Artrite séptica

A artrite séptica é uma doença infecciosa rapidamente progressiva das articulações, causada pela entrada direta de microorganismos piogênicos na cavidade articular.

Código ICD-10

• M00.0-M00.9 Artrite séptica.
• A.54.4 Infecção gonocócica do sistema músculo-esquelético.
• 184.5 Infecção e resposta inflamatória devido a endoprosthetics.

Epidemiologia

A artrite séptica e a infecção da articulação protética são encontradas em todos os lugares. Eles representam 0,2-0,7% de todas as internações. Crianças e pessoas de grupos mais velhos geralmente estão doentes. A incidência de artrite séptica é de 2-10 por 100 000 habitantes, entre os pacientes com AR - 30-40 casos por 100 000. A prevalência de infecção da prótese é de 0,5 a 2,0% de todos os casos protéticos por ano.

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O que causa artrite séptica?

Todas as bactérias conhecidas podem causar artrite séptica. O agente etiológico mais comum da artrite séptica é Staphylococcus aureus (37-56%), que representa até 80% dos casos de infecção articular em pacientes com AR e diabetes mellitus. S. Aureus também é considerado o principal fator etiológico em cocksites infecciosas e variantes poliarticulares da artrite séptica. Streptococcus ocupa o segundo lugar na freqüência de detecção em face de artrite séptica (10-28%). A inflamação das articulações causada por estreptococos geralmente está associada a doenças autoimunes de fundo, infecção cutânea crônica e trauma anterior. As barras Gram-negativas (10-16%) causam artrite séptica em idosos, toxicodependentes, "injetando drogas intravenosamente, bem como em pacientes com imunodeficiência. A artrite séptica causada por Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) é detectada, como regra, dentro da infecção gonocócica disseminada. Os anaeróbios como agentes causais (1,4-3,0%) aparecem em receptores de próteses articulares, em pessoas com infecções profundas de tecidos moles e em pacientes com diabetes mellitus.

Estrutura dos agentes infecciosos da infecção das próteses articulares:

• Aerobios Gram-positivos - 64-82%, incluindo Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spр. - 4-5%;
• difteria - 2%;
• aeróbios gram-negativos - 9-23%;
• anaeróbico - 8-16%;
• flora fúngica e mista - 2-5%.

As primeiras formas de infecção da articulação protética (até 3 meses após a implantação da prótese) são causadas principalmente por Staphylococcus epidermidis. A colonização da endoprótese com estafilococos ocorre por contato de pele infectada, tecido adiposo subcutâneo, músculo ou de um hematoma pós-operatório. As formas tardias de infecção da articulação protética são devidas a infecção por outros microorganismos, ocorrendo predominantemente pela via hematogênica.

Como desenvolver a artrite séptica?

Em tecidos normais articulares estéreis, desde que a operação bem sucedida de fagócitos membrana sinovial e fluido sinovial. O desenvolvimento da artrite séptica exige a presença de uma série de "fatores de risco". O atributo mais importante enfraquecimento defesas microorganismo natural, devido à avançada idade, doenças concomitantes graves (diabetes, cirrose, insuficiência renal crónica, cancros e outros.), Bem como a presença de infecções primárias focos (pneumonia, pielonefrite, piodermite, e outros. ). Não menos importante é considerado fundo patologia articular (hemartrose, osteoartrite), a presença de próteses articulares, assim como realizado em (o laço com esta terapia e suas possíveis complicações. Patógenos disseminação hematogénea contribuir significativamente para várias manipulações, incluindo drogas intravenosas (incluindo drogas ), cateterismo centrais mordidas Wei e os penetrantes facadas e. Um papel importante no desenvolvimento da artrite séptica pode jogar distúrbios congênitos fagocitose associados insuficiente Precisão do complemento e violação da quimiotaxia.

A penetração do agente na articulação por hematogênica ocorre durante lymphogenous bacteremia transitória ou persistente - de mais próximo aos locais conjuntas de infecção, e em contacto directo, causada por manipulações médicas (artrotsentez, artroscopia) e ferimentos penetrantes.

