Doença inflamatória intestinal em crianças

A doença inflamatória intestinal é um grupo de doenças caracterizadas por inflamação imunológica inespecífica da parede intestinal, superficial ou transmural. Atualmente, o grupo de doenças inflamatórias intestinais inclui as seguintes nosologias:

• colite ulcerativa não específica (CU);
• Doença de Crohn;
• colite indiferenciada.

Leia também: Doença inflamatória intestinal em adultos

A retocolite ulcerativa não específica é uma doença crônica na qual a inflamação difusa, localizada na membrana mucosa (menos frequentemente penetrando na camada submucosa), afeta apenas o intestino grosso em diferentes extensões.

A doença de Crohn (granulomatose intestinal, ileíte terminal) é uma doença crônica recidivante caracterizada por inflamação granulomatosa transmural com lesões segmentares de diferentes partes do trato gastrointestinal.

A epidemiologia, a etiopatogenia e o quadro clínico dessas doenças apresentam muitas características comuns, dificultando a confirmação do diagnóstico em estágios iniciais. Nesses casos, a expressão "colite indiferenciada" é válida, sugerindo uma doença intestinal crônica com características tanto da retocolite ulcerativa quanto da doença de Crohn.

O grupo de enterocolites não infecciosas inclui uma série de outras doenças: colite eosinofílica, colite microscópica, colite linfocítica, colite colagenosa, enterocolite em doenças sistêmicas.

Códigos CID-10

Na classe XI “Doenças do aparelho digestivo”, está alocado o bloco K50-K52 “Enterite e colite não infecciosas”, que inclui vários tipos de doenças inflamatórias intestinais.

• K50. Doença de Crohn (enterite regional).
• K50.0. Doença de Crohn do intestino delgado.
• K50.1. Doença de Crohn do cólon.
• K50.8. Outros tipos de doença de Crohn.
• K50.9. Doença de Crohn, não especificada.
• K51. Colite ulcerativa.
• K51.0. Enterocolite ulcerativa (crônica).
• K51.1. Ileocolite ulcerativa (crônica).
• K51.2. Proctite ulcerativa (crônica).
• K51.3. Retossigmoidite ulcerativa (crônica).
• K51.4. Pseudopolipose do cólon.
• K51.5. Proctocolite mucosa.
• K51.8. Outra colite ulcerativa.
• K51.9. Colite ulcerativa não especificada.
• K52.9. Gastroenterite e colite não infecciosas, não especificadas.

Epidemiologia

A prevalência da retocolite ulcerativa inespecífica é de 30 a 240 casos, e da doença de Crohn, de 10 a 150 por 100.000 habitantes. Essas doenças estão constantemente "rejuvenescendo". Na Alemanha, cerca de 200.000 pessoas sofrem de doenças inflamatórias intestinais, das quais 60.000 são crianças e adolescentes; cerca de 800 novos casos de doenças inflamatórias intestinais são registrados anualmente na prática pediátrica.

Houve um aumento significativo na prevalência de doenças inflamatórias intestinais graves, principalmente entre a população urbana de países industrializados. A proporção de incidência urbana/rural é de 5:1, e os jovens são predominantemente afetados (a idade média dos afetados é de 20 a 40 anos), embora a doença possa começar em qualquer idade. A incidência de doenças inflamatórias intestinais na infância é bastante alta.

Incidência de doença inflamatória intestinal em crianças e adolescentes em diferentes regiões do mundo (por 100.000 crianças por ano)

Autores	Região	Período	Doença de Crohn	NYAK
Kugathasan el a!., 2003	EUA, Wisconsin	2000-2001	4.6	2.4
Dumo C, 1999	Toronto, Canadá	1991-1996	3.7	2.7
Sawczenko e outros, 2003	Reino Unido	1998-1999	3.0	2,2
Barton JR et al. 1989 Armitage E. et al., 1999	Escócia	1981-1992	2.8	1.6
Cosgrove M. e outros, 1996	País de Gales	1989-1993	3.1	0,7
Gottrand e outros, 1991	França. Pas de Calais	1984-1989	2.1	0,5
CMafsdottir EJ, 1991	Norte da Noruega	1984-1985	2,5	4.3
Langholz E. et al., 1997	Dinamarca, Copenhague	1962-1987	0,2	2.6
Lindberg E. et al., 2000	Suécia	1993-1995	1.3	3.2

Até o momento, não há dados suficientes sobre a distribuição etária dos pacientes na primeira manifestação de doenças inflamatórias intestinais em crianças e adolescentes, embora tenha sido observado que em quase 40% dos pacientes os primeiros sintomas da doença ocorrem antes dos 10 anos de idade.

