Lesão do abdômen

O trauma abdominal fechado ocorre como resultado do impacto de uma onda explosiva, quando cai de uma altura, sopra no estômago e aperta o tronco com objetos pesados. A gravidade do dano depende do grau de excesso de pressão da onda de choque ou força de choque no abdômen pelo objeto em movimento.

As feridas leves são acompanhadas por lesões isoladas da parede abdominal e manifestam-se por abrasões da pele e contusões, limitadas pela dor, inchaço, tensão dos músculos abdominais.

Código ICD-10

S30-S39 Lesões no abdômen, nas costas, na coluna lombar e na pelve.

Epidemiologia do trauma abdominal

Há lesões abdominais fechadas e abertas, representando 6-7% da estrutura de perdas sanitárias em conflitos militares nos últimos anos. Em um ambiente pacífico, o dano aos órgãos da cavidade abdominal é o resultado de um acidente de viação (acidente rodoviário). Deve-se notar que a verdadeira incidência de lesões abdominais é desconhecida, talvez devido ao fato de que os centros médicos especializados (para o tratamento do trauma) publicam informações sobre os pacientes que estão a seu cargo, enquanto outros hospitais médicos (não trauma perfil) não representam seus dados.

Assim, de acordo com o National Pediatric Trauma Registry by Cooper (EUA), é relatado que uma lesão no estômago representa 8% de todas as lesões em crianças (total 25 mil), com 83% delas com trauma fechado. As lesões abdominais associadas ao traumatismo do carro representaram 59% de outras lesões traumáticas.

Pesquisas semelhantes de bancos de dados médicos de vítimas adultas mostram que o traumatismo abdominal fechado é a principal causa de lesões intra-abdominais e o principal mecanismo para sua recepção é um acidente.

A lesão de órgãos ocos é mais freqüentemente associada a danos aos órgãos do parênquima, especialmente ao pâncreas. Aproximadamente 2/3 dos pacientes com trauma nos órgãos ocas recebê-los devido a um acidente.

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Dados internacionais

Os dados da OMS indicam que um acidente é a causa mais comum desse tipo de lesão.

Os dados generalizados do Sudeste Asiático definem o trauma como a principal causa de mortalidade aos 1-44 anos de idade. Os acidentes rodoviários, o trauma com um objeto contundente e as quedas de uma altura são considerados como sendo líderes na estrutura etiológica de lesões abdominais. A lesão fechada é, de acordo com seus dados, 79% de todas as vítimas com trauma no abdômen.

Morbidade e mortalidade

A lesão abdominal fechada em 85% dos casos ocorre devido a um acidente. A letalidade neste caso é de 6%.

Sexo

De acordo com dados internacionais, a proporção de homens / mulheres com lesão estomacal é 60/40.

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Idade

A maioria dos estudos indica que pessoas com 14 a 30 anos de idade recebem trauma abdominal.

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Influência dos mecanismos de recepção de um trauma de estômago

Informações completas sobre o mecanismo de lesão ajudam a um diagnóstico mais correto e rápido. Assim, com lesões na metade inferior da mama, eles suspeitam de uma lesão no estômago no andar superior e vice-versa. Em caso de acidente, é possível uma lesão no cinto de segurança (lesão "lesada"), na qual a probabilidade de danos ao baço e ao fígado é alta, que deve ser levada em consideração ao diagnosticar a causa de uma condição crítica (choque, hipotensão).

Nas feridas de bala, a natureza da ferida depende do calibre e da velocidade do projétil ferido, bem como a trajetória de seu movimento no corpo da vítima.

Em lesões graves e extremamente graves da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal, a integridade do fígado, baço, rins e intestinos é mais frequentemente perturbada.

Síndrome do compartimento abdominal

A síndrome do compartimento abdominal (AKS) ocorre quando os órgãos internos da cavidade abdominal são comprimidos dentro da própria cavidade. As condições clínicas exatas que levam ao desenvolvimento da síndrome são controversas e incertas. A disfunção de órgãos associados à hipertensão intra-abdominal está associada ao desenvolvimento de ACS. Essa disfunção é predeterminada por hipoxia secundária devido à violação do fluxo de entrada de sangue, redução da produção de urina, causada por violação do fluxo sangüíneo renal. Pela primeira vez, a síndrome é descrita no século XIX (Mageu e Bert). No início do século XX, a relação entre ACS e hipertensão intra-abdominal foi descrita pela primeira vez quando a possibilidade de medir a pressão intra-abdominal apareceu.

Alocar:

• AKS primário - com o desenvolvimento da patologia intra-abdominal, diretamente responsável pelo desenvolvimento da hipertensão arterial,
• secundário - quando não há danos visíveis, mas há acumulação de líquido devido ao dano extraorgânico ao abdômen,
• crônica - ocorre com cirrose do fígado e ascite em estágios posteriores da doença, não é típico de lesões abdominais.

