterina (fibrina, tecido necrótico), o que leva a uma redução significativa da intoxicação;
• interromper o crescimento da invasão microbiana (efeito hipotérmico da furacilina resfriada);
• aumento da motilidade uterina;
• redução do inchaço no órgão afetado e nos tecidos circundantes;
• prevenindo a entrada de toxinas e microrganismos nos sistemas sanguíneo e linfático. Garantir a drenagem confiável do fluido de lavagem e dos lóquios elimina a possibilidade de aumento da pressão intrauterina e penetração do conteúdo uterino na cavidade abdominal.

Assim, no caso de desenvolvimento de endometrite pós-operatória após cesariana, a histeroscopia terapêutica e diagnóstica deve ser realizada do 5º ao 7º dia. O diagnóstico precoce e as táticas ativas (incluindo histeroscopia com remoção do substrato patológico, ligaduras, lavagem da cavidade uterina com soluções antissépticas, aspiração ativa e drenagem da cavidade uterina) aumentam a probabilidade de recuperação ou de realização de cirurgia reconstrutiva em caso de sutura inadequada do útero após cesariana e ajudam a prevenir a generalização da infecção.

Juntamente com a histeroscopia e a subsequente drenagem aspirativa e lavagem da cavidade uterina, é realizado o tratamento medicamentoso. Seus componentes são:

1. Terapia antibacteriana.

Para o tratamento da endometrite pós-parto, a literatura recomenda o uso dos seguintes medicamentos que atuam nos agentes causadores mais prováveis do processo inflamatório.

Os seguintes medicamentos, ou suas combinações, são utilizados, atuando sobre os principais patógenos. Devem ser administrados intraoperatoriamente, ou seja, durante a histeroscopia (administração intravenosa na dose única máxima) e continuar a terapia antibacteriana no pós-operatório por 5 dias:

• combinações de penicilinas com inibidores de beta-lactamase, como amoxicilina/ácido clavulânico (Augmentin). Uma dose única de Augmentin é de 1,2 g por via intravenosa, a dose diária é de 4,8 g, a dose do tratamento é de 24 g e a dose usada durante a histeroscopia é de 1,2 g do medicamento por via intravenosa;
• cefalosporinas de segunda geração em combinação com nitroimidazodos e aminoglicosídeos, por exemplo, cefuroxima + metronidazol + gentamicina:
  • cefuroxima em dose única de 0,75 g, dose diária de 2,25 g, dose do curso de 11,25 g;
  • metrogyl em dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, dose do curso de 4,5 g;
  • gentamicina em dose única de 0,08 g, dose diária de 0,24 g, dose do curso de 1,2 g;
  • 1,5 g de cefuroxima e 0,5 g de metrogil são administrados por via intravenosa durante a cirurgia;
• cefalosporinas de primeira geração em combinação com nitroimidazóis e aminoglicosídeos, por exemplo, cefazolina + metrogil + gentamicina:
  • cefazolina em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose do curso de 15 g;
  • metrogyl em dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, dose do curso de 4,5 g;
  • gentamicina em dose única de 0,08 g, dose diária de 0,24 g, dose do curso de 1,2 g;
  • 2,0 g de cefazolina e 0,5 g de metrogil são administrados por via intravenosa no intraoperatório.

Após a conclusão da terapia antibacteriana, todos os pacientes devem ser submetidos à correção da biocenose com doses terapêuticas de probióticos: lactobacterina ou acilato (10 doses, 3 vezes) em combinação com estimulantes do crescimento da microflora intestinal normal (por exemplo, hilak forte 40-60 gotas, 3 vezes ao dia) e enzimas (festal, mezim forte 1-2 comprimidos com cada refeição).

