Artrite psoriática

A artrite psoriática é uma doença inflamatória crônica das articulações, coluna e enteses associada à psoríase. A doença pertence ao grupo das espondiloartropatias soronegativas. A triagem de pacientes para fins de diagnóstico precoce é realizada por um reumatologista e/ou dermatologista entre pacientes com diversas formas de psoríase, identificando ativamente sinais clínicos e radiológicos característicos de danos nas articulações e/ou coluna e/ou enteses. Na ausência de psoríase, deve-se levar em consideração a presença de parentes de primeiro ou segundo grau.

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Epidemiologia

A artrite psoriática é considerada a segunda doença inflamatória articular mais comum depois da artrite reumatoide; é diagnosticada em 7-39% dos pacientes com psoríase.

Devido à heterogeneidade clínica da artrite psoriática e à sensibilidade relativamente baixa dos critérios diagnósticos, é bastante difícil estimar com precisão a prevalência desta doença. A avaliação é frequentemente dificultada pelo desenvolvimento tardio de sinais típicos de psoríase em pacientes com doença articular inflamatória.

Segundo vários autores, a incidência de artrite psoriática é de 3,6-6,0 por 100.000 habitantes, e a prevalência é de 0,05-1%.

A artrite psoriática se desenvolve entre 25 e 55 anos. Homens e mulheres são igualmente afetados, com exceção da espondilite psoriática, que é duas vezes mais comum em homens. Em 75% dos pacientes, o dano articular ocorre em média 10 anos (mas não mais de 20 anos) após o aparecimento dos primeiros sinais de lesões cutâneas psoriáticas. Em 10 a 15%, a artrite psoriática precede o desenvolvimento da psoríase e, em 11 a 15%, desenvolve-se simultaneamente com as lesões cutâneas. Deve-se notar que, na maioria dos pacientes, não há correlação entre a gravidade da psoríase e a gravidade do processo inflamatório nas articulações, exceto nos casos de ocorrência simultânea das duas doenças.

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Causas artrite psoriática

As causas da artrite psoriática são desconhecidas.

O papel do trauma, da infecção e da sobrecarga neurofísica são discutidos como fatores ambientais. 24,6% dos pacientes notaram trauma no início da doença.

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Patogênese

Acredita-se que a artrite psoriática ocorre como resultado de interações complexas entre fatores internos (genéticos, imunológicos) e ambientais.

Fatores genéticos

Muitos estudos indicam uma predisposição hereditária ao desenvolvimento tanto da psoríase quanto da artrite psoriática: mais de 40% dos pacientes com essa doença têm parentes de primeiro grau que sofrem de psoríase, e o número de casos dessas doenças aumenta em famílias com gêmeos idênticos ou fraternos.

Até o momento, foram identificados sete genes PSORS responsáveis pelo desenvolvimento da psoríase, que estão localizados nos seguintes loci cromossômicos: 6p (gene PSORS1), 17q25 (gene PSORS2), 4q34 (gene PSORS3), lq (gene PSORS4), 3q21 (gene PSORS5), 19p13 (gene PSORS6), 1p (gene PSORS7).

Os resultados da fenotipagem imunogenética de pacientes com artrite psoriática são contraditórios. Estudos populacionais constataram um aumento na frequência de detecção dos genes do complexo principal de histocompatibilidade HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 e DR7. Em pacientes com artrite psoriática e com sinais radiográficos de sacroileíte, o gene HLAB27 é detectado com mais frequência. Na forma poliarticular erosiva da doença, o gene HLADR4.

Também vale a pena mencionar os genes não associados a HLA incluídos na região do complexo principal de histocompatibilidade, em particular o gene que codifica o TNF-a. Ao estudar o polimorfismo do gene TNF-a, foi encontrada uma ligação confiável entre os alelos TNF-a-308, TNF-b+252 e a artrite psoriática erosiva. No caso de doença inicial, esse fato tem significado prognóstico para o rápido desenvolvimento de alterações destrutivas nas articulações, e a presença de TNF-a-238 em representantes da população caucasiana é considerada um fator de risco para o desenvolvimento da doença.

