Cálculos do ducto biliar comum (coledocolitíase): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Na maioria dos casos, os cálculos do ducto biliar comum migram da vesícula biliar e estão associados à colecistite calculosa. O processo de migração depende da proporção entre o tamanho do cálculo e o lúmen dos ductos biliares cístico e comum. Um aumento no tamanho do cálculo no ducto biliar comum causa obstrução deste último e promove a migração de novos cálculos da vesícula biliar.

Cálculos secundários (não formados na vesícula biliar) geralmente estão associados à obstrução parcial dos ductos biliares devido a um cálculo não removido, estenose traumática, colangite esclerosante ou anomalias congênitas dos ductos biliares. Uma infecção pode ser o gatilho para a formação de cálculos. Os cálculos são de cor marrom, podem ser únicos ou múltiplos, têm formato oval e estão orientados ao longo do eixo do ducto. Geralmente ficam presos na ampola hepatopancreática (de Vater).

Alterações na coledocolitíase

Devido ao efeito valvular, a obstrução da parte terminal do ducto biliar comum por um cálculo é geralmente parcial e transitória. Na ausência de icterícia, o quadro histológico no fígado permanece inalterado; a icterícia é acompanhada por sinais de colestase. Na coledocolitíase crônica, observa-se cicatrização concêntrica dos ductos biliares, e colangite esclerosante secundária e cirrose biliar (colangite). A estagnação da bile promove sua infecção, em particular pela microflora intestinal, enquanto a bile torna-se turva, marrom-escura (massa biliar) e, em casos raros, purulenta. O ducto biliar comum está dilatado, suas paredes espessadas, descamação e ulceração da membrana mucosa são observadas, especialmente na ampola hepatopancreática. A colangite pode se espalhar para os ductos biliares intra-hepáticos e, em infecções graves e prolongadas, leva à formação de abscessos hepáticos, que, ao corte, aparecem como cavidades preenchidas com pus e bile, comunicando-se com os ductos biliares. Escherichia é a bactéria mais comumente isolada da colangite.coli, menos comumente - Klebsiellaspp., estreptococosspp.. Bacteroidesspp., Clostrídiosspp.

Estrangulamento ou passagem de cálculos pela ampola de Vater pode causar pancreatite aguda ou crônica.

Síndromes clínicas

A coledocolitíase pode ser assintomática e detectada apenas por exames de imagem durante a colecistectomia para colecistite crônica calculosa. Em outros casos, a coledocolitíase é complicada por colangite aguda com icterícia, dor e febre. Em idosos, a doença pode se manifestar apenas como exaustão física e mental. Cálculos do ducto biliar comum não removidos causam sinais clínicos precoces ou tardios após a cirurgia ou permanecem "silenciosos".

Colangite com icterícia

O quadro clínico clássico é caracterizado pelo aparecimento de icterícia, dor abdominal, calafrios e febre em mulheres idosas obesas com histórico de dor epigástrica, flatulência, dispepsia e intolerância a alimentos gordurosos. A icterícia colestática não se desenvolve em todos os pacientes, podendo ser leve ou intensa. A obstrução completa do ducto biliar comum é rara, estando associada a flutuações nos níveis de pigmentos biliares nas fezes.

Cerca de 75% dos pacientes queixam-se de dor no quadrante superior direito do abdômen ou na região epigástrica, que é intensa, em cólicas, com intervalos leves e requer o uso de analgésicos. Em alguns casos, observa-se dor constante, aguda e intensa. A dor irradia para as costas e escápula direita, acompanhada de vômitos. A região epigástrica é dolorosa à palpação. Um terço dos pacientes apresenta febre, às vezes com calafrios. A urina é escura e sua cor depende do grau de obstrução do ducto biliar comum.

As culturas biliares mostram um aumento da microflora intestinal mista, predominantemente Escherichiacoli.

A atividade da fosfatase alcalina, da gama GT e dos níveis séricos de bilirrubina conjugada aumenta, o que é característico da colestase. Na obstrução aguda, pode ser observado um aumento significativo a curto prazo na atividade das transaminases.

A obstrução do ducto pancreático principal por um cálculo leva a um rápido aumento na atividade da amilase, às vezes na presença de sintomas clínicos de pancreatite.

Alterações hematológicas. O número de leucócitos polimorfonucleares aumenta dependendo da gravidade da colangite.

