Artrite séptica

A artrite séptica é uma doença infecciosa das articulações de rápida progressão, causada pela entrada direta de microrganismos piogênicos na cavidade articular.

Código CID-10

• M00.0-M00.9 Artrite séptica.
• A.54.4 Infecção gonocócica do sistema musculoesquelético.
• 184.5 Infecção e reação inflamatória devido a endopróteses.

Epidemiologia

Artrite séptica e infecção em próteses articulares são comuns. Representam 0,2% a 0,7% de todas as hospitalizações. Crianças e idosos são os mais frequentemente afetados. A incidência de artrite séptica é de 2% a 10 por 100.000 habitantes, e entre pacientes com AR, de 30% a 40 casos por 100.000. A prevalência de infecção em próteses articulares é de 0,5% a 2% de todos os casos de próteses por ano.

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O que causa artrite séptica?

Todas as bactérias conhecidas podem causar artrite séptica. O agente etiológico mais comum da artrite séptica é o Staphylococcus aureus (37-56%), responsável por até 80% das infecções articulares em pacientes com AR e diabetes mellitus. O S. aureus também é considerado o principal fator etiológico na coxite infecciosa e nas variantes poliarticulares da artrite séptica. Os estreptococos são a segunda bactéria mais comum encontrada em pessoas com artrite séptica (10-28%). A inflamação articular causada por estreptococos geralmente está associada a doenças autoimunes subjacentes, infecção crônica da pele e trauma prévio. Os bacilos Gram-negativos (10-16%) causam artrite séptica em idosos, dependentes de drogas intravenosas e pacientes imunocomprometidos. A artrite séptica causada por Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) geralmente é detectada no contexto de infecção gonocócica disseminada. Anaeróbios como patógenos (1,4-3,0%) aparecem em receptores de próteses articulares, em indivíduos com infecções profundas de tecidos moles e em pacientes com diabetes mellitus.

Estrutura dos patógenos causadores da infecção da articulação protética:

• aeróbios gram-positivos – 64-82%, incluindo Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• Streptococcus spp. - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difteróides - 2%;
• aeróbios gram-negativos - 9-23%;
• anaeróbios - 8-16%;
• flora fúngica e mista - 2-5%.

As formas iniciais de infecção da articulação protética (até 3 meses após a implantação da prótese) são causadas principalmente por Staphylococcus epidermidis. A colonização da endoprótese por estafilococos ocorre pelo contato com pele infectada, gordura subcutânea, músculos ou por hematoma pós-operatório. As formas tardias de infecção da articulação protética ocorrem como resultado da infecção por outros microrganismos, que ocorre principalmente pela via hematogênica.

Como a artrite séptica se desenvolve?

Normalmente, os tecidos articulares são estéreis, o que é garantido pelo bom funcionamento dos fagócitos da membrana sinovial e do líquido sinovial. Para o desenvolvimento da artrite séptica, são necessários vários "fatores de risco". Os mais significativos incluem o enfraquecimento das defesas naturais do macrorganismo, causado pela idade avançada, doenças concomitantes graves (diabetes mellitus, cirrose hepática, insuficiência renal crônica, câncer, etc.), bem como a presença de focos primários de infecção (pneumonia, pielonefrite, piodermite, etc.). Não menos importantes são as patologias articulares de base (hemartrose, osteoartrite), a presença de próteses articulares, bem como a terapia realizada para esse fim e suas possíveis complicações. A disseminação hematogênica de patógenos é significativamente facilitada por várias manipulações, incluindo a administração intravenosa de medicamentos (incluindo narcóticos), cateterização de veias centrais, bem como ferimentos penetrantes por arma branca e mordidas. Distúrbios congênitos de fagocitose associados à deficiência de complemento e quimiotaxia prejudicada podem desempenhar um papel significativo no desenvolvimento de artrite séptica.

O patógeno entra na articulação pela via hematogênica durante o período de bacteremia transitória ou persistente, pela via linfogênica - dos focos de infecção mais próximos da articulação, bem como com penetração direta causada por manipulações médicas (artrocentese, artroscopia) e lesões penetrantes.