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Fatores imunológicos

A psoríase e a artrite psoriática são consideradas doenças causadas por distúrbios da imunidade das células T. O papel principal é atribuído ao TNF-α, uma citocina pró-inflamatória essencial que regula os processos inflamatórios por meio de vários mecanismos: expressão gênica, migração, diferenciação, proliferação celular e apoptose. Verificou-se que, na psoríase, os ceratócitos recebem um sinal para o aumento da proliferação quando os linfócitos T liberam várias citocinas, incluindo o TNF-α.

Ao mesmo tempo, níveis elevados de TNF-a são encontrados nas próprias placas psoriáticas. Acredita-se que o TNF-a promova a produção de outras citocinas inflamatórias, como IL-1, IL-6, IL-8, bem como do fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos.

As seguintes manifestações clínicas estão associadas a uma alta concentração de TNF-a no sangue de pacientes com artrite psoriática:

• febre;
• entesopatias;
• osteólise;
• o aparecimento de alterações destrutivas nas articulações:
• necrose isquêmica.

Na artrite psoriática inicial, IL-10, TNF-α e metaloproteinases da matriz são detectados em concentrações elevadas no líquido cefalorraquidiano. Foi demonstrada uma correlação direta entre os níveis de TNF-α, metaloproteinase da matriz tipo 1 e marcadores de degradação da cartilagem. Infiltração intensiva de linfócitos T e B, em particular células T CD8+, foi detectada em amostras de biópsia sinovial de pacientes. Elas também são detectadas nos locais de inserção do tendão ao osso em um estágio inicial da inflamação. As células T CD4 produzem outras citocinas: IL-2, interferon γ, linfotoxina α, que são detectadas no líquido cefalorraquidiano e na membrana sinovial de pacientes com esta doença. Casos esporádicos frequentes de psoríase na infecção pelo HIV são uma das provas da participação das células CD8/CD4 na patogênese da artrite psoriática.

Recentemente, tem-se discutido o tema das causas do aumento da remodelação do tecido ósseo na artrite psoriática, como a reabsorção das falanges terminais dos dedos, a formação de grandes erosões articulares excêntricas e a deformação característica do tipo "lápis em copo". Durante a biópsia do tecido ósseo, foi encontrado um grande número de osteoclastos multinucleados nas zonas de reabsorção. Para transformar células precursoras de osteoclastos em osteoclastos, são necessárias duas moléculas sinalizadoras: a primeira é o fator estimulador de colônias de macrófagos, que estimula a formação de colônias de macrófagos, precursores de osteoclastos, e a segunda é a proteína RANKL (ativador do receptor do ligante NF-kB), que desencadeia o processo de sua diferenciação em osteoclastos. Esta última possui um antagonista natural, a osteoprotegerina, que bloqueia as reações fisiológicas do RANKL. Supõe-se que o mecanismo da osteoclastogênese seja controlado pela relação entre a atividade do RANKL e da osteoprotegerina. Normalmente, elas devem estar em equilíbrio; Quando a relação RANKL/osteoprotegerina é alterada em favor de RANKL, ocorre a formação descontrolada de osteoclastos. Em biópsias sinoviais de pacientes com artrite psoriática, foram detectados aumento nos níveis de RANKL e diminuição nos níveis de osteoprotegerina, e no soro sanguíneo, aumento nos níveis de monócitos CD14- circulantes, precursores de osteoclastos.

O mecanismo de periostite e anquilose na artrite psoriática ainda não está esclarecido; sugere-se o envolvimento do fator de crescimento transformador b, do fator de crescimento endotelial vascular e da proteína morfogênica óssea. Foi encontrada expressão aumentada do fator de crescimento transformador b na membrana sinovial de pacientes com artrite psoriática. Em um experimento com animais, a proteína morfogênica óssea (em particular, a tipo 4), atuando em conjunto com o fator de crescimento endotelial vascular, promoveu a proliferação do tecido ósseo.

