Perturbação do tónus muscular

O tônus muscular é definido como a tensão residual dos músculos durante seu relaxamento ou como resistência a movimentos passivos durante o relaxamento muscular voluntário ("desnervação voluntária"). O tônus muscular depende de fatores como a elasticidade do tecido muscular, o estado da sinapse neuromuscular, dos nervos periféricos, dos neurônios motores alfa e gama e dos interneurônios da medula espinhal, bem como das influências supraespinais dos centros motores corticais, dos gânglios da base, dos sistemas facilitadores e inibitórios do mesencéfalo, da formação reticular do tronco encefálico, do cerebelo e do aparelho vestibular.

O tônus é, portanto, um fenômeno reflexo, proporcionado por componentes aferentes e eferentes. O tônus muscular também possui um componente involuntário de regulação, que participa das reações posturais, da sincinesia fisiológica e da coordenação dos movimentos.

O tônus muscular pode mudar com doenças e lesões em diferentes níveis do sistema nervoso. A interrupção do arco reflexo periférico leva à atonia. A redução das influências supraespinais, que geralmente inibem os sistemas reflexos espinhais, leva ao seu aumento. Um desequilíbrio entre as influências facilitadoras e inibitórias descendentes pode diminuir ou aumentar o tônus muscular. Ele é influenciado, mas em menor grau, pelo estado mental e pela regulação voluntária.

Durante um exame clínico, é importante lembrar que o tônus muscular às vezes é difícil de avaliar, visto que o único instrumento confiável para medi-lo são as impressões do médico durante o teste de movimento passivo. Ele é afetado pela temperatura ambiente (o frio aumenta e o calor diminui o tônus muscular), pela velocidade dos movimentos passivos e pelas mudanças nos estados emocionais. Muito também depende da experiência do médico, que também pode variar. Casos difíceis exigem testes repetidos do tônus muscular com o paciente deitado e o uso de testes especiais (teste de sacudidela de ombros, teste de queda da cabeça, teste de balanço das pernas, pronação-supinação e outros). É útil não se precipitar em avaliações categóricas do tônus em casos pouco claros e de diagnóstico difícil.

Os principais tipos de distúrbios do tônus muscular:

I. Hipotensão

II. Hipertensão

1. Espasticidade.
2. Rigidez extrapiramidal.
3. O fenômeno da contracontinência (gegenhalten).
4. Rigidez catatônica.
5. Rigidez decorticada e descerebrada. Hormetonia.
6. Miotonia.
7. Tensão muscular (rigidez).
8. Hipertensão reflexa: síndromes músculo-tônicas em doenças das articulações, músculos e coluna; rigidez dos músculos do pescoço na meningite; aumento do tônus muscular em traumas periféricos.
9. Outros tipos de hipertensão muscular.
10. Hipertensão muscular psicogênica.

I. Hipotensão

A hipotonia se manifesta por uma diminuição do tônus muscular abaixo do nível fisiológico normal e é mais típica em lesões no nível espinomuscular, mas também pode ser observada em doenças do cerebelo e em alguns distúrbios extrapiramidais, principalmente na coreia. A amplitude de movimento das articulações (sua hiperextensão) e a amplitude das excursões passivas (especialmente em crianças) aumentam. Na atonia, a posição especificada do membro não é mantida.

Doenças que afetam o nível segmentar do sistema nervoso incluem poliomielite, amiotrofia espinhal progressiva, siringomielia, neuropatias e polineuropatias, bem como outras doenças que envolvem os cornos anteriores, colunas posteriores, raízes e nervos periféricos. Na fase aguda da lesão medular transversa, desenvolve-se o choque medular, no qual a atividade das células dos cornos anteriores da medula espinhal e os reflexos espinhais são temporariamente inibidos abaixo do nível da lesão. O nível superior do eixo espinhal, cuja disfunção pode levar à atonia, são as partes caudais do tronco encefálico, cujo envolvimento no coma profundo é acompanhado por atonia completa e prenuncia um desfecho desfavorável do coma.

