Tratamento de úlceras tróficas

Para alcançar um efeito terapêutico positivo estável, é mais correto estabelecer a tarefa de tratar não só e não tanto um defeito ulcerativo como a doença subjacente que levou à sua formação. A implementação bem-sucedida desta tarefa cria prerrequisitos favoráveis para curar o paciente. É necessário um tratamento complexo e diferenciado de úlceras tróficas com efeito sobre os mecanismos etiológicos e patogenéticos da ulcerogênese. Dependendo da causa das úlceras, o desenvolvimento de várias síndromes patogenéticas e complicações em terapia complexa, são utilizados muitos métodos de tratamento.

O planejamento do tratamento das úlceras tróficas deve decorrer do fato de que, na maioria dos casos, a história da doença subjacente é longa. O próprio desenvolvimento das úlceras é um sinal confiável de descompensação da patologia subjacente e "negligência" da doença. Dependendo da gravidade das doenças subjacentes e concomitantes, o curso clínico e as alterações patomorfológicas na área do defeito ulcerativo, diferentes tarefas podem enfrentar o médico. O resultado do tratamento é a cura persistente do defeito ulcerativo; seu fechamento temporário com alto risco de recorrência; redução de tamanho; alívio de fenômenos inflamatórios agudos na área de úlceras; purificação da ferida por necrose; cessação da progressão das lesões ulcerativas e formação de novas úlceras. Em vários casos, a eliminação de um defeito ulcerativo não tem perspectivas e, além disso, a probabilidade de não só preservar a úlcera, mas também a sua disseminação com o desenvolvimento de várias complicações é alta. Esta situação ocorre em doenças com mau resultado (úlcera maligna, defeitos ulcerativas em certas doenças do tecido conjuntivo, leucemia, lesões de radiação e ai.), Ou sob desfavorável durante a doença subjacente (arterial e lesões mistas na reconstrução impossibilidade vascular, extensa "senil" úlceras, etc.).

Todas as úlceras na pele estão infectadas. O papel do factor infeccioso na patogénese da ulceração não está completamente definida, mas descobriram que a microflora ulcerogenesis pode suportar, e em alguns casos, faz com que o desenvolvimento de infecções invasivas e outras complicações (erisipela, celulite, limfangiita et al.). As úlceras mais comuns são Staphylococcus aureus, enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa. No caso da isquemia dos membros, no caso de decubital, defeitos da úlcera diabética com alta constância, uma flora anaeróbica é detectada. O tratamento antibiótico de úlceras tróficas administrados na presença de úlceras com sinais clínicos de infecção de feridas, seguido pelo local (purulenta abundante ou descarga de sero-purulenta, necrose, inflamao perifocal) e alterações inflamatórias sistémicas, e no caso de complicações infecciosas periultseroznyh (celulite, erisipela, fleimão) . A eficácia da antibioticoterapia nessas situações foi clinicamente comprovada. Como terapia antibiótica empírica, prescrevem-se cefalosporinas de 3-4-geração, fluoroquinolonas. Na presença de fatores predisponentes ao desenvolvimento de infecção anaeróbica, o tratamento de úlceras tróficas inclui drogas antianaeróbicas (metronidazol, lincosamidas, penicilinas protegidas, etc.). Se os sinais clínicos de infecção por Pseudomonas considerados os medicamentos de escolha ceftazidima, sulperazon, amicacina, carbapenemos (meropenem e tienilo), ciprofloxacina. A terapia de correção é realizada após a obtenção de dados bacteriológicos com a determinação dos resultados da sensibilidade da microflora a medicamentos antibacterianos. A abolição da terapia antibacteriana é possível após o alívio persistente de sinais locais e sistêmicos de inflamação infecciosa e a transição da úlcera para o estágio II do processo da ferida. Designação de tratamento antibacteriano de úlceras venosas em pacientes com formas não complicadas, na maioria dos casos, não é justificado, uma vez que não reduzem o tempo de cura de úlceras, mas conduz a uma alteração na composição das estirpes microbianas e o desenvolvimento de reprodução resistentes à maioria dos antibióticos.