Sintomas artrite psoriática

Os principais sintomas clínicos da artrite psoriática:

• psoríase da pele e/ou unhas;
• lesão da medula espinhal;
• dano na articulação sacroilíaca;
• entesite.

Psoríase da pele e das unhas

Lesões cutâneas psoriáticas podem ser limitadas ou disseminadas; alguns pacientes apresentam eritrodermia psoriática.

A principal localização das placas psoriáticas:

• couro cabeludo;
• área das articulações do cotovelo e do joelho;
• área do umbigo;
• áreas axilares; o prega interglútea.

Uma das manifestações comuns da psoríase, além das erupções na pele do tronco e do couro cabeludo, é a psoríase ungueal, que às vezes pode ser a única manifestação da doença.

As manifestações clínicas da psoríase ungueal são variadas. As mais comuns são:

• psoríase em dedal;
• onicólise:
• hemorragias subungueais, que são baseadas na papilomatose das papilas com vasos terminais dilatados (sinônimo de eritema psoriático subungueal, "manchas de óleo");
• hiperceratose subungueal.

Artrite psoriática periférica

O início da doença pode ser agudo ou gradual. Na maioria dos pacientes, a doença não é acompanhada de rigidez matinal; por um longo período, pode ser limitada e localizada em uma ou mais articulações, como:

• articulações interfalângicas das mãos e dos pés, especialmente as distais;
• metacarpofalângica;
• metatarsofalângica;
• temporomandibular;
• pulso;
• tornozelo;
• cotovelo;
• joelho.

Menos frequentemente, a artrite psoriática pode começar com danos nas articulações do quadril.

Frequentemente, novas articulações são envolvidas de forma assimétrica, nas articulações das mãos, de forma aleatória (caoticamente). Sinais característicos de inflamação articular periférica:

• envolvimento das articulações interfalângicas distais das mãos e dos pés com formação de uma deformidade em "formato de rabanete"; o dactilite;
• artrite psoriática axial com fenômenos periarticulares (lesão simultânea de três articulações de um dedo: metacarpofalângicas ou metatarsofalângicas, articulações interfalângicas proximais e distais com uma coloração cianótica-púrpura peculiar da pele sobre as articulações afetadas).

Em 5% dos pacientes, observa-se uma forma mutilante (osteolítica) – o "cartão de visita" da artrite psoriática. Externamente, isso se manifesta pelo encurtamento dos dedos das mãos e dos pés devido à reabsorção das falanges terminais. Nesse caso, observam-se múltiplas subluxações multidirecionais dos dedos, e surge um sintoma de "frouxidão" do dedo. A osteólise também afeta os ossos do punho, as articulações interfalângicas das mãos e dos pés, os processos estiloides da ulna e as cabeças das articulações temporomandibulares.

A dactilite é encontrada em 48% dos pacientes com artrite psoriática, muitos dos quais (65%) apresentam dedos dos pés acometidos, com subsequente formação de sinais radiográficos de destruição das superfícies articulares. Acredita-se que a dactilite se desenvolva tanto devido à inflamação dos tendões flexores quanto como resultado da inflamação das articulações interfalângicas, metatarsofalângicas ou metacarpofalângicas/metatarsofalângicas de um dedo. Manifestações clínicas da dactilite aguda:

• dor intensa;
• inchaço, edema de todo o dedo;
• limitação dolorosa da mobilidade, principalmente devido à flexão.

Em combinação com fenômenos periarticulares, o processo inflamatório axial nas articulações forma uma deformação em "formato de salsicha" nos dedos. A dactilite também pode ser não apenas aguda, mas também crônica. Nesse caso, observa-se espessamento do dedo sem dor e vermelhidão. A dactilite persistente sem tratamento adequado pode levar à rápida formação de contraturas em flexão dos dedos e limitações funcionais das mãos e dos pés.