2. Terapia de infusão: o volume de transfusão apropriado é de 1.000 a 1.500 ml por dia, a duração da terapia é individual (em média, de 3 a 5 dias). Inclui:
   • cristaloides (soluções de glicose a 5 e 10% e substitutos), que auxiliam na reposição dos recursos energéticos, bem como corretores do equilíbrio eletrolítico (solução isotônica de cloreto de sódio, solução de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril);
   • colóides substitutos de plasma (reopoliglucina, hemodez, gelatinol, soluções estéreis HAES 6 e 10%);
   • preparações proteicas (plasma fresco congelado; soluções de albumina 5, 10 e 20%);
   • O uso de desagregantes (trental, curantil), adicionados aos meios de infusão em 10 ou 4 ml, respectivamente, ajuda a melhorar as propriedades reológicas do sangue.
3. É necessário usar agentes que promovam a contração uterina em combinação com antiespasmódicos (ocitocina 1 ml e no-shpa 2.0 por via intramuscular 2 vezes ao dia).
4. O uso de anti-histamínicos em combinação com sedativos é justificado.
5. É aconselhável usar imunomoduladores - timalina ou T-ativina, 10 mg por dia durante 10 dias (100 mg por curso).
6. O uso de anti-inflamatórios não esteroides, que também possuem efeito analgésico e antiagregante, é patogeneticamente justificado. Os medicamentos são prescritos após a suspensão dos antibióticos. Recomenda-se o uso de diclofenaco (Voltaren) 3 ml por via intramuscular diariamente ou em dias alternados (um esquema de 5 injeções).
7. É aconselhável prescrever medicamentos que acelerem os processos reparadores - actovegina 5-10 ml por via intravenosa ou solcoseryl 4-6 ml por via intravenosa por gotejamento, depois 4 ml por via intramuscular diariamente.

Os resultados do tratamento são avaliados com base na natureza das alterações na reação de temperatura, parâmetros sanguíneos, tempo de involução uterina, natureza dos lóquios, dados de ultrassom e histeroscopia de controle.

Se o tratamento cirúrgico conservador for eficaz, os parâmetros clínicos e laboratoriais (temperatura, número de leucócitos, proteína total, nível de moléculas do meio) são normalizados em 7 a 10 dias, ocorre a involução uterina e a dinâmica positiva é revelada pela ultrassonografia.

De acordo com nossos dados, na maioria das parturientes, ao utilizar uma tática conservadora-cirúrgica abrangente (histeroscopia e terapia medicamentosa adequada), a cicatriz uterina cicatrizou por segunda intenção. Durante a histeroscopia de controle após 3 meses, tecido amarelo-claro (tecido de granulação) foi detectado na área do istmo atrás do orifício interno ao longo de toda a cicatriz em 21,4% das pacientes, sendo removido com pinça de biópsia. Nas demais pacientes, o endométrio correspondia à fase secretora, e a área da cicatriz não foi visualizada. A função menstrual das pacientes foi retomada após 3 a 5 meses.

Durante estudos de controle (ultrassom com Doppler) realizados após 6, 12 e 24 meses, nenhuma alteração patológica foi detectada.

Em algumas pacientes, geralmente com histórico obstétrico desfavorável (perda ou trauma de filhos durante o parto), com o processo isolado e dinâmica positiva no tratamento cirúrgico conservador, no entanto, durante estudos de controle (dados de ultrassonografia e histeroscopia), permaneceu um defeito significativo da parede uterina, o qual, mesmo no caso de cicatrização prolongada por segunda intenção e ausência de ativação do processo (menstruação, etc.) e sua generalização, ameaçava ruptura uterina durante uma gestação subsequente. Nesse grupo de parturientes, utilizamos o método de aplicação de suturas secundárias ao útero.

Indicações para o uso da técnica: alívio do processo inflamatório agudo e presença de zona local de necrose no segmento inferior na ausência de generalização da infecção, evidenciada por:

• após tratamento cirúrgico conservador, juntamente com dinâmica positiva dos parâmetros clínicos e laboratoriais (diminuição da temperatura para valores normais ou subfebris, melhora dos parâmetros sanguíneos), ocorre subinvolução persistente do útero, cujo tamanho excede em 4-6 cm o valor correspondente ao período de involução normal;
• durante a ultrassonografia, a cavidade uterina permanece dilatada, revelando sinais de panmetrite local;
• Durante a histeroscopia de controle, são revelados sinais de endometrite interrompida ou seus fenômenos residuais, enquanto o defeito da cicatriz no útero permanece.