As hemoculturas são repetidas durante todo o período febril. É necessário determinar a sensibilidade dos microrganismos identificados aos antibióticos. Apesar da predominância da microflora intestinal nas culturas (Escherichiacoli, estreptococos anaeróbicos), é necessário procurar especificamente outras cepas incomuns (Pseudomonasspp.). Ao realizar CPRE, a bile deve ser coletada para cultura.

Radiografias abdominais simples podem mostrar cálculos na vesícula biliar ou cálculos no ducto biliar comum que estão localizados mais medialmente e posteriormente à projeção da vesícula biliar.

A ultrassonografia pode revelar dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, embora geralmente não estejam dilatados. Cálculos terminais do ducto biliar comum geralmente são impossíveis de detectar com ultrassonografia.

A presença de cálculos é confirmada por colangiografia (de preferência endoscópica).

Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é fácil se a icterícia for precedida por cólica hepática e febre. No entanto, variantes clínicas com dispepsia vagamente expressa, mas sem sensibilidade na vesícula biliar, febre, alterações na contagem de leucócitos ou com icterícia (às vezes com coceira), mas sem dor, são comuns. Nesses casos, o diagnóstico diferencial é feito com outras formas de colestase (incluindo colestase causada por tumor) e hepatite viral aguda. Em caso de obstrução tumoral do ducto biliar, infecção biliar e colangite são raras e geralmente se desenvolvem após colangiografia endoscópica ou colocação de stent.

Cálculos do ducto biliar comum não removidos

Em aproximadamente 5 a 10% dos pacientes, a colecistectomia com revisão do ducto biliar comum não remove todos os cálculos. Mais frequentemente do que em outros casos, cálculos nos ductos biliares intra-hepáticos passam despercebidos durante a cirurgia. A dor que ocorre ao pinçar a drenagem em forma de T permite suspeitar da presença de cálculos nos ductos biliares, que se assemelham a defeitos de preenchimento nos colangiogramas. Sepse e colangite podem se desenvolver no pós-operatório, mas, na maioria dos casos, cálculos não removidos nos ductos biliares não se manifestam por muitos anos.

As táticas de tratamento dependem do quadro clínico, da idade e do estado geral do paciente, do equipamento da instituição médica e da disponibilidade de pessoal qualificado. A prescrição de antibióticos visa mais tratar e prevenir a septicemia do que esterilizar a bile e, no caso de obstrução não resolvida do ducto biliar comum, permite obter apenas um efeito temporário. É necessário drenar o ducto biliar comum, corrigir os desequilíbrios hidroeletrolíticos e, na presença de icterícia, administrar vitamina K por via intramuscular.

Colangite obstrutiva purulenta aguda

As manifestações clínicas desta síndrome são febre, icterícia, dor, confusão e hipotensão arterial (pentalogia de Reynolds). Posteriormente, desenvolve-se insuficiência renal e, como consequência da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID), trombocitopenia. A condição requer intervenção médica urgente.

Os exames laboratoriais incluem hemoculturas, contagem de leucócitos e plaquetas, tempo de protrombina e testes de função renal. A ultrassonografia revela dilatação dos ductos biliares, que podem conter cálculos. Mesmo que os resultados da ultrassonografia sejam negativos , a colangiografia endoscópica deve ser realizada se os sintomas indicarem patologia do ducto biliar.

O tratamento consiste em antibióticos de amplo espectro, descompressão emergencial dos ductos biliares e terapia de infusão maciça. No caso de microflora intestinal gram-negativa, recomenda-se combinar aminoglicosídeos (gentamicina ou netilmicina) com ureidopenicilinas (piperacilina ou azlocilina) e metronidazol (para anaeróbios). Na presença de cálculos no ducto biliar comum, que estão associados à maioria dos casos da doença, a CPRE é realizada com papiloesfincterotomia e remoção do cálculo, a menos que a estrutura dos ductos biliares e o estado do sistema de coagulação impeçam isso. Quando não for possível remover o cálculo, a drenagem nasobiliar é deixada.