Nas unidades de terapia intensiva, pode-se diagnosticar uma diminuição da taxa de diurese, sinais de patologia cardíaca em pacientes idosos (com o desenvolvimento de acidose metabólica no estudo de CBS). Na ausência de conhecimento deste tipo de transtorno, os estados em desenvolvimento são percebidos para outras condições patológicas (por exemplo, hipovolemia), neste contexto, nos detalhamos sobre este tipo de complicações.

A fisiopatologia está associada à disfunção orgânica como resultado da exposição direta à hipertensão intraperitoneal. Problemas surgem nos órgãos parenquimatosos sob a forma de trombose ou edema da parede intestinal, o que leva à translocação de produtos e toxinas bacterianas, acumulação adicional de líquido e aumento da hipertensão. No nível celular, a distribuição de oxigênio é prejudicada, resultando em isquemia e metabolismo anaeróbico. Substâncias vasoactivas, tais como a histamina aumenta perda endotelial, o que leva a "propotevanie" células vermelhas do sangue e a progressão da isquemia Embora o abdómen mais extensíveis do que as pernas, processos patológicos situação evoluir agudas não menos dramática aparecem e são considerados a causa de descompensação em qualquer estado crítico em feridas pacientes.

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Frequência

Nos EUA, de acordo com os dados publicados, a freqüência nas unidades de terapia intensiva é de 5 a 15% e cerca de 1% nos departamentos de perfil. Os dados internacionais não são publicados.

Morbidade e mortalidade

A gravidade da ACS está associada ao seu efeito nos órgãos e sistemas, e é por isso que a letalidade alta é notada.

A mortalidade é de 25 a 75%. O nível de pressão intra-abdominal é de 25 mm. Gt; Art. E superior leva à ruptura dos órgãos internos.

Exame

A dor (pode preceder o desenvolvimento da ACS) está diretamente relacionada ao trauma abdominal e à pancreatite pós-traumática.

Desmaio ou fraqueza pode ser um sinal de hipovolemia. Os pacientes podem não experimentar dor Anúria ou oligúria podem ser os primeiros sinais de aumento da compressão intra-abdominal.

Sintomas clínicos objetivos (na ausência de contato produtivo):

• um aumento na circunferência do abdômen,
• desconforto respiratório
• oligúria
• colapso
• aterrado
• náuseas e vômitos
• quadro clínico de pancreatite, peritonite.

O exame físico da ACS geralmente envolve um aumento no volume do abdômen. Se essas alterações são agudas, o abdômen está inchado e dolorido. No entanto, esse sintoma é mais difícil para as vítimas com peso excessivo. Também observou rales nos pulmões, cianose, palidez.

A etiologia da ACS ocorre quando a pressão intra-abdominal é muito alta, como a síndrome de compressão em lesões dos membros. Quando o abdome é afetado, distinguem-se dois tipos de ACS, com causas diferentes e às vezes combinadas:

• Primária (aguda).
• Trauma penetrante.
• Hemorragia intraperitoneal.
• Pancreatite.
• Compressão dos órgãos da cavidade abdominal por compressão mecânica (pelo mecanismo do trauma).
• Fratura da pélvis.
• Ruptura da aorta abdominal.
• Perforação de um defeito ulcerativo.
• O secundário pode se desenvolver nas vítimas sem lesão no estômago, quando há acumulação de líquido em volumes suficientes para causar hipertensão intra-abdominal.
• Terapia de infusão excessiva para hiponatremia.
• Sepsis
• Obstrução intestinal dinâmica prolongada.

O diagnóstico diferencial com todos os ferimentos e lesões da cavidade abdominal síndroma coronário agudo, síndrome da angústia respiratória aguda, insuficiência renal, cetoacidose, incluindo álcool, anafilaxia, apendicite, colecistite, prisão de ventre, a bulimia, a síndrome de Cushing, danos no diafragma, choque e gastroenterite eléctrico, doença diverticular, gangrena intestino, síndrome da veia cava inferior, retenção urinária, peritonite, púrpura trombocitopênica, etc.

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Diagnóstico laboratorial

• um exame geral de sangue com o cálculo da fórmula sanguínea,
• tempo de protrombina, APTT, PTI,
• amilase e lipase,
• teste de marcadores de dano miocárdico,
• análise de urina,
• conteúdo de lactato plasmático no sangue
• gases do sangue arterial

Diagnóstico instrumental

• a radiografia não é informativa,
• CT (determinação da proporção de tamanho ântero-posterior e transversal, espessamento das paredes intestinais, alargamento do anel inguinal dos dois lados),
• Ultrassom (difícil com flatulência intestinal),
• Medição da pressão na bexiga por um sistema especial através do cateter Foley.

