Displasia renal

A displasia renal ocupa um lugar de destaque entre os defeitos de desenvolvimento do sistema urinário. A displasia renal é um grupo heterogêneo de doenças associadas ao comprometimento do desenvolvimento do tecido renal. Morfologicamente, a displasia baseia-se na diferenciação prejudicada do blastema nefrogênico e dos ramos do broto ureteral, com a presença de estruturas embrionárias na forma de focos de mesênquima indiferenciado, bem como ductos e túbulos primitivos. O mesênquima, representado por células cambiais pluripotentes e fibras colágenas, pode formar derivados disontogenéticos da cartilagem hialina e das fibras musculares lisas.

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Causas displasia renal

O papel principal no desenvolvimento da displasia renal é desempenhado por distúrbios genéticos (57%), a parcela de influência teratogênica é significativamente menor (16%) e em quase um terço dos pacientes os fatores que levaram à displasia são desconhecidos.

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Patogênese

O exame morfológico da displasia hipoplásica revela alguma diminuição na massa renal, uma superfície lobular, nem sempre divisão claramente definida em camadas, às vezes alguma expansão ou hipoplasia dos ureteres. Microscopicamente, estruturas primitivas são detectadas: muitos glomérulos são reduzidos em tamanho, alças vasculares são atróficas, a cápsula é espessada. O formato dos glomérulos pode ser em forma de S ou em forma de anel, muitos deles são hialinizados e esclerosados. Os glomérulos são dispostos de forma semelhante a uma uva, cercados por tecido conjuntivo frouxo com acúmulos focais de células linfoides e histiocíticas. Na medula, existem muitos ductos e túbulos primitivos, que são formações imaturas de vários estágios de desenvolvimento embrionário. Os ductos primitivos são detectados principalmente na zona justamedular e são os restos do ducto mesonefrogênico. Uma característica é a presença de sombras de células musculares lisas e fibras de tecido conjuntivo ao redor deles. A presença de estruturas primitivas reflete um atraso na maturação do néfron.

O exame morfológico da displasia focal simples não revela alterações significativas na massa renal. Em alguns casos, observa-se diminuição da espessura do córtex. Essa nefropatia é diagnosticada com base nas alterações histológicas reveladas pela microscopia. A displasia focal simples é caracterizada pela presença de aglomerados de glomérulos e túbulos primitivos, circundados por fibras de tecido conjuntivo e células musculares lisas, principalmente no córtex renal; às vezes, tecido cartilaginoso é encontrado. O polimorfismo do epitélio dos túbulos contorcidos é característico, onde as células adjacentes diferem em tamanho, configuração, conjunto e número de organelas intracelulares. Algumas crianças podem apresentar lúmens tubulares dilatados nos rins. Cistos glomerulares também podem ser detectados, mas seu número é insignificante. Células mononucleares mesenquimais são determinadas no estroma.

A displasia segmentar simples (rim de Ask-Upmark) é bastante rara (0,02% de todas as autópsias). Nesse tipo de displasia, o rim apresenta tamanho reduzido, um sulco transversal é claramente visível na superfície externa no local do segmento hipoplásico e o número de pirâmides é reduzido. Alterações morfológicas são causadas pela disembriogênese vascular em segmentos individuais do rim, com subsequente interrupção da diferenciação das estruturas teciduais devido a alterações no suprimento sanguíneo para essas áreas. O subdesenvolvimento dos ramos arteriais correspondentes é geralmente detectado. Uma característica é a presença de ductos mesonefrogênicos primitivos no segmento hipoplásico, circundados por células musculares lisas e focos de cartilagem hialina. Além disso, desenvolvem-se esclerose, hialinose glomerular, atrofia do epitélio tubular com expansão de seu lúmen, sinais de fibrose e infiltração celular e interstício.

A displasia cística aplástica (rim rudimentar multicístico) representa 3,5% de todas as malformações congênitas do sistema urinário e 19% de todas as formas de displasia cística. Os rins são significativamente reduzidos em tamanho, são formações disformes de cistos com 2 a 5 mm de diâmetro, o parênquima renal está quase completamente ausente, o ureter está ausente ou apresenta atresia. Microscopicamente, detecta-se um grande número de cistos, tanto glomerulares quanto tubulares, bem como ductos primitivos e focos de tecido cartilaginoso. A lesão bilateral é incompatível com a vida. Rim rudimentar unilateral é frequentemente detectado durante um exame aleatório, e o segundo rim frequentemente apresenta anormalidades.

