Tumores benignos da conjuntiva e da córnea

Tumores da conjuntiva e da córnea são considerados em conjunto, visto que o epitélio da córnea é topograficamente uma continuação do epitélio conjuntival. A rica base de tecido conjuntivo da conjuntiva predispõe à ocorrência de uma ampla gama de tumores.

Os tumores benignos (dermoides, dermolipomas, tumores pigmentados) predominam na conjuntiva e na córnea, e na infância representam mais de 99% de todos os tumores nessa localização.

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Dermóide da conjuntiva

Dermoide conjuntival é um defeito de desenvolvimento (coristoma); representa cerca de 22% de todos os tumores conjuntivais benignos em crianças. O tumor é detectado nos primeiros meses de vida. Frequentemente está associado a defeitos de desenvolvimento palpebrais e pode ser bilateral. O exame microscópico do tumor revela elementos de glândulas sudoríparas, lóbulos de gordura e pelos. Dermoide é uma formação branco-amarelada, frequentemente localizada perto do limbo externo ou inferior-externo. Com essa localização, o tumor se espalha para a córnea precocemente e pode crescer para suas camadas profundas. Vasos dilatados se aproximam da neoplasia. A superfície do dermoide na córnea é lisa, brilhante e branca. Dermolipoma é um dermoide com alto teor de tecido adiposo, frequentemente localizado na área dos fórnices conjuntivais. O tratamento do dermoide conjuntival é cirúrgico.

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Papiloma conjuntival

O papiloma conjuntival se desenvolve com mais frequência nas duas primeiras décadas de vida e pode ser representado por dois tipos. O primeiro tipo de tumor é observado em crianças; manifesta-se como múltiplos nódulos, mais frequentemente localizados no fórnice inferior da conjuntiva. Nódulos individuais podem ser observados na conjuntiva do globo ocular ou na prega semilunar. Os nódulos são translúcidos com uma superfície lisa, consistem em lóbulos individuais penetrados por seus próprios vasos, o que lhes confere uma cor rosa-avermelhada. A consistência macia e a base fina em forma de pedúnculo tornam os nódulos móveis e facilmente lesionados: sua superfície sangra mesmo com um leve toque de uma haste de vidro. Em pacientes mais velhos, o papiloma queratinizante (tipo dois) geralmente se localiza próximo ao limbo na forma de uma única formação imóvel de cor branco-acinzentada. Sua superfície é rugosa, os lóbulos são pouco distinguíveis. Com essa localização, o papiloma se espalha para a córnea, onde se apresenta como uma formação translúcida com coloração acinzentada. O primeiro tipo de papiloma é microscopicamente representado por crescimentos papilares não queratinizados, no centro dos quais existem alças vasculares. Esses papilomas podem regredir espontaneamente. Dada a natureza multifocal da lesão, seu tratamento cirúrgico frequentemente é ineficaz; a evaporação a laser ou aplicações de solução de mitomicina C a 0,04% na área afetada são indicadas. O papiloma queratinizante (tipo dois) é caracterizado por hiperplasia papilar do epitélio com para- e hiperceratose pronunciadas. Esse papiloma está sujeito à excisão a laser, uma vez que casos de sua malignidade foram descritos. Com a remoção completa do tumor, o prognóstico é bom.

Epitelioma de Bowen

O epitelioma de Bowen é geralmente diagnosticado na quinta década de vida e posteriormente, mais frequentemente em homens. Geralmente, o processo é unilateral, monofocal. Os fatores etiológicos incluem radiação ultravioleta, contato prolongado com derivados de petróleo e presença do vírus da papilomatose humana. O tumor é uma placa plana ou levemente saliente acima da superfície da conjuntiva, com limites claros de cor cinza; com vascularização pronunciada, pode apresentar coloração avermelhada. O epitelioma de Bowen ocorre no epitélio, podendo penetrar nas camadas profundas da conjuntiva, mas a membrana basal permanece intacta. Espalhando-se para a córnea, o tumor não cresce através da membrana de Bowman (placa da borda anterior). O tratamento é cirúrgico ou combinado, incluindo o tratamento do tumor com solução de mitomicina C a 0,04% 2 a 3 dias antes da cirurgia, excisão do tumor e tratamento da ferida operatória com solução de mitomicina C na mesa cirúrgica e nos 2 a 3 dias subsequentes. A radioterapia de curto alcance é eficaz.

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Tumores vasculares da conjuntiva

Os tumores vasculares da conjuntiva são representados por hemangiomas capilares e linfangiomas; pertencem ao grupo dos hamartomas, sendo observados desde o nascimento ou surgindo nos primeiros meses de vida. O hemangioma capilar localiza-se mais frequentemente no canto interno da fenda palpebral e consiste em vasos cianóticos, tortuosos e de pequeno calibre que se infiltram na prega semilunar e na conjuntiva do globo ocular. Espalhando-se para os fórnices, os vasos podem penetrar na órbita. Hemorragias espontâneas são possíveis. O tratamento consiste em eletrocoagulação por imersão dosada. Em um estágio inicial, a coagulação a laser é eficaz.

