Tumores do cálice e do sistema de ductos pélvicos

Os tumores da pelve renal e do sistema calicial se desenvolvem a partir do urotélio e, na esmagadora maioria, são cânceres de vários graus de malignidade; são 10 vezes menos comuns que os tumores do parênquima renal.

Os tumores da pelve renal e do ureter surgem do epitélio de transição que reveste o trato urinário superior; geralmente são neoplasias papilares exofíticas.

Epidemiologia

Essas neoplasias são relativamente raras e representam de 6 a 7% dos tumores renais primários. A grande maioria (82 a 90%) é carcinoma de células transicionais; o carcinoma de células escamosas é observado em 10 a 17% e o adenocarcinoma em menos de 1% dos casos. O aumento anual da incidência é de cerca de 3%, o que pode ser devido à deterioração das condições ambientais, embora também possa ser resultado de melhores diagnósticos.

Os homens adoecem 2 a 3 vezes mais do que as mulheres, com pico de incidência na 6ª ou 7ª décadas de vida. Na infância, essas neoplasias são extremamente raras. Tumores dos cálices e da pelve são diagnosticados 2 vezes mais frequentemente do que tumores do ureter. Quando localizados no ureter, seu terço inferior é o mais frequentemente afetado. As formações tumorais podem ser solitárias, mas o crescimento multifocal é mais frequentemente registrado. Danos bilaterais ao trato urinário superior são observados em 2 a 4% dos casos, mas se desenvolvem principalmente em pacientes com nefropatia dos Balcãs – um fator de risco para essa doença.

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Causas tumores cecais

As causas dos tumores da pelve renal e do ureter, bem como dos tumores da bexiga, são amplamente conhecidas. A influência de fatores ambientais, cujo efeito pode ser significativamente retardado, foi estabelecida. Estes incluem a exposição a corantes de anilina e beta-naftilaminas. A taxa de incidência neste caso aumenta em 70 vezes, e o período médio entre o início da exposição e o desenvolvimento do tumor é de cerca de 18 anos.

O uso sistemático de analgésicos contendo fenacetina por décadas, com o desenvolvimento de nefropatia, aumenta o risco dessas neoplasias em 150 vezes, e o tempo até o aparecimento do tumor pode levar até 22 anos. Um lugar de destaque no desenvolvimento da doença é ocupado pela nefropatia endêmica dos Balcãs: homens e mulheres, geralmente empregados na produção agrícola na Romênia, Bulgária e nos países da ex-Iugoslávia, sofrem com a mesma frequência; o período latente da doença é de até 20 anos; o pico de incidência ocorre na 5ª ou 6ª década de vida. O risco da doença nessa área endêmica é 100 vezes maior; tumores ocorrem em 40% das pessoas que sofrem de nefropatia dos Balcãs. Em 10% dos casos, as neoplasias são bilaterais, a maioria delas é carcinoma de células transicionais pouco diferenciado.

Um importante fator predisponente para o desenvolvimento desses tumores é o contato com solventes orgânicos, derivados de petróleo e gases de escapamento de automóveis. Estudos recentes demonstraram que moradores urbanos apresentam maior risco de doenças do que moradores rurais; na cidade, motoristas, mecânicos e policiais de trânsito são os mais vulneráveis. O tabagismo aumenta o risco de doenças em 2,6 a 6,5 vezes em homens e em 1,6 a 2,4 vezes em mulheres, em comparação com não fumantes. Pode haver uma conexão entre o desenvolvimento de neoplasias e processos inflamatórios crônicos na parede do trato urinário superior.

Características patomorfológicas de tumores do sistema pélvico e cálice renal

Os tumores são mais frequentemente (82-90%) neoplasias papilares com estrutura de carcinoma de células transicionais de alta (30%), média (40%) e baixa (30%) diferenciação, frequentemente com crescimento multicêntrico. 60-65% das neoplasias localizam-se na pelve renal, 35-40% no ureter (15% nos terços superior e médio e 70% no terço inferior). De acordo com o tipo histológico, distinguem-se o câncer urotelial, o de células escamosas, o epidermoide e o adenocarcinoma.