A penetração de bactérias na articulação causa uma resposta imune, acompanhada pela liberação de citocinas pró-inflamatórias e células imunocompetentes na cavidade articular. Seu acúmulo leva à inibição do processo de reparação do tecido cartilaginoso e sua degradação, com subsequente destruição da cartilagem e do tecido ósseo, e à formação de anquilose óssea.

Como a artrite séptica se manifesta?

A artrite séptica é caracterizada por um início agudo com dor intensa e outros sintomas. Na maioria dos casos (60-80%), os pacientes apresentam febre. No entanto, a temperatura corporal pode ser subfebril e até normal, o que é mais comum em lesões nas articulações do quadril e sacroilíacas, durante o tratamento com anti-inflamatórios ativos para a doença subjacente, bem como em pacientes idosos. Em 80-90% dos casos, uma única articulação é afetada, mais frequentemente o joelho ou o quadril. O desenvolvimento do processo infeccioso nas mãos é principalmente de origem traumática (feridas penetrantes por arma branca ou mordidas). Lesões do tipo oligoarticular ou poliarticular são mais frequentemente observadas no desenvolvimento de artrite séptica em pacientes com doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, bem como em dependentes químicos que injetam drogas por via intravenosa. Além disso, em dependentes químicos "intravenosos", a artrite séptica é caracterizada por um início mais lento, um curso longo e lesões frequentes nas articulações sacroilíaca e esternoclavicular, bem como na sínfise púbica.

Quando a artrite séptica se desenvolve como parte de uma infecção gonocócica disseminada, os sintomas clínicos se desenvolvem dentro de 2 a 3 dias do início da doença e incluem mal-estar geral, febre, erupções cutâneas e teposinovite.

O início de uma infecção em prótese articular pode ser agudo ou subagudo, dependendo da virulência do patógeno. Dor (95%), febre (43%), inchaço (38%) aparecem e secreção purulenta é obtida durante a drenagem ou punção (32%).

Como reconhecer a artrite séptica?

A principal atenção é dada à presença de "fatores de risco" que predispõem ao desenvolvimento de artrite séptica. Um dos componentes mais significativos da ocorrência de artrite séptica é considerado o enfraquecimento das defesas naturais do corpo, causado por doenças concomitantes, terapia imunossupressora e idade avançada dos pacientes. Atribui-se importância significativa à patologia de base do sistema musculoesquelético, bem como às possíveis complicações de seu tratamento.

Os fatores predisponentes para artrite séptica gonocócica em mulheres incluem menstruação, gravidez, período pós-parto e infecção endocervical crônica assintomática. Para os homens, a homossexualidade pode ser um fator de risco. Para ambos os sexos, existem vários fatores predisponentes (infecção gonocócica extragenital, relações sexuais promíscuas, baixo nível socioeconômico e educacional, uso de drogas, infecção pelo HIV, deficiência congênita dos componentes C3 e C4 do complemento).

Os principais fatores de risco para infecção de uma articulação protética incluem estados de imunodeficiência, intervenções cirúrgicas repetidas e de longo prazo e próteses de articulações superficiais (cotovelo, ombro, tornozelo).

Exame físico

Juntamente com a síndrome de dor intensa, são detectados inchaço, hiperemia da pele e hipertermia da articulação afetada. Quando o processo está localizado nas articulações do quadril ou sacroilíacas, dor na região lombar, nádegas e na superfície anterior da coxa é frequentemente notada. Em tais situações, testes especiais podem ser úteis: em particular, o teste de Patrick ou o sintoma de FABERE (as letras iniciais das palavras latinas flexio, abductio, externa rotatio, extensio) ajudam a identificar a patologia da articulação do quadril. Ao realizar este teste, o paciente deitado de costas flexiona uma perna no quadril e no joelho e toca o tornozelo lateral na patela da outra perna estendida. A pressão no joelho da perna dobrada em caso de lesão causa dor na articulação do quadril. Um sintoma de Henslen positivo (dor na área da articulação sacroilíaca com flexão máxima das articulações da perna do mesmo lado e extensão máxima do outro lado) indica a presença de sacroileíte.

Em crianças pequenas, a única manifestação da coxite bacteriana pode ser dor aguda durante o movimento com fixação da articulação do quadril em posição de flexão e rotação externa.

