Tratamento das úlceras tróficas

Para alcançar um efeito terapêutico positivo e estável, é mais correto definir a tarefa de tratar não apenas e não tanto o defeito ulcerativo, mas a doença subjacente que levou à sua formação. A implementação bem-sucedida dessa tarefa cria condições favoráveis para a recuperação do paciente. É necessário um tratamento abrangente e diferenciado de úlceras tróficas, com impacto nos mecanismos etiológicos e patogênicos da ulcerogênese. Dependendo da causa da úlcera, do desenvolvimento de diversas síndromes patogênicas e complicações, diversos métodos de tratamento são utilizados em terapias complexas.

Ao planejar o tratamento de úlceras tróficas, é necessário partir do fato de que, na maioria dos casos, a anamnese da doença de base é longa. O próprio desenvolvimento da úlcera é um sinal confiável de descompensação da patologia de base e da "negligência" da doença. Dependendo da gravidade das doenças de base e concomitantes, das características do curso clínico e das alterações patomorfológicas na área do defeito ulcerativo, o médico pode se deparar com diversas tarefas. O resultado do tratamento é a cicatrização estável do defeito ulcerativo; seu fechamento temporário com alto prognóstico para o risco de recidiva; redução do tamanho; alívio da inflamação aguda na área da úlcera; limpeza da ferida da necrose; cessação da progressão das lesões ulcerativas e da formação de novas úlceras. Em alguns casos, a eliminação do defeito ulcerativo não tem perspectivas e, além disso, há uma alta probabilidade não apenas da preservação da úlcera, mas também de sua disseminação com o desenvolvimento de diversas complicações. Essa situação ocorre em doenças que apresentam desfecho desfavorável (úlceras malignas, defeitos ulcerativos em algumas doenças do tecido conjuntivo, leucemia, danos por radiação, etc.) ou no caso de curso desfavorável da doença subjacente (lesões arteriais e mistas quando a reconstrução vascular é impossível, úlceras “senis” extensas, etc.).

Todas as úlceras cutâneas são infectadas. O papel do fator infeccioso na patogênese das úlceras não foi totalmente determinado, mas descobriu-se que a microflora pode auxiliar na ulcerogênese e, em alguns casos, causar o desenvolvimento de infecções invasivas e outras complicações (erisipela, celulite, linfangite, etc.). Staphylococcus aureus, enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa são mais frequentemente isoladas de úlceras. No caso de isquemia de membros, defeitos ulcerativos decúbitos e diabéticos, a flora anaeróbica é consistentemente detectada. O tratamento antibacteriano de úlceras tróficas é prescrito na presença de úlceras com manifestações clínicas de infecção da ferida, acompanhadas de alterações inflamatórias locais (secreção purulenta ou seropurulenta abundante, necrose, inflamação perifocal) e sistêmicas, bem como no caso de complicações infecciosas periulcerosas (celulite, erisipela, flegmão). A eficácia da terapia antibacteriana nessas situações foi clinicamente comprovada. Como terapia antibacteriana empírica, são prescritas cefalosporinas de 3ª e 4ª geração e fluoroquinolonas. Na presença de fatores predisponentes ao desenvolvimento de infecção anaeróbica, o tratamento de úlceras tróficas inclui medicamentos antianaeróbicos (metronidazol, lincosamidas, penicilinas protegidas, etc.). Em caso de sinais clínicos de infecção por Pseudomonas, os medicamentos de escolha são ceftazidima, sulperazona, amicacina, carbapenêmicos (meropenem e tienam) e ciprofloxacino. A terapia é ajustada após a obtenção de dados bacteriológicos com determinação dos resultados da sensibilidade da microflora aos medicamentos antibacterianos. O cancelamento da terapia antibacteriana é possível após o alívio persistente dos sinais locais e sistêmicos de inflamação infecciosa e a transição da úlcera para o estágio II do processo da ferida. A prescrição de tratamento antibacteriano de úlceras tróficas em pacientes com formas não complicadas não se justifica na maioria dos casos, pois não reduz o tempo de cicatrização das úlceras, mas leva a uma alteração na composição microbiana e ao desenvolvimento de seleção de cepas resistentes à maioria dos medicamentos antibacterianos.

