Tumores virilizantes dos ovários

Os tumores virilizantes (virilis latino-masculinos) são neoplasmas hormonais ativos que secretam hormônios sexuais masculinos - andrógenos (T, A, DHEA). Os tumores virilizantes dos ovários são uma forma rara de patologia. N. S. Torgushin por 25 anos revelou androblastomia em 0,09% de 2309 tumores ovarianos.

Epidemiologia

Os tumores virilizantes dos ovários podem ser observados em qualquer faixa etária, mas o maior número de casos foi encontrado em pacientes com idade entre 20 anos.

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Causas tumores virilizantes dos ovários

A causa e a patogênese dos tumores ovarianos hormonais ou virilizantes (VOJ), bem como os tumores em geral, são desconhecidos. Geralmente acredita-se que todos eles são formados a partir dos restos da parte masculina da gônada no ovário. De acordo com ideias modernas, a patogênese de tumores ovarianos virilizantes também está associada ao estado do sistema hipotálamo-hipofisário. A partir dos dados de AD Dobracheva, conclui-se que o nível de hormônios gonadotrópicos em pacientes com esses tumores pode ser diferente: baixo, alto e normal, e sua secreção não possui características características. Ao mesmo tempo, os pacientes apresentaram violações da regulação gonadotrópica ao nível da interação da LH com o receptor, e o GG não é necessário para manter a secreção de andrógenos pelo tumor.

O papel das doenças genéticas não está estabelecido.

Patanatomia. Os tumores virilizantes dos ovários são tumores do estroma do trato genital, que combinam tumores hormonais e hormone-dependentes de gênese complexa. De acordo com a classificação da OMS (1977), pertencem ao grupo das células lipídicas ou leucocíticas. Um tumor de células de granulosa, um tecoma e um androblastoma de diferentes graus de diferenciação podem determinar o desenvolvimento da síndrome de viril em mulheres.

Os tumores granulocíticos são mais comuns em mulheres com mais de 40 anos; eles geralmente são unilaterais e muitas vezes malignos. Representam macroscopicamente um nódulo encapsulado de até 10 cm de diâmetro em uma incisão sólida, sólida-cística ou cística. Esses recursos determinam sua consistência. As cavidades císticas são simples ou multi-câmara, preenchidas com conteúdo transparente e / ou hemorrágico, seroso ou mucoso. Microscopicamente, o tumor tem uma estrutura diversa: discomplexed, folículo-like, trabecular, alveolar, adenomatoso, sarcomatoide, etc. As células tumorais são pequenas. Os núcleos são relativamente grandes, densos, raramente - borbulhantes com sulcos, dando-lhes a aparência de grãos de café. Em variantes malignas existem núcleos gigantes gigantes, figuras de mitose, às vezes atípicas. As células tumorais podem formar pequenas estruturas, como rosetas com massas basofílicas não estruturadas no centro, os chamados corpúsculos de Callus-Exner.

No seu citoplasma, as inclusões lipídicas estão frequentemente presentes. Virilizantes concretizações tumores da granulosa contêm expresso em diferentes graus componente tekalny formada quer células tekalnymi típicos que formam estruturas sólidas ou de pequenos cachos de células semelhantes a fibroblastos. Em ambos os tipos tekalnyh células mostraram alta actividade de enzimas esteroidogénicas: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glicose 6-fosfato desidrogenase, NAD e NADP redutase-tetrazólio, e também uma quantidade significativa de lípidos: Colesterol, os seus ésteres e fosfolípidos. Eles são caracterizados por características ultraestruturais peculiares às células produtoras de esteróides. Nas células granulosas, também identificado enzimas esteroidogénicas componentes excepto oksisteroiddegidrogenazy-3beta, mas a sua actividade é incomparavelmente menor do que em células tekalnogo componente.

Assim, a principal fonte de andrógenos nos tumores das células da granulosa virilizante é, obviamente, seu componente tectal.

Tecoma é o tumor virilizante mais comum do ovário. As variantes malignas são raras, em média, em 4-5% dos casos. Tekoma, como regra, de um lado, sem cápsulas visíveis. O diâmetro dos tumores varia de 1 a 5 cm, raramente - até 20-25 cm. De acordo com sua consistência, eles são densamente elásticos, sua superfície é lisa ou finamente picada, e no corte é ocre-amarelo, muitas vezes manchado. Os processos distróficos, especialmente em tumores grandes, levam ao aparecimento de cavidades de paredes lisas com conteúdo seroso ou gelatinoso, às vezes com uma mistura de sangue. No ovário, onde o Tecoma é localizado, a substância cortical é preservada, mas em um estado de atrofia pronunciada, especialmente seu tecido intersticial. O ovário oposto é hipoplásico, às vezes com hiperplasia focal do estroma e / ou tecomatose.