Espondilite

Ocorre em 40% dos pacientes com artrite psoriática. Frequentemente, a espondilite é assintomática, enquanto lesões espinhais isoladas (sem sinais de inflamação articular periférica) são muito raras: ocorrem em apenas 2% a 4% dos pacientes. As alterações localizam-se nas articulações sacroilíacas, o aparelho ligamentar da coluna vertebral, com a formação de sindesmófitos e ossificações paravertebrais.

As manifestações clínicas são semelhantes às da doença de Bechterew. Dor de ritmo inflamatório e rigidez são características, podendo ocorrer em qualquer parte da coluna (região torácica, lombar, cervical, sacral). Na maioria dos pacientes, as alterações na coluna não levam a distúrbios funcionais significativos. No entanto, 5% dos pacientes desenvolvem um quadro clínico e radiológico típico de espondilite anquilosante, até a formação de um "pau de bambu".

Entesite (entesopatia)

Eptese é o local de fixação dos ligamentos, tendões e cápsula articular ao osso, entesite é uma manifestação clínica frequente da artrite psoriática, manifestada pela inflamação nos locais de fixação dos ligamentos e tendões aos ossos com subsequente reabsorção do osso subcondral.

As localizações mais típicas da entesite:

• a superfície póstero-superior do calcâneo diretamente no local de inserção do tendão de Aquiles;
• local de fixação da aponeurose plantar à borda inferior da tuberosidade do calcâneo;
• tuberosidade da tíbia;
• local de inserção dos músculos do manguito rotador do ombro (em menor extensão).

Enteses de outras localizações também podem estar envolvidas:

• 1ª articulação costocondral direita e esquerda;
• 7ª articulação costocondral direita e esquerda;
• Espinhas ilíacas posterossuperiores e anterossuperiores;
• Crista ilíaca;
• Processo espinhoso da 5ª vértebra lombar.

Radiologicamente, a entesite se manifesta como periostite, erosões e osteófitos.

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Formulários

Existem cinco variantes clínicas principais da artrite psoriática.

1. Artrite psoriática das articulações interfalângicas distais das mãos e dos pés.
2. Mono/aligoartrite assimétrica.
3. Artrite psoriática mutilante (osteólise das superfícies articulares com desenvolvimento de encurtamento dos dedos e/ou pés).
4. Poliartrite simétrica (variante “semelhante à reumatoide”).
5. Espondilite psoriática.

A distribuição nos grupos clínicos especificados é realizada com base nas seguintes características.

• Danos predominantes nas articulações interfalângicas distais: mais de 50% da contagem total de articulações é composta pelas articulações interfalângicas distais das mãos e dos pés.
• Oligoartrite/poliartrite: o envolvimento de menos de 5 articulações é definido como oligoartrite, 5 articulações ou mais como poliartrite.
• Artrite psoriática mutilante: detecção de sinais de osteólise (radiológicos ou clínicos) no momento do exame.
• Espondiloartrite psoriática: dor inflamatória na coluna e localização em qualquer uma das três seções - lombar, torácica ou cervical, diminuição da mobilidade da coluna, detecção de sinais radiológicos de sacroileíte, incluindo sacroileíte isolada.
• Poliartrite simétrica: mais de 50% das articulações afetadas (pequenas articulações pares das mãos e dos pés).

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Diagnósticos artrite psoriática

O diagnóstico é feito com base na detecção de psoríase de pele e/ou unhas no paciente ou em seus familiares próximos (de acordo com o paciente), lesões características das articulações periféricas, sinais de danos na coluna, articulações sacroilíacas e entesopatias.

Ao entrevistar um paciente, é necessário estabelecer o que precedeu a doença, especialmente se houve queixas do trato gastrointestinal ou do sistema geniturinário, olhos (conjuntivite), o que é necessário para o diagnóstico diferencial com outras doenças do grupo das espondiloartropatias soronegativas, em particular com inflamação pós-enterocolítica ou urogênica reativa das articulações, doença de Reiter (sequência de envolvimento articular, presença de queixas da coluna vertebral, articulações sacroilíacas).