Uma das principais tarefas no tratamento de úlceras tróficas é a melhoria da microcirculação, que é alcançada por meio de farmacoterapia. Para este fim, são utilizados medicamentos hemorecologicamente ativos que afetam vários fatores de coagulabilidade do sangue, evitam a adesão de plaquetas e leucócitos e seu efeito prejudicial no tecido são utilizados. Estudos clínicos confirmaram a eficácia da consulta de análogos sintéticos de prostaglandina E2 (alprostadil) e pentoxifilina (em uma dosagem diária de 1200 mg) com distúrbios microcirculatórios. Este tratamento das úlceras tróficas agora é reconhecido como padrão no tratamento de úlceras arteriais, bem como úlceras que surgiram contra doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e úlceras venosas que não podem ser tratadas com terapia de flebotônica convencional e terapia de compressão.

Métodos de impacto físico são amplamente utilizados no tratamento de úlceras tróficas. Atualmente, está disponível um amplo arsenal de procedimentos fisioterapêuticos modernos que têm um efeito benéfico sobre os processos de cicatrização de úlceras tróficas de várias gênes. O tratamento fisioterapêutico melhora a microcirculação nos tecidos, contribuindo para a estimulação dos processos reparadores, tem ação anti-inflamatória, anti-edema e vários outros efeitos. Ao mesmo tempo, a maioria das técnicas de fisioterapia não possuem base de evidências baseadas em ensaios clínicos randomizados e, portanto, seu objetivo é empírico.

No tratamento de úlceras tróficas actualmente utilizando diversos métodos e meios diferentes, incluindo oxigenação hiperbárica, irradiação ultravioleta, irradiação com laser de sangue, hirudotherapy, plasmaferese, lymphosorption e outros métodos de desintoxicação, imunomoduladores e outros métodos que não tenham sido boa prática clínica. Do ponto de vista da medicina baseada em evidências, eles não podem ser usados como métodos padrão de tratamento.

O tratamento local das úlceras tróficas é uma das áreas mais importantes da terapia. As feridas de qualquer origem são unificadas em suas leis de cura biológica, que são geneticamente determinadas. A este respeito, os princípios gerais de tratamento são uniformes para feridas de qualquer etiologia, e as táticas terapêuticas dos efeitos locais dependem da fase do processo da ferida e suas características em um paciente particular. É óbvio que não há curativos universais. Apenas uma abordagem diferenciada e efeito direcional no processo da ferida em vários estágios de tratamento das úlceras, levando em consideração as características individuais do curso, permite alcançar o objetivo principal - entregar o paciente de um defeito ulcerativo que às vezes existe por um mês ou por ano. A arte de um médico que trata do tratamento de úlceras tróficas é uma profunda compreensão dos processos que ocorrem na ferida em todos os estágios de sua cura, sua capacidade de responder oportunamente às mudanças que ocorrem durante o processo da ferida com correção adequada das táticas terapêuticas.

A escolha ideal de curativos usados para tratar úlceras continua a ser uma das questões mais importantes que determinam em grande parte o resultado positivo da doença. Com o desenvolvimento de lesões cutâneas ulcerativas, o curativo deve desempenhar uma série de funções importantes, sem observar qual cicatrização do defeito ulcerativo é difícil ou impossível:

• proteger a ferida da contaminação por sua microflora;
• suprimir a multiplicação de microorganismos na área afetada;
• mantenha a base da úlcera no estado úmido, evitando a sua secagem;
• tenha um efeito absorvente moderado, remova o excesso de ferida destacável, o que, de outro modo, leva à maceração da pele e à ativação da microflora da ferida, sem secar a ferida;
• assegurar a troca ótima de gases da ferida;
• para ser removido sem dor, sem traumatizar os tecidos.

Na primeira fase do processo da ferida, o tratamento local das úlceras tróficas é projetado para resolver os seguintes problemas:

• supressão da infecção na ferida;
• processos de ativação de rejeição de tecidos não viáveis;
• evacuação do conteúdo da ferida com absorção de produtos de decaimento microbiano e tecidual.

Purificação completa de tecido necrótico úlcera, redução da quantidade e natureza de descarga, a eliminação da inflamação perifocal, diminuir microflora ferida obsemenonnosti abaixo do nível crítico (menos do que 105 CFU / mL), o aparecimento do referido granulações de transição de feridas na fase II, se necessário:

• fornecer condições ideais para o crescimento do tecido de granulação e migração de células epiteliais;
• estimular processos reparadores;
• proteja o defeito da pele da infecção secundária.