A displasia cística hipoplásica (rim hipoplásico multicístico) é responsável por 3,9% de todos os defeitos do sistema urinário e 21,2% das displasias císticas. Os rins são reduzidos em tamanho e peso. Os cistos glomerulares geralmente estão localizados na zona subcapsular, seu diâmetro varia e pode atingir 3-5 mm. Os cistos tubulares são encontrados tanto no córtex quanto na medula. A fibrose do tecido conjuntivo e a presença de ductos primitivos são mais significativas na medula. Os cistos são grandes e representam túbulos coletores dilatados cisticamente. O parênquima renal é parcialmente preservado. Entre as áreas patologicamente alteradas, há túbulos coletores de estrutura normal. A pelve renal pode estar inalterada, mais frequentemente hipoplásica, assim como o ureter. A displasia cística hipoplásica é frequentemente associada a defeitos do trato urinário inferior, trato gastrointestinal, sistema cardiovascular e outros órgãos.

Danos bilaterais levam precocemente ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Via de regra, na variante unilateral dessa displasia, o segundo rim apresenta algumas manifestações de disembriogênese.

A displasia cística hiperplásica frequentemente acompanha a síndrome de Patau. O processo é bilateral. Os rins estão aumentados de tamanho e cobertos por múltiplos cistos. O exame microscópico revela ductos primitivos e cistos em grande número no córtex e na medula. A morte geralmente ocorre em idade precoce.

Displasia multicística (rim multicístico) é um defeito de desenvolvimento no qual os rins estão aumentados de tamanho, há um grande número de cistos de várias formas e tamanhos (de 5 mm a 5 cm), entre os quais o parênquima está praticamente ausente.

A microscopia revela ductos e glomérulos primitivos entre os cistos, e áreas com tecido cartilaginoso também podem ser encontradas. Em caso de lesões bilaterais, a morte ocorre nos primeiros dias de vida. Em caso de lesões unilaterais, o diagnóstico é feito por acaso, durante a palpação de uma formação tuberosa semelhante a um tumor ou com base em resultados de ultrassonografia. Em caso de doença multicística unilateral, podem haver malformações na parte do segundo rim (frequentemente hidronefrose), defeitos cardíacos, defeitos do trato gastrointestinal, etc.

Na displasia medular (displasia cística da medula, doença cística medular, nefronoftise de Fanconi), os rins geralmente apresentam tamanho reduzido, frequentemente retendo a lobulação embrionária. O córtex é afinado, a medula expandida devido a um grande número de cistos de até 1 cm de diâmetro, incluindo a expansão cística característica dos ductos coletores. A microscopia revela uma diminuição no tamanho de muitos glomérulos, alguns deles hialinizados e escleróticos, o interstício também esclerótico e há infiltração linfoide no estroma.

Um lugar especial entre as displasias císticas é ocupado pela doença renal policística. A ocorrência da doença renal policística está associada a uma violação do desenvolvimento embrionário dos rins, mais frequentemente na forma de uma falta de conexão dos túbulos coletores primários com uma parte do néfron que se desenvolve a partir de um blastoma metanefrogênico. Os túbulos cegos formados neste caso continuam a se desenvolver, a urina primária se acumula neles, o que os distende, causando atrofia epitelial. Ao mesmo tempo, o tecido conjuntivo que envolve os túbulos cresce.

O tamanho dos cistos varia amplamente: além dos pequenos, visíveis apenas com uma lupa ou mesmo um microscópio, existem os grandes, com até vários centímetros de diâmetro. Um grande número de cistos de paredes finas no córtex e na medula dos rins confere-lhes a aparência de um favo de mel quando cortados. Histologicamente, os cistos são representados por túbulos dilatados com epitélio cúbico ou têm a aparência de cavidades com parede espessa de tecido conjuntivo e epitélio nitidamente achatado. E. Potter (1971) descreveu cistos associados à expansão da cavidade da cápsula de Bowman dos glomérulos, sem alteração dos túbulos. Os cistos podem estar vazios ou conter fluido seroso e proteico, às vezes corados com pigmentos sanguíneos e cristais de ácido úrico. O estroma dos rins na doença policística é esclerótico, frequentemente com infiltração focal de células linfoides, e em crianças menores de 1 ano de idade - com focos de hematopoiese extramedular. Às vezes, ilhas de cartilagem ou fibras musculares lisas são encontradas no estroma. O número e o tipo de glomérulos e túbulos localizados entre os cistos podem variar.

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Sintomas displasia renal

A displasia total simples é frequentemente descrita na literatura como displasia hipoplásica. Entre todas as malformações congênitas do sistema urinário, ela representa 2,7%.