Tratamento

• Realizar o tratamento da doença subjacente. Para o uso preventivo de várias técnicas cirúrgicas, graças ao qual é possível reduzir a probabilidade de desenvolvimento da síndrome da SCA. Conduza uma terapia de infusão equilibrada, os cristaloides não injetaram. É necessário lembrar a ACS não diagnosticada em quase 100% considerada fatal como resultado do desenvolvimento de insuficiência renal aguda, insuficiência hepática aguda, SDRA e necrose intestinal.
• Ao fazer um diagnóstico, é necessário, em primeiro lugar, liberar o estômago de quaisquer ligaduras de pressão, roupas. A farmacoterapia é prescrita para reduzir a WBD. Use furosemida e outros diuréticos, que são menos eficazes do que o manual cirúrgico.
• Drenagem percutânea do fluido (punção). Dados múltiplos demonstram sua eficácia na ACS. É possível realizar laparotomia descompressiva.
• Descompressão laparoscópica.

Sepsis abdominal. Complicações infecciosas

O trauma cirúrgico abdominal é freqüentemente acompanhado de complicações infecciosas. O uso de antibioticoterapia sem sanação de foco infeccioso é ineficaz.

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Insuficiência enteral

A insuficiência enteral (síndrome de maldigestia, má absorção, paresia intestinal, etc.) é uma condição que acompanha os pacientes com dano aos órgãos abdominais (intestino, fígado, vesícula biliar, pâncreas, hematoma retroperitoneal). A incidência da síndrome é de até 40% dos casos. Com o desenvolvimento da patologia intestinal, a nutrição enteral torna-se impossível (com uma paresia persistente do intestino, o processo de absorção é interrompido). A este respeito, no contexto de uma violação da vascularização da mucosa, o fenômeno da translocação de microorganismos é determinado. Sua importância no desenvolvimento de complicações infecciosas continua sendo estudada. Na ausência de contra-indicações, a enterossorção é realizada.

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Classificação de lesões abdominais

Classificação de BV Petrovsky (1972)

Pela natureza do dano:

• aberto,
• fechado.

Pela natureza do dano a outros órgãos e ao fator prejudicial:

• isolada e combinada (em combinação com lesões de outros órgãos),
• combinados - quando expostos ao corpo de dois ou mais fatores prejudiciais.

Pelo tipo de arma ferida:

• cortado em picado
• armas de fogo.

Pela natureza do canal da ferida:

• corte transversal
• tangencial
• os cegos.

Além disso, o estômago ferido é penetrante e não penetrante, com dano e sem danos aos órgãos internos, com sangramento intraperitoneal e sem ele.

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Complicações de lesões abdominais

O complexo acima de medidas médicas e de diagnóstico visa não só no diagnóstico da doença subjacente, esclarecimento da natureza das lesões, mas também na detecção atempada de complicações do trauma abdominal. O mais específico:

• hemorragia maciça e choque hemorrágico
• DIC-síndrome e PON,
• pancreatite pós-traumática,
• síndrome do compartimento abdominal (síndrome de hipertensão abdominal),
• sepsis abdominal, choque séptico
• insuficiência enteral.

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Hemorragia maciça e choque hemorrágico

A perda de sangue maciça é a perda de um BCC dentro de 24 horas ou 0,5 volume de BCC por 3 horas. Em um trauma de 30-40%, a perda de sangue maciça leva a resultados fatais. Na descrição desta seção incidirá sobre os fatores que contribuem para o diagnóstico e métodos de correção da anemia e hipovolemia nesta categoria de vítimas cedo, utilizando a Gestão protocolo de sangramento após trauma grave uma orientação europeia, 2007. Durante a reanimação em pacientes com fonte de hemorragia não detectada precisa diagnóstico rápido da fonte por sua eliminação, restauração da perfusão e realização da estabilidade hemodinâmica.

