Otite média supurativa crônica

A otite média supurativa crônica é uma doença grave com uma infecção bacteriana no ouvido médio. Em regra, esta é uma conseqüência da otite média aguda não tratada, especialmente nos primeiros 5 anos da vida de uma criança, quando as mudanças pós-inflamatórias resultantes nas estruturas da mucosa e da orelha média contribuem para a cronização do processo. O WHO fornece a seguinte definição de otite média purulenta crônica: a presença de uma descarga permanente da orelha através da perfuração no tímpano por mais de 2 semanas. O mesmo relatório da OMS observou que a associação de otorrinolaringologistas insiste em aumentar esse período para 4 semanas. Geralmente, sem tratamento adequado para otite crônica, a descarga de descarga purulenta é observada por meses e até anos. O processo patológico leva à destruição das estruturas ósseas ósseas e perda auditiva progressiva.

Epidemiologia

De acordo com a OMS, a otite média purulenta crônica afeta 65-330 milhões de pessoas, 60% delas (39-200 milhões) apresentam perda auditiva significativa.

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Causas otite média purulenta crônica

A composição da flora na otite média purulenta crônica difere da composição, que é detectada com otite média aguda. A otite média supurativa crônica muitas vezes causa vários agentes patogênicos ao mesmo tempo. Entre eles aeróbios: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, mirabilis Ptoteus, Pseudomonas aeruginosa. Na exacerbação habitual da otite média purulenta crônica, os anaeróbios raramente são isolados, geralmente representantes do gênero Peptostreptococcus. No entanto, os anaeróbios são mais comuns no colesteatoma, uma vez que, dentro de sua matriz, condições mais favoráveis para sua existência.

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Fatores de risco

Pelo desenvolvimento de otite média crónica supurativas levar vários factores. Infecciosa (bactérias, vírus, fungos), mecânica, química, térmica, radiação e outros diagnóstico de otite média crónica, tende a ser uma consequência de otite média aguda não tratada ou tratada insuficientemente.

As causas de otite média crónica pode ser supurativas estirpes virulentas de agentes patogénicos resistentes aos antibióticos, os processos cicatriciais na cavidade do tímpano devido a otite média aguda repetidas, disfunção da trompa de Eustáquio. Transição otite média aguda em crónica pode também contribuir para a síndrome da imunodeficiência condição da imunodeficiência adquirida (SIDA), o tratamento prolongado com quimioterapia, etc.), gravidez, doenças do sangue, distúrbios endócrinos (diabetes mellitus, hipotiroidismo), do tracto respiratório superior (nariz curvatura septos, adenóides, etc.), causas iatrogênicas.

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Sintomas otite média purulenta crônica

Os pacientes geralmente se queixam de derrame periódico ou persistente da orelha, perda de audição, dor periódica na orelha, sensação de ruído no ouvido e tonturas. No entanto, em alguns casos, esses sintomas podem estar ausentes. As descargas da orelha são principalmente muco-purulentas, na presença de granulações e pólipos - podem ser purulentas de sangue. O curso da mesotympanitis geralmente é mais favorável do que a epitimpanite, e complicações intracranianas graves são observadas com menos frequência. Causas de uma exacerbação do processo podem ser um resfriado, água no ouvido, nariz e nasofaringe. Nestes casos, supuração, aumento da temperatura corporal, existe uma sensação de pulsação na orelha, às vezes uma dor irregular.

Com a epitimpanite, o processo inflamatório pode ser localizado principalmente no espaço acima do tambor: o sótão e o processo mastoideo, a perfuração geralmente está localizada na parte não esticada da membrana timpânica, mas também pode se espalhar para outras partes. Epitaminite é caracterizada por um curso mais grave da doença em comparação com mesotympanitis. O processo purulento prossegue em uma área cheia de bolsas estreitas e sinuosas formadas por dobras da membrana mucosa e ossículos auditivos. Com esta forma, observa-se o dano às estruturas ósseas da orelha média. São desenvolvidas cáries das paredes ósseas do sótão, aditus, antro e células mastoides.