A penetração de bactérias na articulação causa uma resposta imune, acompanhada pela liberação de citoquinas pró-inflamatórias e células imunocompetentes na cavidade articular. A acumulação deles implica a inibição do processo de reparação do tecido cartilaginoso e sua degradação, seguida da destruição da cartilagem e tecido ósseo e da formação de anquilose óssea.

Como se manifesta a artrite séptica?

Artrite séptica é caracterizado pela ocorrência aguda de dor intensa e outros sintomas. Na maioria dos casos (60-80%) dos pacientes preocupados com a febre. No entanto, a temperatura do corpo pode ser de grau normal ou mesmo baixo que é mais comum nas lesões das articulações da anca e sacroilíacos, contra o fundo da terapia anti-inflamatório activo da doença subjacente, bem como em pacientes idosos. Em 80-90% dos casos afetados apenas uma articulação, geralmente o joelho ou quadril. O desenvolvimento do processo infeccioso é largamente mãos génese traumático (penetrante facadas ou picadas). Tipo oligoarticulares ou poliarticular de lesão frequentemente ocorre durante o desenvolvimento da artrite séptica em pacientes com doenças do tecido conjuntivo, bem como viciados em drogas, consumidores de drogas injectáveis Além disso, o "intravenosa" artrite séptica droga é caracterizada por um aparecimento lento, maior duração e lesão frequente do sacroiliac e articulações esternoclaviculares, a sínfise púbica.

Com o desenvolvimento da artrite séptica dentro da infecção gonocócica disseminada, os sintomas clínicos se desdobram dentro de 2 a 3 dias após o início da doença e incluem mal-estar geral, febre, erupções cutâneas e teposinovite.

O início da infecção da articulação protética pode ser agudo ou subagudo dependendo da virulência do patógeno. Há dor (95%), febre (43%), inchaço (38%), com drenagem ou punção obtêm uma secreção purulenta (32%).

Como reconhecer a artrite séptica?

A atenção principal é dada à presença de "fatores de risco" predisponentes ao desenvolvimento da artrite séptica. Um dos componentes mais significativos do início da artrite séptica é o enfraquecimento das defesas naturais do corpo, devido a doenças concomitantes, terapia imunossupressora e pacientes idosos. Importante importância é atribuída à patologia de fundo do sistema músculo-esquelético, bem como possíveis complicações do seu tratamento.

Os fatores predisponentes da artrite séptica gonocócica nas mulheres incluem menstruação, gravidez, pós-parto, infecção endocervical assintomática crônica. Para homens, a homossexualidade pode se tornar um fator de risco. Para as pessoas de ambos os sexos, distinguem-se vários fatores predisponentes (infecção gonocócica extragenital, relações sexuais promíscuas, baixo nível socioeconômico e educacional, uso de drogas, infecção pelo HIV, deficiência congênita dos componentes C3, complemento C4).

Os principais fatores de risco para a infecção da prótese incluem estados de imunodeficiência, intervenções cirúrgicas repetidas e prolongadas, próteses de articulações superficiais (ulnar, braquial, tornozelo).

Exame físico

Juntamente com uma síndrome de dor intensa, são revelados inchaço, rubor de pele e hipertermia da articulação afetada. Quando o processo é localizado nas articulações do quadril ou sacroilíaca, a dor na parte inferior das costas, nádegas e, no entanto, a superfície frontal da coxa é freqüentemente observada. Em tais situações, as amostras especiais podem ser úteis: em particular, o teste de Patrick ou o sintoma FABERE (as letras iniciais das palavras latinas flexion, abductio, externa rotatio, extensio) ajudam a identificar a patologia da articulação do quadril. Ao realizar este teste, o paciente deitado no salto dobra uma perna no quadril e joelho e toca o tornozelo lateral até a rótula de outra perna alongada. A pressão sobre o joelho da perna dobrada em caso de lesão causa dor e articulação do quadril. Um sintoma positivo de Ganslen (dor na área da articulação sacroilíaca com flexão máxima das articulações do pé no mesmo lado e extensão máxima do outro lado) indica a presença de sakroileite.