O cirurgião deve garantir a descompressão das vias biliares por qualquer método disponível. Atualmente, a descompressão endoscópica é considerada o método de escolha, embora esteja associada a uma mortalidade significativa (5-10%). Se a descompressão endoscópica for impossível, utiliza-se a drenagem trans-hepática percutânea das vias biliares. Com a drenagem "aberta", a taxa de mortalidade é significativamente maior do que com a drenagem minimamente invasiva, variando de 16 a 40%. Geralmente, após a descompressão, a septicemia e a toxemia desaparecem rapidamente. Caso isso não ocorra, é necessário verificar a permeabilidade da drenagem e também excluir outras causas de sepse, como empiema da vesícula biliar e abscesso hepático.

O tratamento com antibióticos é continuado por uma semana, o que é especialmente importante para cálculos biliares, já que a colangite pode ser complicada por empiema da vesícula biliar.

Intervenções como colangiografia sem drenagem ou endoprótese da área estenótica podem levar ao desenvolvimento de colangite purulenta em contexto de estenose tumoral do ducto biliar comum. O tratamento para essas complicações também inclui a administração de antibióticos e a descompressão dos ductos biliares.

Colangite aguda

Sintomas de colangite aguda:

Mal-estar e febre são seguidos por calafrios com sudorese profusa (febre biliar intermitente de Charcot). Alguns componentes da tríade de Charcot (febre, dor, icterícia) podem estar ausentes. Os exames laboratoriais incluem a determinação do número de leucócitos, indicadores da função renal e hepática e hemoculturas. A ultrassonografia pode revelar danos nos ductos biliares.

A escolha dos antibióticos depende da condição do paciente e das diretrizes da instituição médica. Ampicilina, ciprofloxacino ou uma cefalosporina geralmente são suficientes. O momento da colangiografia é determinado com base na resposta aos antibióticos e na condição do paciente. Os cálculos são removidos após esfincterotomia endoscópica. Se os cálculos não puderem ser removidos, a bile é drenada através de um dreno nasobiliar ou endoprótese, independentemente de a vesícula biliar ter sido removida. Questões relacionadas à colecistectomia são discutidas abaixo.

Utilizando análise multivariada em um grupo misto de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico e minimamente invasivo, foram identificadas características associadas a um desfecho desfavorável de colangite: insuficiência renal aguda, abscesso hepático ou cirrose concomitante, colangite na presença de estenose tumoral alta do trato biliar ou após colangiografia trans-hepática percutânea (CTP), colangite em mulheres e idade acima de 50 anos.

Coledocolitíase sem colangite

Na coledocolitíase sem colangite, são indicadas colangiografia endoscópica planejada, papiloesfincterotomia, remoção de cálculos e antibióticos profiláticos. O cálculo pode ser removido sem papiloesfincterotomia, mais frequentemente por meio de dilatação do esfíncter com balão. A pancreatite se desenvolve em 4% a 10% dos casos. Aguardam-se os resultados de ensaios clínicos randomizados, que até o momento indicam que a papiloesfincterotomia é inadequada.

Doença do cálculo biliar e pancreatite aguda

Cálculos biliares no ducto biliar comum podem causar pancreatite aguda se entrarem na ampola de Vater. Raramente atingem tamanhos grandes e geralmente passam para o duodeno, após o qual a inflamação regride. Se os cálculos ficarem presos na papila, os sintomas de pancreatite aumentam. A pancreatite associada a cálculos biliares é diagnosticada por alterações nos testes de função hepática, especialmente pelo aumento da atividade das transaminases, e por ultrassonografia. CPRE precoce e papiloesfincterotomia com remoção de cálculos demonstraram reduzir a incidência de colangite e outras complicações em pacientes com pancreatite grave. O momento dessa intervenção e a seleção dos pacientes requerem estudos mais aprofundados.

A lama biliar também pode causar um ataque de pancreatite aguda.

Grandes cálculos do ducto biliar comum

Após a papiloesfincterotomia, cálculos maiores que 15 mm de diâmetro podem ser difíceis ou impossíveis de remover com um cateter de cesta ou balão padrão. Embora alguns cálculos possam ser expelidos espontaneamente, o cirurgião pode utilizar uma ou outra técnica alternativa, dependendo de suas habilidades e preferências.

É possível quebrar o cálculo mecanicamente, mas a capacidade de remoção dos fragmentos depende do tamanho e formato do cálculo, bem como do design da cesta. Com os novos modelos de cesta, a litotripsia mecânica é bem-sucedida em 90% dos casos.