O tônus muscular pode ser reduzido em vários tipos de danos cerebelares, coreia, crises epilépticas acinéticas, sono profundo, durante desmaios, estados de consciência prejudicada (desmaios, coma metabólico) e imediatamente após a morte.

Em crises de cataplexia, geralmente associadas à narcolepsia, desenvolve-se atonia muscular, além da fraqueza. As crises são frequentemente provocadas por estímulos emocionais e geralmente acompanhadas por outras manifestações de narcolepsia polissintomática. Raramente, a cataplexia é uma manifestação de um tumor do mesencéfalo. Na fase aguda ("choque") de um AVC, o membro paralisado às vezes apresenta hipotensão.

Um problema separado é a hipotonia em bebês (“bebê flácido”), cujas causas são muito diversas (acidente vascular cerebral, síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi, trauma de nascimento, atrofia muscular espinhal, neuropatia congênita com hipomielinização, síndromes miastênicas congênitas, botulismo infantil, miopatia congênita, hipotonia congênita benigna).

Raramente, a hemiparesia pós-AVC (com dano isolado ao núcleo lentiforme) é acompanhada por uma diminuição do tônus muscular.

II. Hipertensão

Espasticidade

A espasticidade se desenvolve com qualquer lesão do neurônio motor cortical (superior) e (principalmente) do trato corticoespinhal (piramidal). Na gênese da espasticidade, é importante um desequilíbrio entre as influências inibitórias e facilitadoras da formação reticular do mesencéfalo e do tronco encefálico, com um subsequente desequilíbrio dos neurônios motores alfa e gama da medula espinhal. O fenômeno do "canivete" é frequentemente detectado. O grau de hipertonia pode variar de leve a extremamente pronunciado, quando o médico não consegue superar a espasticidade. A espasticidade é acompanhada por hiperreflexia tendinosa e reflexos patológicos, clônus e, às vezes, reflexos protetores e sincinesia patológica, bem como diminuição dos reflexos superficiais.

Na hemiparesia ou hemiplegia de origem cerebral, a espasticidade é mais pronunciada nos músculos flexores dos braços e extensores das pernas. Em lesões cerebrais bilaterais (e algumas lesões na coluna), a espasticidade nos músculos adutores da coxa leva à disbasia característica. Em lesões na coluna relativamente graves, espasmos musculares flexores, reflexos de automatismo espinhal e paraplegia flexora são mais frequentemente formados nas pernas.

Rigidez extrapiramidal

A rigidez extrapiramidal é observada em doenças e lesões que afetam os gânglios da base ou suas conexões com o mesencéfalo e a formação reticular do tronco encefálico. O aumento do tônus afeta tanto os flexores quanto os extensores (aumento do tônus muscular do tipo plástico); a resistência aos movimentos passivos é observada com movimentos dos membros em todas as direções. A gravidade da rigidez pode variar nas partes proximal e distal dos membros, na parte superior ou inferior do corpo e na metade direita ou esquerda. Ao mesmo tempo, o fenômeno da "roda dentada" é frequentemente observado.

As principais causas da rigidez extrapiramidal: rigidez desse tipo é mais frequentemente observada na doença de Parkinson e em outras síndromes parkinsonianas (vascular, tóxica, hipóxica, pós-encefalítica, pós-traumática e outras). Nesse caso, há uma tendência ao envolvimento gradual de todos os músculos, mas os músculos do pescoço, tronco e flexores são mais gravemente afetados. A rigidez muscular é combinada com sintomas de hipocinesia e (ou) tremor de repouso de baixa frequência (4-6 Hz). Distúrbios posturais de gravidade variável também são característicos. A rigidez em um lado do corpo aumenta com os movimentos ativos dos membros contralaterais.