Em crianças pequenas, a única manifestação da coxite bacteriana pode ser uma dor intensa enquanto se move com a fixação da articulação do quadril na flexão e posição de rotação externa

A artrite séptica gonocócica é freqüentemente acompanhada pela pele afetada e pelos tecidos moles periarticulares. Dermatite gonocócica desenvolve-se em 66-75% dos pacientes com infecção gonocócica disseminada e caracterizado papular hemorrágica indolor ou erupções pustular com um diâmetro de 1 a 3 mm, com a localização sobre as zonas distais dos membros. É possível formar bolhas com conteúdo hemorrágico. Em casos típicos, é formada uma pústula com um centro hemorrágico ou necrótico, cercada por um halo roxo. Em regra, a erupção cutânea sofre um desenvolvimento reverso dentro de 4-5 dias e deixa-se após a pigmentação instável. A tenosinovite desenvolve em 2/3 dos pacientes com infecção gonocócica disseminada, tem um caráter assimétrico, afeta principalmente as bainhas do tendão das mãos e dos pés, e prossegue em paralelo com as alterações da pele. Como parte de gonococos divulgados podem desenvolver hepatite miopericardite, extremamente raro - endocardite, meningite, perigepatita (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), síndrome de angústia respiratória de adultos e osteomielite.

Diagnóstico laboratorial de artrite séptica

Na análise do sangue periférico em pacientes com artrite séptica, a leucocitose é detectada com uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda e um aumento significativo na ESR. No entanto, em 50% dos pacientes em artrite séptica, desenvolvidos contra a AR e tratamento com glicocorticóides, o número de leucócitos pode estar dentro da norma.

A base para o diagnóstico de artrite séptica é uma análise detalhada do líquido sinovial (incluindo exame microbiológico) obtida por punção na área afetada. Imediatamente após tomar o líquido sinovial, é semeado (na cama do paciente) em meio nutritivo para patógenos aeróbicos e anaeróbios. Para obter informações preliminares sobre o patógeno e prescrever antibióticos empíricos, é necessário manchar os esfregaços de líquido sinovial de Gram, de preferência com uma centrifugação preliminar do líquido sinovial. Neste caso, o valor informativo de diagnóstico do método é de 75% e 50% quando infectado com cocos Gram-positivos e barras Gram-negativas, respectivamente. O fluido visualmente sinovial com artrite séptica tem um caráter purulento, amarelo-acinzentado ou sangrento, enlameado, denso, com um grande precipitado amorfo. O número de leucócitos no fluido sinovial geralmente excede o de outras doenças inflamatórias e é superior a 50.000 / mm3, e muitas vezes mais de 100.000 / mm3 com predominância de neutrófilos (> 85%). No fluido sinovial, há também um baixo teor de glicose, que é menos da metade de sua concentração sérica e um alto nível de ácido lático. As culturas de sangue originam microflora em 50% dos casos.

Se se suspeitar de uma etiologia gonocócica da artrite séptica, é indicado um estudo bacteriológico da secreção da uretra (nos homens) ou do colo do útero (em mulheres). Para suprimir a flora saprófita, as culturas são realizadas em meios seletivos com a adição de antibióticos (meio Tayer-Martin). No caso de infecção gonocócica, um resultado positivo com um único potro é obtido em 80-90% dos casos. Dada a possibilidade de uma infecção associada, todos os pacientes com infecção gonocócica são recomendados para seleção de clamídia e outras doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, infecção por HIV, etc.).

Em pacientes com infecção protética da articulação, um exame histológico e microbiológico da biópsia do tecido ósseo realizado perto da articulação cimento-prótese é realizado para verificar o diagnóstico e controlar o tratamento.

Pesquisa instrumental

O exame radiológico da articulação é uma das primeiras medidas de diagnóstico, pois permite excluir a osteomielite concomitante e determinar as táticas adicionais de exame e tratamento do paciente. No entanto, deve-se notar que distinta e a imputação em radiografias com artrite séptica (osteoporose, estreitamento do espaço articular, erosão marginal) aparecem na 2ª semana após o início da doença.

A varredura de radioisótopos com tecnécio, gálio ou índio é especialmente importante nos casos em que a articulação que está sendo examinada é profunda nos tecidos ou difícil de alcançar para a palpação (hip, sacroilíaca). Estes métodos ajudam a identificar as alterações inerentes à artrite séptica (o acúmulo de radiofármacos, indicativo de uma sinovite ativa) e os estágios iniciais do processo, isto é, durante os dois primeiros dias, quando as alterações radiológicas ainda estão ausentes.