Técnica de intervenção cirúrgica

A cavidade abdominal é aberta por uma incisão repetida ao longo da cicatriz antiga. As aderências na cavidade abdominal e na cavidade pélvica são separadas bruscamente, a parede posterior da bexiga urinária e a prega vesicouterina são separadas da parede anterior do útero. Para criar a máxima acessibilidade do istmo, a bexiga urinária é amplamente separada. O quadro intraoperatório geralmente se apresenta assim: o corpo do útero está aumentado dentro do período de 7 a 12 semanas de gestação, em alguns casos fundido com a parede abdominal anterior, coloração normal, a cobertura serosa é rosa, a consistência do útero é macia. Como regra, a sutura pós-operatória no útero é coberta pela parede posterior da bexiga urinária ou pela prega vesicouterina.

Após a separação aguda da bexiga urinária, encontra-se uma sutura com defeito, cujo tamanho é bastante variável – de 1 a 3 cm. As bordas do defeito estão infiltradas, calosas, com muitas ligaduras de categute ou sintéticas e detritos. O miométrio ao longo da linha de sutura está necrótico. Não são observadas alterações no miométrio e na cobertura serosa na área do fundo do útero e na parede posterior.

As características da técnica de aplicação de suturas secundárias ao útero são:

• Mobilização cuidadosa da parede anterior do útero e da parede posterior da bexiga.
• Excisão precisa de todos os tecidos necróticos e destrutivos do segmento inferior (até áreas inalteradas do miométrio), remoção completa dos restos do antigo material de sutura.
• Aplicação de suturas secundárias ao útero em uma fileira, ou seja, apenas suturas miomusculares interrompidas. O fechamento da ferida dessa forma é mais confiável – os tecidos são combinados sem deslocamento; se um fio se rompe, os outros continuam a segurar as bordas combinadas da ferida. A quantidade de material de sutura neste método é mínima. A disseminação de microrganismos ao longo da linha de suturas interrompidas também é menos provável do que ao longo de uma sutura contínua.
• Para manter os tecidos correspondentes, devem ser utilizadas principalmente suturas verticais. As mesmas áreas são capturadas em ambos os lados da ferida: a agulha é inserida recuando 1 a 1,5 cm da borda da ferida, sendo a distância ideal entre as suturas de 1 a 1,5 cm.
• O fechamento subsequente da área de suturas secundárias é realizado usando a parede posterior da bexiga urinária ou a prega vesicouterina, que são fixadas à camada serosa do útero acima da linha de sutura no útero com suturas separadas.
• Somente fios sintéticos absorvíveis (vicryl, monocryl, polysorb) são utilizados como material de sutura.
• Para evitar choque tóxico bacteriano e complicações subsequentes durante a cirurgia, todos os pacientes recebem os seguintes antibióticos ao mesmo tempo:
  • ticarcilina/ácido clavulânico (timentina) 3,1 g,

Ou

• • Cefotaxima (Claforan) 2 g ou ceftazidima (Fortum) 2 g em combinação com metronidazol (Metrogyl) na dose de 0,5 g

Ou

• • meropenem (meronem) na dose de 1 g.
• A operação termina com a higienização da cavidade pélvica com soluções antissépticas (dioxidina, clorexidina) e drenagem da cavidade uterina (um tubo de silicone de duplo lúmen é inserido nele para fins de aspiração ativa do conteúdo e criação de condições para a cicatrização da ferida “seca”).

No pós-operatório, a drenagem ativa da cavidade uterina continua por até dois dias. Por 10 a 14 dias, é realizado um tratamento anti-inflamatório complexo, com o objetivo de prevenir a progressão da endometrite e melhorar os processos reparadores.

A terapia antibacteriana inclui os seguintes medicamentos.