Menos frequentemente, a hipertonia plástica é observada em formas tônicas de síndromes distônicas (o início da distonia generalizada, a forma tônica do torcicolo espasmódico, distonia do pé, etc.). Esse tipo de hipertonia às vezes causa sérias dificuldades no diagnóstico diferencial sindrômico (síndrome de Parkinsonismo, síndrome distônica, síndrome piramidal). A maneira mais confiável de reconhecer a distonia é analisar sua dinâmica.

Distonia (um termo que não se destina a descrever o tônus muscular, mas um tipo específico de hipercinesia) é caracterizada por contrações musculares que levam a fenômenos posturais (distônicos) característicos.

O fenômeno da contracontinuidade

O fenômeno da contracontinência ou gegenhalten se manifesta pelo aumento da resistência a qualquer movimento passivo em todas as direções. O médico se esforça cada vez mais para superar a resistência.

Principais causas: o fenômeno é observado em lesões das vias corticoespinais ou mistas (corticoespinais e extrapiramidais) nas partes anteriores (frontais) do cérebro. A predominância deste sintoma (assim como do reflexo de preensão) por um lado indica lesão bilateral dos lobos frontais, com predominância de lesão no hemisfério contralateral (processos metabólicos, vasculares, degenerativos e outros processos patológicos).

Rigidez catatônica

Não existe uma definição universalmente aceita para catatonia. Essa forma de aumento do tônus muscular é semelhante em muitos aspectos à rigidez extrapiramidal e provavelmente possui mecanismos fisiopatológicos parcialmente coincidentes. O fenômeno da "flexibilidade cerosa", dadas as "posturas de congelamento" (catalepsia), "habilidades motoras estranhas" no contexto de transtornos mentais graves no quadro da esquizofrenia são característicos. A catatonia é uma síndrome que ainda não recebeu um conceito claro. É incomum, pois borra a fronteira entre transtornos psiquiátricos e neurológicos.

Principais causas: a síndrome da catatonia tem sido descrita em formas não convulsivas de estado epiléptico, bem como em algumas lesões orgânicas cerebrais graves (tumor cerebral, cetoacidose diabética, encefalopatia hepática), o que, no entanto, requer maiores esclarecimentos. Geralmente é característica da esquizofrenia. Na esquizofrenia, a catatonia se manifesta por um complexo de sintomas, incluindo mutismo, psicose e atividade motora incomum, variando de surtos de agitação a estupor. Manifestações associadas: negativismo, ecolalia, ecopraxia, estereotipias, maneirismos, obediência automática.

Rigidez decorticada e descerebrada

A rigidez descerebrada manifesta-se por rigidez constante em todos os extensores (músculos antigravitacionais), que pode, por vezes, aumentar (espontaneamente ou com estimulação dolorosa em um paciente em coma), manifestando-se por extensão forçada dos braços e pernas, sua adução, leve pronação e trismo. A rigidez decorticada manifesta-se pela flexão das articulações do cotovelo e punhos com extensão das pernas e pés. A rigidez descerebrada em pacientes em coma ("posturas patológicas extensoras", "reações posturais extensoras") tem um prognóstico pior em comparação com a rigidez decorticada ("posturas patológicas flexoras").

Rigidez generalizada semelhante ou espasticidade com retração (extensão) do pescoço e, às vezes, do tronco (opistótono) pode ser observada na meningite ou meningismo, na fase tônica de uma crise epiléptica e em processos na fossa craniana posterior que ocorrem com hipertensão intracraniana.

Uma variante dos espasmos extensores e flexores em um paciente em coma é a rápida alteração do tônus muscular nos membros (hormetonia) em pacientes na fase aguda do acidente vascular cerebral hemorrágico.

