Cistite em crianças

Cistite é uma inflamação da bexiga, geralmente causada por uma infecção urinária. É um tipo comum de infecção do trato urinário (ITU), especialmente em meninas, e costuma ser mais um incômodo do que motivo de preocupação séria.

Casos leves geralmente se resolvem espontaneamente em poucos dias. Mas algumas crianças apresentam episódios frequentes de cistite e podem precisar de tratamento regular ou de longo prazo.

Também há uma chance de que, em alguns casos, a cistite possa levar a uma infecção renal mais grave, por isso é importante procurar atendimento médico se os sintomas não melhorarem.

Infecções do trato urinário (ITUs) são uma causa comum de doença aguda em bebês e crianças. Diretrizes e recomendações para o manejo de ITUs foram publicadas pela última vez pela Sociedade Pediátrica Canadense (CPS) em 2004. [ 1 ] Desde então, revisões meta-analíticas foram publicadas examinando a utilidade de testes diagnósticos, avaliação radiológica e ensaios clínicos randomizados de tratamentos. [ 2 ], [ 3 ] Em 2011, a Academia Americana de Pediatria revisou significativamente suas diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e manejo de ITU febril inicial em crianças pequenas. [ 4 ]

Epidemiologia

Em uma revisão sistemática de 2008, aproximadamente 7% das crianças de 2 a 24 meses com febre sem fonte e 8% das crianças de 2 a 19 anos com possíveis sintomas urinários foram diagnosticadas com ITU. [ 5 ] A incidência variou amplamente por idade, sexo e raça. A taxa em meninos não circuncidados com febre com menos de 3 meses de idade foi de 20,7%, em comparação com 2,4% em meninos circuncidados, e diminuiu para 7,3% e 0,3%, respectivamente, em meninos de 6 a 12 meses. No entanto, a contaminação é muito comum ao obter uma amostra de urina de um homem quando o prepúcio não pode ser retraído, e as taxas em homens não circuncidados são certamente superestimadas. Entre as meninas com febre, aproximadamente 7,5% daquelas com menos de 3 meses, 5,7% daquelas com 3 a 6 meses, 8,3% daquelas com 6 a 12 meses e 2,1% daquelas com 12 a 24 meses tiveram uma ITU como causa da febre.

Causas cistite numa criança

Fatores infecciosos (bacterianos, virais, micóticos), químicos, tóxicos, medicinais e outros desempenham um papel na etiologia da cistite em crianças.

A infecção da bexiga pode ocorrer pelas vias descendente, ascendente, hematogênica e linfoide; as duas últimas vias são de particular importância em recém-nascidos, lactentes e crianças pequenas. No entanto, na maioria dos casos, a infecção da bexiga ocorre pela via ascendente.

A membrana mucosa da bexiga urinária de uma criança saudável é suficientemente resistente ao desenvolvimento de infecções. O fluxo normal de urina ajuda a limpar a membrana mucosa da bexiga e da uretra de microrganismos. Além disso, o muco que reveste o epitélio da uretra tem efeito bactericida e previne a disseminação ascendente da infecção. Fatores de imunidade local (imunoglobulina A secretora, lisozima, interferon, etc.) são de grande importância na proteção da membrana mucosa da bexiga urinária.

O desenvolvimento do processo inflamatório microbiano na mucosa da bexiga depende fundamentalmente de dois fatores: o tipo de patógeno e sua virulência, além das alterações morfofuncionais na bexiga. A mera entrada de um microrganismo na bexiga não é suficiente para causar inflamação, pois, para implementar seu efeito patogênico, é necessário que ele se fixe na superfície da mucosa, comece a se multiplicar e colonize o epitélio. Tal colonização só é possível sob certos pré-requisitos por parte do macrorganismo.

Fatores de risco

Os fatores predisponentes para o desenvolvimento da cistite a partir do macrorganismo são:

1. violação da urodinâmica do trato urinário inferior (esvaziamento irregular e incompleto da bexiga);
2. violação da integridade da camada epitelial da bexiga (devido a danos tóxicos ou mecânicos, distúrbios circulatórios, etc.);
3. diminuição da proteção imunológica local (com diminuição da reatividade geral do corpo da criança, hipotermia, circulação sanguínea prejudicada na pelve, etc.)