É feita uma distinção entre variantes aplásticas e hipoplásicas. No caso da displasia renal aplástica, em caso de lesões bilaterais, a morte ocorre nas primeiras horas ou dias de vida.

A variante hipoplásica é caracterizada pela manifestação precoce da síndrome urinária, caracterizada por mosaicismo, e pelo desenvolvimento precoce de insuficiência renal crônica.

A displasia focal simples geralmente é diagnosticada por nefrobiópsia ou autópsia. Não há manifestações clínicas da doença.

Na displasia segmentar simples, o sintoma dominante é o desenvolvimento de hipertensão arterial persistente já em idade precoce, sendo mais comum em meninas. As crianças queixam-se de dores de cabeça, podem ocorrer convulsões e alterações nos vasos do fundo se desenvolvem precocemente.

Um dos principais sintomas clínicos é a síndrome dolorosa, na forma de dor abdominal, poliúria e polidipsia, que se manifestam precocemente como manifestações da síndrome tubulointersticial. Em alguns casos, há um atraso no peso corporal e no crescimento das crianças. A síndrome urinária se manifesta por proteinúria predominante em um contexto de microhematúria e leucocitúria moderada.

Os sinais clínicos da doença renal policística aparecem na adolescência: dor lombar, palpação de uma formação tumoral na cavidade abdominal e hipertensão arterial. A síndrome urinária se manifesta por hematúria. Pielonefrite frequentemente se junta. Funcionalmente, os rins são preservados por muitos anos, após o que surgem hipostenúria, diminuição da filtração glomerular e azotemia.

Cisto multilocular (displasia cística focal do rim) é uma forma focal de displasia cística do rim e se caracteriza pela presença de um cisto multicâmara em um de seus polos, limitado por uma cápsula de tecido renal normal e dividido internamente por septos.

O quadro clínico de um cisto multilocular é caracterizado pelo aparecimento de dor de intensidade variável no abdômen e na região lombar, devido à interrupção do fluxo urinário devido à compressão da pelve renal ou do ureter por um cisto grande. Além disso, devido à possível compressão dos órgãos abdominais, ocorrem sintomas que simulam a doença.

As manifestações clínicas da displasia medular geralmente se desenvolvem após atingir a idade de 3 anos, mais frequentemente na idade de 5-6 anos aparece o "complexo de sintomas de Fanconi" - poliúria, polidipsia, aumento da temperatura corporal, atraso no desenvolvimento físico, vômitos repetidos, desidratação, acidose, anemia, progressão rápida da uremia.

O quadro clínico da displasia cística aplástica é determinado pela condição do segundo rim, no qual a pielonefrite frequentemente se desenvolve devido à presença de displasia nele.

A displasia multicística pode se manifestar com a presença de dor surda ou paroxística no abdômen, bem como na região lombar. Hipertensão arterial pode ser detectada.

Na displasia cortical (doença renal microcística, síndrome nefrótica congênita do tipo "finlandês"), os rins não apresentam alterações de tamanho, podendo a lobulação ser preservada. São detectados pequenos cistos glomerulares e tubulares com diâmetro de 2 a 3 mm. O quadro de síndrome nefrótica é observado desde o nascimento. A síndrome nefrótica congênita do tipo "finlandês" é resistente a hormônios, com prognóstico desfavorável. Observa-se desenvolvimento precoce de insuficiência renal crônica.

O quadro clínico da displasia cística hipoplásica é causado por pielonefrite, desenvolvimento de insuficiência renal crônica, cuja taxa de progressão depende não apenas da quantidade de parênquima preservado do rim hipoplásico, mas também do grau de dano ao segundo rim não hipoplásico, mas, via de regra, apresentando elementos displásicos.

A displasia hipoplásica pode ser detectada no contexto de uma doença intercorrente, enquanto síndromes extrarrenais podem estar ausentes ou fracamente expressas. A síndrome urinária se manifesta por hematúria com proteinúria moderada. As manifestações dessa doença são muito heterogêneas. Frequentemente, pode haver uma variante proteinúrica com perda significativa de proteínas, mas a síndrome edematosa é relativamente rara, mesmo com proteinúria significativa, e a síndrome nefrótica é caracterizada como incompleta. A observação dinâmica da criança mostra que o quadro clínico é subsequentemente caracterizado por síndrome nefrótica, a presença de alterações túbulo-intersticiais, frequentemente com a progressão da infecção do trato urinário.