A artrite séptica gonocócica é frequentemente acompanhada por lesões da pele e dos tecidos moles periarticulares. A dermatite gonocócica se desenvolve em 66-75% dos pacientes com infecção gonocócica disseminada e é caracterizada por erupções cutâneas papulares ou pustulosas hemorrágicas indolores com um diâmetro de 1 a 3 mm localizadas nas partes distais das extremidades. A formação de bolhas com conteúdo hemorrágico é possível. Em casos típicos, uma pústula é formada com um centro hemorrágico ou necrótico circundado por um halo roxo. Como regra, a erupção sofre regressão dentro de 4-5 dias e deixa para trás pigmentação instável. A tenossinovite se desenvolve em 2/3 dos pacientes com infecção gonocócica disseminada, tem natureza assimétrica, afeta principalmente as bainhas dos tendões das mãos e dos pés e ocorre paralelamente às alterações da pele. Como parte da infecção gonocócica disseminada, podem se desenvolver hepatite, miopericardite e, muito raramente, endocardite, meningite, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), síndrome do desconforto respiratório do adulto e osteomielite.

Diagnóstico laboratorial da artrite séptica

Ao analisar o sangue periférico em pacientes com artrite séptica, detecta-se leucocitose com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda e aumento significativo da VHS. No entanto, em 50% dos pacientes com artrite séptica que se desenvolveram em contexto de AR e tratamento com glicocorticoides, o número de leucócitos pode estar dentro dos limites normais.

A base para o diagnóstico da artrite séptica é uma análise abrangente do líquido sinovial (incluindo testes microbiológicos) obtido por punção da área afetada. Imediatamente após a coleta do líquido sinovial, ele é semeado (à beira do leito do paciente) em meio nutriente para patógenos aeróbicos e anaeróbicos. Para obter informações preliminares sobre o patógeno e prescrever antibioticoterapia empírica, os esfregaços de líquido sinovial devem ser corados de acordo com o método de Gram, preferencialmente com centrifugação preliminar do líquido sinovial. Nesse caso, o conteúdo de informação diagnóstica do método é de 75% e 50% para infecção por cocos gram-positivos e bastonetes gram-negativos, respectivamente. Visualmente, o líquido sinovial na artrite séptica apresenta caráter purulento, coloração amarelo-acinzentada ou sanguinolenta, turvo, espesso, com grande sedimento amorfo. A contagem de leucócitos no líquido sinovial costuma ser maior do que em outras doenças inflamatórias, sendo superior a 50.000/mm³ e frequentemente superior a 100.000/mm³, com predominância de neutrófilos (> 85%). O líquido sinovial também apresenta baixos níveis de glicose, menos da metade dos níveis séricos de glicose, e altos níveis de ácido lático. As hemoculturas mostram crescimento da microflora em 50% dos casos.

Se houver suspeita de etiologia gonocócica da artrite séptica, indica-se o exame bacteriológico da secreção uretral (em homens) ou cervical (em mulheres). Para suprimir a flora saprofítica, são realizadas culturas em meio seletivo com adição de antibióticos (meio Thayer-Martin). Em caso de infecção gonocócica, um resultado positivo com um único milheto é obtido em 80-90% dos casos. Dada a possibilidade de infecção associada, recomenda-se que todos os pacientes com infecção gonocócica sejam examinados para clamídia e outras doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, infecção pelo HIV, etc.).

Em pacientes com infecção da articulação protética, é realizado exame histológico e microbiológico por meio de biópsia de tecido ósseo realizada próximo à junção do cimento com a prótese para comprovar o diagnóstico e monitorar o tratamento.

Pesquisa instrumental

O exame radiográfico da articulação é um dos principais métodos diagnósticos, pois permite excluir osteomielite concomitante e determinar as táticas adicionais de exame e tratamento do paciente. No entanto, deve-se observar que imagens radiográficas distintas e imputadas na artrite séptica (osteoporose, estreitamento do espaço articular, erosões marginais) aparecem aproximadamente na segunda semana do início da doença.

A cintilografia com radioisótopos de tecnécio, gálio ou índio é especialmente importante nos casos em que a articulação examinada está localizada profundamente nos tecidos ou é de difícil palpação (quadril, sacroilíaca). Esses métodos ajudam a identificar alterações características da artrite séptica (acúmulo de radiofármaco indicando sinovite ativa) e os estágios iniciais do processo, ou seja, durante os dois primeiros dias, quando ainda não há alterações radiográficas.