Entre os microrganismos, o papel principal no desenvolvimento da cistite pertence às bactérias. O agente causador mais comum da cistite é a Escherichia coli (cerca de 80% dos casos). Outros agentes causadores são estafilococos saprofíticos, enterococos, Klebsiella e Proteus. A infecção "hospitalar" por Pseudomonas aeruginosa é possível (durante manipulações instrumentais em um hospital). Em caso de imunodeficiência, fungos podem ser a causa da cistite.

O papel dos vírus no desenvolvimento da cistite hemorrágica é geralmente reconhecido, enquanto em outras formas, a infecção viral obviamente desempenha o papel de um fator predisponente.

A cistite não infecciosa pode se desenvolver como resultado de distúrbios metabólicos (cristalúria na nefropatia dismetabólica), danos induzidos por medicamentos (sulfonamidas, agentes de radiocontraste, citostáticos, etc.), reações alérgicas, etc.

Sintomas cistite numa criança

As principais síndromes na cistite serão disúria e síndrome urinária (leucocitúria bacteriana neutrofílica e hematúria, geralmente terminal)

Os sintomas característicos da cistite aguda e exacerbação da cistite crônica são micção dolorosa frequente (polaciúria), dor na bexiga, possível incontinência urinária e, em crianças nos primeiros meses de vida, retenção urinária.

Como a cistite é um processo inflamatório local, os sintomas gerais de intoxicação geralmente estão ausentes, mas podem ser observados em bebês.

A cistite crônica fora das exacerbações geralmente evolui com poucos ou nenhum sintoma, possivelmente com leucocitúria, e somente durante uma exacerbação é que um quadro clínico característico aparece.

Formulários

Dependendo da causa, distinguem-se cistite primária e secundária. A cistite primária ocorre na ausência de alterações morfofuncionais na bexiga. O papel principal na gênese da cistite primária é desempenhado pela diminuição da resistência local da mucosa devido a imunodeficiências, hipotermia, distúrbios circulatórios, etc. A cistite secundária ocorre no contexto de distúrbios estruturais e funcionais da bexiga, levando à obstrução. A causa mais comum de cistite secundária em crianças é a disfunção neurogênica da bexiga, bem como anomalias, malformações, distúrbios metabólicos, etc.

Dependendo da evolução, a cistite pode ser aguda ou crônica. A cistite aguda é frequentemente primária e, na maioria dos casos, caracteriza-se por danos superficiais à parede da bexiga, com envolvimento da membrana mucosa e da camada submucosa. A cistite crônica, via de regra, ocorre em conjunto com outras doenças e é secundária, sendo morfologicamente caracterizada por danos mais profundos à parede da bexiga (membranas mucosa, submucosa e muscular).

Classificação da cistite em crianças

Por formulário	Com o fluxo	Pela natureza das alterações na membrana mucosa	Por prevalência	Presença de complicações
Primário	Apimentado	Catarral	Focal:	Sem complicações
Secundário	Crônico:	Bolhoso	- cervical	Com complicações:
	- latente	Granular	- trigonita	- PMR
	- recorrente	Bolhoso-fibrinoso Hemorrágico Fleumático Gangrenoso Necrótico Marchetaria Intersticial Poliposo	Difuso	- pielonefrite - estenose uretral - esclerose do colo da bexiga - uretrite - paracistite - peritonite

A cistite aguda é morfologicamente mais frequentemente catarral (a mucosa é hiperêmica, a permeabilidade vascular é aumentada) ou hemorrágica (áreas de hemorragia com descamação da membrana mucosa); cistite fibrinosa, ulcerativa e necrótica também são observadas.

A cistite crônica pode ser catarral, granular e bolhosa, com infiltração pronunciada da parede da bexiga, até a formação de infiltrados purulentos.

Complicações e consequências

Se o tratamento não for oportuno, a terapia for ineficaz e houver anormalidades estruturais no sistema urinário, podem ocorrer complicações na forma de pielonefrite, refluxo vesicoureteral, esclerose do colo da bexiga, perfuração da parede da bexiga e peritonite.

Diagnósticos cistite numa criança

Uma análise geral da urina revela leucocitúria e eritrocitúria (geralmente eritrócitos inalterados) de vários graus de gravidade, e bacteriúria.

De acordo com a ultrassonografia da bexiga, podem ser detectados sinais indiretos de cistite: espessamento das paredes da bexiga, presença de urina residual.

