Cancro da uretra (cancro da uretra)

O câncer de uretra (câncer de uretra) é um tumor raro, representando menos de 1% de todos os tumores do trato urinário. A baixa taxa de incidência significa que não existe uma abordagem padronizada para o tratamento de pacientes com câncer de uretra.

Nesse sentido, os resultados do tratamento dessa doença continuam insatisfatórios.

Epidemiologia

O câncer uretral primário em homens é extremamente raro. Há cerca de 600 relatos na literatura. O tumor é diagnosticado em qualquer idade, embora homens com mais de 50 anos sejam mais frequentemente afetados. Nas mulheres, o câncer uretral (câncer da uretra) representa 0,02-0,5% das neoplasias malignas do aparelho geniturinário feminino. A doença geralmente se desenvolve na pós-menopausa. 75% dos pacientes com câncer uretral têm mais de 50 anos.

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Causas cancro uretral (cancro da uretra)

A etiologia do câncer uretral é desconhecida. Uma condição pré-cancerosa opcional é a leucoplasia. Os fatores de risco incluem câncer de bexiga, infecção crônica do trato urinário e traumatismo de longo prazo na mucosa uretral.

Histogênese

A histogênese do câncer uretral depende do tipo de epitélio que reveste a área da uretra onde o tumor está localizado. A parte distal da uretra é revestida por epitélio escamoso, que é a fonte do carcinoma de células escamosas, enquanto a parte proximal é revestida por epitélio transicional, de onde se originam os tumores de células transicionais.

O adenocarcinoma surge do tecido glandular da próstata nos homens e das glândulas parauretrais nas mulheres. Nas mulheres, o carcinoma de células escamosas representa 60%, o carcinoma de células transicionais - 20%. O adenocarcinoma - 10%. O melanoma - 2%. Tumores raros (sarcomas, tumores neuroendócrinos, plasmocitomas, metástases de outros tumores) representam 8% de todos os casos. Entre os homens, os tumores da uretra são representados pelo carcinoma de células escamosas nos homens, o carcinoma de células transicionais - 15%, e o adenocarcinoma, melanoma e sarcomas - 5% dos casos.

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Crescimento e metástase

O câncer de uretra, especialmente quando suas partes proximais são afetadas, tende a crescer localmente de forma invasiva. Nos homens, pode invadir os corpos esponjosos e cavernosos do pênis, o diafragma urogenital, a próstata, o períneo e a pele do escroto. Nas mulheres, o tumor tende a invadir os tecidos subjacentes e se espalhar para a parede anterior da vagina, bexiga e colo do útero.

O câncer de uretra é caracterizado por metástase linfogênica para os linfonodos inguinais e ilíacos. Linfonodos inguinais aumentados são detectados em 1/3 dos pacientes com câncer de uretra, e a presença de metástases é confirmada em 90% dos casos. No momento do diagnóstico, 20% dos pacientes apresentam metástases para os linfonodos ilíacos. Posteriormente, o aparecimento de metástases nos linfonodos pélvicos é observado em 15% dos pacientes. Metástases para grupos distantes de linfonodos são raras.

Metástases hematogênicas para órgãos parenquimatosos aparecem tardiamente. Foram descritos casos de danos aos pulmões, pleura, fígado, ossos, glândulas suprarrenais, cérebro, glândulas salivares e glande do pênis.

Sintomas cancro uretral (cancro da uretra)

Os sintomas do câncer de uretra são variáveis, não patognomônicos e dependem em grande parte da doença contra a qual o processo maligno se desenvolve. Os sintomas do câncer de uretra masculino incluem secreção, dor, dificuldade para urinar até a retenção urinária, compactação palpável, abscessos e fístulas periuretrais e priapismo maligno. Os sintomas do câncer de uretra em mulheres incluem secreção, presença de uma formação volumétrica na área da abertura externa da uretra, dificuldade para urinar, dor na uretra e no períneo, incontinência urinária e fístula uretrovaginal (sangramento vaginal).

Em um terço dos pacientes, linfonodos aumentados são detectados durante a palpação da região inguinal. A trombose tumoral dos vasos linfáticos da pelve e da região inguinal pode levar ao aparecimento de edema na metade inferior do corpo.