• Reduzir o tempo de ferimento para cirurgia melhora o prognóstico (nível A).
• Vítimas com choque hemorrágico e fonte estabelecida de sangramento devem ser submetidas a intervenção cirúrgica urgente para parar definitivamente o sangramento (nível B).
• Pacientes com choque hemorrágico e uma fonte de hemorragia não detectada mais um diagnóstico de emergência (nível B).
• Vítimas com acumulação significativa de líquido na cavidade abdominal livre (de acordo com o ultra-som) e hemodinâmica instável realizam intervenção cirúrgica urgente (nível C).
• Pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão combinada e / ou hemorragia abdominal precisam realizar CT (nível C).
• Não recomenda o uso de indicadores de hematócrito como o único marcador de laboratório do grau de perda de sangue (nível B).
• Recomenda-se usar a determinação do nível de lactato plasmático na dinâmica como teste de diagnóstico para perda de sangue maciça e / ou choque hemorrágico (nível B).
• Definir um déficit de base para o diagnóstico adicional das conseqüências da perda de sangue maciça (nível C).
• O nível de pressão sistólica deve ser mantido dentro de 80-100 mm. Gt; Art. (para vítimas sem lesão cerebral) à interrupção cirúrgica do sangramento no período agudo do trauma (nível E).
• Oferecer o uso de cristalóides para terapia de infusão em pacientes com hemorragia contínua. A introdução de colóides é realizada individualmente (nível E).
• Recomenda-se que os pacientes aqueçam antes de atingir a normotermia (nível C).
• O teor de hemoglobina requerido é de 70-90 g / l (nível C).
• O plasma recém-congelado é prescrito para pacientes com perda de sangue maciça, complicada pela coagulopatia (APTT é maior ou PTI é 1,5 vezes menor do que o normal). A dose inicial de plasma é de 10-15 ml / kg, sua correção subsequente (nível C) é possível.
• A manutenção dos níveis de plaquetas é superior a 50 μ10 ⁹ / l (nível C).
• Recomenda-se a utilização de um concentrado de fibrinogénio ou crioprecipitado se a perda sanguínea grave for acompanhada por uma diminuição do conteúdo de fibrinogénio sérico abaixo de 1 g / l. A dose inicial de concentrado de fibrinogênio é 3-4 g ou 50 mg / kg de crioprecipitado, o que equivale a 15-20 unidades em um adulto pesando 70 kg. A administração de doses repetidas é realizada de acordo com os resultados dos dados laboratoriais (nível C).
• A introdução de medicamentos antifibrinolíticos é prescrita apenas até a parada cirúrgica final do sangramento (nível E).
• Recomenda-se o uso de fator recombinante VII ativado para fins de terapia hemostática efetiva com trauma fechado (nível C).
• A antitrombina III no tratamento intensivo de vítimas com trauma não é utilizada (nível C).

Coagulopatia e Síndrome DIC

Descrição e desenvolvimento da síndrome DIC é descrito em mais detalhes em outros capítulos do manual. Evidência de que o grau de perda de sangue, o nível de pressão arterial sistólica é determinado no desenvolvimento subseqüente de transtornos coagulopáticos, não. Uma terapia intensiva adequada, focada no status volêmico necessário, terapia de infusão equilibrada reduz o risco de desenvolver síndrome DIC. Em pacientes com coagulopatia, o prognóstico é pior do que para aqueles com a mesma patologia, mas sem coagulopatia.

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Pancreatite pós-traumática

Na estrutura da pancreatite aguda, o pós-traumático ocupa 5-10%. A peculiaridade de seu curso é uma freqüência elevada (mais de 30%) de desenvolvimento de necrose (na pancreatite aguda de outra gênese - não mais de 15%) e elevada (até 80%) da taxa de infecção. As questões do quadro clínico, a terapia das complicações são apresentadas nos capítulos relevantes do manual. O desenvolvimento da pancreatite piora o prognóstico do curso de uma doença traumática com lesões abdominais. Em 15-20% dos casos, é considerada uma causa direta de morte.

Recomendações para o diagnóstico de vítimas com traumatismo abdominal

• Os danos ao abdômen devem ser excluídos de todos os pacientes que receberam acidentes rodoviários, industriais ou esportivos. Mesmo uma pequena lesão pode ser acompanhada por feridas graves nos órgãos abdominais.
• O diagnóstico de lesões abdominais fechadas é complicado. Os sintomas às vezes não aparecem imediatamente, se vários órgãos ou sistemas estão danificados, alguns sinais podem ser velados por outros.
• O quadro clínico é muitas vezes distorcido por danos concomitantes a outras áreas anatômicas. Perturbações de consciência e trauma de medula espinal extremamente complicam a inspeção.
• Se durante o exame inicial do dano ao abdômen não forem identificados, certifique-se de realizar um segundo exame após certo período de tempo.
• A ruptura do órgão oco geralmente é acompanhada de sintomas de irritação do peritoneo e ausência de ruídos intestinais. Em um exame primário, esses sintomas podem estar ausentes. Assim, com lesões do intestino delgado e bexiga, os sintomas iniciais são por vezes escassos, portanto são necessários exames repetidos freqüentes.
• Se o órgão parenquimatoso (fígado, baço, rins) estiver danificado, geralmente ocorre sangramento. No choque da etiologia pouco clara que surgiu após o trauma, em primeiro lugar, o dano aos órgãos abdominais é assumido. Em primeiro lugar, isso se deve às características anatômicas dos órgãos do parênquima, a saber, à sua vascularização pronunciada.
• Quando uma lesão no estômago é particularmente sensível ao dano, uma bexiga cheia e um útero grávido.

Diagnóstico de trauma abdominal

Em alguns casos, o diagnóstico de "ferimento no estômago" é inquestionável (canal de ferida na projeção do abdome, hematoma, ablação dos órgãos da cavidade abdominal). Para excluir danos aos órgãos internos, são realizados exames objetivos (físicos), instrumentais e laboratoriais.

A execução do exame e / ou avaliação inicial da gravidade da vítima deve ser realizada simultaneamente com intervenções de cuidados intensivos de emergência. Em detalhes, a condição não é avaliada até que todos os distúrbios com risco de vida tenham sido identificados. São muito úteis os dados anamnésicos do pessoal acompanhante ou testemunhas, bem como os resultados da detecção do estômago e do cateterismo da bexiga.