O principal método para o diagnóstico da cistite é a cistoscopia, cujos resultados podem ser usados para determinar a natureza das alterações na mucosa da bexiga. A cistoscopia é realizada quando os exames de urina estão normalizados e os sintomas dolorosos ao urinar são eliminados.

A cistografia miccional também é realizada após o processo inflamatório ter diminuído e permite a identificação de pré-requisitos anatômicos e funcionais para o desenvolvimento de cistite crônica, bem como para um diagnóstico diferencial.

Os métodos de pesquisa funcional incluem cistometria e urofluxometria, que nos permitem identificar disfunções neurogênicas da bexiga e determinar parâmetros hidrodinâmicos.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da cistite é feito com uretrite aguda, apendicite, paraproctite, tumores, anomalias vasculares, pielonefrite crônica.

Tratamento cistite numa criança

O tratamento da cistite é complexo e envolve efeitos gerais e locais. A terapia deve ter como objetivo normalizar os distúrbios urinários, eliminar o patógeno e a inflamação, e eliminar a dor.

Na fase aguda da doença, recomenda-se repouso no leito até que os sintomas disúricos desapareçam. O aquecimento geral do paciente é indicado. Calor seco é aplicado na região da bexiga.

A dietoterapia envolve um regime suave, com exclusão de pratos picantes e quentes, especiarias e substâncias extrativas. Laticínios, vegetais e frutas que promovem a alcalinização da urina são indicados. É aconselhável o uso de iogurtes enriquecidos com lactobacilos na dieta de pacientes com cistite, o que pode prevenir a recidiva do processo inflamatório microbiano no trato urinário. Após o alívio da síndrome dolorosa, recomenda-se beber bastante líquido (águas minerais fracamente alcalinas, sucos de frutas, compotas de baixa concentração). O aumento da diurese reduz o efeito irritante da urina na mucosa inflamada e promove a eliminação dos produtos da inflamação da bexiga. Tomar água mineral (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) a uma taxa de 2-3 ml/kg 1 hora antes das refeições tem um efeito anti-inflamatório e antiespasmódico fraco e altera o pH da urina.

A terapia medicamentosa para cistite inclui o uso de agentes antiespasmódicos, urosépticos e antibacterianos.

Em caso de síndrome dolorosa, é indicado o uso de doses adequadas à idade de no-shpa, papaverina, beladona e baralgin.

A terapia antibacteriana é geralmente prescrita empiricamente até que os resultados do exame bacteriológico sejam recebidos. Ao prescrever medicamentos antimicrobianos, os seguintes princípios são seguidos: via de administração, sensibilidade, valores ideais de pH urinário, possíveis efeitos colaterais e gravidade do quadro do paciente.

Os estudos são limitados, mas um tratamento com antibióticos orais durante dois a quatro dias, com base na suscetibilidade local à E. coli, provavelmente será eficaz.[ 13 ]

Na cistite aguda não complicada, recomenda-se o uso de antimicrobianos orais, que são excretados principalmente pelos rins e criam a concentração máxima na bexiga. Os medicamentos iniciais para o tratamento da cistite aguda não complicada podem ser penicilinas "protegidas" à base de amoxicilina com ácido clavulânico. Cefalosporinas orais de 2ª e 3ª geração ou cotrimoxazol podem ser usados como alternativa. No entanto, o uso deste último deve ser limitado aos casos em que haja confirmação bacteriológica de sensibilidade. Quando a flora atípica é detectada, utilizam-se macrolídeos e, para fungos, utilizam-se antimicóticos.

Os critérios para a duração da terapia antibacteriana são a condição do paciente, a natureza da flora microbiana, sua eficácia e a presença de complicações do processo inflamatório microbiano. O tratamento mínimo é de 7 dias. Na ausência de higienização da urina durante a terapia antibacteriana, exames adicionais da criança são necessários.

A terapia uroséptica inclui o uso de medicamentos da série nitrofurana (furagina) e quinolonas não fluoradas (medicamentos dos ácidos nalidíxico e pipemídico, derivados da 8-oxiquinolina). No entanto, a baixa eficácia das quinolonas não fluoradas foi descrita devido à sua concentração sanguínea insuficiente (abaixo da concentração plasmática máxima do patógeno).

Um medicamento promissor para o tratamento da cistite é o monural, que tem um amplo espectro de ação antimicrobiana.