Quando a epitimpanite, os pacientes geralmente se queixam de secreção purulenta da orelha, geralmente com odor putrefativo, perda auditiva. A dor na orelha e a dor de cabeça para a epitimpanite não complicada não são características, sua presença geralmente indica as complicações que surgiram. Se a cárie do canal semicircular lateral é danificada por cárie, os pacientes podem queixar-se de tonturas. A destruição da parede do canal ósseo pode levar a paresia do nervo facial. Se houver dor de cabeça, paresia do nervo facial ou distúrbios vestibulares em um paciente com epitimianite, ele deve ser imediatamente hospitalizado para exame e tratamento.

Geralmente, aceita-se que um sinal característico de otite média pulmonar crônica crônica seja perda auditiva condutora. No entanto, com um curso prolongado da doença, muitas vezes é observada uma forma mista de surdez. A causa do desenvolvimento de uma forma mista de surdez é o efeito de mediadores inflamatórios na orelha interna através das janelas do labirinto. Está provado que a permeabilidade das janelas com otite média purulenta crônica é aumentada. No nível morfológico, a perda de células ciliadas externas e internas na curva basal é revelada. Além disso, durante a inflamação, há uma diminuição no fluxo sanguíneo na cóclea. Um mediador ativo da inflamação - a histamina também pode afetar a inervação eferente das células ciliadas externas e os radicais livres podem danificar diretamente as células ciliadas. Ao mesmo tempo, as endotoxinas bloqueiam a Na-K-ATPase e alteram a composição iónica da zindolfina.

A gravidade da perda auditiva neurossensorial na otite média purulenta crônica depende da idade e duração da doença e é mais pronunciada nas altas freqüências (proximidade das células ciliadas responsáveis pela percepção de alta freqüência na janela do vestíbulo).

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Formulários

De acordo com o curso clínico e a gravidade da doença, 2 formas de otite média purulenta crônica são isoladas:

• mesotympanitis (otite média purulenta tubotimpanal crónica);
• epitimpanite (otite média epitelial-antral purulenta crônica).

A principal diferença entre estas formas é que a mesotimpanite afeta a mucosa e o osso está sempre intacto, e com epitimpanite o processo se estende para as estruturas ósseas da orelha média. Quando mesmomino, a membrana mucosa das partes média e inferior do tímpano, e também a área do tubo auditivo, estão envolvidas no processo. Nesta forma, uma parte retida e não esticada da membrana timpânica é definida e a perfuração geralmente está localizada na parte esticada da membrana timpânica.

Na maioria dos casos com epitimpanite, o colesteatoma é difuso. Colesteatoma - uma formação nacarado epidérmica de cor esbranquiçada, tendo, tipicamente, uma bainha de tecido conjuntivo (matriz) coberto com epitélio plana multicamadas estreitamente adjacente ao osso, e muitas vezes crescem nele. Colesteatoma formado como um resultado do crescimento para dentro do canal auditivo externo epidérmica na cavidade do ouvido médio através da perfuração borda do tímpano. Assim, a epiderme forma a concha do colesteatoma. A camada epidérmica foi esfoliada e aumenta constantemente, e este processo é melhorada sob a influência de irritar pus e produtos de degradação. As massas de colesteatoma se expandem, em relação às quais o colesteatoma começa a pressionar os tecidos circundantes, destruindo-os. Os colesteatomas por localização são divididos em:

• sótão;
• sintoma de colesteatomia;
• colesteatomas retratáveis da parte esticada.

Os colesteatomas do ático são determinados por retração ou perfuração na região da parte desabotoada da membrana timpânica. Eles se estendem no sótão, aditus e às vezes anthrum, processo de mastoide ou cavidade de tambor.

Colesteatomas sinusais são detectados com perfurações posterolaterais ou retrações da parte esticada da membrana timpânica. Eles se estendem para o seio tímpano e as partes posteriores do tímpano e, a partir daqui, sob a bigorna e no sótão, aditus ou antro.

Os colesteatomas retrativos da parte esticada são revelados com retrações ou perfurações de toda a parte esticada, incluindo a boca do tubo auditivo. Eles se estendem para o sótão sob as dobras do malleus e o corpo da bigorna ou a cabeça do malleus.

