Artroscopia da anca

A artroscopia do quadril é realizada sob anestesia endotraqueal. O paciente é posicionado na mesa cirúrgica sobre o lado sadio.

O sistema de tração é instalado utilizando suportes adicionais especiais. A articulação operada é mantida em extensão e rotação neutra, com o membro inferior abduzido em 25°. O espaço articular é alongado em 10-15 mm. Para monitorar o alongamento do espaço articular, uma radiografia da articulação do quadril em projeção direta é realizada na sala de cirurgia após a aplicação do sistema de tração. Se o espaço articular não for alongado o suficiente na radiografia de controle, a distração é continuada e a radiografia da articulação é repetida.

Antes da artroscopia, são aplicados pontos de referência externos e marcada a projeção das abordagens propostas. A marcação da articulação é necessária para melhor orientação do cirurgião durante a operação. Após a preparação do campo cirúrgico, são aplicados pontos de referência externos à pele: os contornos do trocanter maior do fêmur, da espinha ilíaca anterossuperior e da borda superior da articulação púbica são marcados. A pulsação da artéria femoral é determinada e a projeção do feixe vasculonervoso femoral é marcada. Os locais das abordagens padrão da articulação também são marcados.

Através de uma abordagem anterolateral perpendicular à superfície da coxa na direção da cabeça femoral, 30-40 ml de solução fisiológica com epinefrina (diluída 1:1000) são injetados na cavidade articular usando uma seringa e uma agulha longa para injeção espinhal, o que contribui para a expansão adicional do espaço intra-articular. Se o procedimento for realizado corretamente, após a remoção da seringa, o líquido injetado flui sob pressão através da agulha localizada na cavidade articular. Após a remoção da agulha, uma incisão de punção de cerca de 5 cm de comprimento é feita na pele no local de sua entrada com um bisturi. Um trocarte rombudo colocado na haste do artroscópio é inserido na articulação. Ele passa diretamente acima do trocanter maior ao longo da superfície externa da cabeça femoral sob a parte lateral do lábio do acetábulo. Devido à anteversão normal do colo femoral, com rotação neutra da articulação do quadril, o bloco do trocarte passa paralelo à borda anterolateral do acetábulo. À medida que o bloco avança para dentro da articulação após a perfuração da cápsula, a extremidade do trocarte é ligeiramente elevada para evitar danos à superfície articular da cabeça femoral. O trocarte é removido e um artroscópio de 30 graus com diâmetro de 4,2 mm é inserido na diáfise. Uma câmera artroscópica e um guia de luz são conectados, bem como um sistema de irrigação. É preferível utilizar um sistema de irrigação de suprimento e saída com bomba de roletes, que permite monitorar e manter uma pressão intra-articular ideal em um nível constante (100-150 mm H2O).

Após o artroscópio ser inserido na cavidade articular, é realizada uma abordagem anterior. Em sua projeção, utiliza-se um bisturi para realizar uma incisão na pele e, sob controle artroscópico (é preferível utilizar um artroscópio de 70 graus para isso), um trocarte é inserido na articulação com movimentos de rotação e translação na haste do artroscópio em direção à linha média do corpo, em um ângulo de 114 cm em relação ao plano frontal (na direção cranial) e 30° em relação ao plano sagital (na direção medial). Uma abordagem posterolateral é realizada de maneira semelhante, à qual é conectado um tubo de entrada de fluido. Após a criação das três abordagens, a cavidade articular do quadril é examinada por meio de três hastes intercambiáveis, utilizando lentes de 30 e 70 graus. Com a ajuda de um artroscópio de 70 graus, é conveniente examinar o tubo acetabular, a parte periférica do assoalho acetabular e a cabeça femoral, bem como as bolsas profundas do acetábulo e o ligamento redondo. Ao utilizar lentes de 30 graus proporcionam melhor visualização das partes centrais do acetábulo e da cabeça femoral, bem como da parte superior do acetábulo.

A revisão da cavidade articular do quadril começa com o exame do acetábulo e da gordura nele localizada, circundada pela cartilagem semilunar.