O exame físico não é com um mínimo de diagnóstico de leitura para trauma abdominal. Recomenda-se lavagem peritoneal diagnóstica, CT e / ou ultra-som. Foram estabelecidos algoritmos de diagnóstico que permitem o uso mais apropriado de cada método. A escolha é influenciada por:

• tipo de hospital médico (especializado em tratamento de trauma ou não),
• equipamento técnico,
• A experiência de um médico que está tratando em um caso particular.

Deve-se lembrar que todas as táticas de diagnóstico devem ser flexíveis e dinâmicas.

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Anamnese e exame físico

O objetivo principal de um exame primário é identificar imediatamente condições que ameaçam a vida. A exceção é vítimas hemodinamicamente instáveis. O papel dominante no exame desta categoria de vítimas é determinar a extensão das violações das funções vitais e, como conseqüência, o volume de cuidados intensivos.

Ao colecionar anamnesis, é necessário levar em consideração alergias, intervenções cirúrgicas, patologia crônica, o tempo da última refeição, as circunstâncias do trauma.

Eles importam:

• a localização anatômica da ferida e o tipo de projétil ferido, o tempo de ataque (dados adicionais sobre a trajetória, posição do corpo),
• A distância a partir da qual o impacto foi atingido (altura no outono, etc.). Com lesões de bala, deve-se lembrar que quando um tiro próximo é transmitido mais energia cinética,
• avaliação pré-hospitalar da magnitude da perda de sangue por pessoal acompanhante,
• o nível inicial de consciência (na escala de coma de Glasgow). Ao transportar do estágio pré-hospitalar, é necessário determinar a quantidade de cuidados e a resposta da vítima à terapia.

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Monitoramento contínuo adicional

• O nível de pressão arterial, a freqüência cardíaca em dinâmica.
• Temperatura corporal, temperatura retal.
• Oximetria de pulso (S _p O ₂ ).
• Avaliação do nível de consciência.

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Diagnósticos adicionais

• Radiografia do tórax e da cavidade abdominal, se possível.
• Ultra-som da cavidade abdominal e cavidade da pequena pélvis.
• Análise de gás de sangue arterial e venoso (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indicadores de equilíbrio ácido-base.
• Teor de lactato plasmático no sangue, deficiência de bases como critério para hipoperfusão tecidual.
• Coagulograma (APTTV, PTI).
• O nível de glicemia.
• Creatinina e teor de nitrogênio residual.
• Determinação do grupo sanguíneo.
• Calcio e magnésio no soro sanguíneo.

Intervenções e estudos adicionais (realizados com estabilidade hemodinâmica da vítima)

• laparocentese (lavagem peritoneal diagnóstica),
• laparotomia

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Inspeção detalhada

Um exame mais detalhado e um estudo de laboratório completo com o objetivo de identificar todas as lesões e planejar novos diagnósticos e atividades de tratamento, em algumas situações, são conduzidos em conjunto com a ressuscitação.

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Exame físico

• O exame físico é a principal ferramenta para o diagnóstico de trauma abdominal. Com a organização adequada do exame e certas habilidades, um exame físico leva cerca de 5 minutos. Para otimizar os custos do tempo, do ponto de vista da importância para a condição clínica do paciente, recomenda-se que o exame seja realizado sequencialmente.
• Vias de respiração. Determine a permeabilidade, a segurança dos reflexos protetores, a ausência de corpos estranhos na cavidade bucal, secreção, dano no trato respiratório.
• Respiração. Presença ou ausência de respiração independente. Determine a freqüência de respiração, uma avaliação subjetiva da profundidade e esforço de inspiração.
• Circulação. O estudo da circulação sanguínea começa com a avaliação da pele, o estado mental da temperatura afetada, dérmica e a plenitude das veias das extremidades. Em pacientes com choque hemorrágico em estado mental, as mudanças de ansiedade para coma são possíveis. Os índices tradicionais de pressão sanguínea, freqüência cardíaca, NRF são de grande importância, mas não são considerados muito sensíveis para determinar o grau de choque hemorrágico (oxigênio, CBS, lactato de dados sanguíneos são necessários).
• Situação neurológica (déficit neurológico). É necessário avaliar objetivamente o grau de déficit neurológico (o mais cedo possível antes da administração de sedativos ou analgésicos).
• Coberturas de pele (mucosas visíveis). É muito importante examinar tudo do pescoço até as pontas dos dedos dos pés, pois as feridas podem ser secundárias e terciárias e determinar mais tarde o curso da doença e a previsão de lesões traumáticas.

Dados do exame físico clássico

Após o exame inicial, o físico é realizado como parte integrante do exame detalhado, incluindo métodos laboratoriais e instrumentais. Um exame detalhado pode ser adiado para o período de intervenção cirúrgica, que é realizado para a eliminação final de uma lesão potencialmente fatal.