Os colesteatomas por origem são divididos em:

• bolso de retração;
• colesteatoma primário (similaridade do cisto epidermóide);
• implante de colesteatoma.

Os bolsos retrativos são a causa do colesteatoma em 80% dos casos. As causas do desenvolvimento das bolsas de retração podem ser inflamação do trato respiratório superior, pressão negativa na cavidade da orelha média, atrofia da lâmina própria da membrana timpânica e violação da função do epitélio multicamada da membrana timpânica.

No desenvolvimento de bolsos de retração, distinguem-se três etapas:

• O primeiro estágio é um bolso retrátil estável. A audiência é preservada, a parte inferior do bolso pode ser facilmente visualizada. O tratamento é conservador.
• 2ª etapa - bolso retraído instável. A audição é preservada, observa a equinotrofia da membrana timpânica. O tratamento consiste em parar tubos tympanostomic.
• O terceiro estágio é um bolso retrátil instável. A estrutura do anel ósseo é corroída. O bolso de retração é empalhado com parede promontorial, aparecem sinais de inflamação. Tratamento: timpanoplastia e fortalecimento da membrana timpânica.

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Complicações e consequências

Apesar do uso de terapia antibacteriana, a otite média purulenta crônica continua a ser a principal causa de deficiência auditiva. Além disso, esse processo pode levar a complicações infecciosas tão graves como a mastoidite, a meningite, o abscesso cerebral, a trombose dos seios. Um grande número de estruturas anatômicas sofrem alterações com cada exacerbação de otite média purulenta crônica. É por causa da ameaça do desenvolvimento dessas complicações da necessidade de preservar estruturas anatômicas que um algoritmo rigoroso para diagnosticar e tratar esta doença deve ser observado.

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Diagnósticos otite média purulenta crônica

Um método de triagem para detectar otite média purulenta crônica é considerado otoscopia.

As medidas diagnósticas para otite média purulenta crônica incluem:

• exame otorrinolaringológico geral, com uso de endoscopia ou otomicroscopia após limpeza completa do canal auditivo:
• exame audiológico e, em particular, timnanometria, que permite avaliar a função do tubo auditivo;
• Manobra Valsalva por empurrar o desmontável para o canal auditivo:
• estudo obrigatório da flora e sua sensibilidade aos antibióticos;
• testes fistulosos;
• TC dos ossos temporais.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado entre mesotympapite e zaptimpaíte.

Se os sintomas neurológicos estão presentes, a consulta do neurologista é necessária.

Tratamento otite média purulenta crônica

Os objetivos do tratamento: sanação do foco de infecção e melhora da audição.

Indicações para hospitalização

Indicações para hospitalização de emergência são complicações de otite média purulenta crônica, como complicações intracranianas (abscesso cerebral, meningite, aracnoidite, etc.), paresia do nervo facial, mastoidite, etc.

Tratamento sem drogas

O tratamento conservador na presença de colesteatoma, consistindo na lavagem das cavidades da orelha média, nem sempre é justificado, pois estimula o crescimento da epiderme e promove a disseminação do colesteatoma em partes mais profundas.

O tratamento conservador de otite média crónica é válida apenas no que respeita a otite média crónica com secreções (agravamento da doença, mucosite (processo exsudativa crónica.) Ao mesmo tempo, a terapia conservadora deve ser considerado apenas como uma preparação pré-operatória, uma vez que cada exacerbação leva ao desenvolvimento de fibrose do diferente grau no ouvido médio. Se a cirurgia for adiada por um longo tempo, as conseqüências da otite média purulenta crônica não permitem a obtenção do máximo de funcionalidade efeito cial sobre a cirurgia audição melhorar mesmo para pequenas violações do sistema de condução de som ouvido médio. Depois de exacerbação eliminação realizado timpanoplastia ou combinar com a fase sanifying timpanoplastia.