Homens e mulheres são igualmente afetados. A prevalência da doença inflamatória intestinal varia consideravelmente em diferentes regiões do mundo. Nas décadas de 1960 a 1980, a maioria dos estudos epidemiológicos registrou um gradiente na incidência de doença inflamatória intestinal de norte a sul (com taxas mais altas nas regiões do norte). Desde a década de 1990, observou-se uma suavização gradual do gradiente e sua mudança na direção oeste-leste. De acordo com os materiais apresentados no 1º Congresso Internacional de Doenças Inflamatórias Intestinais (Madri, 2000), prevê-se que uma epidemia de doença inflamatória intestinal ocorra na Europa Oriental nas próximas décadas. Na maioria dos países, a retocolite ulcerativa inespecífica é detectada várias vezes mais frequentemente do que a doença de Crohn; a proporção de "CU/doença de Crohn" varia de 2:1 a 8-10:1. Na Europa, foi registrada uma tendência de aumento na incidência da doença de Crohn.

A prevalência da colite ulcerativa inespecífica é de 22,3, e a da doença de Crohn, de 3,5 casos por 100.000 habitantes. Os indicadores registrados na Rússia diferem de outros países por tendências extremamente negativas, incluindo a prevalência de formas graves de doenças inflamatórias intestinais com alta mortalidade (3 vezes maior do que na maioria dos países), diagnóstico tardio das doenças (o diagnóstico de colite ulcerativa inespecífica é estabelecido no primeiro ano da doença em apenas 25% dos casos) e um grande número de formas complicadas de doenças inflamatórias intestinais. Com o diagnóstico tardio, complicações com risco de vida se desenvolvem em 29% dos casos. Quando a doença de Crohn é diagnosticada dentro de 3 anos após a manifestação, a frequência de complicações é de 55%; com diagnóstico tardio, 100% dos casos têm um curso complicado.

Triagem

O rastreio da doença inflamatória intestinal envolve exames regulares de indivíduos com histórico familiar de doença inflamatória intestinal, avaliação de marcadores da resposta inflamatória (contagem de glóbulos brancos e contagem de glóbulos brancos no sangue periférico, proteína C reativa) e parâmetros do coprograma (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e muco).

Classificação

Até o momento, nosso país não desenvolveu classificações universalmente reconhecidas e aprovadas para a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa inespecífica; diversas clínicas utilizam modificações particulares das classificações existentes. No Congresso Mundial de Gastroenterologistas (Montreal, 2005), foram adotadas a Classificação Internacional da Doença de Crohn, que substituiu a Classificação de Viena, e a Classificação Internacional da Retocolite Ulcerativa Inespecífica.

Classificação Internacional da Doença de Crohn (Congresso Mundial de Gastroenterologia de Montreal, 2005)

Critério	Índice	Explicação
Idade de manifestação (idade no diagnóstico)	A1	Menores de 16 anos
	A2	[De 17 a 40 anos
	A3	Mais de 40 anos
Localização	L1	Ileíte
	L2	Colite
	L3	Ileocolite
	L4	Lesão isolada do trato gastrointestinal superior
Fluxo (comportamento)	B1	Não estenoico, não penetrante (inflamatório)
	B2	Estenosante
	VZ	Penetrante
	R	Lesão perianal

Classificação Internacional de Colite Ulcerativa (Congresso Mundial de Gastroenterologia de Montreal, 2005)

Critério	Índice	Transcrição	Explicação
Prevalência (extensão)	E1	Proctite da icterícia	Lesão distal à junção retossigmoide
	E2	Colite ulcerativa do lado esquerdo (distal)	Lesão distal ao ângulo esplênico
	Fácil	Colite ulcerativa disseminada (pancolite)	Todo o cólon é afetado (inflamação proximal ao ângulo esplênico)
Gravidade	ENTÃO	Remissão clínica	Não há sintomas
	SI	Fácil	Fezes 4 vezes ao dia ou menos (com ou sem sangue); sem sintomas sistêmicos; concentração normal de proteínas de fase aguda
	S2	Médio pesado	Fezes mais de 4 vezes ao dia e sintomas mínimos de intoxicação sistêmica
	S3	Pesado	Frequência de fezes 6 vezes ao dia ou mais com sangue; frequência de pulso 90 batimentos por minuto ou mais; temperatura 37,5 °C ou mais; hemoglobina 105 g/l ou menos; VHS 30 mm/h ou mais