Miotonia

Os tipos congênitos e adquiridos de miotonia, distrofia miotônica, paramiotonia e, às vezes, mixedema manifestam-se por aumento do tônus muscular, que geralmente não se manifesta durante movimentos passivos, mas após contração voluntária ativa. Na paramiotonia, um aumento acentuado do tônus muscular é provocado pelo frio. A miotonia se manifesta no teste de cerrar os dedos em punho, manifestando-se por um relaxamento lento dos músculos espasmódicos; movimentos repetidos levam à restauração gradual dos movimentos normais. A estimulação elétrica dos músculos causa aumento da contração e relaxamento lento (a chamada reação miotônica). A percussão (golpe de martelo) da língua ou tenar revela um fenômeno miotônico característico – uma "covinha" no local do impacto e adução do polegar com relaxamento lento dos músculos. Os músculos podem estar hipertrofiados.

Tensão muscular (rigidez)

A tensão muscular é um grupo especial de síndromes, cuja patogênese está associada principalmente a lesões espinhais (interneurônios) ou periféricas (síndromes de hiperatividade da unidade motora).

A síndrome de Isaacs (neuromiotonia, pseudomiotonia) se manifesta por rigidez, que aparece inicialmente nas partes distais dos membros e gradualmente se espalha para os músculos proximais, axiais e outros (face, músculos bulbares) com dificuldade de movimento, disbasia e mioquimia constante nos músculos afetados.

A síndrome da pessoa rígida, por outro lado, começa com rigidez dos músculos axiais e proximais (principalmente os músculos da cintura pélvica e do tronco) e é acompanhada por espasmos característicos de grande intensidade em resposta a estímulos externos de diferentes modalidades (aumento da reação de sobressalto).

Intimamente relacionados a esse grupo de distúrbios tônico-musculares estão a doença de McArdle, a mioglobulinemia paroxística e o tétano.

O tétano é uma doença infecciosa caracterizada por rigidez muscular generalizada, embora os músculos da face e do maxilar inferior sejam afetados primeiro. Espasmos musculares são característicos desta doença, ocorrendo espontaneamente ou em resposta a estímulos táteis, auditivos, visuais e outros. Entre os espasmos, persiste uma rigidez pronunciada, geralmente generalizada.

Rigidez "reflexa"

A rigidez “reflexa” une síndromes de tensão muscular-tônica em resposta à irritação dolorosa em doenças das articulações, coluna e músculos (por exemplo, tensão muscular protetora na apendicite; síndromes miofasciais; dores de cabeça cervicogênicas; outras síndromes vertebrogênicas; aumento do tônus muscular em trauma periférico).

Outros tipos de hipertonia muscular incluem rigidez muscular durante uma crise epilética, tetania e algumas outras condições.

Tônus muscular elevado é observado durante a fase tônica das convulsões generalizadas. Às vezes, são observadas crises epilépticas puramente tônicas, sem fase clônica. A fisiopatologia dessa hipertonia não é completamente esclarecida.

A tetania se manifesta como uma síndrome de aumento da excitabilidade neuromuscular (sintomas de Chvostek, Trousseau, Erb, etc.), espasmos carpopedais e parestesia. Mais comuns são as variantes de tetania latente em contexto de hiperventilação e outros distúrbios psicovegetativos. Uma causa mais rara é a endocrinopatia (hipoparatireoidismo).

Hipertensão psicogênica

A hipertensão psicogênica se manifesta mais claramente no quadro clássico de uma crise psicogênica (histérica) (pseudoconvulsão) com a formação de um “arco histérico”, com uma variante pseudodistônica de hipercinesia psicogênica e também (menos frequentemente) no quadro de pseudoparaparesia inferior com pseudohipertonicidade nos pés.

Estudos diagnósticos para distúrbios do tônus muscular

EMG, determinação da velocidade de condução nervosa, análise geral e bioquímica do sangue, eletrólitos no sangue, tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro, análise do líquido cefalorraquidiano. Podem ser necessários: biópsia muscular, CPK no sangue, consulta com endocrinologista ou psiquiatra.

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