A TC permite detectar alterações destrutivas no tecido ósseo muito mais cedo do que a radiografia. Este método é mais informativo em casos de danos nas articulações sacroilíaca e esternoclavicular.

A ressonância magnética permite detectar inchaço e derrame de tecidos moles na cavidade articular, bem como osteomielite, nos estágios iniciais da doença.

Diagnóstico diferencial

A artrite séptica deve ser diferenciada das seguintes doenças que se manifestam como monoartrite aguda: crise aguda de gota, artropatia por pirofosfato (pseudogota), artrite reumatoide, espondiloartrite soronegativa e borreliose de Lyme. A infecção é considerada uma das poucas situações de emergência em reumatologia que requer diagnóstico rápido e tratamento intensivo para evitar alterações estruturais irreversíveis. Portanto, existe uma regra que determina que toda monoartrite aguda deve ser considerada infecciosa até que se prove o contrário.

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Exemplo de formulação de diagnóstico

• Coxartrite bacteriana aguda de etiologia estafilocócica (Staphylococcus aureus).
• Infecção estafilocócica aguda (Staphylococcus epidermidis) de uma prótese de quadril.

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Tratamento da artrite séptica

Tratamento não medicamentoso

A articulação infectada é drenada (às vezes várias vezes ao dia) por aspiração fechada através de uma agulha. A maior quantidade possível de derrame é removida. Para avaliar a eficácia do tratamento, são realizadas contagem de leucócitos, coloração de Gram e culturas de líquido sinovial. A articulação é imobilizada durante os dois primeiros dias. Movimentos passivos são realizados a partir do terceiro dia da doença; cargas e movimentos ativos são realizados após o desaparecimento da artralgia.

Biscoitos medicinais

A terapia antibacteriana é realizada empiricamente por dois dias, levando em consideração a idade do paciente, o quadro clínico da doença e os resultados da coloração de esfregaços do líquido sinovial por Gram e, posteriormente, levando em consideração o patógeno isolado e sua resistência aos antibióticos. Os antibióticos devem ser administrados principalmente por via parenteral; seu uso intra-articular é inadequado.

A ausência de dinâmica positiva após dois dias de tratamento indica a necessidade de troca do antibiótico. A VHS elevada e persistente serve como indicação para prolongar o período de tratamento, que é em média de 3 a 4 semanas (às vezes até 6 semanas), mas não inferior a duas semanas após a eliminação de todos os sinais da doença.

Em pacientes com infecção de prótese articular, a antibioticoterapia é prescrita com base no exame microbiológico da biópsia óssea e é administrada por pelo menos 6 semanas de acordo com os seguintes regimes: oxacilina + rifampicina, nancomicina + rifampicina, cefeno/ceftazidima + ciprofloxacino.

Os antibióticos de escolha para o tratamento da artrite séptica gonocócica são as cefalosporinas de terceira geração - ceftriaxona (1-2 g/dia por via intravenosa) ou cefotaxima (3 g/dia em 3 doses intravenosas), prescritas por 7 a 10 dias. Posteriormente, a terapia oral é realizada com ciprofloxacino (1 g/dia em 2 doses) ou ofloxacino (800 mg/dia em 2 doses). Menores de 18 anos e pacientes com intolerância a fluoroquinolonas recebem cefixima (800 mg/dia por via oral em 2 doses).

A duração da terapia antibacteriana para artrite séptica gonocócica deve ser de pelo menos duas semanas após o desaparecimento de todos os sinais da doença. Dada a alta probabilidade de infecção concomitante por clamídia, os regimes de tratamento acima são complementados com azitromicina (1 g por via oral uma vez) ou doxiciclina (200 mg/dia por via oral em 2 doses durante 7 dias).

Além da terapia antimicrobiana, são prescritos analgésicos e AINEs (diclofenaco 150 mg/dia, cetoprofeno 150 mg/dia, nimesulida 200 mg/dia, etc.).