O aparecimento de metástases em órgãos parenquimatosos provoca o desenvolvimento de sintomas correspondentes.

Formulários

Classificação TNM do câncer uretral (câncer da uretra).

Tumor primário (homens e mulheres)

• Tx - o tumor primário não pode ser avaliado.
• T0 - sem sinais de tumor primário.
• Ta é um carcinoma papilar, polipoide ou verrucoso (com verrugas) não invasivo.
• Tis - carcinoma in situ (pré-invasivo).
• O tumor T1 se estende até o tecido conjuntivo subepitelial.
• T2 - o tumor se estende para o corpo esponjoso do pênis ou da próstata, ou para o músculo periuretral.
• T3 - o tumor se estende para dentro do corpo cavernoso ou além da cápsula da próstata, ou para dentro da parede vaginal anterior, ou para dentro do colo da bexiga.
• T4 - o tumor se espalha para outros órgãos vizinhos.

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Linfonodos regionais

• Nx - linfonodos regionais não podem ser avaliados.
• N0 - não há metástases nos linfonodos regionais.
• N1 - metástase em um linfonodo não maior que 2 cm em sua maior dimensão.
• N2 - metástase em um linfonodo mais de dois na maior dimensão ou metástases múltiplas em linfonodos.

Metástases à distância

• Mx - metástases à distância não podem ser avaliadas.
• M0 - sem metástases à distância.
• Ml - metástases à distância.

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Classificação patológica pTNM

As categorias pT, pN, pM correspondem às categorias T, N, M, G - gradação histopatológica.

• Gx - o grau de diferenciação não pode ser avaliado.
• G1 - tumor altamente diferenciado.
• G2 - tumor moderadamente diferenciado.
• G3-4 - tumor pouco diferenciado/indiferenciado.

Diagnósticos cancro uretral (cancro da uretra)

Um exame completo, palpação da genitália externa, períneo e palpação bimanual são necessários para avaliar a prevalência local do tumor. O principal método diagnóstico é a uretrocistoscopia, que permite determinar a localização, tamanho, cor, natureza da superfície do tumor e a condição da mucosa circundante. O câncer de uretra (câncer de uretra) é caracterizado pela presença de um tumor sólido em uma base ampla, com uma superfície facilmente sangrante e frequentemente ulcerada. Com estreitamento significativo da uretra por um tumor, a presença de um defeito de enchimento na uretra em uretrogramas ascendentes e de micção permite julgar indiretamente a localização, forma e tamanho da neoplasia. O grau de prevalência local do processo tumoral e a condição dos linfonodos regionais são avaliados por meio de ultrassom transabdominal e transvaginal, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Para identificar metástases à distância, todos os pacientes são submetidos a radiografias de tórax, ultrassom e tomografia computadorizada dos órgãos abdominais, espaço retroperitoneal e pelve.

A cintilografia óssea é realizada apenas em pacientes que apresentam as queixas correspondentes. A confirmação morfológica do diagnóstico é obtida pelo exame histológico da biópsia do tumor. O exame citológico de esfregaços, raspados da neoplasia e secreção uretral é possível.

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Diagnóstico diferencial

Erros no diagnóstico de câncer uretral ocorrem em 10% dos casos. Nos homens, o diagnóstico diferencial do câncer uretral deve ser feito com tumores benignos, estenose, uretrite crônica, tuberculose, câncer de próstata e cálculos. Nas mulheres, o câncer uretral deve ser diferenciado de tumores da vulva e vagina, neoplasias benignas e doenças inflamatórias da uretra, cistos parauretrais, bem como prolapso da mucosa uretral, combinado com pubescência das paredes vaginais. O único critério confiável que permite a exclusão do câncer uretral (câncer de uretra) é a verificação morfológica do diagnóstico.

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Tratamento cancro uretral (cancro da uretra)

O tratamento do câncer de uretra depende do estágio e da localização do tumor. Devido ao pequeno número de observações, ainda não foi desenvolvido um método padrão para o tratamento de pacientes com esta doença.

Abaixo estão as abordagens mais comumente aceitas.