Os tumores metastatizam linfogenicamente para os linfonodos do pedículo renal, paracaval (à direita), paraaórtico (à esquerda), retroperitoneal, periureteral correspondente, ilíaco e pélvico. O envolvimento linfonodal é um sinal de prognóstico extremamente desfavorável, enquanto o desfecho da doença é pouco afetado pelo tamanho, número e localização das metástases linfogênicas. Há uma opinião sobre a possibilidade de metástase de implantação do ureter para a bexiga, mas a via linfogênica intramural é mais provável. Os tumores são insensíveis à quimioterapia e à radioterapia e apresentam prognóstico desfavorável.

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Sintomas tumores cecais

A maioria dos pacientes relata macrohematúria total com passagem de coágulos semelhantes a vermes. A hematúria pode ser inicialmente indolor, mas com oclusão ureteral por coágulos, pode ser acompanhada por uma crise de dor semelhante à cólica renal no lado afetado, que cessa com a passagem dos coágulos. Dor incômoda e constante é um sinal de obstrução crônica do fluxo urinário com o desenvolvimento de hidronefrose. Nesse caso, o sangramento no lúmen da pelve renal e dos cálices pode ser acompanhado pelo desenvolvimento de hemato-hidronefrose com tamponamento da pelve renal e dos cálices por coágulos sanguíneos e pelo desenvolvimento de pielonefrite aguda.

A tríade clássica de sintomas descrita para tumores renais (hematúria, dor, massa palpável), além de anorexia, fraqueza, perda de peso e anemia, indica um tumor avançado e um prognóstico ruim para a doença. De acordo com a literatura, 10 a 25% dos pacientes podem não apresentar sintomas clínicos.

Formulários

A classificação clínica foi criada para avaliar a profundidade da lesão, a prevalência e a gravidade do processo cancerígeno. Assim como nos tumores parenquimatosos, adota-se o Sistema Internacional de Classificação (TNM).

T (tumor) - tumor primário:

• Ta é um carcinoma papilar não invasivo.
• T1 - o tumor cresce no tecido conjuntivo subepitelial.
• T2 - o tumor cresce na camada muscular.
• TZ (pelve) - o tumor cresce no tecido peripélvico e/ou parênquima renal.
• T3 (ureter) - o tumor cresce no tecido periureteral.
• T4 - o tumor cresce para órgãos adjacentes ou através do rim até o tecido paranéfrico.

N (nódulos) - linfonodos regionais:

• N0 - não há metástases nos linfonodos regionais.
• N1 - metástase em um único linfonodo de 2 a 5 cm, múltiplos tamanhos não maiores que 5 cm.
• N3 - metástase em linfonodo maior que 5 cm.

M (metástases) - metástases à distância:

• M0 - sem metástases à distância.
• Ml - metástases à distância.

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Diagnósticos tumores cecais

O diagnóstico de tumores da pelve renal e do ureter é baseado em dados clínicos, laboratoriais, ultrassonográficos, radiográficos, de ressonância magnética, endoscópicos e morfológicos.

Exames laboratoriais e diagnósticos instrumentais de tumores do sistema pélvico e cálice renal

Os sinais mais comuns e persistentes são microhematúria de intensidade variável, falsa proteinúria associada e detecção de células atípicas no sedimento urinário. Leucocitúria e bacteriúria indicam a adição de um processo inflamatório, e hipoisostenúria e azotemia indicam uma diminuição da função renal geral. Macrohematúria maciça repetida pode causar anemia. Um sinal prognóstico extremamente desfavorável é uma VHS acelerada.

Diagnóstico ultrassonográfico de tumores do sistema pélvico e cálice renal

Sinais indiretos de um tumor são manifestações de comprometimento do fluxo urinário na forma de hidronefrose, pielectasia e hidronefrose em caso de lesão da pelve renal, e ureterohidronefrose em caso de envolvimento do ureter no processo. No contexto da expansão do sistema cálice-pélvico, podem ser detectados defeitos de enchimento parietal característicos de um tumor exofítico. Na ausência de imagem dos cálices e da pelve, o valor informativo do exame aumenta em caso de poliúria induzida por medicamentos após a administração de 10 mg de furosemida.

Os exames de ultrassom endoluminal passaram recentemente a desempenhar um papel importante no diagnóstico, complementando significativamente os exames endoscópicos. Um sensor de varredura, semelhante a um cateter ureteral, pode ser inserido ao longo do ureter até a pelve. O aparecimento de um defeito de enchimento parietal com alterações nos tecidos subjacentes permite não apenas diagnosticar a neoplasia, mas também esclarecer a natureza e a profundidade da invasão da parede.