Uma das principais tarefas no tratamento de úlceras tróficas é considerada a melhora da microcirculação, o que é alcançado com o auxílio da farmacoterapia. Para tanto, são utilizados fármacos hemorreologicamente ativos que afetam diversos fatores de coagulação sanguínea, prevenindo a adesão de plaquetas e leucócitos e seus efeitos danosos aos tecidos. Estudos clínicos confirmaram a eficácia da prescrição de análogos sintéticos da prostaglandina E2 (alprostadil) e da pentoxifilina (na dose diária de 1200 mg) para distúrbios microcirculatórios. Esse tratamento de úlceras tróficas é atualmente reconhecido como padrão no tratamento de úlceras arteriais, bem como de úlceras que surgem no contexto de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e de úlceras venosas que não são passíveis de terapia convencional com flebotônicos e terapia compressiva.

Métodos de impacto físico são amplamente utilizados no tratamento de úlceras tróficas. Atualmente, existe uma ampla gama de procedimentos fisioterapêuticos modernos disponíveis que têm um efeito benéfico no processo de cicatrização de úlceras tróficas de diversas origens. O tratamento fisioterapêutico melhora a microcirculação nos tecidos, facilitando a estimulação de processos reparadores, tem efeitos anti-inflamatórios, antiedematosos e uma série de outros efeitos. Ao mesmo tempo, a maioria dos métodos fisioterapêuticos não possui base de evidências em ensaios clínicos randomizados e, portanto, sua indicação é empírica.

No tratamento de úlceras tróficas, muitos métodos e meios diferentes são atualmente utilizados, incluindo oxigenação hiperbárica, irradiação ultravioleta, irradiação sanguínea a laser, hirudoterapia, plasmaférese, linfoadsorção e outros métodos de desintoxicação, o uso de imunomoduladores e outros métodos que não foram submetidos a estudos clínicos de alta qualidade. Do ponto de vista da medicina baseada em evidências, eles não podem ser usados como métodos de tratamento padrão.

O tratamento local de úlceras tróficas é uma das áreas mais importantes da terapia. Feridas de qualquer origem são uniformes em suas leis biológicas de cicatrização, que são geneticamente determinadas. Nesse sentido, os princípios gerais de tratamento são os mesmos para feridas de qualquer etiologia, e as táticas de tratamento de ação local dependem da fase do processo da ferida e de suas características em um determinado paciente. É bastante óbvio que não existem curativos universais. Somente uma abordagem diferenciada e uma ação direcionada ao processo da ferida em vários estágios do tratamento da úlcera, levando em consideração as características individuais de seu curso, permite atingir o objetivo principal: livrar o paciente de um defeito ulcerativo que às vezes persiste por mais de um mês ou ano. A arte de um médico que trata úlceras tróficas consiste em uma compreensão profunda dos processos que ocorrem na ferida em todos os estágios de sua cicatrização, sua capacidade de responder prontamente às mudanças no curso do processo da ferida com a correção adequada das táticas de tratamento.

A escolha ideal dos curativos utilizados no tratamento de úlceras continua sendo uma das questões mais importantes, que determinam em grande parte o resultado positivo da doença. Quando se desenvolvem lesões ulcerativas na pele, o curativo deve desempenhar uma série de funções importantes, sem as quais a cicatrização da úlcera é difícil ou impossível:

• proteger a ferida da contaminação pela microflora;
• suprimir a proliferação de microrganismos na área afetada;
• manter a base da úlcera úmida para evitar que ela seque;
• têm um efeito absorvente moderado, removem o excesso de secreção da ferida, que de outra forma leva à maceração da pele e à ativação da microflora da ferida, sem ressecar a ferida;
• garantir a troca gasosa ideal na ferida;
• ser removido sem dor, sem danificar o tecido.

Na primeira fase do processo de cicatrização da ferida, o tratamento local das úlceras tróficas visa solucionar os seguintes problemas:

• supressão da infecção na ferida;
• ativação de processos de rejeição de tecidos não viáveis;
• evacuação do conteúdo da ferida com absorção de produtos de decomposição microbiana e tecidual.

Limpeza completa da úlcera do tecido necrótico, redução da quantidade e natureza da secreção, eliminação da inflamação perifocal, redução da contaminação da microflora da ferida abaixo do nível crítico (menos de 105 UFC/ml), o aparecimento de granulação indica a transição da ferida para a fase II, na qual é necessário:

• fornecer condições ótimas para o crescimento do tecido de granulação e migração de células epiteliais;
• estimular processos reparadores;
• proteger o defeito da pele de infecções secundárias.