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Diagnóstico clínico da artrite psoriática

Durante a inspeção, preste atenção a:

• a presença de psoríase cutânea em local característico:
• couro cabeludo, atrás das orelhas:
• área do umbigo:
• área perineal:
• prega interglútea;
• axilas;
• e/ou presença de psoríase nos lábios.

Ao examinar as articulações, são revelados sinais característicos da artrite psoriática:

• dactilite;
• inflamação das articulações interfalângicas distais.

Palpe os locais de inserção dos tendões.

A presença ou ausência de sinais clínicos de sacroileíte é determinada pela pressão direta ou lateral nas asas dos ossos ilíacos e a mobilidade da coluna é determinada.

A condição dos órgãos internos é avaliada de acordo com regras terapêuticas gerais.

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Diagnóstico laboratorial da artrite psoriática

Não há exames laboratoriais específicos para artrite psoriática.

A dissociação entre a atividade clínica e os parâmetros laboratoriais é frequentemente observada. O FR geralmente está ausente. Ao mesmo tempo, o FR é detectado em 12% dos pacientes com artrite psoriática, o que cria certas dificuldades no diagnóstico, mas não é motivo para reconsiderar o diagnóstico.

A análise do líquido cefalorraquidiano não fornece resultados específicos; em alguns casos, é detectada alta citose.

A atividade da inflamação articular periférica na artrite psoriática é avaliada pelo número de articulações doloridas e inflamadas, pelo nível de PCR, pela gravidade da dor articular e pela atividade da doença.

Diagnóstico instrumental da artrite psoriática

Os dados do exame radiográfico das mãos, pés, pelve e coluna são de grande ajuda no diagnóstico, pois revelam sinais característicos da doença, como:

• osteólise das superfícies articulares com formação de alterações do tipo “lápis no copo”;
• grandes erosões excêntricas;
• reabsorção das falanges terminais dos dedos;
• proliferações ósseas:
• sacroileíte bilateral assimétrica:
• ossificados paravertebrais, sindesmófitos.

Vários autores têm proposto variantes de critérios de classificação que levam em conta as manifestações mais marcantes da artrite psoriática, tais como:

• psoríase confirmada da pele ou das unhas no paciente ou em seus familiares;
• artrite psoriática periférica assimétrica com lesão predominante nas articulações dos membros inferiores:
  • quadril,
  • joelho.
  • tornozelo,
  • metatarsofalângica,
  • articulações do tarso,
  • articulações interfalângicas dos dedos dos pés.
• doença da articulação interfalângica distal,
• presença de dactilite,
• dor inflamatória na coluna,
• doença da articulação sacroilíaca,
• entesopatias;
• sinais radiográficos de osteólise;
• presença de proliferações ósseas;
• ausência da Federação Russa.

Em 2006, o Grupo Internacional de Estudo da Artrite Psoriática propôs os critérios CASPAR (Critérios de Classificação para Artrite Psoriática) como critérios diagnósticos. O diagnóstico pode ser estabelecido na presença de doença articular inflamatória (lesões da coluna ou enteses) e pelo menos três dos cinco sinais a seguir.

• Presença de psoríase, histórico de psoríase ou histórico familiar de psoríase.
• A presença de psoríase é definida como uma lesão psoriática da pele ou do couro cabeludo confirmada por um dermatologista ou reumatologista.
• O histórico de psoríase pode ser obtido com o paciente, médico de família, dermatologista ou reumatologista. Histórico familiar de psoríase é definido como a presença de psoríase em parentes de primeiro ou segundo grau (dependendo do paciente).
• Lesões típicas de psoríase nas lâminas ungueais: onicólise, "sinal do dedal" ou hiperceratose - registradas durante o exame físico.
• Resultado negativo do teste de RF usando qualquer método diferente do teste de látex: ELISA em fase sólida ou nefelometria são preferidos.
• Dactilite no momento do exame (definida como inchaço de todo o dedo) ou histórico de dactilite registrado por um reumatologista.
• Evidência radiográfica de proliferação óssea (ossificação das margens articulares), excluindo formação de osteófitos, em radiografias das mãos e dos pés.

