Artroscopia do tornozelo

De acordo com a literatura nacional e estrangeira, as lesões da articulação do tornozelo representam de 6 a 21% das lesões musculoesqueléticas. Apesar do amplo arsenal de ferramentas disponíveis aos traumatologistas modernos, a alta frequência de resultados insatisfatórios para essa patologia com tratamento conservador é de 17% e com tratamento cirúrgico, de 11%.

Danos às formações ósseas e de tecidos moles levam ao desenvolvimento de alterações secundárias na articulação, processos degenerativos-distróficos, reorganização estrutural dos tecidos danificados e intactos da articulação do tornozelo, o que, em última análise, leva à sua insuficiência funcional e contratura.

O quadro radiográfico de danos ósseos tem sido bem estudado. No entanto, uma série de distúrbios intra-articulares não podem ser determinados apenas por métodos radiográficos. Entre eles, estão entorses ligamentares, lesões da cartilagem articular em traumas agudos e, em traumas crônicos, condromalácia, cistos e corpos intra-articulares.

Com a intervenção aberta, o risco de progressão da patologia articular é agravado: ocorrência de processo inflamatório, instabilidade pós-operatória na articulação do tornozelo, aumento da limitação de movimento, dor no tornozelo, sinovite, contratura e, às vezes, o desenvolvimento de anquilose. Pacientes com diversas lesões na articulação do tornozelo, via de regra, apresentam distúrbios da marcha, sentem dor ao ficar em pé por longos períodos e não conseguem usar calçados comuns.

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Indicações e contraindicações para artroscopia do tornozelo

As indicações para artroscopia do tornozelo são as seguintes:

• dor de etiologia desconhecida;
• sinovite, hemartrose;
• bloqueios articulares (corpos intra-articulares);
• fraturas transcondrais e descolamentos de cartilagem;
• sintomas iniciais de artrose deformante;
• osteocondrite dissecante;
• alterações na cartilagem na síndrome do impacto;
• condromatose;
• artrite;
• fraturas de tornozelo;
• instabilidade articular;
• artrodese.

Contra-indicações relativas:

• infecção de pele;
• doenças inflamatórias em tecidos paraarticulares;
• estágios graves de artrose deformante;
• condição somática complicada do paciente.

Abordagens artroscópicas

Na artroscopia diagnóstica e operatória da articulação do tornozelo, são utilizadas três abordagens anteriores e duas posteriores, que são utilizadas em diferentes combinações para a introdução do artroscópio e dos instrumentos. As abordagens anteriores localizam-se ao longo do espaço articular anterior.

A abordagem anteromedial (anterior interna) localiza-se 0,5 cm abaixo do espaço articular, ligeiramente medial ao tendão do músculo tibial anterior, lateral ao maléolo medial e proximal à borda medial da cúpula do tálus. Há risco de lesão do ramo terminal do n. safeno e do v. safeno.

A abordagem anterolateral (anterior-externa) serve como portal principal para a realização da artroscopia. Localiza-se 0,5 cm distal ao espaço articular, ligeiramente lateral ao tendão do quinto dedo, medial ao maléolo lateral e proximal à parte lateral da cúpula do tálus. É possível que haja lesão do ramo cutâneo externo do nervo fibular.

A abordagem anterocentral está localizada 0,5 cm distal ao espaço articular, entre o extensor longo do dedo grande e o tendão do músculo tibial anterior. Há risco de lesão do nervo fibular profundo e da artéria tibial anterior.

A abordagem posterolateral (pósterolateral) é o único portal posterior recomendado. Está localizada 1 cm abaixo das abordagens anteriores e 0,5 cm distal ao espaço articular, adjacente ao tendão do calcâneo. É possível que haja lesão do nervo safeno e do nervo supraclavicular.

A abordagem posteromedial (posterior-interna) está localizada 0,5 cm distal ao espaço articular, ligeiramente medial à borda do tendão calcâneo neste nível. Esta abordagem não é recomendada devido à sua ineficácia e ao alto risco de lesão das estruturas do canal do tarso (nervo e artéria tibial posterior).

Uma visão bastante completa da articulação do tornozelo é possível a partir de duas abordagens anterolaterais usando um artroscópio de 4,5 mm de diâmetro com um ângulo de visão de 30°.

Usando as abordagens listadas, é possível examinar 95% do espaço articular: as superfícies articulares da tíbia e do tálus, ambos os tornozelos, articulações talomaxilares, ligamento deltoide, ligamentos talofibulares, bolsas sinoviais.

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Técnica para realização de artroscopia de tornozelo

O procedimento é realizado sob anestesia raquidiana ou de condução. O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. O membro a ser operado é fixado ao nível do terço médio da tíbia e fixado à mesa cirúrgica em um suporte especial a uma altura de 20 cm. Após o tratamento do campo cirúrgico, a artroscopia da articulação do tornozelo é realizada por duas vias de acesso: anteromedial e anterolateral. Ao mesmo tempo, o assistente alonga o espaço articular da articulação do tornozelo por tração no pé (método de distração manual). Outros métodos de distração também podem ser utilizados: distração por tração do manguito (com peso) e com o auxílio de dispositivos e acessórios (por exemplo, um distrator de haste). O valor ideal de distração é de 7 a 8 mm.

Primeiramente, examina-se a parte anterior e, em seguida, a posterior da articulação. Após a inserção do artroscópio na cavidade articular do tornozelo, examinam-se as superfícies articulares da tíbia e do tálus, ambos os maléolos, as articulações talomaxilares, o ligamento deltoide, os ligamentos talofibulares e as bolsas sinoviais. Em caso de sinais iniciais de artrose deformante, realiza-se ablação de alta frequência e raspagem da superfície articular; se houver corpos intra-articulares, estes são removidos. Em caso de osteocondrite dissecante do tálus, utiliza-se a ablação de alta frequência da cartilagem do tálus.