Artrite reumatóide: diagnóstico

Atualmente, o diagnóstico de artrite reumatóide é baseado em critérios de classificação (1987).

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Indicações para consulta de outros especialistas

Os pacientes idosos, bem como identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de patologia cardiovascular em pacientes de qualquer idade, são mostrados pelo cardiologista.

Se houver doenças intercorrentes e complicações da doença ou tratamento (infecção, diabetes, patologia renal com necessidade (biópsia e assim por diante), é necessário consultar um especialista em doenças infecciosas, cirurgião purulento, endocrinologista, nefrologista, otorrinolaringologista e outros especialistas.

Se houver suspeita de desenvolvimento de manifestações sistêmicas de AR que requerem verificação (esclerite, manifestações neurológicas, lesões pulmonares), a consulta de um oftalmologista, neurologista, pneumologista é indicada.

Para planejar uma prótese ou outro tipo de tratamento cirúrgico, um cirurgião ortopedista é convidado.

Critérios diagnósticos de artrite reumatóide

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Rigidez da manhã

Rigidez matinal nas articulações ou áreas quase articulares com duração de pelo menos 1 hora para o máximo de melhora (por 6 semanas ou mais)

Artrite de três ou mais regiões articulares

Inchaço dos tecidos moles ou derrame (supercrescimento não ósseo), determinada por um médico, em três ou mais das seguintes áreas: 14 interfalângica proximal, metacarpofalângica, do pulso, do cotovelo, joelho, tornozelo, articulações metatarsofalângica (por 6 semanas ou mais)

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Artrite das articulações das escovas

Inchaço nas articulações proximal interphalangal, metacarpofalangeal ou radiocarpal (dentro de 6 semanas ou mais)

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Derrota simétrica

Simultânea (ambos os lados), do mesmo regiões lesão articular 14 destes (interfalângica proximal, juntas metacarpofalângica, do pulso, do cotovelo, joelho, tornozelo, metatarsofalângica) (dentro de 6 semanas ou mais)

Nódulos reumatóides

Nódulos subcutâneos localizados acima das protuberâncias ósseas, superfícies extensoras das extremidades ou regiões periarticulares, definidas pelo médico

Fator reumatóide

Níveis elevados de RF no soro sanguíneo (a determinação é feita por qualquer método que dê um resultado positivo em não mais de 5% de pessoas saudáveis)

Alterações de raios-X

As alterações típicas de artrite reumatóide em radiografias das mãos e as articulações de pulso em uma projecção directa, incluindo erosão óssea ou descalcificação significativa dos ossos nas articulações afectadas ou áreas periarticulares (alterações isolados característicos de osteoartrite, não são tidos em conta)

O paciente é diagnosticado com artrite reumatóide, se pelo menos 4 dos 7 critérios listados acima forem identificados, deve-se enfatizar que os primeiros 4 critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.

Esses critérios foram desenvolvidos para estudos epidemiológicos e clínicos. A este respeito, eles têm sensibilidade e especificidade insuficientes e não podem ser utilizados para o diagnóstico precoce da artrite reumatóide.

Deve-se notar que 5 dos 7 critérios são clínicos e são identificados quando o paciente é examinado. Ao mesmo tempo, a necessidade de uma abordagem objetiva é clara: o inchaço deve ser distinto, o médico o avalia, enquanto que apenas as indicações anamnésicas do paciente e as queixas à dor não são claramente suficientes.

Diagnóstico precoce da artrite reumatóide

O desenvolvimento de um processo imunopatológico subclínico ocorre por muitos meses (ou anos) antes da aparição de sinais óbvios da doença. De acordo com a biópsia da membrana sinovial, os sinais de sinovite crônica são revelados já no início da doença, não apenas inflamados, mas também articulações "normais". Em pessoas "condicionalmente" saudáveis, que posteriormente adoeceram com artrite reumatóide, eles detectaram vários distúrbios imunológicos característicos da AR (aumento do nível de RF, anticorpos anti-CCP, PCR), muito antes do aparecimento dos primeiros sintomas clínicos da doença.