Os tecomes virilizantes pertencem a uma variedade de luteinizados formados por células epitelióides, semelhantes às células da teca interna folliculi. As células tumorais formam campos, mechas e ninhos; O citoplasma abundante, oxifílico, fino, contém luteína e uma variedade de lipídios. Os núcleos são relativamente grandes, com nucleolos distintos. Nas células tumorais, é detectada uma alta atividade de enzimas, que asseguram os processos de biossíntese de esteróides sexuais, o que reflete sua alta atividade funcional. Existe uma relação definida entre a atividade das enzimas de esteroidogênese e o teor de lipídios na célula: quanto mais lipídios, especialmente o colesterol esterificado, menor a atividade enzimática e vice-versa. Uma pequena parte da corrente com os fenômenos do apego nuclear; neles, raramente existe um aumento na atividade mitótica. Para as doenças malignas, os fenômenos do polimorfismo nuclear e celular e do apego, a presença de figuras atípicas da mitose eo fenômeno do crescimento destrutivo são características. As recaídas e as metástases ocorrem com pouca frequência.

Androblastoma (arrenoblastoma, adenoma tubular, tumor dos sustenócitos e glandulócitos, masculinas, etc.) - ocasionalmente observados tumores ovarianos que causam o desenvolvimento da síndrome viral. Surtir a qualquer idade, mas com mais freqüência na faixa etária de 20 a 30 anos. Normalmente, são tumores benignos unilaterais, com um diâmetro de 1 a 10 ou mais cm. Distinguem as variantes altamente diferenciadas, intermediárias e de baixa diferenciação microscopicamente.

Entre as quatro primeiras formas são distinguidas, duas das quais consistem em células de Sertoli: adenoma tubular (adenoma de Pick) e androblastoma com acumulação de lipídios, um tumor das células de Sertoli e Leydig, bem como o leidigoma. Todas essas formas podem causar a síndrome viril, mas, mais frequentemente, ela se desenvolve nos últimos 3 tipos. O adenoma tubular é formado por estruturas tubulares ou pseudotubulares monomórficas localizadas próximas das células do tipo Sertolium. As estruturas pseudotubulares, ou os chamados túbulos sólidos, são alongados e se assemelham aos túbulos seminíferos dos testículos prepubertais. Em alguns casos, há também partes da estrutura trabecular, difusa ou cribriforme, muitas vezes com corpos colaxantes típicos.

A maior parte das células tumorais é rica em lipídios citoplasmáticos. Este é um androblastoma tubular com acumulação de lipídios, ou o chamado folículo lipídico. Mas, por meio de microscópio eletrônico, é provado que em todos esses casos suas células Sertoli são formadas. A síndrome viral ocorre frequentemente em mulheres com tumores de estrutura mista - das células de Sertoli e Leydig. A proporção de estruturas tubulares e células de Leydig varia de tumor a tumor, assim como o grau de diferenciação do componente glandular. Os tumores apenas das células de Leydig aparecem, obviamente, a partir dos precursores das células do estroma hilar ou do ovário. No primeiro caso, eles são localizados como um nó no mesovário e no segundo - na camada cerebral do ovário.

A maioria dos tumores é benigna, embora a literatura descreva casos de metástase de tais tumores, que foram a causa da morte de pacientes. A principal fonte de testosterona em tumores são células de Leydig e, em menor grau, células de Sertoli.

O androblastoma de tipo intermediário difere de altamente diferenciado pelo poderoso desenvolvimento do estroma mesenquimatoso. Os androblastomas de baixa diferenciação são caracterizados por uma predominância do componente estromal do sarcoma em relação ao epitelial, representado pelas estruturas pseudotubulares das células atípicas de Sertoli. No ovário contralateral, observa-se hiperplasia estromal grave.