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Pesquisa de laboratório

A medição de hemoglobina e hematócrito para avaliar a condição da vítima eo volume de perda de sangue imediatamente após a admissão é pouco informativo, no entanto, com hemorragia contínua, os dados obtidos são muito importantes para a observação dinâmica.

Leucocitose (mais de 20x10 ⁹ / l) na ausência de sinais de infecção indica perda significativa de sangue ou ruptura do baço (sinal inicial).

O aumento da atividade da amilase no soro (teste específico - amilase pancreática) é um sinal de dano pancreático ou ruptura intestinal, o aumento da atividade da aminotransferase no soro é característico do dano no fígado.

Pesquisa instrumental

• Pesquisa de radiografia. Em paralelo com a terapia de infusão, é realizada uma radiografia geral da cavidade abdominal e do tórax. Preste atenção nos seguintes sinais de gás livre na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal (especialmente perto do duodeno), alto estado da cúpula do diafragma, ausência da sombra do músculo lombar, deslocamento da bolha de gás gástrico, localização alterada dos laços intestinais, corpos estranhos. Nas fraturas das costelas inferiores, é possível danos ao fígado, baço, rins.
• CT. O uso de substâncias radiocontrast (intravenosa ou oral) expande as possibilidades do método e permite a visualização simultânea dos órgãos parenquimatosos e ocos da cavidade abdominal. No que se refere às vantagens da TC em face do lavado peritoneal, ainda não há consenso de que CT encontra um órgão danificado (uma possível fonte de sangramento) e lavagem peritoneal - sangue na cavidade abdominal.
• Estudos Radiocontrast do trato urinário. Urerorrorismo, posição anormal da próstata ou sua mobilidade no exame retal digital, hematúria - sinais de danos ao trato urinário ou genitais. A uretrografia é realizada para diagnosticar danos à uretra. A ruptura intraperitoneal e extraperitoneal da bexiga pode ser detectada com a ajuda da cistografia, a substância radiopaca é injetada através do cateter Foley. O dano renal e os hematomas retroperitoneais são diagnosticados com tomografia computadorizada do abdômen, que é realizada para cada paciente com hematúria e hemodinâmica estável. Com feridas penetrantes do abdômen, a urografia excretora é prescrita, com a ajuda da qual é avaliada a condição dos rins e uréteres. Se houver suspeita de TBI concomitante, a urografia excretora deve ser adiada até a tomografia computadorizada da cabeça.
• Angiografia. Conduziu lesões hemodinamicamente estáveis para diagnosticar lesões adicionais (por exemplo, trauma da aorta torácica e abdominal).

Outros estudos

Lavagem diagnóstica peritoneal com teste laboratorial de aspirados. O sangue no aspirado é um sinal de sangramento intra-abdominal, que pode ser a causa da hipotensão arterial. O conteúdo de eritrócitos em águas de lavagem, igual a 100 LLC por ml, corresponde a 20 ml de sangue por 1 litro de líquido e indica hemorragia intra-abdominal.

O ultra-som é um método mais informativo para o diagnóstico de sangramento intra-abdominal em comparação com a lavagem peritoneal.

Se o sangue é liberado do ânus ou permanece na luva com exame retal digital, então a reumatologia é realizada para diagnosticar danos ao reto.

Todos os pacientes com suspeita de trauma abdominal devem ser colocados tubo nasogástrico e cateter urinário (com lesão combinada com uma fratura da base da sonda do crânio instalada através da boca). O sangue no líquido resultante é um sinal de dano nas partes superiores do sistema digestivo ou no trato urinário.

De acordo com o protocolo para o diagnóstico e tratamento de lesões abdominais fechadas (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) se aplicam

A Nível I

• A laparotomia diagnóstica é realizada por todas as vítimas com lavagem peritoneal positiva.
• A TC é recomendada para avaliação de vítimas hemodinamicamente estáveis com dados questionáveis obtidos durante o exame físico, especialmente com a natureza combinada da lesão e trauma do SNC. Nessas circunstâncias, pacientes com dados negativos de CT estão sujeitos a observação dinâmica.
• A TC é uma ferramenta diagnóstica de escolha para vítimas com trauma isolado de órgãos internos, que sofrem terapia conservadora.
• Em pacientes hemodinamicamente estáveis, lavagem diagnóstica peritoneal e TC são métodos de diagnóstico adicionais.

