Tiroidectomia

A tireoidectomia é um procedimento cirúrgico para remover uma das glândulas endócrinas mais importantes do corpo – a glândula tireoide (glândula tireoidea). A extensão da intervenção cirúrgica – remoção parcial ou total da glândula – depende do diagnóstico específico. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

Esta operação é mostrada:

• em tumores malignos, ou seja, câncer de tireoide – diferenciado, medular, folicular, papilar, anaplásico, bem como adenocarcinoma; [ 2 ]
• em caso de metástases na glândula tireoide de tumores de outras localizações;
• na presença de bócio tóxico difuso (doença de Graves) de natureza multinodular, levando ao desenvolvimento de tireotoxicose. A excisão do bócio também é chamada de estrumectomia;
• pacientes com adenoma folicular da glândula tireoide ou uma grande formação cística que dificulta a respiração e a deglutição.

Preparação

A preparação para tais operações começa a partir do momento em que se toma a decisão sobre sua necessidade. É evidente que, para estabelecer o diagnóstico adequado, cada paciente foi submetido a um exame completo da glândula tireoide (com biópsia aspirativa) e à análise dos linfonodos regionais.

Também é importante determinar a localização das glândulas paratireoides, visto que sua localização pode ser não ortotópica (podem estar localizadas na parte superior posterior da glândula tireoide ou distantes do pescoço - no mediastino). Uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada do pescoço é realizada.

Antes da remoção planejada da tireoide (completa ou parcial), a condição do coração e dos pulmões deve ser verificada por meio de um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax. São realizados exames de sangue: geral, bioquímico e de coagulação. O médico recomenda os medicamentos que o paciente toma (alguns medicamentos são temporariamente suspensos).

A última refeição antes da cirurgia, conforme recomendado pelos anestesistas, deve ser feita no mínimo 10 horas antes do seu início.

Técnica tiroidectomia

Dependendo das indicações, pode ser realizada uma tireoidectomia radical ou total – remoção de toda a glândula, realizada para o tratamento cirúrgico do câncer. A operação é realizada sob anestesia geral (endotraqueal) e dura, em média, de duas a três horas.

Técnica de tireoidectomia subfascial tradicional: uma incisão transversal (7,5-12 cm de comprimento) é feita na pele, tecidos subcutâneos, músculos esterno-hióideos e lâmina parietal da fáscia cervical - ao longo da prega horizontal anatômica na frente do pescoço (acima da incisura jugular); cruzando e ligando os vasos correspondentes, o suprimento sanguíneo para a glândula é interrompido; a glândula tireoide é exposta e separada das cartilagens traqueais; o deslocamento da glândula permite o isolamento do nervo laríngeo recorrente; as glândulas paratireoides são identificadas (para protegê-las de danos acidentais e não interromper o suprimento sanguíneo); após isolar a glândula da cápsula fascial, ela é excisada; as bordas da cápsula são conectadas com suturas; o local da glândula é coberto com a lâmina visceral da fáscia interna do pescoço; a ferida cirúrgica é suturada com drenagem (que é removida após 24 horas) e a aplicação de um curativo estéril.

Na presença de um tumor maligno, utiliza-se a tireoidectomia extrafascial radical – remoção extracapsular completa de um lobo, istmo e 90% do lobo contralateral (deixando no máximo 1 g de tecido glandular). Pacientes com tumor grande, bem como câncer medular de tireoide, podem necessitar de tireoidectomia com dissecção de linfonodos ou linfadenectomia, ou seja, remoção dos linfonodos cervicais afetados por metástases. Dependendo da localização, realiza-se a excisão bilateral – tireoidectomia com dissecção de linfonodos laterais ou com remoção dos linfonodos mediastinais superiores e anteriores – tireoidectomia com dissecção de linfonodos centrais.

Se não for removida toda a glândula, mas mais da metade de cada lobo, incluindo o istmo, trata-se de uma tireoidectomia subtotal (ressecção), utilizada em casos de bócio ou na presença de linfonodos benignos únicos. Quando o tumor é pequeno (por exemplo, microcarcinoma papilar isolado) ou o linfonodo é único (mas levanta suspeita quanto à sua benignidade), apenas o lobo afetado da glândula e o istmo podem ser removidos - hemitireoidectomia. A remoção de tecidos do istmo entre os dois lobos da glândula (isthmus glandulae thyroideae) com pequenos tumores localizados nele é chamada de istmusectomia.

A chamada tireoidectomia definitiva é realizada nos casos em que o paciente foi submetido a uma cirurgia da tireoide (ressecção subtotal ou hemitireoidectomia) e há necessidade de retirada do segundo lobo ou da parte remanescente da glândula.