A tomografia computadorizada revela mudanças destrutivas no tecido ósseo muito antes da radiografia. Este método é mais informativo para lesões de articulações sacroilíacas e esternoclaviculares.

A ressonância magnética revela nos estágios iniciais da doença edema de tecidos moles e efusões na cavidade articular, bem como osteomielite.

Diagnóstico diferencial

A artrite séptica deve ser diferenciada das seguintes doenças manifestadas por monoartrite aguda: ataque agudo de gota, artropatopatia de pirofosfato (pseudogout), AR, espondiloartrite seronegativa, borreliose de Lyme. A infecção é considerada uma das poucas situações urgentes em reumatologia, que requer diagnóstico rápido e tratamento intensivo para evitar mudanças estruturais irreversíveis. Portanto, há uma regra de que toda monoartrite aguda deve ser considerada como infecciosa, até comprovar o contrário.

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Exemplo de formulação do diagnóstico

• Etiologia aguda da coxartrite de estafilococos bacterianos (Staphylococcus aureus).
• Infecção aguda por estafilococos (Staphylococcus epidermidis) da prótese do quadril articular.

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Tratamento da artrite séptica

Tratamento sem drogas

A drenagem da articulação infectada é realizada (às vezes várias vezes ao dia) pelo método de aspiração fechada através da agulha. Remova a quantidade máxima possível de efusão. Para avaliar a eficácia do tratamento, cada vez que se realiza a contagem de leucócitos, coloração de Gram e culturas de fluidos sinoviais. Durante os primeiros dois dias, as juntas são imobilizadas. A partir do terceiro dia, as doenças são realizadas por movimentos passivos, as cargas e movimentos ativos passam após o desaparecimento das artralgias.

Assado à base de medicação

A terapia antibacteriana é realizada por um período de dois dias de forma empírica, levando em consideração a idade do paciente, o quadro clínico da doença e os resultados da coloração do líquido sinovial por Gram, no futuro, levando em consideração o patógeno isolado e sua resistência aos antibióticos. Os antibióticos devem ser administrados, principalmente parentericamente, e o uso intra-articular de seu uso é inadequado.

A ausência de dinâmica positiva após dois dias de tratamento dita a necessidade de substituir o antibiótico. O ESR elevado remanescente serve como uma indicação para a extensão do tratamento, que em média é de 3-4 semanas (às vezes até 6 vezes), mas pelo menos duas semanas após a eliminação de todos os sinais da doença.

Em pacientes com infecção conjunta protético antibiótico prescrito com base na análise microbiológica e biópsia óssea é realizado pelo menos 6 semanas sob as seguintes regimes: oxacilina + rifampicina + nankomitsin rifampicina, Zeven / ceftazidima + ciprofloxacina.

Os antibióticos de escolha para o tratamento da artrite séptica gonocócica são cefalosporinas da terceira geração - ceftriaxona (1-2 g / dia por via intravenosa) ou cefotaxima (3 g / dia em 3 injeções intravenosas), administradas dentro de 7-10 dias. Terapia oral adicional com ciprofloxacina (1 g / dia em 2 doses) ou ofloxacia (800 mg / dia em 2 doses). As pessoas menores de 18 anos se deitam e pacientes com intolerância a fluoroquinolonona prescrevem cefixima (800 mg / dia para dentro em 2 doses),

O momento da terapia antibiótica para a artrite sepcólica gonocócica deve ser de pelo menos duas semanas após a eliminação de todos os sinais da doença. Dada a alta probabilidade de infecção concomitante por Chlamydia, os regimes de tratamento acima são complementados com azitromicina (1 g por via oral) ou doxiciclina (200 mg / dia por via oral em 2 doses por 7 dias).

Além da terapia antimicrobiana, analgésicos e AINEs são prescritos (diclofenac 150 mg / dia, ketoprofeno 150 mg / dia, nimesulida 200 mg / dia, etc.).