O método mais simples, especialmente em pacientes de alto risco, é a inserção de uma endoprótese permanente ou temporária (para descompressão antes da revisão "aberta" ou endoscópica do ducto biliar comum). Complicações precoces são observadas em 12% dos casos, e a taxa de mortalidade é de 4%. Complicações tardias incluem cólica biliar, colangite e colecistite.

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque pode destruir 70-90% dos cálculos grandes no ducto biliar comum, sendo posteriormente removidos pela abertura da esfincterotomia na maioria dos pacientes. A mortalidade nos primeiros 30 dias após o procedimento não ultrapassa 1%.

Os cálculos podem ser dissolvidos com éter metilbutílico, embora a administração do medicamento por meio de um tubo nasobiliar esteja associada a certas dificuldades técnicas.

A litotripsia eletro-hidráulica e a laser via endoscópio estão em desenvolvimento.

Remoção de pedras através de um canal de drenagem em forma de T

Os cálculos podem ser removidos através do canal do dreno em forma de T em 77-96% dos pacientes. Em 2-4% dos casos, a manipulação é complicada por colangite, pancreatite e ruptura do canal. O dreno em forma de T deve ser mantido no local por 4-5 semanas após a cirurgia para que um canal fibroso possa se formar ao seu redor. Este método de remoção de cálculos é um complemento à papiloesfincterotomia endoscópica e aumenta sua eficácia em até 75%. Em pacientes idosos, bem como em casos de intolerância ao dreno em forma de T, diâmetro insuficiente ou direção desfavorável do seu canal, o método endoscópico é o escolhido.

Cálculos intra-hepáticos

Cálculos intra-hepáticos são particularmente comuns em algumas regiões, como o Brasil e o Extremo Oriente, onde são causados por infestações parasitárias. Eles também se formam em casos de obstrução biliar crônica devido a estenose da anastomose biliodigestiva, colangite esclerosante primária ou doença de Caroli, e são um tipo de cálculo pigmentar marrom. A adição de uma infecção secundária leva à formação de múltiplos abscessos hepáticos.

A inserção transhepática percutânea de cateteres de grande diâmetro, se necessária em combinação com cirurgia "aberta", permite a remoção de cálculos em 90% dos pacientes, o que, na maioria dos casos, leva ao desaparecimento dos sintomas. A colangioscopia transhepática percutânea permite a remoção de cálculos do ducto intra-hepático em mais de 80% dos pacientes. Em 50% dos pacientes com estenoses do ducto biliar, os cálculos recorrem.

Síndrome de Mirizi

Um cálculo no ducto cístico ou no colo da vesícula biliar pode causar obstrução parcial do ducto hepático comum, o que leva ao desenvolvimento de colangite recorrente. Uma úlcera de pressão pode formar uma conexão com o ducto hepático comum.

A condição é diagnosticada por colangiografia endoscópica ou percutânea. A ultrassonografia revela cálculos fora do ducto hepático. O tratamento envolve a remoção da vesícula biliar, do ducto cístico e dos cálculos.

Hemobilia

Sangramento nos ductos biliares pode ocorrer após biópsia hepática cirúrgica e por punção, como complicação de aneurisma da artéria hepática ou de seus ramos, tumores extra e intra-hepáticos dos ductos biliares, colelitíase, invasão helmíntica e abscesso hepático, raramente - varizes na hipertensão portal e, às vezes, em câncer primário de fígado. Atualmente, 40% dos casos de hemobilia são iatrogênicos (após biópsia hepática, colangiografia trans-hepática percutânea - CTP e drenagem biliar).

Dor causada pela passagem de coágulos pelos ductos biliares, icterícia, vômitos com sangue e melena são observados. Pequenos sangramentos podem ser detectados por um exame de fezes para sangue oculto.

A combinação de sangramento gastrointestinal com cólica biliar, icterícia, sensibilidade ou massa palpável no quadrante superior direito do abdômen sugere hemobilia.

A ERCPG ou a CPT podem mostrar coágulos nos ductos biliares. A hemobilia frequentemente se resolve espontaneamente, mas em outros casos, a embolização guiada por angiografia é indicada. Se o sangramento e as crises de cólica biliar não cessarem, pode ser necessária uma exploração "aberta" e drenagem do ducto biliar comum.

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