Brucelose do olho

A brucelose (doença de Bang, febre de Malta, melitococo) é uma doença infecciosa-alérgica comum que pertence ao grupo das zoonoses.

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Causas e epidemiologia da brucelose ocular

O agente causador da brucelose é uma bactéria do gênero Brucella. Para humanos, a Br. melitensis é a mais patogênica. A infecção ocorre pelo contato com animais doentes (cabras, ovelhas, vacas, porcos), pelo consumo de laticínios infectados e produtos cárneos contaminados. Lã, couro, karakul e excrementos contaminados de animais doentes são perigosos. Pessoas com brucelose não são portadoras da infecção. As portas de entrada para a brucelose podem ser a pele, se houver escoriações, pequenas feridas, mucosas do trato digestivo e respiratório, ou seja, a infecção é transmitida por via alimentar, de contato e aérea.

Patogênese da brucelose ocular

Brucella, penetrando no corpo, entra primeiro nos linfonodos regionais e, de lá, no sangue. Da corrente sanguínea, eles se instalam nos órgãos do sistema reticuloendotelial (fígado, baço, medula óssea, linfonodos), onde podem permanecer intracelulares por um longo tempo. Durante as exacerbações do processo, as brucelas se multiplicam rapidamente novamente, entram na corrente sanguínea, causando ondas repetidas de generalização. Na patogênese das manifestações da brucelose, as reações alérgicas desempenham um papel significativo, que podem ser observadas a partir da 2ª-3ª semana da doença. Alterações no órgão da visão na brucelose ocorrem durante a disseminação das brucelas do foco primário para tecidos já sensibilizados do olho ou durante super ou reinfecção, bem como durante a infecção de pessoas vacinadas.

Sintomas de brucelose ocular

O período de incubação dura de 1 a 3 semanas, às vezes vários meses. Observa-se um polimorfismo significativo nas manifestações clínicas da brucelose. A doença pode ocorrer na forma aguda, crônica e latente.

A brucelose aguda é caracterizada pela ausência de lesões focais. A brucelose aguda é caracterizada por aumento da temperatura corporal, calafrios, sudorese profusa e um estado geral satisfatório. Somente a partir da 2ª semana da doença é que se desenvolve a síndrome hepatoesplênica.

A brucelose crônica é caracterizada por uma variedade de manifestações clínicas causadas por danos a vários órgãos e sistemas, com curso recorrente ao longo de muitos anos. As lesões típicas são o sistema musculoesquelético (artralgia, artrite, bursite, espondilite, etc.), o sistema nervoso central (distúrbios funcionais, meningomielite, meningite, encefalite, meningoencefalite), fígado, baço e outros órgãos. As doenças oculares ocorrem principalmente na brucelose crônica e latente. Ao mesmo tempo, os pacientes podem se sentir clinicamente saudáveis, permanecendo portadores da infecção, que, sob a influência de fatores desfavoráveis (hipotermia, fadiga, resfriados), pode causar danos ao trato uveal, nervo óptico e córnea. Mais frequentemente na brucelose, observa-se uveíte, que é metastática ou tóxico-alérgica por natureza. O quadro clínico da uveíte por brucelose não apresenta características específicas.

As seguintes formas de uveíte por brucelose são distinguidas:

1. irite exsudativa;
2. coroidite exsudativa anterior;
3. oftalmia metastática;
4. irite nodular;
5. coriorretinite disseminada;
6. coriorretinite central;
7. uveíte total.

A forma mais comum de uveíte por brucelose é a iridociclite exsudativa. Pode ser aguda ou crônica, com recidivas, às vezes ao longo de muitos anos. O processo geralmente é unilateral. No quadro clínico, juntamente com os sinais típicos de iridociclite, são frequentemente observadas dobras da membrana de Descemet. Na superfície posterior da córnea, além dos precipitados usuais, podem aparecer depósitos de exsudato mais grosseiros na forma de nódulos, às vezes hipópio. Na iridociclite crônica ou em recidivas, desenvolvem-se vasos neoformados, sinequias posteriores grosseiras e até mesmo fusão e crescimento excessivo da pupila na íris. Nesses casos, ocorrem glaucoma secundário e catarata. Em casos graves, pode ocorrer panuveíte, que termina em atrofia do globo ocular.

A coroidite exsudativa anterior é caracterizada por opacidade do corpo vítreo de intensidade variável, sem alterações visíveis na parte anterior do olho e no fundo. A coroidite pode ser focal ou difusa. A coroidite brucelótica é caracterizada pela presença de focos com edema perifocal discreto. Formas oftálmicas de uveíte brucelótica são observadas com muito menos frequência. São descritos casos isolados de ceratite brucelótica na forma de ceratite superficial em forma de moeda, profunda ou semelhante a flictena.

A ceratite numular é caracterizada pelo aparecimento de infiltrados amarelados localizados em toda a superfície da córnea. Com tratamento oportuno, os infiltrados podem desaparecer completamente ou sofrer desintegração e ulceração devido a infecção secundária. A ceratite profunda por brucelose é frequentemente unilateral, tem curso recorrente com localização do foco principal no centro, presença de pregas da membrana de Descemet e precipitados. Inicialmente, o processo é avascular, seguido de pequena vascularização. As alterações na córnea na brucelose não apresentam quadro específico, sendo o diagnóstico possível por meio de reações sorológicas.

Na brucelose crônica, em contexto de meningite, meningoencefalite, pode ocorrer neurite retrobulbar bilateral aguda. O quadro clínico da neurite retrobulbar da brucelose não difere da neurite de outras etiologias e é caracterizado por comprometimento das funções visuais. Na brucelose, alterações no nervo óptico são descritas na forma de papilite na ausência de alterações no sistema nervoso central. Às vezes, a papilite é combinada com uveíte.