No Nível II

• O ultra-som é designado como uma ferramenta de diagnóstico inicial para excluir hemoperitoneum. Com um resultado de ultra-som negativo ou incerto, lavagem peritoneal diagnóstica e TC são prescritos como métodos adicionais.
• Quando é utilizada lavagem peritoneal diagnóstica, a solução clínica deve ser baseada na presença de sangue (10 ml) ou na análise microscópica do aspirado.
• Em vítimas hemodinamicamente estáveis com lavagem peritoneal diagnóstica positiva, o próximo passo deve ser TC, especialmente com uma fratura pélvica ou suspeita de dano aos órgãos genito-urinários, diafragma ou pâncreas.
• A laparotomia diagnóstica é prescrita para vítimas com hemodinâmica instável, em pacientes estáveis é utilizada ultra-sonografia. Para pacientes hemodinamicamente estáveis com resposta positiva por ultra-som, TC é realizada, o que ajuda na seleção de táticas adicionais.
• Estudos (lavagem peritoneal diagnóstica, TC, ecografia repetida) em pacientes hemodinamicamente estáveis dependem dos resultados iniciais do ultra-som.

C Nível III

• Estudos de diagnóstico objetivo (ultra-sonografia, lavagem peritoneal diagnóstica, TC) são realizados por vítimas com encefalopatia, dados questionáveis obtidos durante o exame físico, trauma combinado ou hematúria.
• As vítimas com uma lesão "cinto" precisam de supervisão de diagnóstico e um exame físico completo. Quando o líquido intraperitoneal é detectado (por ultra-som ou TC), são determinadas táticas adicionais - lavagem peritoneal diagnóstica ou laparotomia -.
• A TC é realizada por todas as vítimas com suspeita de dano renal.
• Com o ultra-som negativo, uma TC deve ser realizada para pacientes com alto risco de dano intraperitoneal (por exemplo, lesão de um membro complexo, lesão no tórax grave e sintomas neurológicos negativos).
• A angiografia dos órgãos internos é realizada para diagnosticar lesões adicionais (trauma da aorta torácica e / ou peritoneal).

Indicações para hospitalização

Para todas as lesões dos órgãos abdominais, incluindo lesões superficiais, deve-se tomar cuidado. O tratamento posterior leva a um aumento da deficiência.

Indicações para consulta de outros especialistas

Para táticas terapêuticas e de diagnóstico bem-sucedidas, é necessário o trabalho conjunto das equipes de reanimação, cirurgia torácica e abdominal, bem como unidades de diagnóstico (ultra-som, TC, angiosurgery, cirurgias endoscópicas).

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Tratamento do trauma abdominal

Lesões abdominais penetrantes (bala, faca, ferimentos de tiro, etc.) - indicação de laparotomia e revisão da cavidade abdominal. A laparotomia diagnóstica começa imediatamente, se houver choque ou inchaço. Em outros casos, é aconselhável realizar primeiro os estudos listados acima.

A terapia conservadora expectante só é possível com pequenas feridas da parede abdominal anterior, quando o dano peritoneal é improvável. Quando há sintomas de irritação do peritoneu (dor na palpação, tensão muscular na parede abdominal anterior) e com o desaparecimento de ruídos intestinais, a cirurgia é necessária. A tática mais segura de condução - revisão da ferida sob anestesia local, quando uma ferida penetrante é detectada, vá para uma laparotomia diagnóstica sob anestesia geral. No entanto, na maioria dos casos, se os sintomas de irritação do peritoneo estão ausentes, mesmo com feridas por punção da parede abdominal anterior, podemos limitar-nos à observação.

As táticas de tratamento para trauma abdominal sem corte dependem do quadro clínico e dos resultados dos estudos diagnósticos. Se os sintomas são menores, e as suspeitas de danos graves aos órgãos abdominais são confirmadas, o paciente é hospitalizado, observado e repetido na radiografia da cavidade abdominal. Exames repetidos freqüentes devem ser realizados pelo mesmo médico.

Indicações para a laparotomia diagnóstica com lesão abdominal fechada:

• tensão persistente nos músculos da parede abdominal anterior ou dor na palpação,
• quaisquer sintomas inexplicados, diagnosticados com cada estudo do abdome,
• sinais de choque e perda de sangue
• alterações patológicas na radiografia de tórax e dados laboratoriais.

Com fraturas pélvicas, acompanhadas de hemorragia profusa, a terapia de infusão é frequentemente ineficaz. Neste caso, um traje anti-choque pneumático é usado. Se um paciente com suspeita de trauma abdominal atuou em um fato anti-choque, é necessário liberar ar da câmera localizada no abdômen para lavagem peritoneal ou ultra-som.

Medicação

Os principais componentes da terapia para vítimas com trauma abdominal:

• analgésicos (morfina, fentanil). Para uma analgesia adequada (se não houver contra-indicações), recomendar a analgesia peridural,
• ansiolíticos (benzodiazepínicos, galloperidol),
• drogas antibacterianas
• terapia de infusão e transfusão.

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Recomendações para antibioticoterapia em vítimas com feridas penetrantes da cavidade abdominal (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A Nível I

De acordo com a evidência disponível (dados de classe I e II), a profilaxia pré-operatória com medicamentos antibacterianos com um amplo espectro de ação (para aerobios e anaeróbios) é recomendada como padrão para vítimas com lesões penetrantes.

