Osteoartrite (osteoartrose) e dores nas costas

A osteoartrite (sin: doença articular degenerativa, osteoartrose, osteoartrite hipertrófica, osteoartrite) está intimamente relacionada à dor no pescoço e nas costas. A osteoartrite é uma patologia articular crônica caracterizada pela destruição e potencial perda da cartilagem articular em decorrência de outras alterações articulares, incluindo hipertrofia óssea (formação de osteófitos). Os sintomas incluem desenvolvimento gradual de dor que aumenta ou é desencadeada pela atividade, rigidez que melhora em menos de 30 minutos após o início da atividade e, raramente, inchaço articular. O diagnóstico é confirmado por radiografia. O tratamento inclui medidas físicas (incluindo reabilitação), medicamentos e cirurgia.

A osteoartrite é a doença articular mais comum, cujos sintomas aparecem na 4ª e 5ª décadas de vida e se tornam quase globais aos 180 anos. Apenas metade das pessoas com osteoartrite apresenta sintomas da doença. Até os 40 anos de idade, a osteoartrite ocorre em homens devido a lesões. As mulheres predominam entre 40 e 70 anos, após o que a proporção de homens e mulheres se iguala.

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Fisiopatologia da osteoartrite

Articulações normais apresentam pouco atrito durante o movimento e não se desgastam com o uso normal, uso excessivo ou lesões. A cartilagem hialina não possui vasos sanguíneos, nervos ou vasos linfáticos. É composta por 95% de água e matriz extracelular e apenas 5% de condrócitos. Os condrócitos têm o ciclo celular mais longo (semelhante às células do SNC e às células musculares). A saúde e a função da cartilagem dependem da alternância de pressão e liberação durante a sustentação de peso e o uso (a pressão força a água para fora da cartilagem, para a cavidade articular e para os capilares e vênulas, enquanto a liberação permite que a cartilagem se endireite, absorva água e nutrientes essenciais).

A osteoartrite começa com dano tecidual devido a trauma mecânico (p. ex., ruptura do menisco), vazamento de mediadores inflamatórios do líquido sinovial para a cartilagem ou interrupção do metabolismo da cartilagem. O dano tecidual estimula o condrósteo a se auto-reparar, o que aumenta a síntese de proteoglicanos e colágeno. No entanto, a produção de enzimas que causam dano à cartilagem, como citocinas inflamatórias, que normalmente estão presentes em pequenas quantidades, também aumenta. Mediadores inflamatórios iniciam um ciclo inflamatório que estimula ainda mais os condrócitos e as células de revestimento, levando, em última análise, à degradação da cartilagem. Os condrócitos sofrem apoptose. À medida que a cartilagem é destruída, o osso exposto torna-se endurecido e esclerótico.

A osteoartrite envolve todos os tecidos da articulação. O osso subcondral torna-se mais denso, infartado, osteoporótico e desenvolvem-se cistos subcondrais. A tendência de regeneração óssea causa esclerose subcondral e o desenvolvimento de osteófitos ao longo da margem articular. A membrana sinovial inflama, engrossa e produz líquido sinovial de menor viscosidade e maior volume. Os tendões e ligamentos periarticulares tornam-se tensos, e desenvolvem-se tendinite e contraturas. À medida que a articulação se torna hipomóvel, os músculos circundantes enfraquecem e desempenham uma função estabilizadora menos eficaz. Os meniscos racham e podem fragmentar-se.

A osteoartrite da coluna vertebral pode causar espessamento e proliferação acentuados do ligamento longitudinal posterior ao nível do disco, levando à compressão da medula ventral; hipertrofia e hiperplasia do ligamento amarelo frequentemente causam compressão da medula posterior. Em contraste, os gânglios das raízes espinhais anterior e posterior e o nervo espinhal comum estão relativamente bem protegidos no forame intervertebral, onde ocupam apenas 25% do espaço livre e bem protegido.

Sintomas da osteoartrite

A osteoartrite começa gradualmente em uma ou mais articulações. A dor é um sintoma inicial, às vezes descrita como uma dor profunda. A dor geralmente é agravada pelo peso corporal (posição ereta) e aliviada pelo repouso, mas eventualmente se torna constante. A rigidez é sentida ao acordar ou após o repouso, mas dura menos de 30 minutos e aliviada pelo movimento. À medida que a osteoartrite progride, o movimento articular é limitado e ocorrem dor e crepitação ou estalos na articulação. A proliferação de cartilagem, osso, ligamentos, tendões, cápsula e membrana sinovial, combinada com vários graus de derrame articular, eventualmente leva ao aumento articular característico da osteoartrite. Contratura em flexão pode eventualmente se desenvolver. Raramente, sinovite aguda grave pode se desenvolver.