As condições físico-químicas em que ocorre a cicatrização têm um efeito significativo no curso normal dos processos de reparo. O trabalho de vários pesquisadores mostrou a importância particular de um ambiente úmido para a autolimpação da ferida, a proliferação e migração de células epiteliais. Foi estabelecido que com uma quantidade suficiente de água na matriz extracelular, um tecido fibroso mais lento se forma com a subsequente formação de uma cicatriz menos grosseira, mas mais permanente.

Uma das classificações mais simples e ao mesmo tempo convenientes de úlceras (feridas crônicas) é considerada sua separação de acordo com a cor. Distinguir a ferida "preta", "amarela" (como suas variedades - "cinza" ou "verde" no caso da infecção por Pseudomonas), "vermelho" e "branco" ("rosa"). A aparência da ferida, descrita pela escala de cores, determina de forma suficientemente confiável o estágio do processo da ferida, permite avaliar sua dinâmica, desenvolver um programa de tratamento local da ferida. Assim, as feridas "pretas" e "amarelas" correspondem ao 1º estágio do processo da ferida, no entanto, no primeiro caso, a necrose seca e a isquemia dos tecidos geralmente são observadas e na segunda - molhada. A presença de uma ferida "vermelha" indica a transição do processo da ferida para o segundo estágio. A ferida "branca" indica a epitelização do defeito da ferida, que corresponde à fase III.

No tratamento de úlceras tróficas de qualquer origem, os curativos interativos que não contêm químicos ativos, aditivos citotóxicos e permitem a criação de um ambiente úmido na ferida se revelaram eficazes. A eficácia dos curativos mais interativos é bastante alta e tem uma sólida base de evidências para a maioria dos curativos atualmente utilizados.

No estágio de exsudação, a tarefa principal é remover o exsudado e limpar a úlcera das massas necróticas purulentas. Se possível, o banheiro da superfície ulcerosa é mantido várias vezes por dia. Para este fim, a esponja é lavada com uma solução de sabão salgado sob água corrente, após o que a úlcera é irrigada com uma solução anti-séptica e drenada. Para evitar a desidratação da pele que envolve a úlcera, é aplicado creme hidratante (creme para bebês, creme pós-barbeado com vitamina F, etc.). No caso de maceração da pele, aplicam-se pomadas, loções ou parafusos contendo salicilatos (diprosalic, whitewash, óxido de zinco, etc.).

Na presença de úlcera trófica, que é uma costela seca e bem fixa (ferida "preta"), o tratamento deve ser iniciado com o uso de curativos de hidrogel. Esses curativos podem rapidamente obter uma delimitação completa da necrose, rehidratar uma costela densa com uma rejeição da cama da ferida. Depois disso, é fácil fazer remoção mecânica de tecidos necróticos. O uso de um penso oclusivo ou semi-oclusivo melhora o efeito cicatrizante e promove o sequestro mais rápido da necrose. O uso de hidrogéis está contra-indicado na presença de isquemia tecidual devido ao risco de ativação da infecção da ferida.

No estágio da ferida "amarela", a escolha dos meios de tratamento local das úlceras tróficas é mais extensa. Nesta fase é utilizado principalmente drenagem sorventes contendo enzimas proteolíticas, "Concurso-veterinário 24", hidrogéis, pomadas solúveis em água de base, alginatos e outros. Selecção do penso significa, nesta fase da cicatrização da ferida depende do grau de exsudação da ferida, o tecido necrótico maciça e fibrinosa sobreposição, atividade de infecção. Com a terapia antibacteriana local e sistêmica adequada, o processo purulento-inflamatório é rapidamente resolvido, a rejeição de focos secos e úmidos de necrose, filmes de fibrina densos são ativados e aparecem granulações.

Durante a fase de proliferação, a quantidade de curativos é reduzida para 1-3 por semana para evitar a traumatização do tecido de granulação macia e do epitélio emergente. Nesta fase, para a sanação de uma superfície ulcerosa, o uso de anti-sépticos agressivos (peróxido de hidrogênio, etc.) é contra-indicado, é dada preferência à lavagem da ferida com solução isotônica de cloreto de sódio.

Quando o estágio das feridas "vermelhas" é alcançado, a questão da conveniência do fechamento plástico do defeito ulcerativo é resolvida. Com a rejeição da plastia da pele, o tratamento é continuado sob ligaduras que são capazes de manter o ambiente úmido necessário para o curso normal dos processos reparadores e também protegem a granulação da traumatização e, ao mesmo tempo, impedem a ativação da infecção da ferida. Para este efeito, os fármacos do grupo dos hidrogeles e hidrocolóides, alginatos, pensos para feridas biodegradáveis à base de colagénio e outros. Um ambiente húmido criado por estes agentes contribui para a migração suave de células epiteliais que, finalmente, levam a epitelização da úlcera.