Em 2/3 pacientes, as mudanças estruturais (erosões) ocorrem muito rapidamente, já nos primeiros dois anos após o início da doença. Está estabelecido que a prevenção do dano estrutural na estreia da RA contribui para a preservação da atividade funcional dos pacientes a longo prazo. No entanto, o intervalo de tempo em que a terapia com DMAP ativa pode efetivamente inibir a progressão da lesão (a chamada "janela de oportunidade") é muito curta e às vezes apenas alguns meses após o início da doença.

Obviamente, a artrite reumatóide é um exemplo vívido de uma doença em que um prognóstico a longo prazo depende em grande medida de quão cedo o diagnóstico foi feito e a farmacoterapia ativa foi iniciada. A este respeito, a RA é, em certa medida, semelhante a doenças como diabetes mellitus e hipertensão arterial. No entanto, se um diagnóstico precoce de hipertensão e diabetes na maioria dos casos não apresenta dificuldades, uma vez que é baseado em uma avaliação dos clínicos gerais bem conhecidas manifestações clínicas e usando disponível laboratório ou métodos instrumentais, o diagnóstico de artrite reumatóide na doença de abertura - muito mais difícil (às vezes insolúvel) problema. Isto é devido a uma série de circunstâncias objetivas e subjetivas. Em primeiro lugar, os sintomas da RA precoce são muitas vezes inespecíficos; podem ser observados com uma gama extremamente ampla de doenças reumáticas e não reumáticas, e os critérios de classificação geralmente aceitos para uma AR válida não são adequados para o diagnóstico precoce. Em segundo lugar, para estabelecer esse diagnóstico, são necessários conhecimentos e habilidades especiais para avaliar os sinais clínicos e radiológicos da lesão, bem como a capacidade de interpretação de testes laboratoriais (imunológicos) que não são familiares aos médicos de clínica geral.

Assim, uma das razões para o prognóstico desfavorável na AR é o longo período entre o início da doença e a admissão do paciente sob a supervisão de um reumatologista. Obviamente, um fator importante que contribui para a melhora do prognóstico em pacientes com artrite reumatóide, diagnóstico ativo desta doença no estágio policlínico por clínicos gerais.

Um grupo de reumatologistas europeus e americanos (sob os auspícios da European Antirheumatic League) desenvolveu um algoritmo que permite uma identificação mais ativa de pacientes com AR precoce em estágio policlínico. Como a característica diagnóstica da RA precoce (bem como o índice de atividade da doença), a duração da rigidez da manhã (mais de 10 minutos) e, ao examinar os pacientes, o "teste de compressão lateral" das articulações metacarpofalânicas e metatarsofalangais é levado em consideração. Resultados positivos refletem o início da inflamação das articulações. Apesar do fato de que a progressão rápida da lesão é mais provável com títulos elevados de fator reumatóide, um aumento no nível de ESR e CRP, deve-se lembrar que esses indicadores em um estágio inicial da doença freqüentemente correspondem à norma. A este respeito, os resultados negativos do diagnóstico laboratorial não excluem o diagnóstico de artrite reumatóide e, portanto, sugerem a necessidade de encaminhar pacientes a um reumatologista.

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Anamnese

Ao coletar uma anamnese, é necessário esclarecer as seguintes informações.

• Duração dos sintomas.
• A duração da rigidez da manhã (RA caracteriza-se por uma duração de 1 hora ou mais, no estágio inicial da doença 30 minutos ou mais).
• A presença de um ritmo diário de dor nas articulações com aprimoramento característico no início da manhã.
• Persistência de sinais de derrota (6 semanas ou mais).
• Além disso, a informação deve ser obtida na patologia concomitante, no tratamento prévio, bem como em maus hábitos (tabagismo, abuso de álcool, etc.). Esses dados podem influenciar a escolha de métodos para tratar artrite reumatóide e prognóstico a longo prazo.

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Exame físico

No exame físico das articulações, os seguintes parâmetros devem ser avaliados.

• Sinais de inflamação (inchaço, defoguação por derrame, hipertermia cutânea local).
• Doloroso na palpação e no movimento.
• A quantidade de movimento.
• O surgimento de deformação persistente devido à proliferação de tecidos, subluxações, contraturas.

Diagnóstico laboratorial de artrite reumatóide

Objetivos de realização de estudos laboratoriais.

• Confirmação do diagnóstico.
• Exclusão de outras doenças.
• Avaliação da atividade da doença.
• Estimativa da previsão.
• Avaliação da eficácia do tratamento.
• Detecção de complicações da doença.