Na ausência de danos aos órgãos internos, a administração adicional dos medicamentos é interrompida.

No Nível II

De acordo com a evidência disponível (dados de Classe I e II), recomenda-se a administração profilática de medicamentos antibacterianos para várias lesões dos órgãos internos dentro de 24 horas.

C Nível III

Não há estudos clínicos informativos insuficientes para desenvolver princípios sobre a redução do risco infeccioso em pacientes com choque hemorrágico. Devido ao vasoespasmo, a distribuição normal de antibióticos muda, o que reduz a sua penetração nos tecidos. Para resolver este problema, sugere-se aumentar a dose de um antibiótico 2-3 vezes antes de interromper o sangramento. Quando a estabilidade hemodinâmica é atingida, os agentes antimicrobianos com alta atividade para bactérias anaeróbicas facultativas são prescritos por um determinado período, o que depende do grau de contaminação da ferida. Para este efeito, utilizam-se aminoglicosídeos, que apresentam atividade sub-ótima em vítimas com trauma grave, associado à farmacocinética alterada.

Os Miorelaxants são usados em situações em que o relaxamento é necessário durante a sedação para garantir ventilação adequada (entre medicamentos, os relaxantes musculares são recomendados para ação não despolarizante).

Imunoprofilaxia. Além dos soros, com a natureza penetrante da ferida da cavidade abdominal, recomenda-se o uso de imunoglobulinas polivalentes para melhorar os resultados a longo prazo do tratamento.

Outros grupos de drogas são utilizados para terapia sintomática. Deve-se notar que o uso de muitas drogas tradicionais não prova sua eficácia na pesquisa.

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Cuidados anestésicos

O gerenciamento anestésico é realizado de acordo com todas as regras de anestesiologia, com critérios de segurança e eficácia. Assim, é necessário considerar que, a partir da introdução intraoperatória de óxido nitroso, é melhor abster-se devido a um possível alongamento do intestino.

Recomenda-se estabelecer um cateter peridural no nível requerido (dependendo do nível de dano) para posterior analgesia adequada no pós-operatório.

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Tratamento cirúrgico do trauma abdominal

Laparotomia diagnóstica de emergência

Além das atividades que são obrigatórias na preparação de pacientes para operações de rotina, a laparotomia diagnóstica é realizada:

• a instalação de um tubo nasogástrico e um cateter urinário permanente,
• administração parenteral de antibióticos (com suspeita de traumatismo no estômago ou intestino, choque severo, dano extenso),
• drenagem da cavidade pleural (com feridas penetrantes e traumatismo torácico fechado com sinais de pneumotórax ou hemotórax);
• proporcionando acesso vascular confiável, inclusive para o controle da hemodinâmica de forma invasiva.

O acesso operacional é a laparotomia mediana. A incisão deve ser longa, garantindo um exame rápido de toda a cavidade abdominal.

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Metodologia

• Exame rápido da cavidade abdominal para detectar fontes de hemorragia.
• Parada temporária do sangramento do tapumeamento - se os órgãos parenquimatosos são danificados, aplicam-se grampos - em caso de dano nas artérias principais, pressionando com um dedo - se as veias grandes estiverem danificadas.
• Compensação BCC começa após uma parada temporária de sangramento. Continue a operação, o que pode levar a uma perda de sangue adicional, sem isso é impossível.
• Os laços de dobradiça danificados são enrolados com um guardanapo e removidos para a parede abdominal para evitar uma maior infecção da cavidade abdominal com conteúdo intestinal. Hematomas retroperitoneais grandes ou crescentes devem ser abertos, uma fonte é identificada e o sangramento parou.
• A parada final do sangramento é a imposição de suturas vasculares, vasoconstrição, sutura de feridas, resecção do fígado, ressecção ou remoção do rim, baço. Em casos extremos, a fonte de sangramento é swabbed e a relaparotomia é realizada.
• Costura de feridas ou ressecção do estômago e intestino.
• Lavagem da cavidade abdominal com uma grande quantidade de solução isotônica de cloreto de sódio se contaminada com o conteúdo do intestino.
• Revisão da cavidade abdominal, incluindo a abertura do saco da glândula e o exame do pâncreas. Se forem detectadas hemorragias ou inchaço, é realizada mobilização e um exame completo do pâncreas. Para examinar a parede traseira do duodeno, é mobilizado de acordo com Kocher.
• Reexame de todos os órgãos danificados, costuras, etc., vaso sanitário da cavidade abdominal, instalação de drenos (se necessário), sutura camada a camada da ferida da parede abdominal.
• Se a cavidade abdominal foi contaminada com o conteúdo do intestino, a pele e o tecido subcutâneo não são suturados.

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Previsão de trauma abdominal

De acordo com os dados mundiais, o nível de pontuação na escala TRISS é considerado prognóstico. Ao mesmo tempo, o prognóstico para lesões penetrantes e fechadas é levado em consideração separadamente.

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