Crianças com displasia hipoplásica tipicamente desenvolvem estados hipoimunes ou de imunodeficiência, o que explica a adição de doenças intercorrentes graves e frequentes com a progressão do processo patológico nos rins. Uma característica importante dessa nefropatia é a ausência de pressão arterial elevada, sendo a hipotensão mais comum. Um aumento da pressão arterial já ocorre com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

O curso da displasia hipoplásica é lento, não há ciclicidade ou natureza ondulatória das manifestações e a terapia medicamentosa geralmente é ineficaz.

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Formulários

Atualmente, não existe uma classificação universalmente aceita para displasia renal. A maioria dos autores, com base nas manifestações morfológicas, distingue entre displasias simples e císticas, e pela localização – cortical, medular e corticomedular. Dependendo da prevalência, distinguem-se displasias focais, segmentares e totais.

Dependendo da prevalência, existem formas totais, focais e segmentares de displasia cística.

Entre as formas totais de displasia cística, distinguem-se as variantes aplásticas, hipoplásicas, hiperplásicas e multicísticas.

A doença policística se manifesta em duas formas principais, que diferem na natureza da herança, manifestações clínicas e quadro morfológico - tipos "infantil" e "adulto".

A doença policística do tipo "infantil" (rim cístico pequeno) tem herança autossômica recessiva. Os rins apresentam aumento significativo de tamanho e peso. Numerosos cistos cilíndricos e fusiformes são encontrados no córtex e na medula. Os cistos são delimitados por escassas camadas de tecido conjuntivo. Cistos também são encontrados no fígado e em outros órgãos. As manifestações clínicas dependem do número de túbulos afetados. Com dano em 60% dos túbulos, a morte por uremia progressiva ocorre nos primeiros 6 meses. Os resultados de O.V. Chumakova (1999) não confirmam os conceitos clássicos de mortalidade precoce em crianças com doença policística autossômica recessiva e mostram que sua expectativa de vida pode ser bastante longa, mesmo com a detecção precoce dos sintomas clínicos. No entanto, a insuficiência renal crônica se desenvolve mais precocemente nessas crianças do que na forma autossômica dominante da doença policística. Nesses pacientes, o papel principal no quadro clínico é desempenhado pelos sintomas de lesão hepática. Micro, macrohematúria e aumento da pressão arterial são frequentemente observados na clínica. A doença policística costuma ser complicada por pielonefrite com curso lento.

Na doença policística do tipo "adulto" (rim cístico grande), os rins estão quase sempre aumentados de tamanho, com massa renal em adultos de até 1,5 kg ou mais cada. No córtex e na medula, existem numerosos cistos de até 4 a 5 cm de diâmetro.

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Diagnósticos displasia renal

O diagnóstico da doença renal policística é baseado na história familiar, dados de ultrassonografia, urografia excretora, que mostram aumento dos contornos dos rins, achatamento da pelve renal com alongamento, alongamento e compressão dos cálices.

No diagnóstico de cistos multiloculares, os métodos de exame radiológico, incluindo nefrotomografia e angiografia, são de importância decisiva.

Entre os sinais laboratoriais da displasia medular, a hipoproteinemia é característica. A síndrome urinária geralmente se manifesta por proteinúria leve. Devido à perda aumentada de sais, desenvolvem-se hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia. A acidose se desenvolve devido à bicarbonatúria significativa, uma violação da acidogênese e da amoniogênese.

O diagnóstico da displasia cística aplástica baseia-se em dados de ultrassonografia, urografia excretora, reno e cintilografia. Durante a cistoscopia, o orifício ureteral na lateral do rim rudimentar geralmente está ausente ou estenótico.

Para o diagnóstico da displasia hipoplásica, a detecção acidental da doença, a presença de múltiplos estigmas de disembriogênese e algum atraso no desenvolvimento físico são de grande importância.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da displasia hipoplásica é realizado com nefrite hereditária, nefrite intersticial e várias formas de glomerulonefrite. Para estabelecer um diagnóstico definitivo, é indicada uma biópsia renal.

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Tratamento displasia renal

O tratamento da displasia hipoplásica é sintomático.

Se for detectada doença multicística, uma nefrectomia é realizada devido ao risco de desenvolvimento de malignidade.

O tratamento da displasia medular é sintomático. No desenvolvimento de insuficiência renal crônica, hemodiálise ou diálise peritoneal e transplante renal são indicados.

Previsão

O prognóstico da displasia hipoplásica é grave, com desenvolvimento precoce de insuficiência renal crônica e necessidade de terapia de substituição - hemodiálise ou diálise peritoneal, transplante renal.

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