Os tumores de células lipídicas dos ovários são um conceito coletivo que une neoplasias de histogênese pouco clara ou questionável. Estes incluem tumores da dystopias córtex adrenal, células de Leydig (a partir dos seus homólogos ovarianos - células hilyusnyh), bem como lyuteomy lyuteomy estromal ou, se uma mulher grávida é, lyuteomy gravidez. Todos estes tumores são unidos em um grupo com base em que eles consistem em células com morfologia típica de células produtoras de esteróides e contendo grandes quantidades de pigmento lipocrômico, bem como lipídios relacionados a processos de esteroidogênese (colesterol e seus éteres).

Estes tumores são, no entanto, desprovidos das características topográficas e microscópicas que são necessárias para sua identificação. Os tumores de lipidectomia são principalmente benignos. Variantes malignas são encontradas entre os tumores da distocia do córtex adrenal. Diferenciar as neoplasias de células lipídicas com as glândulas supra-renais do córtex adrenal, ovários, outros tumores virilizantes e tecomatose ovariana estromal, acompanhada de síndrome viril. Decisivo no estabelecimento do diagnóstico é o estudo pathohistológico do tumor removido, levando em consideração sua localização.

Neoplasias da distopia do tecido adrenal são raras. Eles são encontrados em qualquer idade. Na maior parte, de um lado, podem atingir grandes tamanhos, eles têm a forma de um nó bem definido de cor ocre-amarelo. As células tumorais formam cordões e colunas abundantemente vascularizadas, o seu citoplasma é rico em lipídios (colesterol livre e ligado). Em preparações histológicas, parece espumoso ou "vazio". Uma boa prova da origem do tumor a partir do tecido adrenal ectópico é a sua secreção de cortisol. Estes tumores são frequentemente malignos.

As neoplasias das células de hylus (Leidig), atribuídas a este grupo, são caracterizadas por tamanho pequeno, amarelo no corte, abundância de lipídios citoplasmáticos e, por vezes, cristais de Reinke.

Os luteomas de estromal são um tumor de ovário raro. Ocorre mais frequentemente em mulheres na menopausa. Localizado na espessura da camada cortical; consiste em células luteinizadas do tecido intersticial da camada cortical. Estes tumores são geralmente múltiplos, muitas vezes bilaterais, muitas vezes acompanhados por tecomatose do ovário estromal.

Se o tumor virilizante luteinizado do ovário não puder ser atribuído a nenhum dos tipos listados, ele deve ser incluído na categoria de tumores lipídicos não específicos. No ovário com tumor virilizante, as alterações atróficas são observadas com a morte de parte do aparelho folicular e o fenômeno da compressão. O segundo ovário é hipotrópico ou não alterado microscopicamente. Microscópicamente, uma patologia característica da tecomatose estromal pode ser observada.

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Sintomas tumores virilizantes dos ovários

Os sintomas de tumores de ovário virilizantes são determinados pelo nível e atividade biológica do andrógeno secretado pelo tumor e não depende da estrutura morfológica do tumor. Sabe-se que com a mesma histologia, os tumores podem ser produtores de androgênio e produção de estrogênio e causar um quadro clínico correspondente.

Um dos primeiros sintomas de tumores virilizantes dos ovários é a cessação súbita da menstruação -  amenorréia, menos freqüentemente precedida de um curto período de menstruação escassa irregular - oligoopmentenorei. No caso da produção mista por um tumor de andrógenos, a metrorragia (sangramento uterino acíclico) é possível, mais frequentemente na forma de secreção sangrenta.

Simultaneamente com a violação da função menstrual, há hirsutismo progressivo  , então a chamada alopecia androgênica, isto é, calvície masculina. O aumento da voz é amplamente adiantado. Existe uma notável defenação - o desaparecimento de características sexuais femininas secundárias. Diminuiu o tamanho e se tornou glândulas mamárias "flácidas", desaparecem depósitos gordurosos nos quadris, o corpo se aproxima do macho. O exame ginecológico atrai a atenção da hipertrofia e da virilização do clitóris. As membranas mucosas tornam-se atróficas, com uma tonalidade cianótica. As dimensões do útero são reduzidas, às vezes é possível palpar um ovário ampliado.

Quando o estudo colpocitológico mostrou uma diminuição no CI para O, predominância de células parabasais e basais do epitélio. Sintoma "pupila" é negativo.

Todos esses sinais são pronunciados, eles aparecem de repente (os pacientes podem indicar com precisão a partir do mês em que ficaram doentes) e estão progredindo rapidamente. No caso da secreção mista de androgênio-estrogênio, esses sintomas podem não ser tão pronunciados.