Diagnóstico de lesões de brucelose do órgão visual

O polimorfismo do quadro clínico e a natureza estereotipada do curso de diversas doenças infecciosas dificultam o diagnóstico da brucelose. As alterações oculares na brucelose também são inespecíficas. Todo paciente com uveíte, neurite ou ceratite de etiologia cingulada que tenha consultado um oftalmologista deve ser examinado para brucelose no departamento de infecções especialmente perigosas das unidades sanitárias e epidemiológicas republicanas, regionais e territoriais. Estabelecer a infecção por brucelose não significa, ainda, reconhecer a etiologia brucelótica do processo ocular. Um exame completo do paciente e a exclusão de qualquer outra etiologia da doença ocular (tuberculose, leptospirose, toxoplasmose, sífilis, etc.) são necessários.

No diagnóstico da brucelose e de suas manifestações oculares, os métodos bacteriológicos e sorológicos de pesquisa são de importância decisiva: a reação de aglutinação de Wright e Huddleson, a reação de hemaglutinação passiva (RPGA) e o teste alérgico cutâneo de Burnet. Na brucelose, o método bacteriológico de diagnóstico é confiável: o isolamento de brucelose do sangue, urina, líquido cefalorraquidiano, líquido da câmara anterior do olho, etc.

O teste de aglutinação de Wright é um dos principais métodos diagnósticos para formas agudas de brucelose. Torna-se positivo logo após a infecção. Um título de aglutininas no soro testado de pelo menos 1:200 é considerado diagnóstico confiável.

O método geralmente aceito para diagnóstico rápido de brucelose é o teste de aglutinação em placa de Huddleson. A reação é específica, positiva no período inicial e persiste por muito tempo.

A RPGA é altamente sensível e específica para a infecção por brucelose. Permite a detecção de anticorpos não apenas em pacientes, mas também no soro de pessoas que tiveram contato com a fonte de infecção. É considerada positiva a partir de uma diluição de 1:100. A reação de Coombs é amplamente utilizada para diagnosticar formas crônicas de brucelose – a determinação de anticorpos incompletos.

O teste alérgico cutâneo baseia-se na capacidade do organismo, sensibilizado pelo alérgeno da brucelose, de responder com uma reação local à administração intradérmica de brucelina. O teste torna-se positivo em 70-85% dos casos ao final do primeiro mês da doença (mas há casos de início mais precoce) e permanece assim por um longo período. Pode ser positivo durante o período latente da doença e em pessoas vacinadas. Ao examinar pacientes para brucelose, é necessário levar em consideração que o alérgeno é introduzido durante o teste alérgico cutâneo; portanto, para realizar a reação de aglutinação, o sangue deve ser coletado antes do teste alérgico cutâneo. As reações sorológicas e o teste alérgico cutâneo não são equivalentes em seu valor diagnóstico em diferentes períodos da doença, o que determina o uso de um complexo do método soroalérgico para o diagnóstico da brucelose.

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Tratamento da brucelose ocular

O tratamento de pacientes com brucelose ocular na presença de sinais de atividade do processo é realizado em um hospital de doenças infecciosas sob a supervisão de um oftalmologista. Pacientes com brucelose crônica podem ser hospitalizados em qualquer departamento, dependendo das manifestações clínicas. No período agudo, é indicado o uso prolongado (até 1 mês) de vários antibióticos (exceto penicilina) em doses terapêuticas. No entanto, os antibióticos não atuam nas bruceloses localizadas intracelularmente e não previnem recidivas, portanto, podem ser prescritos apenas na presença de bacteremia. No tratamento da brucelose, hemodez, gamaglobulina para brucelose, poliglucina, reopoliglucina e vitaminas (especialmente C e grupo B) são amplamente utilizados. Nas formas crônicas, quando a doença ocular é observada com mais frequência, o principal método de tratamento é a terapia com vacinas. A vacina contra brucelose é usada por via intradérmica, subcutânea, intramuscular ou intravenosa, estritamente individual. A primeira dose da vacina é administrada dependendo dos resultados do teste de alergia cutânea. O intervalo entre as injeções depende da reação pós-vacinação: se a reação for forte, a dose é repetida ou mesmo reduzida; se for fraca, ao contrário, é aumentada e o intervalo é reduzido. O curso do tratamento é de 8 a 12 injeções da vacina. As contraindicações para o tratamento com a vacina são doenças crônicas do sistema nervoso central, coração, etc. Na fase de recidiva da forma crônica da brucelose, o uso de corticosteroides é patogeneticamente justificado. O tratamento local para uveíte é reduzido à administração de midriáticos, corticosteroides, enzimas e agentes dessensibilizantes. Em caso de neurite óptica de origem brucelose, além da terapia específica, é aconselhável o uso de desidratantes, vasodilatadores e corticosteroides, conforme as indicações.

Prevenção da brucelose

A prevenção da brucelose envolve a eliminação de fontes de infecção (cura da brucelose em animais, desinfecção de itens de cuidados com animais, produtos e matérias-primas de origem animal) e vacinação de indivíduos em risco de infecção.

A prevenção da brucelose ocular consiste no diagnóstico precoce da brucelose e no tratamento oportuno.

A capacidade de trabalho em caso de brucelose do órgão visual é determinada pela forma clínica da doença, pelo estado da visão e pelos danos a outros órgãos e sistemas. Em caso de uveíte, neurite e ceratite de etiologia brucelosa, devido à tendência à recorrência, o prognóstico para a visão permanece grave.