Tratamento cirúrgico

A drenagem cirúrgica aberta com artrite séptica é realizada com as seguintes indicações: infecção do quadril e, possivelmente, articulação do ombro; osteomielite das vértebras, acompanhada de compressão da medula espinhal; características anatômicas que impedem a drenagem das articulações (por exemplo, articulação esternoclavicular): a incapacidade de remover pus com drenagem fechada através da agulha devido ao aumento da viscosidade do conteúdo ou processo adesivo na cavidade articular; ineficiência da aspiração fechada (persistência do patógeno ou ausência de diminuição da leucocitose no líquido sinovial): articulações protéticas; osteomielite concomitante que requer drenagem cirúrgica; artrite séptica, que se desenvolveu como resultado da entrada de corpo estranho na cavidade articular; início tardio da terapia (mais de 7 dias).

O tratamento cirúrgico da infecção da articulação protética é realizado das seguintes formas.

• Artroplastia simultânea com excisão de tecidos infectados, instalação de uma nova prótese e posterior tratamento com antibióticos. Ao mesmo tempo, o curso da antibioticoterapia deve ser de pelo menos 4 ou 6 meses, quando o processo está localizado na articulação do quadril ou do joelho, respectivamente.
• Excisão de componentes protéticos, áreas contaminadas da pele e tecidos moles, seguida de terapia antimicrobiana para 6 pel. Em seguida, a biópsia de tecido é realizada a partir da área da articulação afetada, com o tratamento antibiótico sendo interrompido por duas semanas até que os resultados de estudos histológicos e microbiológicos sejam obtidos e, em seguida, o reimplante seja realizado. Na ausência de alterações inflamatórias nos espécimes de biópsia e no crescimento de microorganismos, a terapia antibiótica não é renovada. Caso contrário, o tratamento com antibióticos é continuado por 3 ou (> meses.

Indicações para consulta de outros especialistas

Todos os pacientes com artrite séptica são examinados por um cirurgião ortopedista para esclarecer as indicações de drenagem aberta, bem como próteses (ou prótesis) da articulação infectada. Com a etiologia gonocócica da artrite séptica, é aconselhável consultar um dermatologista durante muito tempo concordando com as táticas de tratamento e monitorando o paciente e seu parceiro sexual.

Gerenciamento adicional

Tratamento da doença subjacente no receptor de próteses articulares utilizando profilaxia antibacteriana de acordo com as indicações. Também é recomendado distribuir um memorando nas mãos dos pacientes, indicando os princípios de prevenção da infecção bacteriana e infecção da articulação protética.

Como prevenir a artrite séptica?

Não há dados sobre a prevenção da artrite séptica. A probabilidade de infecção da prótese aumenta significativamente durante o período de bacteremia que ocorre com manipulações dentárias e urológicas. A este respeito, especialistas da American Orthopaedic Surgery Academy, da American Dental Association e da American Urological Association desenvolveram regimes de prevenção de antibióticos para pessoas com alto risco de infecção por endoprótese.

A profilaxia da infecção protética da articulação deve ser realizada para todos os receptores de próteses articulares nos dois primeiros anos após a operação; pacientes com imunodeficiência por drogas ou radioterapia; pacientes que anteriormente sofreram uma infecção da prótese articular. Também é necessário prevenir pessoas com patologia concomitante (hemofilia, infecção por HIV, diabetes mellitus tipo 1, neoplasias malignas), realizando procedimentos dentários que excluem a extração dentária, a manipulação periodontal, a colocação de implantes, etc. As categorias acima de pacientes devem receber agentes antibacterianos em uma variedade de manipulações associadas a possíveis interrupções da integridade da mucosa do trato urinário (litotripsia, zodoscopia, biópsia de próstata transrectal, etc.)

Qual o prognóstico da artrite séptica?

Na ausência de doenças de fundo graves e terapia antibiótica adequada atempada, a perspectiva é favorável. A perda irreversível da função articular se desenvolve em 25 50% dos pacientes. A mortalidade na artrite séptica depende da idade dos pacientes, a presença de patologia concomitante (por exemplo, doença cardiovascular, doença renal, diabetes) e a gravidade da imunossupressão. A freqüência de óbitos em uma doença, como a artrite séptica, não mudou significativamente nos últimos 25 anos e é de 5 a 15%.