Apneia nocturna obstrutiva

A apneia obstrutiva do sono (apneia do sono) envolve episódios de fechamento parcial e/ou completo das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em parada respiratória com duração superior a 10 segundos. Os sintomas da apneia obstrutiva do sono incluem fadiga, ronco, despertares repetidos, dor de cabeça matinal e sonolência diurna excessiva. O diagnóstico é baseado no histórico do sono, exame físico e polissonografia.

O tratamento da apneia obstrutiva do sono inclui pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas, aparelhos orais e, em casos resistentes, cirurgia. O prognóstico é bom com o tratamento, mas a maioria dos casos não é reconhecida e tratada, levando à hipertensão, insuficiência cardíaca, lesões e morte por acidentes automobilísticos e outros acidentes devido à sonolência excessiva.

Em pacientes de alto risco, o sono desestabiliza as vias aéreas superiores, causando obstrução parcial ou completa da nasofaringe, orofaringe ou ambas. Quando a respiração diminui, mas não para, a condição é chamada de hipopneia obstrutiva do sono.

A prevalência da apneia obstrutiva do sono (AOS) em países desenvolvidos é de 2% a 4%; a condição frequentemente não é reconhecida e é subdiagnosticada, mesmo em pacientes sintomáticos. A AOS é até 4 vezes mais comum em homens, possivelmente porque é subdiagnosticada em mulheres, que podem ser mais propensas a se recusar a relatar sintomas de ronco, ou devido ao preconceito de gênero contra a consulta com um especialista.

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O que causa a apneia obstrutiva do sono?

Fatores de risco anatômicos incluem obesidade (índice de massa corporal > 30); orofaringe "aglomerada" com maxilar inferior curto ou retraído e língua, amígdalas, paredes laterais da faringe ou coxins adiposos parafaríngeos laterais grandes; cabeça arredondada; e gola de camisa maior que 45 cm. Outros fatores de risco conhecidos incluem idade pós-menopausa e uso de álcool ou sedativos. História familiar de apneia do sono está presente em 25% a 40% dos casos, possivelmente resultante da função característica do centro respiratório ou da estrutura faríngea; a probabilidade de desenvolver a doença aumenta progressivamente com o número de familiares com a patologia. A apneia obstrutiva do sono também está frequentemente associada a doenças crônicas como hipertensão, acidente vascular cerebral, diabetes, doença do refluxo gastroesofágico, angina noturna, insuficiência cardíaca e hipotireoidismo.

Como a obesidade é um fator de risco comum para apneia obstrutiva do sono e síndrome de obesidade-hipoventilação, as duas condições podem coexistir.

A obstrução das vias aéreas causa paroxismos do esforço inspiratório, diminuição da troca gasosa, interrupção da arquitetura normal do sono e despertares parciais ou completos. Hipóxia e/ou hipercapnia e fragmentação do sono interagem para produzir sinais e sintomas característicos.

A apneia obstrutiva do sono é uma forma extrema de resistência das vias aéreas durante o sono. Formas menos graves não resultam em dessaturação de O₂ _e incluem ronco primário, resistência ao fluxo de ar faríngeo que causa inspiração ruidosa, mas sem despertares, e síndrome de resistência das vias aéreas superiores, que é uma resistência faríngea mais grave que causa ronco e distúrbios intermitentes do sono. Pessoas com síndrome de resistência das vias aéreas superiores tendem a ser mais jovens e menos obesas do que aquelas com apneia obstrutiva do sono, e se queixam de sonolência diurna mais do que pessoas com ronco primário. No entanto, os sintomas, o diagnóstico e o tratamento do ronco e da síndrome de resistência das vias aéreas superiores são os mesmos da apneia obstrutiva do sono.