• combinações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - ticarcilina/ácido clavulânico (timetina) em dose única de 3,1, diariamente - 12,4 g e curso - 62 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo, lincomicina + gentamicina ou clindamicina + gentamicina:
  • lincomicina em dose única de 0,6 g, dose diária de 2,4 g, dose do curso de 12 g;
  • clindamicina em dose única de 0,15 g, dose diária de 0,6 g, dose do curso de 3 g;
  • gentamicina em dose única de 0,08 g, dose diária de 0,24 g, dose do curso de 1,2 g;
• cefalosporinas de terceira geração ou suas combinações com nitroimidazóis, por exemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol ou ceftazidima (Fortum) + metronidazol: cefotaxima (claforan) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose do curso de 15 g;
  • ceftazidima (Fortum) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de tratamento de 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) em dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, dose de tratamento de 4,5 g;
• monoterapia com meropenêmicos, por exemplo;
  • meronem em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de tratamento de 15 g.

O tratamento clássico para endomiometrite após cesariana é o uso de clindamicina em combinação com aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina). Este tratamento é direcionado tanto contra aeróbios quanto anaeróbios. Acredita-se que cefalosporinas antianaeróbias (cefoxitina, cefotetana), bem como penicilinas semissintéticas (ticarcilina, piperacilina, mezlocilina), possam ser usadas como monoterapia para infecção pós-parto.

A terapia de infusão em um volume de 1200-1500 ml é realizada para corrigir distúrbios metabólicos e melhorar as condições reparadoras. Recomenda-se a administração de preparações proteicas, principalmente plasma fresco congelado, em doses de 250-300 ml diariamente ou em dias alternados, coloides (400 ml) e cristaloides em um volume de 600-800 ml. Recomenda-se o uso de amido etilado HAES-6 ou HAES-10 como parte da terapia de infusão. Para normalizar a microcirculação, recomenda-se a adição de desagregantes (trental, curantil) e fármacos que aceleram os processos reparadores ao meio de infusão - actovegina em 5-10 ml por via intravenosa ou solcoseryl em 4-6 ml por via intravenosa por gotejamento e, em seguida, 4 ml por via intramuscular diariamente.

A estimulação intestinal é realizada por métodos fisiológicos "suaves", por meio do uso de bloqueio epidural, correção da hipocalemia e uso de preparações de metoclopramida (Cerucal, Reglan). Na ausência de efeito suficiente, o uso de Proserina, Kalimin e Ubretida é indicado.

A heparina, que ajuda a potencializar a ação dos antibióticos, melhorar as propriedades de agregação sanguínea e os processos reparadores, é administrada na dose média diária de 10 mil unidades (2,5 mil unidades sob a pele do abdômen na região umbilical).

É aconselhável usar agentes uterotônicos em combinação com antiespasmódicos (ocitocina 1 ml em combinação com no-shpa 2.0 por via intramuscular 2 vezes ao dia).

É aconselhável o uso de imunomoduladores (timalina ou T-ativina, 10 mg ao dia durante 10 dias, 100 mg por ciclo).

Após a descontinuação dos antibióticos e da heparina, recomenda-se o uso de anti-inflamatórios não esteroides. Recomenda-se o uso de diclofenaco (Voltaren) 3 ml por via intramuscular diariamente ou em dias alternados (para um ciclo de 5 injeções). Ao mesmo tempo, todos os pacientes devem ser submetidos à correção da biocenose, continuar a administração intramuscular de actovegina (solcoseril) e concluir o tratamento com imunomoduladores.

Se a operação foi realizada de acordo com as indicações rigorosas e a técnica de aplicação de suturas secundárias ao útero foi rigorosamente observada, não houve complicações (nem mesmo infecção da ferida operatória) após a segunda operação em nenhum caso. As pacientes receberam alta hospitalar no 14º ao 16º dia. Durante a observação adicional após 6, 12 e 24 meses, não foi observada disfunção menstrual.