À medida que o artroscópio avança para dentro do acetábulo, o ligamento da cabeça femoral é visualizado; o ligamento transverso também pode ser observado, mas não em todos os casos, uma vez que suas fibras estão frequentemente entrelaçadas com a cápsula articular. Girando o artroscópio no sentido horário, a borda anterior do lábio acetabular e o ligamento iliofemoral que se estende a partir dele (ligamento em Y de Bigelow) são examinados; ele está firmemente adjacente à seção anterior da cápsula articular acima da parte superior do colo femoral. Continuando a girar o artroscópio, puxando-o ligeiramente para trás, a parte superior média da superfície semilunar e os lábios acetabulares são examinados. À medida que o artroscópio avança para frente ao longo do espaço articular, a seção posterior do lábio acetabular e o ligamento isquiofemoral separado dele por uma fenda tornam-se visíveis.

Às vezes, na região posterior, usando uma abordagem posterolateral e óptica de 70 graus, é possível visualizar o ligamento de Weitbrecht, que vai da cápsula articular até a cabeça e parte posterossuperior do colo femoral na forma de uma corda achatada.

Movendo o artroscópio mais para baixo, deslizando ao longo do colo femoral, a zona orbicular é examinada - um anel circular que forma uma crista ao redor do colo femoral.

Suas fibras não se fixam ao osso e ficam tensas quando o quadril está em rotação interna. Sua tensão ao redor do colo femoral pode ser confundida com o lábio acetabular. Para evitar isso, o quadril deve ser colocado em rotação externa, o que permite que as fibras da zona orbicular relaxem e se afastem do colo femoral. À medida que as fibras arbiculares relaxam, as vilosidades sinoviais projetam-se abaixo delas, diferenciando-as claramente do lábio acetabular.

O assistente do cirurgião, usando rotação externa e interna alternada do quadril, dá a posição necessária à cabeça femoral para garantir melhor visualização de todas as partes da articulação e da superfície articular da cabeça femoral.

Como os tecidos moles da articulação, seus músculos e o aparelho articulo-ligamentar foram previamente alongados e relaxados, nenhum esforço especial é necessário por parte do assistente para alongar a articulação.

Na realização da etapa cirúrgica da artroscopia do quadril, são utilizados instrumentos artroscópicos com diâmetro de 2 a 3,5 mm, além de um shaver com diâmetro de bico de 2,4 mm para remoção de corpos intra-articulares, excisão de aderências e tratamento de áreas de cartilagem danificada.

Ao final da artroscopia, após revisão e higienização da cavidade articular do quadril, o fluido remanescente é aspirado da cavidade articular e uma solução de bupivacaína + epinefrina a 0,25% é administrada na quantidade de 10 a 15 ml, e as hastes rosqueadas são removidas. Suturas são aplicadas na área de acesso artroscópico, removidas após 5 a 7 dias, e curativos assépticos são realizados.

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Indicações e contraindicações para artroscopia do quadril

Indicações para artroscopia diagnóstica e terapêutica: presença de corpos intra-articulares, lesão do lábio acetabular, osteoartrite, lesão da cartilagem articular, necrose avascular da cabeça femoral, ruptura do ligamento redondo, sinovite crônica, instabilidade articular, artrite séptica, condição apósartroplastia prévia do quadril, histórico de intervenções cirúrgicas na articulação do quadril.

A contraindicação mais comum à realização de artroscopia é a anquilose da articulação do quadril. Com essa patologia, não é possível expandir o espaço intra-articular, o que cria um obstáculo à introdução de instrumentos na cavidade articular. Distúrbios significativos na anatomia normal do osso ou dos tecidos moles circundantes, como resultado de trauma ou cirurgia prévia, também excluem a possibilidade de realização de artroscopia.

A obesidade grave é uma contraindicação relativa à artroscopia do quadril. Com extrema densidade de tecidos moles, mesmo com instrumentos longos, pode ser impossível alcançar a cavidade articular.

Doenças que se manifestam como destruição da articulação do quadril também são consideradas uma contraindicação à artroscopia.