O tratamento conservador da otite média supurativa crônica (preparação pré-operatória) é realizado, em geral, de forma ambulatorial. Até a hospitalização, todos os pacientes são mostrados os seguintes procedimentos de tratamento:

• a manobra terapêutica de Valsalva;
• WC de ouvido regular com lavagem e secagem;
• antibióticos topicamente.

Um lavatório cuidadoso com lavagem subsequente é realizado com solução de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de ciprofloxacina (20 ml por lavagem).

Esta lavagem combina a remoção mecânica da ação destacável e local do antibiótico nos tecidos inflamados. A lavagem com ciprofloxacina em uma visita ambulatorial deve ser combinada com a administração tópica de antibióticos sob a forma de gotas de orelha pelo próprio paciente em casa. Se a exacerbação não foi eliminada dentro de 2-3 dias do tratamento ou, além disso, sintomas como a dor, sobreposição da parede posterior-superior do canal auditivo externo ou sintomas cerebrais, então isso requer intervenção cirúrgica urgente.

Voltando à preparação pré-operatória, deve-se notar que seu objetivo é parar a inflamação no ouvido médio e criar condições para uma intervenção cirúrgica adicional.

Com base na duração razoável do uso de antibióticos e para evitar a infecção por fungos, recomendar um curso de tratamento conservador de 7 a 10 dias.

Medicação

O uso de antibióticos para eliminar a exacerbação da otite média purulenta crônica, a preparação para a cirurgia na orelha ou para a prevenção de complicações após a timpanoplastia é uma questão contenciosa. Muitas vezes, a decisão é tomada de acordo com as preferências individuais.

O tratamento local com antibióticos ou anti-sépticos combinado com um cuidadoso banheiro para ouvido é mais efetivo para eliminar a otorréia do que a ausência de qualquer medicação ou apenas o banheiro da orelha. O tratamento local com antibióticos ou anti-sépticos é mais eficaz do que o tratamento com antibióticos sistêmicos. O tratamento combinado com antibióticos locais e sistêmicos não é considerado mais eficaz do que o tratamento com drogas antibacterianas locais isoladas. O uso local de quinolonas é mais eficaz do que outros antibióticos.

Antes da operação, um curso de 10 dias de gotas de orelha é realizado. Atualmente, há muitas gotas de ouvido no mercado, que, em regra, são uma solução de um antibiótico para aplicação tópica, às vezes em combinação com um glucocorticóide. Deve-se lembrar que muitos deles contém antibióticos da série de aminoglicosídeos (gentamicina, Framicetn, neomicina). Os dados sobre o estudo da permeabilidade das membranas de cócleas em experiências com animais comprovam a possibilidade de ação ototóxica de aminoglicosídeos na orelha interna com administração transtimpanal. Por esta razão, o uso de gotículas contendo aminoglicosídeos, se houver uma perfuração da membrana timpânica, deve ser descartado. Eles são usados apenas com uma otite média externa e aguda sem perfuração da membrana timpânica. Quanto às gotas que contêm rifamicina, norfloxacina ou ciprofloxacina, hoje são consideradas como as únicas gotas na orelha que podem ser usadas com segurança na otite média perfurada.

Tratamento cirúrgico

O objetivo da cirurgia é restaurar as funções da orelha média e prevenir a penetração da infecção. Se o tratamento conservador fosse ineficaz e o agravamento não pudesse ser eliminado, então uma intervenção cirúrgica que pode combinar os estágios de higienização, reconstrução e melhoria auditiva (se possível) é mostrada. Isso pode ser uma anticoêntica attico-antropomática separada com timpanoplastia, atticotomia, aditotomia ou, no extremo, operação radical, mas com obliteração obrigatória do tubo auditivo ou a formação de um pequeno tímpano. Não há regras pelas quais se possa determinar a duração do tratamento conservador em um esforço para eliminar a exacerbação. Depende da duração e natureza do processo inflamatório antes do tratamento, da presença de complicações ou da probabilidade de seu desenvolvimento. Indubitavelmente, a intervenção cirúrgica na orelha "seca" será mais poupadora, porque. Pode ser possível evitar a mastoidotomia. Os resultados dessa interferência na orelha "seca" após a timpanoplastia sem mastoidectomia são melhores.