O exame morfológico dos tecidos excisados da sutura pós-operatória revelou sinais de inflamação local combinada com necrose limitada. A inflamação foi caracterizada pela presença de infiltração linfoide pronunciada com uma mistura de leucócitos polimorfonucleares e plasmócitos, áreas de tecido de granulação e focos de necrose. Os leucócitos estavam localizados no estroma difusamente e na forma de aglomerados de vários tamanhos perivascularmente e periglandularmente. Alterações na parede vascular foram especialmente pronunciadas nos capilares. As células epiteliais das criptas incharam, tornaram-se maiores, como se arredondadas, e pareciam mais claras quando coradas. As glândulas estromais foram comprimidas devido ao edema e à infiltração. Alterações distróficas pronunciadas foram observadas tanto no epitélio tegumentar quanto no glandular. Na camada muscular, foram detectadas infiltração inflamatória ao longo dos vasos e sua trombose.

Os pacientes receberam alta no 14º ao 16º dia após a segunda cirurgia. Não foram observadas complicações em nenhum caso.

Exames repetidos com ultrassom e controle histeroscópico foram realizados após 3,6, 12 meses e 2 anos. Após 3 e 6 meses, o exame ultrassonográfico visualizou claramente a cicatriz, sem sinais de deformação, e não foram observadas alterações na cavidade uterina ou no miométrio.

Durante o controle histeroscópico após 6 e 12 meses, a cicatriz apresentou-se como um espessamento em forma de crista (até 0,2-0,3 cm) na região do istmo, com contornos suaves. Após 2 anos, a cicatriz não foi visualizada nem por ultrassonografia nem por histeroscopia. Não foi detectada disfunção menstrual.

Uma gravidez subsequente nessas mulheres é indesejável. No entanto, em nossa prática, houve um caso em que uma das pacientes com defeito contraceptivo engravidou 3 meses após a cirurgia. A operação transcorreu sem complicações, sem sinais clínicos e ecográficos de falha da cicatriz. O parto foi realizado no tempo habitual por cesariana. O período pós-parto transcorreu sem complicações e a paciente recebeu alta no 9º dia.

O tratamento cirúrgico de pacientes com formas generalizadas de doenças purulentas pós-parto é realizado de acordo com os princípios da remoção radical do foco purulento e sua drenagem adequada. É aconselhável realizar a operação em condições de remissão da inflamação purulenta.

A preparação pré-operatória nesses casos deve ter como objetivo corrigir distúrbios do metabolismo proteico e hidroeletrolítico, o estado imunológico, interromper manifestações exsudativas e infiltrativas da inflamação, melhorar a microcirculação e prevenir o choque bacteriano. A terapia antibacteriana durante esse período é inadequada, uma vez que a natureza do processo purulento nesses casos já é crônica, o foco da inflamação purulenta é encapsulado (limitado), portanto, a terapia antibacteriana não atinge o objetivo; além disso, os pacientes recebem, nesse período, de acordo com nossos dados, 2 a 3 ciclos de antibióticos. A duração da preparação pré-operatória é de 3 a 5 dias, se não houver indicações para cirurgia de emergência (peritonite purulenta difusa, choque séptico, risco de perfuração de abscessos pélvicos na bexiga). De acordo com dados de pesquisa, como resultado dessa preparação, 71,4% dos pacientes apresentaram temperatura normalizada, 28,6% apresentaram temperatura subfebril e 60,7% dos pacientes apresentaram diminuição da contagem de leucócitos e do nível médio de moléculas. Indicadores mais estáveis que refletem a presença e a gravidade do processo destrutivo foram a alteração na fórmula leucocitária e o nível de hemoglobina. Assim, 53,6% dos pacientes apresentaram alteração na fórmula leucocitária para a esquerda; 82,1% dos pacientes apresentaram anemia moderada e grave.