Linfangioma conjuntival

O linfangioma conjuntival é muito menos comum que os hemangiomas e é representado por canais vasculares alargados, de paredes finas e formato irregular, cuja superfície interna é revestida por endotélio. Esses canais contêm fluido seroso com uma mistura de eritrócitos. O tumor está localizado na conjuntiva do globo ocular ou em seus fórnices. A prega semilunar e a carúncula lacrimal estão envolvidas no processo. O tumor se parece com um espessamento translúcido amarelado da conjuntiva, consistindo em pequenos lóbulos preenchidos com fluido transparente, às vezes com uma mistura de sangue. Pequenas hemorragias são frequentemente visíveis na superfície do linfangioma. Nos lóbulos e entre eles, há vasos cheios de sangue. O tumor infiltra os tecidos moles da órbita. Linfangiomas pequenos e incomuns podem ser curados com um laser de CO2 _. Para tumores mais disseminados, pode ser recomendada a braquiterapia com aplicador de estrôncio com a córnea removida da zona de irradiação.

Nevos da conjuntiva

O nevo conjuntival é um tumor pigmentado da conjuntiva, representando 21% a 23% das neoplasias benignas. É detectado pela primeira vez na infância, com menor frequência na segunda ou terceira década de vida. De acordo com a evolução clínica, os nevos são divididos em estacionários e progressivos, nevo azulado e melanose primária adquirida.

O nevo conjuntival estacionário é detectado em crianças pequenas. A localização preferida é a conjuntiva do globo ocular, na área da fenda palpebral, nunca ocorrendo na membrana mucosa das pálpebras. A cor do nevo varia de amarelo claro ou rosa a marrom claro, com uma rede vascular bem desenvolvida. Geralmente, o tumor está localizado próximo ao limbo. Até 1/3 dos nevos estacionários são não pigmentados. Durante a puberdade, a cor do nevo pode mudar. A superfície do tumor é lisa ou ligeiramente rugosa devido à formação de pequenos cistos claros, os limites são claros. Quando localizados na conjuntiva do globo ocular, os nevos movem-se facilmente sobre a esclera, perto do limbo eles são imóveis. Nevos localizados na área da prega semilunar e carúncula lacrimal são geralmente encontrados em adultos. Eles são frequentemente mais intensamente pigmentados (cor do marrom claro ao intenso). São frequentes os casos de pigmentação focal, especialmente nevos localizados na região da carúncula lacrimal. A prega semilunar é espessada com um nevo, e na região da carúncula lacrimal o tumor se projeta ligeiramente. Suas bordas são nítidas.

O nevo progressivo é caracterizado por aumento de tamanho e alteração de cor. A superfície do nevo apresenta-se manchada: juntamente com áreas não pigmentadas ou fracamente pigmentadas, surgem zonas de pigmentação intensa, e as bordas do tumor tornam-se menos nítidas devido à dispersão do pigmento. O acúmulo de pigmento pode ser observado fora das bordas visíveis do tumor. Os vasos próprios do tumor expandem-se significativamente e seu número aumenta. A presença de uma tríade de sinais – aumento da pigmentação, vascularização do nevo e bordas borradas – permite diferenciar a verdadeira formação do tumor de seu aumento devido à hiperplasia reativa do epitélio. A limitação do deslocamento do nevo em relação à esclera é um sintoma tardio que indica o desenvolvimento de melanoma. O nevo borderline é mais frequentemente diagnosticado em crianças; o nevo misto, especialmente localizado na região da carúncula lacrimal, em adultos. O tratamento – excisão do nevo – é indicado quando surgem sinais de seu crescimento. De acordo com os dados mais recentes, a incidência de transformação maligna dos nevos conjuntivais chega a 2,7%.

O nevo azul (celular) da conjuntiva é uma formação congênita extremamente rara. É considerado um dos sintomas de lesões cutâneas sistêmicas da região oculodérmica. No caso do nevo azul, a conjuntiva do globo ocular, ao contrário da pele, apresenta coloração marrom. A formação é plana, atinge grandes dimensões, não possui formato definido, mas suas bordas são bem definidas. O nevo azul pode estar associado à melanose. Não é necessário tratamento, visto que variantes malignas do nevo azul na conjuntiva não foram descritas.

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Melanose conjuntival adquirida primária

A melanose primária adquirida (MAP) da conjuntiva é geralmente unilateral. O tumor ocorre na meia-idade e pode estar localizado em qualquer parte da conjuntiva, incluindo os fórnices e a parte palpebral. À medida que a melanose primária adquirida cresce, novas zonas de pigmentação geralmente aparecem. Os focos de melanose primária adquirida são planos, com limites bastante claros e apresentam uma cor intensamente escura. Ao atingir o limbo, o tumor se espalha facilmente para a córnea. O tratamento envolve coagulação a laser ampla ou eletroexcisão do tumor com aplicações preliminares de solução de mitomicina C a 0,04%. A criodestruição dá bons resultados com uma pequena disseminação da melanose primária adquirida. A braquiterapia é mais eficaz em casos de danos aos fórnices e à conjuntiva tarsal. O prognóstico é desfavorável, visto que em 2/3 dos casos a melanose primária adquirida sofre malignidade.