Diagnóstico radiológico de tumores do sistema pélvico e cálice renal

Os exames radiográficos são tradicionalmente amplamente utilizados no diagnóstico de neoplasias do trato urinário superior. Tumores papilares podem ser observados em uma imagem de exame apenas em casos de calcificação, geralmente em um contexto de necrose e inflamação. Em urogramas excretores, o sintoma desses tumores é um defeito de enchimento parietal nas imagens em projeções direta e semilateral, que deve ser diferenciado de um cálculo radiolúcido. O exame ultrassonográfico é inestimável nesse sentido. A ausência de sinais de cálculo na ultrassonografia e de defeito de enchimento na urografia são características de um tumor papilar.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada está se tornando cada vez mais importante, especialmente com a introdução da TC multiespiral, no diagnóstico de neoplasias papilares da pelve renal e do ureter. Não apenas os cortes transversais contrastados ao nível da lesão suspeita desempenham um papel inestimável nesse diagnóstico, mas também a capacidade de construir imagens tridimensionais do trato urinário superior e a chamada endoscopia virtual, que permite, utilizando tecnologias de processamento digital de imagens de raios X, construir uma imagem da superfície interna de um determinado segmento do trato urinário superior (cálice, pelve renal, ureter).

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Imagem por ressonância magnética

As vantagens deste método são a possibilidade de análise detalhada de imagens ao longo da borda de meios densos e líquidos, o que é muito eficaz na avaliação de defeitos de enchimento na pelve renal. A obtenção de informações diagnósticas muito demonstrativas e úteis em tumores papilares do trato urinário superior permite evitar a pieloureterografia retrógrada, que é repleta de complicações inflamatórias.

Exames endoscópicos

O diagnóstico endoscópico moderno, utilizando ureteropieloscópios finos, rígidos e flexíveis, sob anestesia geral ou raquidiana, permite examinar a superfície interna dos cálices, pelve, ureter, bexiga e uretra e, na grande maioria dos casos, visualizar a neoplasia. Com base na condição da membrana mucosa que reveste o tumor e o circunda, é possível avaliar visualmente o estágio do processo tumoral. Utilizando instrumentos especiais, é possível realizar uma biópsia da neoplasia, bem como, no caso de pequenos tumores superficiais, o tratamento com preservação de órgãos - ressecção eletrocirúrgica da parede da pelve e do ureter com remoção do tumor dentro de tecidos saudáveis utilizando alças especiais em miniatura (eletrorressecção endoscópica).

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Estudos morfológicos

O exame citológico do sedimento urinário centrifugado pode revelar células atípicas características do carcinoma de células transicionais. O exame histológico de amostras de biópsia obtidas durante a endoscopia pode identificar o tumor.

Tratamento tumores cecais

Além da eletrorressecção endoscópica, que só é possível para pequenos tumores superficiais e em grandes instituições médicas equipadas com equipamentos endoscópicos e endocirúrgicos especiais, o principal método de tratamento de neoplasias papilares do trato urinário superior é a cirurgia: o rim e o ureter são removidos em toda a sua extensão e a bexiga urinária é ressecada ao redor da boca do ureter correspondente com a remoção da fáscia e dos linfonodos regionais. O escopo da operação está associado à possível disseminação do tumor para baixo na forma de formações de tumores filhos ao longo do ureter. Se houver tumores filhos na bexiga urinária, eles são removidos endocirurgicamente. A radiação e a quimioterapia são ineficazes nesses pacientes.

Exame médico de pacientes com tumores da pelve renal e cálices

O exame clínico de pacientes submetidos à nefroureterectomia com ressecção vesical para neoplasias papilares do trato urinário superior, além do exame físico e dos exames clínicos de sangue e urina, deve incluir necessariamente a cistoscopia a cada 3 meses durante o primeiro ano após a cirurgia, a cada 6 meses durante o segundo e terceiro anos e, posteriormente, uma vez ao ano por toda a vida. Os exames endoscópicos visam identificar e remover prontamente os tumores-filhos da bexiga, que podem ocorrer tardiamente após a nefroureterectomia.

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