Indicações para consulta com outros especialistas

A artrite psoriática é frequentemente associada a doenças como:

• hipertensão;
• doença cardíaca isquêmica;
• diabetes mellitus.

Se surgirem sinais das doenças acima, os pacientes precisam consultar os especialistas apropriados: cardiologista, endocrinologista.

Em caso de desenvolvimento de sinais de destruição progressiva e deformação das articulações das mãos, necrose isquêmica das articulações de suporte (quadril, joelho), é indicada a consulta com um cirurgião ortopédico para decidir sobre a realização de endopróteses,

Exemplo de formulação de diagnóstico

• Artrite psoriática, monoartrite da articulação do joelho, atividade moderada, estágio II, insuficiência funcional 2. Psoríase, forma limitada.
• Artrite psoriática, poliartrite assimétrica crônica com lesão predominante nas articulações dos pés, alta atividade, estágio III, insuficiência funcional 2.
• Espondilite psoriática, sacroileíte bilateral assimétrica, estágio 2 à direita, estágio 3 à esquerda. Ossificação paravertebral ao nível de Th10-11. Psoríase disseminada, psoríase ungueal.

Para determinar a atividade, o estágio radiográfico e a insuficiência funcional, atualmente são utilizados os mesmos métodos utilizados para a artrite reumatoide.

Diagnóstico diferencial

Ao contrário da artrite reumatoide, a artrite psoriática é caracterizada pela ausência de rigidez articular matinal pronunciada, danos articulares simétricos, danos frequentes nas articulações interfalângicas distais das mãos e dos pés e ausência de FR no sangue.

A osteoartrose erosiva das articulações interfalângicas distais das mãos com sinovite reativa também pode assemelhar-se à artrite psoriática (forma distal). No entanto, via de regra, a osteoartrose não é acompanhada por alterações inflamatórias no sangue, sinais de lesão medular (dor inflamatória em qualquer parte da coluna) ou psoríase da pele e das unhas. Ao contrário da doença de Bechterew, a espondiloartrite psoriática não é acompanhada por distúrbios funcionais significativos, sendo frequentemente assintomática. A sacroileíte é assimétrica, frequentemente de progressão lenta, e ossificações paravertebrais grosseiras são detectadas em radiografias da coluna.

A artrite psoriática apresenta certas dificuldades de diferenciação, se esta última ocorrer com ceratodermia das palmas das mãos e plantas dos pés, ou lesão ungueal. A diferenciação dessas doenças deve ser baseada na natureza da lesão cutânea, bem como na relação cronológica entre a ocorrência de inflamação articular e a infecção urogenital e intestinal aguda. Na artrite psoriática, a erupção cutânea é persistente. Os pacientes frequentemente apresentam hiperuricemia, o que requer a exclusão de gota. O auxílio diagnóstico pode ser fornecido pelo exame do líquido cefalorraquidiano e biópsia de tecido (se houver tofos) para detectar cristais de ácido úrico.

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Tratamento artrite psoriática

O objetivo da terapia é o impacto adequado nas principais manifestações clínicas da artrite psoriática:

• psoríase da pele e das unhas;
• espondilite;
• dactilite;
• entesite.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização são:

• casos complexos de diagnóstico diferencial;
• lesões articulares poli ou oligoarticulares;
• artrite psoriática recorrente das articulações do joelho; necessidade de injeção nas articulações das extremidades inferiores;
• seleção de terapia DMARD;
• realização de terapia com agentes biológicos;
• avaliação da tolerabilidade da terapia previamente prescrita.