No período agudo da doença, são realizados tratamentos fitoterápicos com efeitos antimicrobianos, bronzeadores, regeneradores e anti-inflamatórios. A composição das infusões de ervas depende da gravidade dos sintomas clínicos, da duração da doença e da presença ou ausência de bacteriúria. Folhas e frutos de mirtilo, casca de carvalho, erva-de-são-joão, calêndula, urtiga, tussilagem, tanchagem, camomila, mirtilos, etc., são usados como agentes anti-inflamatórios. Cevada, urtiga e folhas de mirtilo têm efeito regenerador.

A terapia antibacteriana para cistite crônica é de longo prazo e deve ser combinada com tratamento local na forma de instilações vesicais. Os medicamentos utilizados para esse fim são selecionados de acordo com a forma morfológica da cistite. Na cistite catarral, utiliza-se uma solução aquosa de furacilina, óleo de espinheiro-marítimo e rosa mosqueta e uma emulsão de sintomicina. Instilações de antibióticos e urosépticos são utilizadas na cistite hemorrágica. No tratamento das formas bolhosas e granulares, utiliza-se uma solução de colargol e nitrato de prata. A duração do tratamento é de 8 a 10 procedimentos com um volume de 15 a 20 ml; a cistite catarral requer 1 a 2 instilações; a granular e bolhosa, 2 a 3 instilações; o intervalo entre as instilações é de 3 meses. Juntamente com as instilações, recomenda-se a realização de microclisteres com soluções mornas de eucalipto e camomila para melhorar a microcirculação nos órgãos pélvicos.

Em caso de recidivas frequentes, é possível usar medicamentos imunomoduladores. Instilações de tomicida (um produto da atividade vital de estreptococos não patogênicos), que também têm efeito bactericida, podem ser usadas. O tomicida aumenta o conteúdo de slgA na membrana mucosa da bexiga urinária.

A fisioterapia é obrigatória. São utilizadas aplicações de eletroforese, campo elétrico de ultra-alta frequência, azocerita ou parafina. Recomenda-se que o tratamento fisioterapêutico seja realizado a cada 3-4 meses.

Após a eliminação da bacteriúria na cistite crônica, são utilizadas preparações fitoterápicas preventivas.

Regime de tratamento para cistite

Instilação da bexiga com solução de AgNO3 a 0,1% 10,0 ml ou solução de dioxidina a 1% - 10,0 ml uma vez ao dia - 3 ciclos de 10 dias com intervalo entre os ciclos de 2 a 3 meses.

Tratamento de fisioterapia - 3 ciclos de 10 sessões com intervalos entre os ciclos de 2 a 3 meses.

Terapia antibacteriana durante exacerbações.

Durante o período de diminuição do processo inflamatório na bexiga, recomenda-se a terapia com ervas: ervas e infusões com propriedades anti-inflamatórias e antissépticas.

Um mês após o terceiro ciclo de instilações vesicais e fisioterapia, recomenda-se um exame de controle, incluindo, além de exames gerais e bioquímicos de sangue e urina, ultrassonografia dos rins e da bexiga, cistografia e cistoscopia. Se não houver alterações patológicas com base nos resultados desses exames, a criança será removida do registro do dispensário.

Como medicamento que potencializa a eficácia da terapia antibacteriana, substituindo-a em alguns casos, é necessário considerar o novo imunoestimulante Uro-Vaxom, que contém um lisado bacteriano de 18 cepas de E. coli. O efeito terapêutico do Uro-Vaxom se deve à estimulação da imunidade das células T, ao aumento da produção de interferon endógeno e à criação de altos níveis de IgA na urina. Ao estimular o sistema imunológico específico e inespecífico, o Uro-Vaxom permite reduzir a frequência de exacerbações de infecções do trato urinário, aliviar os sintomas das exacerbações e prevenir recaídas por um longo período.

O medicamento é compatível com antibióticos e outros medicamentos e pode ser usado no tratamento complexo de infecções agudas. O Uro-Vaxom pode ser usado em crianças a partir dos 6 meses de idade.

O Uro-Vax é prescrito 1 cápsula diariamente pela manhã com o estômago vazio por 10 dias para cistite aguda e para prevenção de exacerbações subsequentes - por 3 meses.

Considerando que o principal agente causador de doenças infecciosas e inflamatórias do trato urinário é a E. coli, o uso de um medicamento específico que não seja um antibiótico é muito promissor.

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