O curso normal dos processos reparadores é significativamente afetado pelas condições físicas e químicas em que ocorre a cicatrização. O trabalho de diversos pesquisadores demonstrou a importância especial de um ambiente úmido para a autolimpeza da ferida, proliferação e migração de células epiteliais. Foi estabelecido que, com uma quantidade suficiente de água na matriz extracelular, forma-se tecido fibroso mais frouxo, com a subsequente formação de uma cicatriz menos rugosa, porém mais duradoura.

Uma das classificações mais simples e, ao mesmo tempo, convenientes de úlceras (feridas crônicas) é considerada sua divisão por cor. Distingue-se entre feridas "pretas", "amarelas" (como suas variantes - "cinza" ou "verde" no caso de infecção por Pseudomonas), "vermelhas" e "brancas" ("rosa"). A aparência da ferida, descrita pelo esquema de cores, determina com bastante segurança o estágio do processo da ferida, permite avaliar sua dinâmica e desenvolver um programa de tratamento local da ferida. Assim, feridas "pretas" e "amarelas" correspondem ao estágio I do processo da ferida; no entanto, no primeiro caso, geralmente observam-se necrose seca e isquemia tecidual, e no segundo, úmidas. A presença de uma ferida "vermelha" indica a transição do processo da ferida para o estágio II. Uma ferida "branca" indica epitelização do defeito da ferida, que corresponde ao estágio III.

Curativos interativos que não contêm aditivos químicos ativos ou citotóxicos e que permitem a criação de um ambiente úmido na ferida têm se mostrado eficazes no tratamento de úlceras tróficas de qualquer origem. A eficácia da maioria dos curativos interativos é bastante alta e conta com uma sólida base de evidências para a maioria dos curativos atualmente em uso.

Na fase de exsudação, a principal tarefa é remover o exsudato e limpar a úlcera de massas purulentas-necróticas. Se possível, a superfície da úlcera é lavada várias vezes ao dia. Para isso, a úlcera é lavada com uma esponja embebida em água corrente com sabão, após o que a úlcera é irrigada com uma solução antisséptica e seca. Para evitar a desidratação da pele ao redor da úlcera, aplica-se um creme hidratante (creme para bebês, creme pós-barba com vitamina F, etc.). Em caso de maceração da pele, são aplicados unguentos, loções ou cremes de limpeza contendo salicilatos (diprosalik, belosalik, óxido de zinco, etc.).

Na presença de uma úlcera trófica, que é uma crosta seca e firmemente fixada (ferida "preta"), é aconselhável iniciar o tratamento com o uso de curativos de hidrogel. Esses curativos permitem a delimitação completa da necrose, a reidratação da crosta densa e sua rejeição do leito da ferida de forma bastante rápida. Após isso, é fácil remover mecanicamente o tecido necrótico. O uso de um curativo oclusivo ou semi-oclusivo potencializa o efeito terapêutico e promove a sequestro mais rápido da necrose. O uso de hidrogel é contraindicado na presença de isquemia tecidual devido ao risco de ativação de infecção da ferida.

Na fase "amarela", a escolha do tratamento local para úlceras tróficas é mais ampla. Nesta fase, utilizam-se principalmente sorventes drenantes contendo enzimas proteolíticas, "Tender-Vet 24", hidrogéis, pomadas hidrossolúveis, alginatos, etc. A escolha do curativo nesta fase do processo da ferida depende do grau de exsudação da ferida, da massa do tecido necrótico e dos depósitos fibrinosos, bem como da atividade da infecção. Com terapia antibacteriana local e sistêmica adequada, o processo purulento-inflamatório resolve-se rapidamente, os focos de necrose secos e úmidos são rejeitados, filmes densos de fibrina são ativados e as granulações aparecem.

Durante a fase de proliferação, o número de curativos é reduzido para 1 a 3 por semana para evitar traumas ao delicado tecido de granulação e ao epitélio em desenvolvimento. Nesta fase, o uso de antissépticos agressivos (peróxido de hidrogênio, etc.) é contraindicado para a higienização da superfície da úlcera; dá-se preferência à lavagem da ferida com solução isotônica de cloreto de sódio.

Quando a ferida atinge o estágio "vermelho", decide-se sobre a conveniência do fechamento plástico da úlcera. Caso a cirurgia plástica cutânea seja recusada, o tratamento é continuado sob curativos capazes de manter um ambiente úmido necessário ao curso normal dos processos reparadores, além de proteger as granulações do trauma e, ao mesmo tempo, prevenir a ativação da infecção da ferida. Para tanto, utilizam-se preparações do grupo dos hidrogéis e hidrocoloides, alginatos, curativos biodegradáveis à base de colágeno, etc. O ambiente úmido criado por essas preparações promove a migração desimpedida das células epiteliais, o que, em última análise, leva à epitelização da úlcera.