As causas das doenças inflamatórias intestinais não foram totalmente estudadas. De acordo com os conceitos modernos, as doenças inflamatórias intestinais são doenças multifatoriais, cuja patogênese pode incluir predisposição genética, distúrbios da regulação imunológica e um componente autoimune. A patologia é baseada em danos aos mecanismos imunológicos, mas os antígenos que provocam essas alterações não foram identificados. não foi totalmente estudada. De acordo com os conceitos modernos, as doenças inflamatórias intestinais são doenças multifatoriais, cuja patogênese pode incluir predisposição genética, distúrbios da regulação imunológica e um componente autoimune. A patologia é baseada em danos aos mecanismos imunológicos, mas os antígenos que provocam essas alterações não foram identificados. Antígenos bacterianos e suas toxinas, autoantígenos, podem reivindicar o papel de tais agentes. Mecanismos efetores secundários levam a uma distorção da resposta imunológica do corpo à estimulação antigênica e ao desenvolvimento de inflamação imunológica inespecífica na parede intestinal ou na membrana mucosa.

Os sintomas clínicos das doenças inflamatórias intestinais podem ser agrupados em várias síndromes principais:

• síndrome intestinal;
• síndrome de alterações extraintestinais;
• síndrome de endotoxemia;
• síndrome do distúrbio metabólico.

O diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais em crianças baseia-se em sinais clínicos, laboratoriais, radioendoscopia e histológicos. Os parâmetros laboratoriais estudados são necessários tanto para avaliar a gravidade do processo subjacente quanto para o diagnóstico diferencial. Exames de sangue podem revelar anemia por deficiência de ferro e ácido fólico, trombocitose, VHS elevado e níveis de proteínas de fase aguda. Em casos crônicos, a perda de proteínas e a má absorção levam à hipoalbuminemia e à deficiência de vitaminas, eletrólitos e microelementos.

O tratamento da doença inflamatória intestinal em crianças é semelhante ao de adultos e deve obedecer aos princípios modernos da medicina baseada em evidências. As táticas de tratamento da doença inflamatória intestinal diferem daquelas em adultos apenas em termos de doses individuais e algumas outras restrições. Até o momento, um número relativamente pequeno de estudos controlados foi publicado e, portanto, a estratégia para o tratamento da doença inflamatória intestinal em crianças é baseada nos resultados obtidos no tratamento de adultos. As doses são calculadas com base no peso corporal, com exceção do metotrexato, cuja dose é calculada com base na área de superfície corporal. A dose máxima corresponde à dose recomendada para adultos.

Objetivos do tratamento

Alcançar a remissão, adequar o desenvolvimento físico e neuropsíquico às normas da idade e prevenir efeitos colaterais e complicações indesejados.

Tratamento medicamentoso

Os medicamentos podem ser usados tanto como monoterapia quanto em diversas combinações, de acordo com as necessidades individuais. Foi demonstrado que a administração simultânea de glicocorticosteroides sistêmicos e preparações de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) ou salazosulfapiridina não apresenta vantagens específicas em relação à monoterapia com glicocorticosteroides.

Previsão

O prognóstico para a maioria das formas de doença inflamatória intestinal é desfavorável, especialmente no caso de complicações (na colite ulcerativa inespecífica - dilatação tóxica ou perfuração do cólon, sangramento intestinal, sepse, trombose e tromboembolismo, câncer de cólon; na doença de Crohn - estenose e estenoses, fístulas, abscessos, sepse, trombose e tromboembolismo, câncer de cólon).

Prevenção

As causas das doenças inflamatórias intestinais ainda são desconhecidas e, portanto, medidas preventivas específicas não foram desenvolvidas. As medidas preventivas visam promover um estilo de vida saudável, combater maus hábitos, prevenir o estresse e adotar uma dieta balanceada com quantidades suficientes de fibras alimentares e nutrientes essenciais.

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