Mudanças nos indicadores de laboratório revelados na artrite reumatóide.

• Anemia (nível de hemoglobina inferior a 130 g / l em homens e 120 g / l em mulheres). O índice de atividade da doença. A anemia é detectada em 30-50% dos casos. Existem algumas formas de anemia, mas, mais frequentemente, anemia de inflamação crônica e, mais raramente, anemia ferropriva. Se esta condição for encontrada, o sangramento gastrointestinal deve ser evitado.
• Maior ESR e o nível de SRV. Critério para o diagnóstico diferencial da artrite reumatóide e doenças das articulações não inflamatórias. Permite avaliar a atividade da inflamação, a eficácia do tratamento, a gravidade da doença, o risco de progressão da destruição.
• Hipoalbuminemia. Muitas vezes devido à nefrotoxicidade de drogas usadas para tratar a AR.
• Aumento do nível de creatinina. Devido à nefrotoxicidade das drogas usadas para tratar a AR.
• Leucocitose (trombocitose, eosinofilia). Indicador de AR grave, muitas vezes com manifestações extra-articulares (sistêmicas). Eles observam a combinação com um alto nível de RF. Considere uma indicação para a nomeação do GC. Ao identificar esta condição, é necessário excluir o desenvolvimento do processo infeccioso.
• Neutropenia. Sinal do desenvolvimento da síndrome de Felty.
• Aumento do nível de enzimas hepáticas. O índice de atividade da doença. A alteração também pode ser devido à hepatotoxicidade de medicamentos utilizados para tratamento ou está associada a infecção por vírus da hepatite B ou C.
• Aumento do nível de glicose. Está associado ao uso de HA.
• Dislipidemia. Está associado ao uso de HA, mas pode ser devido à atividade da inflamação.
• Um aumento no nível de RF. 70-90% dos pacientes são diagnosticados. Os títulos elevados na estreia da doença correlacionam-se com a gravidade, velocidade de progressão do processo patológico e desenvolvimento de manifestações sistêmicas. No entanto, a dinâmica dos títulos nem sempre reflete a eficácia do tratamento. No entanto, o nível de RF não é suficientemente sensível e um marcador específico do estágio inicial da AR (na debut é revelado em aproximadamente 50% dos pacientes). A especificidade também é baixa entre os idosos.
• Um aumento no nível de anticorpos anti-CCP. Um marcador mais específico do RA do que o nível de RF. O aumento de títulos e RF e anticorpos anti-CCP possibilitam o diagnóstico de RA com maior sensibilidade e especificidade do que um aumento no nível de apenas um desses indicadores. A detecção de anticorpos anti-CCP é considerada um critério para o diagnóstico diferencial de AR em estágio inicial com outras doenças que ocorrem com poliartrite (síndrome de Sjogren primária, LES, hepatite B viral e C, etc.). Além disso, para aumentar o nível de anticorpos anti-CCP prevêem um risco de destruição em pacientes com AR precoce.
• Um aumento no nível de ANF. Identificar em 30-40% dos casos, geralmente com AR grave.
• Aumento do nível de imunoglobulinas (^ C. ^ M, 1 & A), concentração de componentes do complemento. CEC. As mudanças não são específicas, portanto, não é recomendado usar a definição desses indicadores como pesquisa de rotina.
• Definição de HbA CD4. Marcador de corrente pesada de RA e previsão desfavorável.
• Identificação de marcadores do vírus da hepatite B, C e HIV. Neste caso, deve ser evitada a nomeação de drogas hepatotóxicas.
• Alterações no fluido cerebrospinal (diminuição da viscosidade, aglomerados soltos de mucina, leucocitose (mais do que 6 -109l) neutrofilia (25-90%). O estudo é de importância secundária. Utiliza para o diagnóstico diferencial de RA Je outras doenças das articulações. A primeira e microcristalina inflamação séptico .
• Alterar e fluido pleural | proteína é mais do que 3 g / l (exsudado), glicose mais S mmol / l de LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF título mais elevado do que 1: 320, o nível de complemento (CH50) reduzida, linfócitos (neutrófilos, eosinófilos)]. O estudo é necessário para o diagnóstico diferencial com outras doenças dos pulmões e pleura.