Princípios do tratamento cirúrgico de úlceras tróficas

Em qualquer tipo de intervenção para úlceras nos membros inferiores, deve-se dar preferência a métodos regionais de anestesia, utilizando raquianestesia, peridural ou de condução. Sob condições de controle hemodinâmico central adequado, esses métodos de anestesia criam oportunidades ideais para a realização de intervenções de qualquer duração e complexidade, com o mínimo de complicações em comparação à anestesia geral.

Uma úlcera contendo focos maciços e profundos de necrose deve ser submetida previamente a tratamento cirúrgico, que envolve a remoção mecânica do substrato inviável. Indicações para tratamento cirúrgico de um foco purulento-necrótico em uma úlcera trófica:

• a presença de extensa necrose tecidual profunda que persiste na ferida apesar do tratamento antibacteriano e local adequado das úlceras tróficas;
• desenvolvimento de complicações purulentas agudas que requerem intervenção cirúrgica urgente (celulite necrótica, fascite, tendovaginite, artrite purulenta, etc.);
• a necessidade de remoção de tecidos necróticos locais, geralmente resistentes à terapia local (em tendinites necróticas, fascites, osteomielites de contato, etc.);
• a presença de um defeito ulcerativo extenso que requer alívio adequado da dor e saneamento.

Uma contraindicação ao tratamento cirúrgico de úlceras tróficas é a isquemia tecidual, observada em pacientes com defeitos ulcerativos arteriais e mistos, no contexto de doenças obliterantes crônicas das artérias dos membros inferiores, diabetes mellitus, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, etc. A intervenção nesse grupo de pacientes acarreta a progressão das alterações isquêmicas locais e leva à expansão do defeito ulcerativo. A possibilidade de realizar necrectomia só é possível após a resolução persistente da isquemia, confirmada clínica ou instrumentalmente (pressão transcutânea de oxigênio > 25-30 mm Hg). A necrectomia não deve ser utilizada nos casos em que o defeito ulcerativo está apenas começando a se formar e progride de acordo com o tipo de formação de necrose úmida. Tal intervenção em condições de distúrbios microcirculatórios locais graves não só não contribui para a limpeza mais rápida do defeito ulcerativo da necrose, como também frequentemente leva à ativação de processos destrutivos e ao prolongamento da primeira fase do processo da ferida. Nessa situação, é aconselhável realizar um curso de terapia anti-inflamatória e vascular conservadora e somente após limitar a necrose e interromper os distúrbios isquêmicos locais, extirpar o tecido não viável.

Estudos randomizados comparando a eficácia da necrectomia (desbridamento) e da limpeza autolítica conservadora de feridas não revelaram de forma confiável a superioridade de um ou outro método. A maioria dos pesquisadores estrangeiros prefere o tratamento conservador dessas feridas com vários tipos de curativos, independentemente do tempo necessário para alcançar o resultado. Enquanto isso, vários especialistas acreditam que o tratamento cirúrgico de uma úlcera necrótica, realizado de acordo com as indicações e no momento certo, acelera significativamente o processo de limpeza do defeito da ferida, alivia rapidamente os sintomas da resposta inflamatória sistêmica e local, reduz a síndrome dolorosa e é mais custo-efetivo do que o uso a longo prazo, e em alguns casos ineficaz, de tratamentos locais para úlceras tróficas.

O tratamento cirúrgico de úlceras de membros inferiores geralmente envolve a remoção de todo o tecido necrótico, independentemente do volume, área e tipo de tecido afetado. Na área da cápsula articular, feixes vasculonervosos e cavidades serosas, o volume da necrectomia deve ser mais restrito para evitar danos. A hemostasia cuidadosa é obtida pela coagulação dos vasos ou sutura com ligaduras, que devem ser removidas após 2 a 3 dias. A superfície da ferida é tratada com soluções antissépticas. A higienização mais eficaz do defeito ulcerativo é observada com o uso de métodos adicionais de tratamento da ferida, como jato pulsante de antisséptico, aspiração, cavitação ultrassônica e tratamento da superfície da úlcera com laser de CO2. A operação é concluída com a aplicação de compressas de gaze embebidas em solução de iodopirona ou iodopovidona a 1% sobre a ferida, que devem ser colocadas preferencialmente sobre um curativo de malha atraumático (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, etc.), que, graças às propriedades dos materiais de curativo indicados, permitirá que a primeira troca de curativo após a operação seja realizada de forma praticamente indolor.