Com tumores virilizantes dos ovários, a excreção de estrogênios pode ser diminuída, normal ou elevada. O nível de excreção urinária de 17-CS é muito individual, de acordo com os nossos dados, de 22,53 a 206,63 μmol / s, em média (53,73 ± 3,81) μmol / s, n = 38, o que reduz significativamente o diagnóstico o valor desse indicador. Androsterona - (9,36 ± ± 1,04) μmol / s em n = 7 e 11-oxidados 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s para n = 6. Excreção 17 = ACS não diferiu da norma - (12,9 ± 1,15) μmol / s em n = 37.

Um indicador mais confiável da função androgênica dos ovários é o nível de T no plasma. Seu nível em todos os pacientes com VOJ excede significativamente a norma - (15,58 ± 0,92) nmol / l em uma norma (1,47 ± 0,41) nmol / l. O grau de seu crescimento e determina a gravidade da síndrome viril em geral. A correlação entre o nível de T e o tamanho do tumor não foi revelada.

O conteúdo de HG (LH e FSH) com tumores virilizantes dos ovários, como regra, não é perturbado. De acordo com nossos dados, o nível de LH foi médio (11,53 ± 2,5) ED / L em n = 8; FSH - (8.1 ± 2.7) ED / L para n = 7. Em 4 pacientes, o nível de prolactina pareceu normal (588 ± 177) MED / L, enquanto nos demais pacientes o nível de prolactina foi significativamente elevado (3249 ± 1011) MED / l. A galactorréia nestes pacientes não foi observada.

Em todos os pacientes com menos de 18 anos, nas radiografias do pincel, a idade óssea correspondia ao sexualmente maduro - as zonas de crescimento foram fechadas, provavelmente devido ao efeito anabólico dos andrógenos. Violações do metabolismo de proteínas, carboidratos e minerais em pacientes com tumores virilizantes dos ovários não foram revelados. Aproximadamente uma quarta parte dos pacientes apresentaram obesidade.

Entre as características do fluxo deve notar-se progressão rápida de todos os sintomas da doença. Não se exclui o desenvolvimento de tumores virilizantes dos ovários durante a gravidez. Em alguns pacientes, há evidência de distúrbios do hipotálamo da pituitária, tal como a obesidade II (15%) e III (10%) graus de estrias rosa das ancas (5%), o endokranioza presença na radiografia do crânio (32%), a pressão arterial elevada, neurológica microssintomáticos (10%), alterações características no EEG (3%). A presença desses sintomas às vezes torna o diagnóstico muito mais difícil.

Os dados sobre o estado das glândulas supra-renais com tumores de ovário virilizantes são de interesse.

Diagnósticos tumores virilizantes dos ovários

Diagnóstico e diagnóstico diferencial de tumores de ovário virilizantes. Não é difícil suspeitar de um tumor virilizante com um quadro clínico pronunciado, mas muitas vezes é difícil identificar a origem do hiperandrogenismo. O diagnóstico baseia-se nestas manifestações clínicas, um aumento significativo no nível de T no plasma e não apresenta dificuldades com tamanho suficiente de tumor, permitindo palpar livremente. No entanto, os tumores virilizantes dos ovários raramente são grandes, muitas vezes o diâmetro é de 1-2 cm, o que não permite a detecção de uma neoplasia mesmo com pneumopelvigrafia ou laparoscopia.

Além disso, a presença de tumores virilizantes bilaterais dos ovários, o que dificulta o diagnóstico. Ao mesmo tempo, a introdução de laparoscopia e ultra-som na prática aumentou consideravelmente as capacidades de diagnóstico. No entanto, com um tamanho de tumor muito pequeno e com alterações na glândula adrenal, o diagnóstico tópico também é difícil. Nesses casos, o método de cateterização separada do ovário e das glândulas supra-renais com amostragem de sangue é de grande valor para estudar o nível de androgênio. Pode ser utilizada linfoma e flebografia.

O teste funcional com DM e HC em tumores virilizantes do ovário é pouco informativo, uma vez que não há diminuição ou aumento significativo no nível de T no sangue, mas a presença de um tumor no corpo é indicada por um alto nível inicial de T.

Não se esqueça da possibilidade de metástases ao determinar tumores virilizantes dos ovários. Obrigatório é o exame radiográfico dos pacientes.