Tratamento cirúrgico

A drenagem cirúrgica aberta da artrite séptica é realizada na presença das seguintes indicações: infecção do quadril e, possivelmente, da articulação do ombro; osteomielite das vértebras, acompanhada de compressão da medula espinhal; características anatômicas que complicam a drenagem articular (por exemplo, articulação esternoclavicular): impossibilidade de remover pus com drenagem fechada através de agulha devido ao aumento da viscosidade do conteúdo ou aderências na cavidade articular; ineficácia da aspiração fechada (persistência do patógeno ou ausência de diminuição da leucocitose no líquido sinovial): articulações protéticas; osteomielite concomitante que requer drenagem cirúrgica; artrite séptica que se desenvolveu devido à entrada de um corpo estranho na cavidade articular; início tardio da terapia (mais de 7 dias).

O tratamento cirúrgico da infecção da prótese articular é realizado das seguintes maneiras.

• Artroplastia em um estágio com excisão dos tecidos infectados, instalação de uma nova prótese e tratamento subsequente com antibióticos. Neste caso, a duração da antibioticoterapia deve ser de pelo menos 4 ou 6 meses se o processo for localizado na articulação do quadril ou do joelho, respectivamente.
• Excisão de componentes protéticos, pele contaminada e áreas de tecidos moles, seguida de terapia antimicrobiana por 6 dias. Em seguida, é realizada uma biópsia do tecido da área articular afetada, e o tratamento com antibióticos é interrompido por duas semanas até a obtenção dos resultados dos estudos histológicos e microbiológicos, após o que o reimplante é realizado. Se não houver alterações inflamatórias ou crescimento microbiano nas amostras de biópsia, a antibioticoterapia não é retomada. Caso contrário, o tratamento com antibióticos é mantido por 3 ou (> meses).

Indicações para consulta com outros especialistas

Todos os pacientes com artrite séptica são examinados por um cirurgião ortopédico para esclarecer as indicações de drenagem aberta, bem como de próteses (ou re-próteses) da articulação infectada. Em caso de artrite séptica de etiologia gonocócica, é aconselhável consultar um dermatovenereologista para definir as táticas de tratamento e monitorar o paciente e seu parceiro sexual.

Gestão adicional

Tratamento da doença de base em usuários de próteses articulares: uso de profilaxia antibacteriana conforme indicado. Recomenda-se também fornecer aos pacientes um memorando com os princípios de prevenção da artrite bacteriana e da infecção da articulação protética.

Como prevenir a artrite séptica?

Não há dados sobre a prevenção da artrite séptica. A probabilidade de infecção da articulação protética aumenta significativamente durante o período de bacteremia que ocorre durante manipulações odontológicas e urológicas. Nesse sentido, especialistas da Academia Americana de Cirurgia Ortopédica, da Associação Americana de Odontologia e da Associação Americana de Urologia desenvolveram regimes de profilaxia antibacteriana para indivíduos com alto risco de desenvolver infecção da endoprótese.

A prevenção da infecção articular protética deve ser realizada em todos os receptores de próteses articulares durante os primeiros dois anos após a cirurgia; em pacientes com imunodeficiência causada por terapia medicamentosa ou radioterapia; em pacientes que já sofreram de infecção da prótese articular. A prevenção também deve ser realizada em indivíduos com patologias concomitantes (hemofilia, infecção por HIV, diabetes mellitus tipo 1, neoplasias malignas) ao realizar intervenções odontológicas que excluam extração dentária, manipulações periodontais, colocação de implantes, etc. As categorias de pacientes acima devem receber agentes antibacterianos durante diversas manipulações associadas a uma possível violação da integridade da mucosa do trato urinário (litotripsia, endoscopia, biópsia transretal da próstata, etc.).

Qual é o prognóstico da artrite séptica?

Na ausência de doenças subjacentes graves e antibioticoterapia adequada e oportuna, o prognóstico é favorável. Perda irreversível da função articular ocorre em 25% a 50% dos pacientes. A mortalidade na artrite séptica depende da idade do paciente, da presença de patologias concomitantes (por exemplo, doenças cardiovasculares, renais, diabetes mellitus) e da gravidade da imunossupressão. A frequência de desfechos fatais em uma doença como a artrite séptica não mudou significativamente nos últimos 25 anos, sendo de 5% a 15%.