As articulações mais comumente afetadas na osteoartrite generalizada são as articulações interfalângicas distais, as articulações interfalângicas proximais (desenvolvem-se os nódulos de Heberden e Bouchard), a primeira articulação carpometacarpal, os discos intervertebrais e as articulações zigoapofisárias das vértebras cervicais e lombares, a primeira articulação metacarpofalângica, o quadril e o joelho.

A osteoartrite da coluna cervical e lombar pode resultar em mielopatia ou radiculopatia. Os sintomas clínicos da mielopatia são geralmente leves. A radiculopatia pode ser clinicamente evidente, mas é incomum, pois as raízes nervosas e os gânglios são bem protegidos. Insuficiência da artéria vertebral, infarto da medula espinhal e compressão esofágica por osteófitos podem ocorrer, mas são incomuns. Os sintomas da osteoartrite também podem se originar do osso subcondral, estruturas ligamentares, membrana sinovial, bursas periarticulares, cápsulas, músculos, tendões, discos e periósteo, pois todos possuem nociceptores. O aumento da pressão venosa abaixo do osso subcondral na medula óssea pode causar dor (às vezes chamada de "angina óssea").

A osteoartrite do quadril causa uma diminuição gradual na amplitude de movimento.

A dor pode ser sentida na região da virilha, na região do trocanter maior e se refletir no joelho. Quando a cartilagem da articulação do joelho é perdida (a cartilagem medial é perdida em 70% dos casos), os ligamentos enfraquecem e a articulação perde estabilidade, com dor local nos ligamentos e tendões.

Sensibilidade à palpação e dor aos movimentos passivos são sintomas relativamente tardios. Espasmos e contraturas musculares mantêm a dor. O bloqueio mecânico devido à presença de corpos livres na cavidade articular ou a um menisco localizado de forma anormal pode levar ao bloqueio (travamento) da articulação ou à sua instabilidade. Subluxações e deformações também podem se desenvolver.

A osteoartrite erosiva da mão pode causar sinovite e formação de cistos.

Afeta principalmente as articulações interfalângicas distais e proximais. A primeira articulação carpopetacarpal é envolvida em 20% dos casos de osteoartrite da mão, mas as articulações metacarpofalângicas e o punho geralmente são poupados.

Como a osteoartrite é classificada?

A osteoartrite é classificada como primária (idiopática) ou secundária a causas conhecidas. A osteoartrite primária pode estar localizada em uma articulação específica (por exemplo, a condromalácia patelar é uma forma leve de osteoartrite que ocorre em adultos jovens). Se a osteoartrite primária envolver múltiplas articulações, ela é classificada como osteoartrite generalizada primária. A osteoartrite primária geralmente é subdividida com base na localização da lesão (por exemplo, mão, pé, joelho, quadril). A osteoartrite secundária resulta de condições que alteram o microambiente da cartilagem. Estas incluem trauma significativo, anormalidades congênitas da cartilagem, defeitos metabólicos (por exemplo, hemocromatose, doença de Wilson), artrite pós-infecciosa, endocrinopatias, alterações neuropáticas, doenças que danificam a estrutura e a função normais da cartilagem hialina (por exemplo, artrite reumatoide, gota, condrocalcinose).

Diagnóstico de osteoartrite

Deve-se suspeitar de osteoartrite em pacientes com início gradual dos sintomas e sinais, principalmente em adultos. Quando houver suspeita de osteoartrite, devem ser realizadas radiografias das articulações mais sintomáticas. As radiografias geralmente mostram osteófitos marginais, estreitamento do espaço articular, aumento da densidade óssea subcondral, cistos subcondrais, remodelação óssea e aumento do fluido articular. As radiografias do joelho em pé são mais sensíveis ao estreitamento do espaço articular.

Os exames laboratoriais são normais na osteoartrite, mas podem ser necessários para excluir outras doenças (p. ex., artrite reumatoide) ou para diagnosticar doenças que causam osteoartrite secundária. Se o líquido sinovial estiver aumentado na osteoartrite, seu exame pode ajudar a diferenciar a osteoartrite da artrite inflamatória; na osteoartrite, o líquido sinovial é claro, viscoso e contém no máximo 2.000 leucócitos por 1 μl. A osteoartrite que afeta articulações em localizações incomuns deve levantar suspeita de sua natureza secundária; os exames nessa situação devem ter como objetivo identificar a doença primária (p. ex., endócrina, metabólica, neoplásica, biomecânica).