Vários autores descrevem a possibilidade de realizar amputação supravaginal do útero em caso de sutura incompetente no útero com desenvolvimento de peritonite após cesariana. Acreditamos que realizar amputação supravaginal do útero em condições de processo purulento disseminado é inadequado, uma vez que alterações purulento-necróticas no istmo uterino, isquemia tecidual e trombose séptica persistente dos vasos do colo uterino abaixo do nível da amputação continuam sendo a principal fonte de ativação do processo purulento e um alto risco de desenvolvimento de abscessos do coto e da cavidade pélvica, peritonite e sepse. Isso foi confirmado no decorrer dos estudos, quando não foi identificado um único caso de relaparotomia após extirpação do útero.

As peculiaridades da intervenção cirúrgica neste subgrupo de pacientes estão associadas a um processo adesivo pronunciado na cavidade abdominal e na cavidade pélvica, à presença de múltiplos abscessos, a alterações destrutivas pronunciadas no útero e órgãos adjacentes, pélvico, paramétrio, tecido retrovesical, parede da bexiga e intestino.

O quadro morfológico do estudo em pacientes submetidas à histerectomia foi caracterizado pela presença de extensa necrose de sutura combinada com focos de supuração. Focos necróticos foram localizados tanto no endométrio quanto no miométrio. O endométrio estava em estágio de desenvolvimento reverso, regenerando-se, em alguns casos áreas de tecido decidual com necrose, depósitos de fibrina, infiltrado inflamatório misto difuso foram determinados. Este último, ao longo das camadas de tecido conjuntivo intermuscular e perivascular, espalhou-se por quase toda a espessura do miométrio, diminuindo em direção à membrana serosa. Quando corado de acordo com Mallory, foi encontrada impregnação hemorrágica na área de sutura, veias que não se contraíram na zona de necrose, pequenos focos de fibrose e numerosas arteríolas trombosadas e trombos em vênulas que sofreram autólise.

Havia uma zona necrótica na borda da sutura. A cicatrização da sutura ocorreu mais lentamente do que o desenvolvimento da zona necrótica. As massas necróticas estavam posicionadas em focos, o que impedia a reabsorção das massas necróticas e a formação de cicatrizes. As áreas necróticas do miométrio estavam circundadas por vasos hiperêmicos, trombosados em vários locais.

Cirurgias radicais foram realizadas em 85,8% dos pacientes, com preservação de órgãos em 14,2% dos casos (em proporções iguais para fístulas vesicouterinas e fístulas parede abdominal-uterinas). As características da técnica cirúrgica são descritas no capítulo dedicado às fístulas genitais. Todos os pacientes receberam antibióticos no intraoperatório.

No pós-operatório, em todos os casos, utiliza-se a drenagem por aspiração e lavagem da cavidade pélvica e das zonas de destruição, utilizando-se o método transvaginal, que consiste na introdução de drenagem através da cúpula vaginal aberta durante a extirpação do útero ou da ferida da colpotomia, quando preservada. O método transvaginal permite a drenagem a longo prazo sem receio de formação de fístulas, desenvolvimento de abscessos e flegmão da parede abdominal anterior.

No caso de abscessos localizados nos espaços sub-hepático e subdiafragmático, é introduzida drenagem adicional através de contra-aberturas nas regiões meso e epigástrica.

No período pós-operatório, a terapia intensiva é realizada de acordo com o esquema descrito acima (com exceção de medicamentos uterotônicos).

A eficácia da técnica cirúrgica desenvolvida foi confirmada pelos resultados do tratamento de muitos pacientes. Assim, em nenhum caso o período pós-operatório foi complicado por generalização de infecção purulenta (peritonite, sepse), não houve processos supurativos na cavidade abdominal e na ferida pós-operatória, complicações tromboembólicas ou desfechos fatais.

Cabe ressaltar que pacientes com complicações tardias de cesárea submetidas à reoperação apresentaram alto risco de desenvolver doenças do aparelho urinário em decorrência do comprometimento do fluxo urinário por compressão dos orifícios ureterais por infiltrados do paramétrio e tecido paravesical, necrose do tecido retrovesical e destruição da parede da bexiga.