Tratamento do câncer uretral em mulheres

No caso de pequenos tumores superficiais da uretra distal T0/Tis, Ta, é possível realizar RTU ou ressecção aberta, fulguração, destruição com um laser de neodímio Nd:YAG ou carbono CO2. A detecção de grandes neoplasias superficiais (Ta-T1) e invasivas (T2) serve como indicação para radioterapia intersticial ou combinada (intersticial e feixe externo). No caso de câncer da uretra feminina distal no estágio T3, bem como em caso de recidivas após tratamento cirúrgico ou irradiação desta área, a exenteração pélvica anterior é realizada com ou sem radioterapia pré-operatória. Os linfonodos inguinais palpáveis servem como indicação para sua remoção com exame histológico urgente. Em casos de confirmação de sua lesão metastática, a linfadenectomia ipsilateral é realizada. A dissecção de linfonodos de rotina em caso de linfonodos regionais não aumentados não é indicada.

O câncer de uretra proximal em mulheres é uma indicação para radioterapia neoadjuvante e exenteração pélvica anterior com linfadenectomia pélvica bilateral. A dissecção dos linfonodos inguinais ipsilaterais é realizada com resultados citológicos ou histológicos positivos de uma biópsia dos linfonodos aumentados nesta localização.

Neoplasias extensas também podem exigir ressecção da sínfise e dos ramos inferiores dos ossos púbicos, com reconstrução do períneo com retalho cutâneo-muscular. Em casos de tumores da parte proximal da uretra com menos de 2 cm na maior dimensão, é possível tentar um tratamento com preservação do órgão, seja por radiação, cirurgia ou tratamento combinado.

Tratamento do câncer uretral em homens

O câncer superficial da uretra distal T0/Tis-Tl pode ser tratado com sucesso por RTU ou ressecção aberta, fulguração e destruição com laser de neodímio Nd:YAG ou CO2. Tumores invasivos da fossa escafoide são uma indicação para amputação da glande; neoplasias infiltrativas (T1-3), localizadas mais proximalmente, para amputação do pênis, recuando 2 cm proximalmente à borda do tumor. A radioterapia para tumores da uretra distal masculina é considerada uma alternativa forçada ao tratamento cirúrgico em pacientes que recusam a penectomia.

O câncer da uretra bulbomembranosa e prostática em homens é uma indicação para radioterapia neoadjuvante seguida de cistoprostatectomia com derivação urinária, penectomia, dissecção bilateral dos linfonodos pélvicos com dissecção ispsilateral dos linfonodos inguinais (ou sem ela) na presença de metástases comprovadas em linfonodos inguinais aumentados. Em tumores localmente avançados, a sínfise e os ramos inferiores dos ossos púbicos são removidos para aumentar a radicalidade da intervenção.

Câncer uretral disseminado é uma indicação para quimiorradioterapia. Se for obtida uma resposta clínica pronunciada à terapia, pode-se tentar uma intervenção radical subsequente. O regime de quimioterapia é determinado pela histogênese do tumor.

• Para carcinoma de células transicionais, o regime M-VAC é usado (metotrexato 30 mg/m2 - dias 1, 15, 22; vinblastina 3 mg/m2 - dias 2, 15, 22; adriamicina 30 mg/m2 - dia 2; e cisplatina 70 mg/m2 - dia 2).
• Para carcinoma de células escamosas - quimioterapia incluindo 5-FU (375 mg/m2 - dias 1-3), cisplatina (100 mg/m2 - dia 1) e folinato de cálcio (20 mg/m2 - dias 1-3).
• Para adenocarcinoma - regimes baseados em 5-FU (375 mg/mg - dias 1-3), cisplatina (100 mg/m2 - dia 1).

O tratamento combinado do câncer de uretra (câncer de uretra) e a quimioterapia impedem a reparação celular após doses subletais de radiação. A cirurgia é realizada de 4 a 6 semanas após a conclusão do tratamento neoadjuvante.

Previsão

A taxa de sobrevida em cinco anos de pacientes com câncer de uretra é de 35 a 40%. Os fatores para um prognóstico favorável de sobrevida são o estágio inicial da doença, o crescimento superficial do tumor, a categoria N0, a lesão da uretra distal e o tratamento combinado.

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