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Tratamento da osteoartrite

A osteoartrite geralmente progride periodicamente, mas ocasionalmente cessa ou regride sem causa aparente. Os objetivos do tratamento são reduzir a dor, manter a amplitude de movimento articular e otimizar a função articular e geral. O tratamento primário para osteoartrite inclui fisioterapia (facilitação), dispositivos de suporte, treinamento de força, flexibilidade e resistência; e modificação das atividades diárias. O tratamento adjuvante para osteoartrite inclui AINEs (p. ex., diclofenaco, lornoxicam), tizanidina e cirurgia.

O tratamento de reabilitação da osteoartrite deve ser iniciado antes do aparecimento de sinais de incapacidade. Exercícios (movimentos diversos, isométricos, isotônicos, isocinéticos, posturais, de força) mantêm a saúde da cartilagem e aumentam a resistência dos tendões e músculos às cargas motoras. Às vezes, os exercícios podem interromper ou até mesmo promover a reversão da osteoartrite do quadril e do joelho. Exercícios de alongamento devem ser realizados diariamente. A imobilização por um período mais ou menos longo pode contribuir para contraturas e agravamento do curso clínico. No entanto, algum descanso (4 a 6 horas por dia) pode ser útil para manter um equilíbrio entre atividade e repouso.

Modificar as atividades diárias pode ser útil. Por exemplo, um paciente com osteoartrite da coluna lombar, quadril ou joelho deve evitar cadeiras baixas e macias, bem como posições associadas à sobrecarga postural e dificuldade para ficar em pé. O uso regular de um travesseiro de joelho promove o desenvolvimento de contraturas e deve ser evitado. O paciente deve sentar-se com as costas retas, sem escorregar na cadeira, dormir em uma cama dura e usar dispositivos para ajuste confortável do banco do motorista com inclinação para a frente, praticar ginástica postural, usar calçados confortáveis com bom apoio para os pés ou calçados esportivos e continuar trabalhando e praticando atividade física.

A farmacoterapia é um complemento ao programa de fisioterapia. Paracetamol em doses superiores a 1 g por dia pode reduzir a dor e ser seguro. No entanto, pode ser necessário um tratamento analgésico mais potente.

AINEs podem ser considerados se o paciente apresentar dor refratária ou sinais de inflamação (rubor, hipertermia local). AINEs podem ser usados concomitantemente com outros analgésicos (p. ex., tizanidina, tramadol, opioides) para melhor controle da dor e dos sintomas.

Relaxantes musculares (geralmente em baixas doses) raramente ajudam a reduzir a dor dos músculos espasmódicos que sustentam a articulação osteoartrítica. Em idosos, no entanto, eles podem causar mais efeitos colaterais do que benefícios.

Corticosteroides orais não desempenham nenhum papel. No entanto, corticosteroides de depósito intra-articulares ajudam a reduzir a dor e aumentar a amplitude de movimento articular em casos de derrame sinovial ou inflamação. Esses medicamentos não devem ser usados mais de 4 vezes por ano em qualquer articulação afetada.

A hialuronidase sintética (um análogo do ácido hialurônico, um componente normal da articulação) pode ser injetada na articulação do joelho para reduzir a dor por um longo período (mais de um ano). O tratamento da osteoartrite é realizado com uma série de injeções de 3 a 5 semanas.

Na osteoartrite da coluna, joelho ou primeira articulação carpometacarpal, várias opções para alívio da dor e restauração da função podem ser utilizadas, mas a manutenção da mobilidade deve incluir programas de exercícios específicos. Na osteoartrite erosiva, exercícios de amplitude de movimento podem ser realizados em água morna para ajudar a evitar contraturas. Outras opções para alívio da dor incluem acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea e terapia local com capsaicina. Laminectomia, osteotomia e substituição total da articulação devem ser consideradas apenas quando os tratamentos não cirúrgicos falharem.

Sulfato de glucosamina 1500 mg por dia provavelmente reduz a dor e o desgaste articular, enquanto sulfato de condroitina 1200 mg por dia também pode reduzir a dor. Sua eficácia ainda não foi comprovada. Estudos experimentais estão avaliando a possibilidade de transplante de condrócitos.