Sintomas da apneia obstrutiva do sono

Os sintomas da apneia obstrutiva do sono incluem ronco alto e intermitente, relatado por 80 a 85% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono. No entanto, a maioria das pessoas que roncam não tem apneia obstrutiva do sono e apenas algumas requerem avaliação intensiva. Outros sintomas da apneia obstrutiva do sono incluem engasgo, respiração ofegante ou ronco durante o sono, sono agitado e incapacidade de dormir sem interrupções. A maioria dos pacientes não tem consciência dos seus sintomas durante o sono, mas outros que dormem na mesma cama ou quarto com eles têm. Os sintomas diurnos da apneia obstrutiva do sono incluem fraqueza geral, aumento da sonolência e diminuição do estado de alerta. A frequência das queixas de sono e a gravidade da sonolência diurna correlacionam-se aproximadamente com o número e a duração dos despertares durante a noite. Hipertensão arterial e diabetes mellitus são duas vezes mais comuns entre pessoas que roncam, mesmo depois de levar em consideração a idade e a obesidade. A apneia obstrutiva do sono pode estar associada a arritmias cardíacas (por exemplo, bradicardia, assistolia) e insuficiência cardíaca.

Critérios diagnósticos para apneia obstrutiva do sono

• Sonolência diurna excessiva não explicada por outros fatores, além de mais de 2 dos seguintes:
• Ronco alto e de cortar o coração
• Bufando à noite, suspiros sonoros e barulhentos
• Despertares frequentes à noite
• Sono que não traz sensação de vigor
• Fadiga diurna
• Resultados de monitoramento do sono e do estado de alerta diminuídos documentando mais de 5 episódios de hipopneia e apneia por hora

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Diagnóstico da apneia obstrutiva do sono

O diagnóstico é suspeitado em pacientes com fatores de risco e/ou sintomas identificáveis. O paciente e o parceiro de sono devem ser entrevistados. O diagnóstico diferencial de sonolência diurna excessiva é amplo e inclui alteração da quantidade ou qualidade do sono devido à má higiene do sono; narcolepsia; sedação ou estado mental alterado devido a medicamentos; condições médicas crônicas, incluindo distúrbios cardiovasculares, respiratórios ou metabólicos e medicamentos concomitantes (por exemplo, diuréticos, insulina); depressão; abuso de substâncias; e outros distúrbios primários do sono (por exemplo, movimentos periódicos dos membros, síndrome das pernas inquietas). Uma história do sono deve ser obtida em todos os pacientes idosos; em pacientes com sintomas de fadiga diurna, sonolência e falta de energia; em pacientes com sobrepeso ou obesos e em pacientes com condições médicas crônicas, como hipertensão (que pode ser causada por apneia obstrutiva do sono), insuficiência cardíaca (que pode causar e ser causada por apneia obstrutiva do sono) e acidente vascular cerebral. A maioria dos pacientes que se queixam apenas de ronco, sem outros sintomas ou risco cardiovascular, provavelmente não precisa de investigação extensa para apneia obstrutiva do sono.

O exame físico deve incluir avaliação de obstrução nasal, hipertrofia amigdaliana, sinais de hipertensão inadequadamente controlada e medidas do pescoço.

O diagnóstico é confirmado por um estudo polissonográfico, que inclui um estudo simultâneo do esforço respiratório usando pletismografia; fluxo de ar nas cavidades nasal e oral usando sensores de fluxo; saturação de O2 _usando oximetria; arquitetura do sono usando EEG (para determinar os estágios do sono), eletromiografia do queixo (para detectar hipotonia) e eletrooculogramas para registrar movimentos oculares rápidos. Além disso, o paciente é observado usando uma câmera de vídeo. O ECG é necessário para determinar a presença de episódios de arritmia com episódios de apneia. Outras abordagens diagnósticas incluem o exame da atividade muscular dos membros (para identificar causas não respiratórias de despertar do sono, como síndrome das pernas inquietas e síndrome do distúrbio do movimento periódico dos membros) e posição do corpo (asfixia pode ocorrer apenas na posição supina).

Alguns estudos utilizam monitores portáteis que medem apenas a frequência cardíaca, a oximetria de pulso e o fluxo de ar nasal para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono. Embora alguns estudos mostrem uma alta correlação entre esses monitores e a polissonografia, ainda há controvérsias quanto às recomendações para seu uso rotineiro, pois distúrbios do sono coexistentes (por exemplo, síndrome das pernas inquietas) podem passar despercebidos.