Tratamento não medicamentoso para artrite psoriática

O uso de um conjunto de exercícios terapêuticos tanto no hospital quanto em casa é especialmente importante para pacientes com espondilite psoriática, a fim de reduzir a dor, a rigidez e aumentar a mobilidade geral.

Para pacientes com baixa atividade, recomenda-se tratamento de spa com banhos de sulfeto de hidrogênio e radônio.

Tratamento medicamentoso da artrite psoriática

A terapia padrão para artrite psoriática inclui AINEs, DMARDs e injeções intra-articulares de GC.

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AINEs

Diclofenaco e indometacina são usados principalmente em doses terapêuticas médias. Recentemente, AINEs seletivos têm sido amplamente utilizados na prática reumatológica para reduzir os efeitos adversos do trato gastrointestinal.

Glicocorticosteroides sistêmicos

Não há evidências de sua eficácia com base nos resultados de estudos controlados em artrite psoriática, exceto por opiniões de especialistas e descrições de observações clínicas individuais. O uso de glicocorticosteroides não é recomendado devido ao risco de exacerbação da psoríase.

A administração intra-articular de glicocorticosteroides é usada na forma mono-oligoarticular da artrite psoriática, bem como para reduzir a gravidade dos sintomas da sacroileíte, administrando glicocorticosteroides nas articulações sacroilíacas.

Medicamentos anti-inflamatórios básicos

Sulfassalazina: eficaz contra os sintomas de inflamação articular, mas não inibe o desenvolvimento de sinais radiográficos de destruição articular, geralmente bem tolerada pelos pacientes, prescrita na dose de 2 g/dia.

Metotrexato: Dois estudos controlados por placebo foram conduzidos. Um demonstrou a eficácia do pulso intravenoso de metotrexato na dose de 1 a 3 mg/kg de peso corporal, outro demonstrou a eficácia do metotrexato na dose de 7,5 a 15 mg/semana por via oral e um terceiro demonstrou uma maior eficácia do metotrexato na dose de 7,5 a 15 mg/semana em comparação com a ciclosporina A na dose de 3 a 5 mg/kg. O metotrexato teve um efeito positivo nas principais manifestações clínicas da artrite psoriática e da psoríase, mas não inibiu o desenvolvimento de sinais radiográficos de destruição articular.

Quando o metotrexato foi usado em altas doses, um paciente morreu de aplasia da medula óssea.

Ciclosporina: Não foram realizados estudos controlados com placebo. Estudos comparativos controlados com ciclosporina na dose de 3 mg/kg por dia e outros DMARDs demonstraram um efeito positivo nas manifestações clínicas de inflamação articular e psoríase, conforme avaliado pela avaliação geral da atividade da artrite psoriática pelo médico e pelo paciente (efeito total médio). Com um período de acompanhamento de 2 anos, observou-se uma desaceleração na progressão dos sinais radiográficos de lesão articular.

Leflunomida: a eficácia do medicamento foi demonstrada em um estudo internacional duplo-cego controlado. A leflunomida teve um efeito positivo no curso da artrite psoriática, de acordo com a contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e a avaliação global da atividade da doença pelo médico e pelo paciente. Em 59% dos pacientes, como resultado do tratamento, houve melhora de acordo com os critérios de eficácia terapêutica PsARC (Critérios de Resposta à Artrite Psoriática), os principais indicadores de qualidade de vida melhoraram e a gravidade da psoríase diminuiu (efeito geral fraco). Ao mesmo tempo, a leflunomida retardou o desenvolvimento de alterações destrutivas nas articulações.

O medicamento é prescrito por via oral na dose de 100 mg/dia durante os três primeiros dias, depois 20 mg/dia.

Sais de ouro e medicamentos aminoquinolínicos (hidroxicloroquina, cloroquina) são ineficazes para artrite psoriática.