Princípios do tratamento cirúrgico de úlceras tróficas

Em qualquer tipo de intervenção para úlceras nas extremidades inferiores, os métodos regionais de anestesia devem ser preferidos, utilizando anestesia espinhal, peridural ou condutora. Em condições de controle adequado da hemodinâmica central, esses métodos de anestesia criam oportunidades ótimas para intervenções de qualquer duração e complexidade com um número mínimo de complicações em comparação com a anestesia geral.

Uma úlcera que contém focos maciços e profundos de necrose, acima de tudo, deve ser tratada cirurgicamente, na qual é realizada uma remoção mecânica do substrato não viável. Indicações para o tratamento cirúrgico de um foco necrótico purulento em úlceras tróficas:

• a presença de extensa necrose profunda de tecidos que permanecem na ferida apesar do tratamento antibacteriano e tópico adequado de úlceras tróficas;
• desenvolvimento de complicações purulentas agudas que requerem intervenção cirúrgica urgente (celulite necrótica, fascite, tendovaginite, artrite purulenta, etc.);
• a necessidade de remover os tecidos necróticos locais, geralmente resistentes à terapia local (com tendinite necrótica, fascite, osteomielite de contato, etc.);
• a presença de um defeito ulcerativo extensivo, que requer analgesia e saneamento adequados.

Contra-indicação para o tratamento cirúrgico com úlcera trófico serve tecido isquemia, que é observada em pacientes com arterial e defeito úlcera misturado no fundo de doenças crónicas obliteração das artérias dos membros inferiores, diabetes mellitus, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e outros. Realização intervenção neste grupo de pacientes implica com a progressão das alterações isquêmicas locais e leva a uma expansão do defeito ulcerativo. A possibilidade de necrectomia só é possível após uma resolução estável de isquemia, confirmada clinicamente ou a nível instrumental (tensão transcutânea de oxigênio> 25-30 mm Hg). Não recorrer à necrectomia e nos casos em que o defeito ulcerativo só começa a se formar e procede de acordo com o tipo de formação de necrose úmida. Tal interferência sob graves distúrbios microcirculatórios locais não só facilita a purificação úlcera precoce de necrose, mas também muitas vezes conduz à activação dos processos destrutivos e extensão da primeira fase da cicatrização da ferida. Nesta situação, é aconselhável realizar um curso de terapia conservadora e anti-vascular e apenas após a demarcação da necrose e edema de perturbações isquémicas da produção local de excisão de tecido não-viáveis.

Ensaios randomizados que compararam a eficácia do nekrektomii (desbridamento) e a limpeza autolítica conservadora da ferida, não revelaram de forma confiável a superioridade desse ou aquele método. A maioria dos pesquisadores estrangeiros prefere o tratamento conservador dessas feridas sob diferentes tipos de curativos, independentemente do prazo para alcançar o resultado. Enquanto isso, alguns especialistas acreditam que o desbridamento de úlceras necróticas, executados no testemunho e no tempo necessário, acelera muito o processo de limpeza do defeito ferida, alivia rapidamente os sintomas da resposta inflamatória sistêmica e local, reduz a dor e economicamente mais rentável do que a longo prazo e, em alguns casos de uso mal sucedido do tratamento local de úlceras tróficas.

O tratamento cirúrgico para a úlcera das extremidades inferiores geralmente consiste na remoção de todo o tecido necrótico, independentemente do volume, área e tipo de tecido afetado. Na área da cápsula articular, feixes neurovasculares, cavidades serosas necrectomy volume deve ser mais prudente, para evitar danificá-los. Realize uma hemostasia completa por coagulação de vasos ou ligadura por ligaduras, que deve ser removida após 2-3 dias. A superfície da ferida é tratada com soluções de anti-sépticos. O saneamento mais eficaz da úlcera foi observado quando da aplicação de outros métodos de tratamento de feridas utilizando anti-séptico pulsante vácuo por jacto, a cavitação ultra-sons, o tratamento de superfície do feixe de laser de CO2 péptica. A operação de extremidades sobrepostas sobre a gaze ferida impregnadas com 1% yodopiron solução ou povidona-iodo, que é desejável para colocar em cima da cobertura de ferida atraumática malha ( «Jelonet», «Branolind», «INADINE», «Parapran" et al.), Que permitem através As propriedades desses curativos para fazer a primeira após a cirurgia de bandagem é quase indolor.