Quando o processo da ferida passa para a fase II, surgem condições favoráveis para o uso de métodos cirúrgicos de tratamento visando o fechamento mais rápido do defeito ulcerativo. A escolha do método de intervenção cirúrgica depende de muitos fatores relacionados ao estado geral do paciente, ao tipo e à natureza do curso clínico da doença de base e do defeito ulcerativo. Esses fatores determinam em grande parte as táticas de tratamento. Úlceras tróficas com área superior a 50 cm² apresentam baixa tendência à cicatrização espontânea e, em sua maioria, são passíveis de fechamento plástico. A localização de uma úlcera, mesmo pequena, na superfície de apoio do pé ou em áreas funcionalmente ativas das articulações torna os métodos cirúrgicos de tratamento uma prioridade. Em caso de úlcera arterial da perna ou do pé, o tratamento é praticamente impossível sem a reconstrução vascular preliminar. Em alguns casos, o tratamento de úlceras cutâneas é realizado apenas com métodos conservadores (úlceras em pacientes com doenças hematológicas, vasculites sistêmicas, com estado psicossomático grave do paciente, etc.).

O tratamento cirúrgico de úlceras tróficas é dividido em três tipos de intervenções cirúrgicas.

• O tratamento de úlceras tróficas visa os mecanismos patogênicos de formação de úlceras, que incluem operações que reduzem a hipertensão venosa e eliminam o refluxo venovenoso patológico (flebectomia, ligadura subfascial de veias perfurantes, etc.); operações de revascularização (endarterectomia, vários tipos de bypass, angioplastia, colocação de stents, etc.); neurorrafia e outras intervenções no sistema nervoso central e periférico; osteonecrectomia; excisão de tumores, etc.
• Tratamento de úlceras tróficas direcionado diretamente à própria úlcera (enxerto de pele):
  • autodermoplastia com ou sem excisão de úlceras e tecido cicatricial;
  • excisão da úlcera com fechamento do defeito por meio de cirurgia plástica de tecido local com dermotensão aguda ou alongamento de tecido dosado; vários tipos de cirurgia plástica de pele indiana; retalhos de pele em ilha, deslizantes e mutuamente deslocáveis;
  • cirurgia plástica de úlceras usando tecidos de partes distantes do corpo em uma haste de alimentação temporária (cirurgia plástica de pele italiana, cirurgia plástica de haste de Filatov) ou permanente (transplante de complexos de tecidos em anastomoses microvasculares);
  • métodos combinados de cirurgia plástica de pele.
• Operações combinadas que combinam patogeneticamente direcionados
  • intervenções e cirurgias plásticas de pele realizadas simultaneamente ou em momentos diferentes
  • consistência pessoal.

Na imprensa estrangeira dedicada ao tratamento de feridas crônicas, por diversas razões, predomina a orientação conservadora do tratamento, aparentemente associada à influência significativa das empresas produtoras de curativos. É lógico supor a necessidade de uma combinação razoável de terapia conservadora e métodos de tratamento cirúrgico, cujo local e natureza são determinados individualmente, com base na condição do paciente, no curso clínico da doença de base e no processo ulcerativo. O tratamento local de úlceras tróficas e outros métodos de terapia conservadora devem ser considerados uma etapa importante, visando preparar a ferida e os tecidos circundantes para intervenção cirúrgica com direcionamento patogênico, se possível, com fechamento do defeito por qualquer um dos métodos conhecidos de enxerto de pele. O enxerto de pele deve ser utilizado quando se espera uma redução significativa no tempo de tratamento, melhora na qualidade de vida do paciente e resultados estéticos e funcionais. Nos casos em que a cirurgia plástica de um defeito da ferida não é indicada ou é impossível (pequena área do defeito capaz de cicatrizar independentemente em um curto período de tempo, primeira fase do processo da ferida, recusa do paciente à cirurgia, patologia somática grave, etc.), as feridas são tratadas apenas por métodos conservadores. Nessa situação, o tratamento conservador, incluindo o tratamento local adequadamente selecionado de úlceras tróficas, desempenha um dos papéis principais.