Bronquiolite aguda em crianças

Bronquiolite é uma doença infecciosa aguda de etiologia viral com lesão do trato respiratório inferior, que ocorre em crianças menores de 18 meses e se caracteriza por insuficiência respiratória, sibilância e chiado de intensidade variável. O diagnóstico é suspeitado pela anamnese, incluindo histórico de epidemia; o agente etiológico, o vírus sincicial respiratório, pode ser identificado por meio de um teste rápido. O tratamento da bronquiolite em crianças é de suporte – oxigênio e hidratação.

A bronquiolite ocorre frequentemente em epidemias, predominantemente em crianças menores de 18 meses, com pico de incidência em bebês menores de 6 meses. A incidência anual em bebês é de aproximadamente 11 casos/100 crianças. A maioria dos casos ocorre de novembro a abril, com pico de incidência em janeiro e fevereiro.

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O que causa bronquiolite aguda em crianças?

A maioria dos casos é causada pelo vírus sincicial respiratório e pelo vírus parainfluenza tipo 3; causas menos comuns incluem os vírus influenza A e B, parainfluenza tipos 1 e 2, metapneumovírus e adenovírus. Causas raras incluem rinovírus, enterovírus, vírus do sarampo e Mycoplasma pneumoniae.

O vírus se espalha do trato respiratório superior para os brônquios e bronquíolos de médio e pequeno porte, causando necrose epitelial. O edema e a exsudação resultantes levam à obstrução parcial, que é mais pronunciada durante a expiração e leva à formação de uma armadilha de ar. A obstrução completa e a absorção de ar pelos alvéolos levam à formação de múltiplas áreas de atelectasia.

Sintomas de bronquiolite aguda

A criança tipicamente apresenta sintomas de infecção aguda do trato respiratório superior com insuficiência respiratória progressiva caracterizada por taquipneia, retrações da parede torácica e tosse. Crianças pequenas podem apresentar episódios apneicos recorrentes, com sintomas mais típicos de bronquiolite aparecendo 24 a 48 horas depois. Sinais de desconforto respiratório podem incluir cianose perioral, aumento das retrações da parede torácica e sibilância. Febre geralmente está presente, mas nem sempre. A criança está inicialmente bem, sem sinais de desconforto respiratório além de taquipneia e retrações da parede torácica, mas pode piorar rapidamente à medida que a infecção progride, levando à letargia. Desidratação pode se desenvolver devido a vômitos e diminuição da ingestão de líquidos. À medida que a fraqueza progride, a respiração pode se tornar mais superficial e ineficaz, levando à acidose respiratória. A ausculta revela sibilância, expiração prolongada e, frequentemente, estertores finos e úmidos. Muitas crianças desenvolvem otite média aguda ao mesmo tempo.

Diagnóstico de bronquiolite aguda

O diagnóstico é suspeitado com base na história, exame físico, manifestações da doença e sua evolução para uma epidemia. Sintomas semelhantes aos da bronquiolite podem ocorrer na asma, que é mais comum em crianças maiores de 18 meses, especialmente na presença de histórico de sibilância e histórico familiar de asma. O refluxo gastroesofágico com aspiração do conteúdo gástrico também pode causar um quadro clínico de bronquiolite; múltiplos episódios em um lactente podem ser um indício desse diagnóstico. A aspiração de corpo estranho raramente se manifesta com sibilância e deve ser considerada se houver início súbito não associado a manifestações de infecção aguda do trato respiratório superior.

Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos à oximetria de pulso para avaliar a oxigenação. Nenhum teste adicional é necessário em casos leves com oxigenação normal, mas em casos de hipoxemia, uma radiografia de tórax deve ser obtida para confirmar o diagnóstico. A radiografia geralmente mostra um diafragma achatado, aumento da transparência do campo pulmonar e uma reação hilar acentuada. Sombras infiltrativas devido a atelectasia ou pneumonia por VSR, que são relativamente comuns em crianças com bronquiolite por VSR, podem estar presentes. Um teste rápido para antígeno de VSR, feito em um swab ou lavado nasal, é diagnóstico, mas nem sempre necessário; pode ser reservado para pacientes graves o suficiente para exigir hospitalização. Outros testes laboratoriais são inespecíficos; cerca de dois terços das crianças têm leucocitose de 10.000-15.000/μL. A maioria das pessoas tem 50-70% de linfócitos em sua contagem de glóbulos brancos.

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Tratamento da bronquiolite aguda

O tratamento da bronquiolite aguda é de suporte; a maioria das crianças pode ser tratada em casa com conforto e hidratação adequada. As indicações para hospitalização incluem aumento da dificuldade respiratória, gravidade da doença (cianose, fraqueza, letargia), histórico de apneia e presença de atelectasia na radiografia de tórax. Crianças com condições subjacentes, como doença cardíaca, imunodeficiência ou displasia broncopulmonar, que aumentam a gravidade da doença e o risco de complicações, também devem ser consideradas para hospitalização. Em crianças hospitalizadas, 30-40% de O2 é administrado por tenda ou máscara. Isso geralmente é suficiente para manter a saturação de oxigênio acima de 90%. A intubação traqueal é indicada para apneias recorrentes graves, hipoxemia não responsiva ao oxigênio ou retenção de CO2, ou se a criança não conseguir eliminar secreções dos brônquios.

A hidratação deve ser mantida com pequenas doses frequentes de líquidos. A terapia de infusão é indicada para crianças em estado mais grave. O nível de hidratação deve ser avaliado monitorando o débito urinário e a gravidade específica, bem como os eletrólitos sanguíneos.

Há evidências de que a administração sistêmica de glicocorticoides pode ser eficaz quando administrada precocemente ou em pacientes com doenças sensíveis à terapia com glicocorticoides (displasia broncopulmonar, asma brônquica), mas para a maioria das crianças hospitalizadas o efeito não foi comprovado.

Antibióticos devem ser evitados, a menos que ocorra infecção bacteriana secundária (uma complicação rara). Broncodilatadores nem sempre são igualmente eficazes, mas uma proporção significativa de crianças apresenta melhora a curto prazo. Isso é especialmente verdadeiro para crianças com histórico de sibilância. É improvável que a internação hospitalar seja encurtada.

A ribavirina, um medicamento antiviral com atividade in vitro contra os vírus VSR, influenza e sarampo, não é eficaz na prática clínica e não é mais recomendada para uso; também é potencialmente tóxica para a equipe hospitalar. A imunoglobulina anti-VSR já foi testada, mas não se mostrou confiável.

Como prevenir bronquiolite aguda em crianças?

A prevenção da infecção sincicial respiratória é realizada por imunoprofilaxia passiva com anticorpos monoclonais contra o VSR (palivizumabe). Isso reduz a frequência de hospitalizações, mas é um método caro e indicado para crianças do grupo de alto risco.

Qual é o prognóstico da bronquiolite aguda em crianças?

A bronquiolite aguda em crianças tem um prognóstico favorável; a maioria das crianças se recupera em 3 a 5 dias sem sequelas, e a taxa de mortalidade é inferior a 1% com cuidados médicos adequados. Espera-se que crianças que tiveram bronquiolite na primeira infância desenvolvam asma brônquica, mas essa relação é controversa.