Deve-se lembrar que estudos laboratoriais específicos para o diagnóstico de artrite reumatóide não foram desenvolvidos.

Diagnóstico instrumental da artrite reumatóide

O diagnóstico instrumental é importante para confirmar o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da artrite reumatóide.

Diagnóstico de raios-X. A radiografia de escovas e com gop é necessária para confirmar o diagnóstico de AR, para estabelecer o estágio e avaliar a progressão da destruição. Característica para alterações de AR em outras articulações (pelo menos nos estágios iniciais da doença) não são observadas. Para avaliar a progressão da destruição das articulações por raio-X, o método Sharpe modificado eo método Larsen são utilizados.

Os especialistas da liga anti-reumática europeia recomendam o método de Parsen quando as mudanças são avaliadas por vários pesquisadores. Se a avaliação da destruição for realizada por um especialista, é melhor aplicar o método Sharpe modificado (mais sensível).

Para identificar subluxação na articulação atlanto-axial ou espondilolistese cervical, é aconselhável realizar uma radiografia da coluna cervical.

Ultra-sonografia Doppler. Um método mais sensível para a detecção de sinovite do joelho do que a radiografia, mas não para o diagnóstico de sinovite de pequenas articulações das mãos e dos pés.

Diagnóstico de ressonância magnética. Um método mais sensível de detecção de sinovite no início da AR do que a radiografia. As alterações detectadas pela ressonância magnética (sinovite, edema e erosão do tecido ósseo) nos permitem prever a progressão da destruição das articulações (de acordo com o estudo de raios-X). No entanto, mudanças semelhantes às vezes são encontradas em articulações clinicamente "normais", de modo que a importância da ressonância magnética para o diagnóstico precoce e a predição dos resultados da AR requer um estudo mais aprofundado. Além disso, a ressonância magnética pode ser utilizada para o diagnóstico precoce da osteonecrose.

Diagnóstico de CT. Para detectar lesões pulmonares, é aconselhável usar TC com alta resolução.

Artroscopia. É necessário o diagnóstico diferencial de artrite reumatóide com sinovite vinoso-nodular, artrose, lesões traumáticas da articulação e outros.

Radiografia pelo órgão do tórax. Eles são usados para detectar e diagnóstico diferencial de envolvimento reumatoide de órgãos de tórax com sarcoidose, tumores de localização, tuberculose e outros processos infecciosos.

Esofagogastroduodenoscopia. Realizado para pacientes que recebem AINEs e para detectar anemia.

Ecocardiografia. Aplicado para o diagnóstico de artrite reumatóide, complicado por pericardite e miocardite, lesões cardíacas associadas ao processo aterosclerótico.

Biopsia. O estudo leva amostras de tecidos (membrana mucosa do tracto gastrointestinal, camadas de gordura subcutânea, gengivas, rins e outros órgãos) com suspeita de amiloidose.

Absortiometria de raios-X. O método é usado para diagnosticar osteoporose. Com sua ajuda, defina MGTK. A investigação do IPC é útil na identificação dos seguintes fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose.

• Idade (mulheres com mais de 50 anos, homens - 60 anos).
• Alta atividade da doença (aumento persistente do nível de SRV superior a 20 mg / l ou ESR superior a 20 mm / h).
• O estado funcional correspondente é o estágio Steinbroker III-IV ou o índice do HAQ (Questionário de Avaliação de Saúde) de mais de 1,25.
• Peso corporal inferior a 60 kg.
• Recepção GK.

A sensibilidade (na identificação de três critérios de cinco) para o diagnóstico de osteoporose na artrite reumatóide é de 76% em mulheres, 83% em homens e 54% em especificidade, respectivamente.

Artrite reumatóide: diagnóstico diferencial

A gama de doenças com as quais é necessário diferenciar a artrite reumatóide é muito ampla.

Na maioria das vezes, a necessidade de diagnóstico diferencial ocorre no início da doença com dano articular na forma de mono- e oligoartrite. É necessário, em primeiro lugar, prestar atenção a esses sintomas típicos de RA como a artrite simétrica, o envolvimento predominante das articulações das mãos, em violação das suas funções, o desenvolvimento de processos erosivos nas articulações das mãos, a descoberta da Federação Russa e, especialmente, anticorpos anti-CCP.