A diferenciação dos tumores virilizantes dos ovários segue com androsteromas, glucoandrosteromas, com tecomatose do ovário estromal, com forma pós-puberal de disfunção do córtex adrenal.

Com a androsteremia, o quadro clínico é o mesmo que com os tumores ovarianos virilizantes, a diferença é apenas na origem do hiperandrogenismo. Além disso, com esses tumores, a excreção na urina de 17-CS, como regra, e no caso de glucoandrosteremia - e 17-ACS geralmente é aumentada. A introdução de DM não reduz seus níveis elevados.

Os métodos de diagnóstico tópico (retropneumoperitônio, ultra-som, tomografia computadorizada) ajudam a identificar o tumor adrenal, enquanto métodos similares de pesquisa de ovários determinam sua hipoplasia.

Na forma pós-puberal, a disfunção do córtex adrenal com sintomas de virilização e função menstrual prejudicada apresentam aumento da excreção urinária de 17-CS e um alto nível de T no sangue, DM bem suprimida. Simultaneamente, a hiperplasia bilateral revelada do córtex adrenal e hipoplasia ovariana finalmente resolveu a questão do diagnóstico.

Com a tecomatose pronunciada do ovário estromal, os sintomas viril são freqüentemente observados, incluindo a alopecia, a virilização do clitóris, o aumento da voz, isto é, a clínica é, em muitos aspectos, semelhante à clínica VOY. No entanto, com a tecomatose do ovário estromal, como regra geral, existem sintomas de distúrbios hipotalâmicos-pituitários, áreas de hiperpigmentação da pele, pode haver distúrbios no metabolismo de carboidratos, a doença como um todo progride lentamente, o nível de T é menor do que na VOA. Sob a influência da DM, o nível de T é reduzido de forma confiável e a estimulação de HG causa seu aumento significativo. O aumento do tamanho dos ovários é bilateral.

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Tratamento tumores virilizantes dos ovários

O tratamento de tumores virilizantes dos ovários é apenas operacional. Dado os dados disponíveis da literatura sobre transtornos neuroendócrinos após a remoção do ovário, mesmo um e a idade jovem dos pacientes, muitos autores aderem às táticas de preservação de órgãos de remoção do tumor com preservação máxima do tecido ovariano saudável e biópsias obrigatórias do segundo ovário.

O útero é preservado em todos os casos. Como enfatizado por SS Selitskaya (1973), a manutenção de um ovário saudável é a prevenção de distúrbios endócrinos, que são os antecedentes para o desenvolvimento do tumor e a ocorrência de recidivas. Somente em pacientes com menopausa, é possível a remoção de ovários e amputação supravaginal do corpo do útero. É obrigatório examinar toda a pélvis pequena e o omento para excluir metástases. RT Dtsamyan recomenda táticas cirúrgicas mais ativas: extirpação ou amputação supravaginal do corpo do útero com apêndices, mas observa que os resultados do tratamento de pacientes com tumores ovarianos virilizantes são mais dependentes do tipo histológico do que nas diferenças nos métodos de tratamento.

De acordo com a pesquisa, em todos os pacientes em idade reprodutiva, recuperação da função menstrual, desaparecimento de sinais de defenção, hirsutismo e alopecia, observou-se o amolecimento da voz. Uma parte das mulheres em diferentes termos após a operação teve uma gravidez, que terminou com trabalho urgente ou aborto artificial.

Recaídas da doença ou metástases tardias que não revelamos em nenhum caso.

Após a operação, ocorre uma diminuição rápida e constante no nível T para valores normais. Em nossa opinião, o nível de T após a cirurgia pode ser usado como um indicador de recorrência tumoral. A quimioterapia no pós-operatório é realizada apenas no caso de metástases à distância. Os pacientes devem estar sob supervisão do dispensário com controle obrigatório da função ovariana de acordo com TFD. No caso de uma violação da ovulação, utilizamos a terapia destinada a estimulá-la, para a qual o arsenal inteiro de agentes hormonais (SEGP, progestinas puras, clomifeno, etc.) pode ser usado. A restauração da ovulação como indicador da função completa dos ovários é considerada uma condição necessária para a prevenção da recaída.

Previsão

O prognóstico dos tumores de ovário virilizantes na ausência de metástases é favorável.

A habilidade de trabalho não é violada.

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