Angina de peito instável

A angina instável é considerada um estágio extremamente perigoso de exacerbação da doença cardíaca isquêmica, com risco de desenvolvimento de infarto do miocárdio ou morte súbita. Em termos de manifestações clínicas e valor prognóstico, a angina instável ocupa uma posição intermediária entre a angina estável e o infarto agudo do miocárdio, mas, diferentemente do infarto, na angina instável o grau e a duração da isquemia são insuficientes para o desenvolvimento de necrose miocárdica.

O que causa angina instável?

O infarto do miocárdio pode se desenvolver repentinamente, sem nenhum sinal prévio. Porém, mais frequentemente, alguns dias ou até semanas antes, os pacientes apresentam sintomas que podem ser considerados sinais do início ou agravamento da insuficiência coronariana. Isso pode ser uma mudança na natureza da angina existente, ou seja, as crises podem se tornar mais frequentes, intensificar-se, alterar ou expandir a área de irradiação e ocorrer com menos estresse. Crises noturnas ou episódios de arritmia podem se juntar a elas.

O desenvolvimento de angina instável geralmente está associado à ruptura de uma placa aterosclerótica e à subsequente formação de trombo intracoronário. Em alguns casos, a causa é o aumento do tônus das artérias coronárias ou seu espasmo.

Às vezes, o período pré-infarto é caracterizado por sintomas relativamente inespecíficos de insuficiência coronariana, como aumento da fadiga ou fraqueza generalizada. Interpretar esses sinais é mais do que difícil, a menos que sejam acompanhados por alterações eletrocardiográficas na isquemia miocárdica.

Como a angina instável se manifesta?

Angina instável inclui:

• angina de peito recentemente desenvolvida (dentro de 28-30 dias a partir do momento do primeiro ataque de dor);
• Angina progressiva (condicionalmente - durante as primeiras 4 semanas). As crises de dor ocorrem com mais frequência, tornam-se mais intensas, a tolerância ao estresse diminui, as crises de angina ocorrem em repouso, a eficácia dos medicamentos antianginosos usados anteriormente diminui, a necessidade diária de nitroglicerina aumenta;
• angina pós-infarto precoce (dentro de 2 semanas do desenvolvimento do infarto do miocárdio);
• angina espontânea (aparecimento de crises de dor intensa em repouso, muitas vezes com duração superior a 15-20 minutos e acompanhadas de suor, sensação de falta de ar, distúrbios de ritmo e condução e diminuição da pressão arterial).

A angina recém-desenvolvida não requer definição adicional. A angina progressiva é uma piora súbita do curso clínico da angina: ocorrência de crises de angina aos esforços com menor esforço, aumento da duração, aparecimento de angina em repouso, aparecimento de alterações no ECG que persistem após a cessação da angina. Na angina progressiva, as crises costumam durar mais de 20 minutos, ocorrem à noite e surgem sintomas adicionais: medo, suor, náuseas, palpitações.

Uma variante separada é a angina de peito, que aparece no período inicial após o infarto do miocárdio (dentro de 2 semanas a 1 mês do início do infarto do miocárdio) ou após a cirurgia de revascularização do miocárdio.

As diretrizes para o diagnóstico e tratamento da angina instável desenvolvidas nos EUA (1994) propõem diferenciar as seguintes variantes clínicas da angina instável:

1. Angina de repouso (geralmente crises com duração superior a 20 minutos;
2. Angina de peito recentemente desenvolvida (pelo menos classe funcional III);
3. Angina de peito progressiva - aumento da gravidade da angina de classe 1 para FC III ou IV.

A classificação da angina instável proposta por J. Braunwald (1989) é amplamente conhecida:

Nível de risco	Opção
I - angina de peito grave (recente ou progressiva)	A - secundário
II - angina subaguda em repouso (remissão nas últimas 48 horas)	B - primário
III - Angina aguda em repouso (crises nas últimas 48 horas)	C - após infarto do miocárdio

A angina instável secundária inclui casos em que a causa da instabilidade são fatores extracardíacos (anemia, infecção, estresse, taquicardia, etc.)

Na angina instável, o risco de infarto do miocárdio aumenta acentuadamente. A probabilidade máxima de infarto do miocárdio ocorre nas primeiras 48 horas de angina instável (classe III - angina instável aguda em repouso).

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Como a angina instável é reconhecida?

Geralmente, na angina instável, não há elevações persistentes do segmento ST no eletrocardiograma e não há liberação de biomarcadores de necrose miocárdica (enzimas cardíacas específicas) na corrente sanguínea. Em alguns casos, na angina instável, não há nenhuma alteração que indique isquemia e dano miocárdico. Sinais prognósticos desfavoráveis na angina instável:

• Depressão do segmento ST;
• elevação transitória do segmento ST;
• Inversão da onda T (reversão de polaridade).

O exame ecocardiográfico de pacientes com angina instável pode revelar comprometimento da mobilidade de áreas isquêmicas do miocárdio. A intensidade dessas alterações depende diretamente da gravidade das manifestações clínicas da doença.

É muito importante registrar o ECG durante as crises e no período interictal. Embora a ausência de alterações no ECG não permita excluir a presença de isquemia, o risco de infarto do miocárdio nesses pacientes costuma ser relativamente baixo. Por outro lado, o registro de quaisquer alterações no ECG e a persistência dessas alterações após a cessação das crises indicam alto risco de infarto do miocárdio e complicações. Na maioria das vezes, pacientes com angina instável apresentam depressão do segmento ST ou ondas T negativas. Em alguns pacientes, a angina instável se manifesta na forma de crises de angina espontânea com supradesnivelamento do segmento ST. Deve-se observar que a angina de início recente pode ser estável (ou "condicionalmente estável") em seu curso clínico, por exemplo, a angina de início recente com esforço em FC II.

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