Uma medida resumida comum usada para descrever distúrbios respiratórios durante o sono é o índice de apneia-hipopneia (IAH), que é o número total de episódios de apneia e hipopneia durante o sono dividido pelo número de horas de sono. Os valores do IAH podem ser calculados para diferentes estágios do sono. O índice de distúrbio respiratório (RDI) é uma medida semelhante que reflete o número de episódios de diminuição da saturação de O2 no sangue _para menos de 3% por hora. Usando o EEG, o índice de despertar (IA), que é o número de despertares por hora de sono, pode ser calculado. O IA pode se correlacionar com IAH ou IHR, mas aproximadamente 20% dos episódios de apneia e dessaturação não são acompanhados por despertares ou têm outras causas de despertar. Um IAH maior que 5 requer o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono; valores maiores que 15 e maiores que 30 indicam apneia do sono moderada e grave, respectivamente. O ronco aumenta a probabilidade de ter um IAH maior que 5 em 7 vezes. IP e IDN correlacionam-se moderadamente com os sintomas do paciente.

Testes adicionais podem incluir exame das vias aéreas superiores, hormônio estimulador da tireoide e outros testes necessários para identificar condições crônicas associadas à apneia obstrutiva do sono.

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Tratamento da apneia obstrutiva do sono

O tratamento inicial para a apneia obstrutiva do sono visa abordar os fatores de risco subjacentes. Os fatores de risco modificáveis incluem obesidade, uso de álcool e sedativos e condições médicas crônicas mal tratadas. A perda de peso é um componente importante do tratamento da apneia obstrutiva do sono, mas é extremamente difícil para a maioria das pessoas, especialmente aquelas que estão cansadas ou sonolentas.

A correção cirúrgica da obstrução no nível da via aérea superior alterada causada por amígdalas aumentadas e pólipos nasais deve ser considerada; a correção da macroglossia e da micrognatia também pode ser o tratamento de escolha.

O objetivo do tratamento da apneia obstrutiva do sono é reduzir o número de episódios de fragmentação do sono e hipóxia; o tratamento da apneia obstrutiva do sono é personalizado para cada paciente e para a gravidade das alterações. A cura é definida como o desaparecimento dos sintomas e a diminuição do IAH abaixo de um limite, geralmente 10/hora. Sonolência moderada e grave são preditores de sucesso do tratamento.

CPAP

O CPAP nasal é o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com sonolência subjetiva, mas seu valor é questionável em pacientes que negam sonolência. O CPAP melhora a permeabilidade das vias aéreas superiores, criando pressão positiva em uma via aérea superior colapsada. As pressões efetivas geralmente variam de 3 cm a 15 cm H2O. A gravidade da doença não se correlaciona com a pressão necessária. Se não ocorrer melhora clínica, a pressão pode ser titulada por meio da realização de estudos polissonográficos repetidos. Independentemente do IAH, o CPAP também pode melhorar o comprometimento neurocognitivo e a pressão arterial. Se o CPAP for descontinuado, os sintomas reaparecem em poucos dias, embora interrupções curtas na terapia sejam geralmente bem toleradas em situações médicas agudas. A duração da terapia não está definida.

A falha do CPAP nasal geralmente ocorre quando a adesão do paciente é baixa. Os efeitos colaterais incluem dor de garganta, que pode ser aliviada em alguns casos com o uso de ar quente e umidificado, e desconforto devido a uma máscara mal ajustada.

O CPAP pode ser complementado com suporte respiratório (pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas) em pacientes com síndrome de obesidade-hipoventilação.

Aparelhos orais. Os aparelhos orais são projetados para avançar a mandíbula ou, pelo menos, impedir que ela deslize para trás durante o sono. Alguns também são projetados para retrair a língua. O uso desses dispositivos para tratar ronco e apneia obstrutiva do sono está ganhando aceitação. Estudos comparativos desses dispositivos com CPAP são limitados, e indicações definitivas e custo-efetividade não foram estabelecidas.