Possíveis complicações durante a artroscopia do quadril e precauções

• Infecção intra-articular (supuração de ferida artroscópica, coxite, sepse ).
• Durante a cirurgia, para evitar o desenvolvimento de supuração no período pós-operatório, é necessário seguir rigorosamente as regras de assepsia e antissepsia.
• Nos períodos pré-operatório e pós-operatório imediato, podem ser prescritos antibióticos de amplo espectro.
• Danos à cartilagem articular durante a inserção de instrumentos artroscópicos.
• Para evitar essa complicação, é necessário inserir os instrumentos na cavidade da articulação do quadril sem movimentos bruscos e sem esforço.
• Síndrome de dor temporária.
• Para aliviar a dor no período pós-operatório imediato (primeiro dia), são prescritos analgésicos narcóticos.
• Posteriormente, os pacientes recebem prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais por 5 a 7 dias.
• Durante a artroscopia, há risco de quebra da instrumentação artroscópica, o que leva à necessidade de remoção do corpo estranho da cavidade articular.
• Para evitar essa complicação, é necessário garantir alongamento suficiente do espaço articular - até 10-15 mm.
• Se uma quebra resultar na formação de um corpo estranho livre na articulação, é muito importante manter a posição da articulação inalterada para não perder de vista o fragmento quebrado e ser capaz de agarrá-lo e removê-lo com uma pinça o mais rápido possível.
• Lesões por tração do feixe vasculonervoso e do aparelho capsuloligamentar.
• Para prevenir essa complicação, é necessário evitar forçar a distração. Antes da operação, o paciente permanece deitado na mesa cirúrgica por 15 a 20 minutos com o mínimo de força de distração.
• Extravasamento de fluidos.
• Para evitar que o fluido de lavagem penetre no tecido subcutâneo, as seguintes regras devem ser observadas:
  • não permita que a pressão no sistema de descarga aumente acima do nível normal;
  • desligue o fornecimento de fluido para o sistema de lavagem se a extremidade do artroscópio sair acidentalmente da cavidade articular.

Reabilitação pós-operatória de pacientes após artroscopia de quadril

No pós-operatório imediato, é importante proporcionar ao paciente alívio adequado da dor. A intensidade da dor depende da patologia específica e da extensão da intervenção cirúrgica realizada durante a artroscopia do quadril. Por exemplo, após a remoção de corpos intra-articulares livres, o paciente praticamente não sente dor após a operação, e o desconforto pós-operatório é muito menor do que antes. Por outro lado, após artroplastia abrasiva para lesão da cartilagem, o paciente sente dor mais intensa imediatamente após a operação. No primeiro dia após a operação, o alívio da dor é fornecido com analgésicos narcóticos e, em seguida, os pacientes recebem prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais por 5 a 7 dias (cetoprofeno 100 mg, 2 a 3 vezes ao dia).

Imediatamente após a cirurgia artroscópica, uma bolsa de gelo é colocada na região da articulação do quadril. As tentativas do corpo de conservar o calor, contraindo os vasos superficiais da pele, levam à diminuição da permeabilidade capilar e à redução do sangramento. Isso altera a resposta biológica dos tecidos à lesão, reduzindo a inflamação, o inchaço e a dor. O gelo é usado por 15 a 20 minutos a cada 3 horas nas primeiras 24 horas e, às vezes, por 2 a 3 dias.

Os curativos são trocados no dia seguinte à cirurgia. A troca é feita em dias alternados. Os pontos são removidos 7 dias após a cirurgia. No pós-operatório imediato, os pacientes podem sentar-se. Isso ocorre porque, quando a articulação do quadril é flexionada, sua cápsula relaxa, proporcionando aos pacientes maior conforto na posição sentada. Recomenda-se levantar-se com o uso de muletas nos primeiros 2 dias após a cirurgia, mas sem colocar peso sobre o membro operado. O tratamento de reabilitação funcional inicia-se no 2º dia após a cirurgia. O programa de reabilitação é individual para cada paciente, dependendo da patologia e do escopo da intervenção cirúrgica.