No entanto, mesmo uma orelha "seca" com uma perfuração da membrana timpânica é um campo cirúrgico, no asséptico do qual não podemos ter certeza. Independentemente da presença ou ausência de supuração, em 20% dos pacientes são isolados microorganismos que reagem fraco à terapia antibiótica sistêmica convencional. É por isso que essas operações são referidas como "sem condicionamento", elas requerem preparação pré-operatória e profilaxia antibiótica pós-operatória.

Tradicionalmente, a otite média purulenta crônica e o colesteatoma são tratados com cirurgia radical no ouvido médio.

Claro, o ponto mais importante é a prevenção do colesteatoma e, portanto, a tese da cirurgia precoce da orelha deve ser a primeira. Na maioria dos casos, o fortalecimento da membrana timpânica na área de bolso retrátil com a ajuda da cartilagem evita o desenvolvimento da retração e do colesteatoma, mas o médico neste caso deve convencer o paciente da necessidade de intervenção cirúrgica, pois nesta fase a qualidade de vida do paciente praticamente não é afetada. No entanto, deve-se lembrar que o bolso de retração não irá necessariamente progredir e levar ao desenvolvimento de colesteatoma. No entanto, é possível seguir o desenvolvimento do processo apenas com controle adequado. Portanto, é necessário monitorar o paciente, de preferência na mesma instituição médica, bem como documentação de vídeo dos achados.

O segundo ponto chave para a escolha de uma estratégia de intervenção cirúrgica é a tomografia computadorizada dos ossos temporais. Infelizmente, no que diz respeito ao colesteatoma, a especificidade diagnóstica e a sensibilidade deste método são quase iguais às das granulações e do tecido fibroso. Com sinais otoscópicos insignificantes de colesteatoma, a TC perde seu significado diagnóstico e continua a ser um mapa das características anatômicas desse paciente em particular. Isso leva ao fato de que qualquer obscurecimento na área de antro ou células do processo mastoideo é freqüentemente tratado como colesteatoma. Na Rússia, isso geralmente move os otostragos para escolher o BTE e a intervenção radical.

O terceiro ponto importante é a escolha do acesso operacional. Na maioria dos casos, com um processo crônico na orelha, observa-se um processo esclerótico pronunciado na região das células de perianth. O Antrum geralmente é pequeno em tamanho e. Para aproximá-lo de uma maneira rápida, é necessário abrir uma grande variedade de ossos escleróticos. Assim, no caso de aproximação atrás do ouvido e remoção da parede posterior do canal auditivo externo, um grande tamanho da cavidade pós-operatória é predeterminado. A este respeito, prefere-se a abordagem final, com exceção de casos de colesteat extenso com fístula do canal semicircular lateral ou paresia do nervo facial. Esse acesso dará a oportunidade de parar a tempo de alcançar os limites do colesteatoma, preservando as estruturas ósseas que não estão interessadas no processo. Isso, por sua vez, facilita a reconstrução intra-operatória da parede lateral do sótão, aditus e parede posterior do canal auditivo externo com a ajuda de uma autóctones tirada do tragus ou da superfície traseira da aurícula.

Operações repetidas são necessárias em caso de recaídas de colesteatoma.

Não se deve esquecer as vantagens da técnica de operação no caso do colesteatoma com preservação da parede posterior do meato auditivo externo como a maior preservação de órgãos.

Assim, o tratamento conservador da otite média supurativa crônica é considerado preparação pré-operatória para intervenção cirúrgica no ouvido médio. Quanto mais cedo a integridade do sistema do ouvido médio for restaurada, mais seguro será o sistema de transporte mucociliar, um dos mecanismos mais importantes que proporcionam uma função normal da orelha média e o componente sensórioural menos pronunciado da perda auditiva.

Gerenciamento adicional

O tratamento pós-operatório dos pacientes é no banheiro diário e na lavagem da orelha.

Prevenção

A prevenção da otite média purulenta crónica consiste no tratamento oportuno e racional da otite média aguda.

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Previsão

Com o tratamento cirúrgico oportuno, o prognóstico é favorável.

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