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Inibidores do TNF-a

Indicações para o uso de inibidores do TNF-α: ausência de efeito da terapia com DMARD, em combinação ou separadamente, em doses terapêuticas adequadas:

• atividade da doença constantemente alta (o número de articulações doloridas é maior que três, o número de articulações inchadas é maior que três, a dactilite é contada como uma articulação);
• dactilite aguda;
• entesopatia generalizada;
• espondilite psoriática.

A eficácia do infliximabe na artrite psoriática foi confirmada por estudos multicêntricos, controlados por placebo e randomizados, IMPACT e IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), que incluíram mais de 300 pacientes.

O infliximabe é administrado na dose de 3-5 mg/kg em combinação com metotrexato ou como monoterapia (em caso de intolerância ou contraindicações ao uso de metotrexato) de acordo com o regime padrão.

O algoritmo do tratamento da artrite psoriática depende das manifestações clínicas e da sequência de prescrição dos principais grupos de medicamentos.

• Artrite psoriática periférica:
  • AINEs;
  • DMARDs;
  • administração intra-articular de glicocorticosteroides;
  • Inibidores do TNF e (infliximabe).
• Psoríase da pele e das unhas:
  • pomadas esteróides;
  • Terapia PUVA;
  • uso sistêmico de metotrexato;
  • uso sistêmico de ciclosporina;
  • Inibidores do TNF-a (infliximabe).
• Espondilite psoriática:
  • AINEs;
  • injeção de glicocorticosteroides nas articulações sacroilíacas;
  • pulsoterapia com glicocorticosteroides;
  • Inibidores do TNF-a (infliximabe).
• Dactilite:
  • AINEs;
  • administração intra-articular ou periarticular de glicocorticosteroides;
  • Inibidores do TNF-a (infliximabe).
• Entesite:
  • AINEs;
  • administração periarticular de glicocorticosteroides;
  • Inibidores do TNF-a (infliximabe).

Tratamento cirúrgico da artrite psoriática

Métodos de tratamento cirúrgico são necessários em caso de danos destrutivos em grandes articulações de suporte (joelho e quadril, mãos e pés) com distúrbios funcionais pronunciados. Nesses casos, são realizadas endopróteses das articulações do quadril e joelho e cirurgias reconstrutivas nas mãos e nos pés. Processos inflamatórios persistentes nas articulações do joelho são uma indicação para sinovectomia cirúrgica ou artroscópica.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

A duração da incapacidade para artrite psoriática é de 16 a 20 dias.

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Gestão adicional

Após a alta hospitalar, o paciente deve ficar sob supervisão de um reumatologista e dermatologista no local de residência para monitorar a tolerabilidade e eficácia da terapia, tratar prontamente as exacerbações dos processos inflamatórios nas articulações e avaliar a necessidade de terapia biológica.

O que um paciente deve saber sobre artrite psoriática?

Aos primeiros sinais de inflamação nas articulações, um paciente com psoríase deve consultar um reumatologista. Se você foi diagnosticado com artrite psoriática, mas sujeito a tratamento adequado e oportuno, pode manter a atividade e a capacidade de trabalho por muitos anos. A escolha de um programa terapêutico depende da forma clínica da doença, da atividade do processo inflamatório nas articulações e na coluna e da presença de doenças concomitantes. Durante o tratamento, esforce-se para seguir integralmente todas as recomendações do reumatologista e dermatologista e consulte um médico regularmente para monitorar a eficácia e a tolerabilidade de todos os medicamentos prescritos.

Prevenção

Não há prevenção específica para artrite psoriática.

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Previsão

Se a artrite psoriática progredir rapidamente, acompanhada pelo aparecimento de alterações erosivas com comprometimento significativo da função articular, especialmente no caso de uma forma mutiladora da doença ou do desenvolvimento de necrose isquêmica de grandes articulações (de suporte), o prognóstico da doença será grave.

A taxa de mortalidade padrão combinada entre os pacientes é maior do que na população em uma média de 60% e é de 1,62 (1,59 em mulheres e 1,65 em homens).

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