Na transição do processo da ferida para a fase II, aparecem condições favoráveis para o uso de métodos cirúrgicos de tratamento, visando fechamento precoce do defeito ulcerativo. A escolha do método de intervenção cirúrgica depende de muitos fatores relacionados à condição geral do paciente, do tipo e natureza do curso clínico da doença subjacente e defeito ulcerativo. Esses fatores determinam em grande parte as táticas de tratamento. As úlceras tróficas com uma área de mais de 50 cm2 têm uma tendência fraca para a cicatrização espontânea e na maioria estão sujeitas ao fechamento de plástico. A localização de uma pequena úlcera na superfície de suporte do pé ou nas zonas funcionalmente ativas das articulações torna prioritárias os métodos cirúrgicos de tratamento. No caso de uma úlcera arterial da perna ou pé inferior, o tratamento é praticamente não promissor sem reconstrução vascular preliminar. Em vários casos, o tratamento das úlceras cutâneas é realizado apenas com o uso de métodos conservadores de tratamento (úlceras em pacientes com doenças do sangue, vasculite sistêmica, com estado psicossomático grave do paciente, etc.).

O tratamento cirúrgico das úlceras tróficas é dividido em três tipos de intervenções cirúrgicas.

• Tratamento de úlceras tróficas, visando mecanismos de ulceração patogênica, que incluem operações que levam a uma diminuição da hipertensão venosa e à eliminação de refluxo veno-venoso patológico (flebectomia, bandagem subfascial de veias perfurantes, etc.); operações de revascularização (endarterectomia, vários tipos de manobra, angioplastia, stent, etc.); neurorrefalia e outras intervenções no sistema nervoso central e periférico; osteonecrectomia; excisão de um tumor, etc.
• Tratamento de úlceras tróficas direto diretamente para a própria úlcera (plastificação da pele):
  • autodermoplastia com excisão ou sem excisão de úlceras e tecido cicatricial;
  • excisão da úlcera com fechamento do defeito com a ajuda de plástico por tecidos locais usando dermotensão aguda ou alongamento dos tecidos; vários tipos de plastilina indiana; enxertos de pele islâmica, destilada e interdigestada;
  • úlceras plásticas com o uso de tecidos de partes distantes do corpo em temporário (plástico dérmico italiano, plástico com haste de Filatov) ou uma perna de alimentação constante (transplante de complexos de tecido em anastomoses microvasculares);
  • Métodos combinados de plastia de pele.
• Operações combinadas que combinam patogenéticamente
  • Intervenções e cirurgia plástica dérmica realizadas ao mesmo tempo ou ao mesmo tempo
  • Seqüência pessoal.

Na imprensa estrangeira, dedicada à terapia de feridas crônicas, por várias razões, a orientação conservadora do tratamento é dominante, o que, aparentemente, está relacionado com a influência significativa das empresas que fabricam molhos. É lógico assumir a necessidade de uma combinação razoável de métodos de terapia conservadora e tratamento cirúrgico, cujo local e natureza são determinados individualmente, com base na condição do paciente, no curso clínico da doença subjacente e no processo ulcerativo. O tratamento local das úlceras tróficas e outros métodos de terapia conservadora devem ser considerados um estágio importante destinado a preparar a ferida e os tecidos circundantes para intervenção cirurgica dirigida patogeneticamente sempre que possível com o fechamento do defeito por qualquer dos métodos conhecidos de plastia da pele. Os implantes de pele devem ser usados quando se espera uma redução significativa na duração do tratamento, melhorando a qualidade de vida do paciente, os resultados cosméticos e funcionais. Nos casos em que o plástico de um defeito da ferida não é mostrado ou é impossível (uma pequena área de um defeito capaz de curar-se em um curto período de tempo, um processo de ferida de 1 fase, a recusa do paciente de cirurgia, patologia somática grave, etc.), as feridas são tratadas de forma conservadora. Nessa situação, o tratamento conservador, incluindo um tratamento local adequadamente selecionado de úlceras tróficas, desempenha um papel de liderança.