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Tratamento cirúrgico da apneia obstrutiva do sono

A cirurgia é reservada para pacientes refratários ao tratamento atraumático. A uvulopalatofaringoplastia (UPPP) é o procedimento mais comum. Envolve a ressecção submucosa do tecido tonsilar até as pregas aritenoepiglóticas, incluindo a ressecção das adenoides, para alargar as vias aéreas superiores. Um estudo demonstrou equivalência com o CPAP, utilizando o CPAP como ponte para a cirurgia, mas os dois não foram comparados diretamente. Pacientes com obesidade mórbida ou estreitamento anatômico das vias aéreas podem não estar cientes do sucesso da UPP. Além disso, o reconhecimento da apneia do sono após a UPP é difícil devido à ausência de ronco. Essas obstruções ocultas podem ser tão graves quanto os episódios de apneia antes da cirurgia.

Intervenções cirúrgicas adicionais incluem ressecção da língua e avanço mandibulomaxilar. Este último é frequentemente sugerido como um segundo estágio de tratamento quando a UFPP falha. Não há estudos sobre essa abordagem em dois estágios em uma coorte de pacientes em vários centros.

A traqueostomia é a intervenção terapêutica mais eficaz para a apneia obstrutiva do sono, mas é um procedimento de último recurso. Ela contorna a obstrução durante o sono e é reservada para pacientes que sofrem mais gravemente de apneia obstrutiva do sono e/ou hipopneia do sono (por exemplo, pacientes com cor pulmonale). Pode levar 1 ano ou mais para que a abertura possa ser fechada.

A uvuloplastia a laser é recomendada para o tratamento do ronco alto, juntamente com a ablação tecidual por radiofrequência. Ela proporciona uma redução de 70% a 80% na intensidade do ronco em 2 a 6 meses; no entanto, a eficácia diminui após 1 ano. A síndrome da apneia do sono deve ser excluída nesses casos para não atrasar o uso de um tratamento mais adequado.

Tratamentos adicionais para apneia obstrutiva do sono

Terapias complementares são usadas, mas não se mostraram tão eficazes quanto os tratamentos de primeira linha.

_{A administração de O2} pode causar acidose respiratória e dor de cabeça matinal em alguns pacientes, e é impossível prever quem responderá favoravelmente a tal administração.

Muitos medicamentos têm sido usados como estimulantes do centro respiratório (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, teofilina), mas seu uso não pode ser recomendado para uso rotineiro devido à eficácia limitada e/ou baixo índice terapêutico.

Dilatadores nasais e sprays comerciais para garganta não demonstraram eficácia no tratamento do ronco.

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Educação e apoio ao paciente

Paciente e família informados têm maior probabilidade de aceitar estratégias de tratamento, incluindo traqueostomia em pacientes refratários a outros tratamentos. Grupos de apoio são eficazes no fornecimento de informações e na manutenção de um tratamento oportuno e eficaz.

Qual é o prognóstico da apneia obstrutiva do sono?

O prognóstico é favorável com tratamento adequado. No entanto, a apneia obstrutiva do sono não tratada, que não é incomum por ser frequentemente não diagnosticada, pode ter complicações a longo prazo, incluindo hipertensão e insuficiência cardíaca mal controladas. Os efeitos colaterais da hipersonolência, como perda da capacidade de trabalhar e disfunção sexual, podem prejudicar significativamente o bem-estar familiar.

Talvez o mais importante seja o fato de a sonolência diurna excessiva ser um importante fator de risco para lesões graves e morte por acidentes, especialmente acidentes automobilísticos. Pacientes sonolentos devem ser orientados sobre os riscos de dirigir ou realizar tarefas que possam causar episódios de sono. Além disso, a parada cardíaca perioperatória pode estar associada à apneia obstrutiva do sono, provavelmente devido aos efeitos da anestesia após a interrupção da ventilação mecânica. Portanto, os pacientes devem informar o anestesiologista sobre o diagnóstico antes de serem submetidos à cirurgia e devem manter pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) durante a hospitalização.