Em alguns casos, um procedimento endoscópico pode ser realizado, utilizando um conjunto de instrumentos especiais para tireoidectomia. Durante este procedimento, um endoscópio é inserido através de uma pequena incisão no pescoço; dióxido de carbono é bombeado para melhorar a visibilidade, e todas as manipulações necessárias (visualizadas em um monitor) são realizadas com instrumentos especiais através de uma segunda pequena incisão. [ 3 ]

Contra-indicações para o procedimento

Se o paciente tiver doenças infecciosas agudas, recidiva de uma doença crônica ou coagulopatia (má coagulação sanguínea) que não possa ser compensada com medicamentos, a remoção da glândula tireoide é contraindicada.

Consequências após o procedimento

Tanto o estado geral após a tireoidectomia quanto suas consequências a curto e longo prazo dependem em grande parte do diagnóstico do paciente e da extensão da intervenção cirúrgica realizada.

Embora esse procedimento seja considerado seguro (a taxa de mortalidade após ele, segundo alguns dados, não passa de sete casos a cada 10 mil operações), muitos pacientes observam que suas vidas após a tireoidectomia mudaram para sempre.

E não é que uma cicatriz ou marca cicatricial permaneça no pescoço após a tireoidectomia, mas sim que, quando toda a glândula tireoide é removida, o corpo ainda precisa dos hormônios tireoidianos, que regulam muitas funções, processos metabólicos e metabolismo celular. Sua ausência causa hipotireoidismo após a tireoidectomia. Portanto, o tratamento após a tireoidectomia será necessário na forma de terapia de reposição vitalícia com um análogo sintético do hormônio T4 - o medicamento Levotiroxina (outros nomes - L-tiroxina, Eutirox, Bagotirox ). Os pacientes devem tomá-lo diariamente: de manhã com o estômago vazio, e a dosagem correta é verificada por um exame de sangue (6 a 8 semanas após o início do uso).

Como observam os endocrinologistas, o desenvolvimento de hipotireoidismo secundário após tireoidectomia subtotal é observado com muito menos frequência: em aproximadamente 20% dos operados.

Também é importante saber como a tireoidectomia afeta o coração. Primeiro, o hipotireoidismo pós-operatório causa diminuição da frequência cardíaca e aumento da pressão arterial, causando dor na região do coração, taquiarritmia atrial e bradicardia sinusal.

Em segundo lugar, durante a cirurgia, as glândulas paratireoides podem ser danificadas ou removidas juntamente com a tireoide: a incidência de sua extirpação acidental é estimada em 16,4%. Isso priva o corpo do hormônio da paratireoide (PTH), o que causa uma diminuição na reabsorção renal e na absorção intestinal de cálcio. Assim, o cálcio após a tireoidectomia pode ser insuficiente, ou seja, ocorre hipocalcemia, cujos sintomas podem persistir por seis meses após a cirurgia. Em caso de hipocalcemia grave, observa-se insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e taquicardia ventricular.

Outra pergunta: é possível engravidar após a tireoidectomia? Como se sabe, com o hipotireoidismo, o ciclo menstrual e a ovulação nas mulheres são interrompidos. Mas tomar Levotiroxina pode normalizar os níveis dos hormônios tireoidianos T3 e T4, portanto, há uma chance de engravidar após a remoção da tireoide. E se ocorrer gravidez, é importante continuar a terapia de reposição (ajustando a dosagem do medicamento) e monitorar constantemente os níveis hormonais no sangue. [ 4 ]

Mais informações no material - Glândula tireoide e gravidez

Complicações após o procedimento

As complicações mais prováveis após esta cirurgia incluem:

• sangramento nas primeiras horas após a cirurgia;
• hematoma no pescoço, que ocorre dentro de 24 horas após o procedimento e se manifesta por compactação, inchaço e dor no pescoço sob a incisão, tontura, falta de ar, chiado ao inspirar;
• obstrução das vias aéreas, que pode levar à insuficiência respiratória aguda;
• rouquidão temporária da voz (devido à irritação do nervo laríngeo recorrente ou do ramo externo do nervo laríngeo superior) ou permanente (devido a danos nos mesmos);
• tosse incontrolável ao falar, dificuldade para respirar ou desenvolvimento de pneumonia aspirativa também são causados por danos ao nervo laríngeo recorrente;
• dor e sensação de nó na garganta, dificuldade para engolir;
• dor e rigidez no pescoço (que podem durar de vários dias a várias semanas);
• desenvolvimento de inflamação infecciosa, na qual a temperatura aumenta após a tireoidectomia.

Além disso, após tireoidectomia em pacientes com doença de Graves, pode ocorrer febre com temperatura corporal de até +39°C e aumento da frequência cardíaca como resultado de uma crise tireotóxica que requer cuidados intensivos.

Cuide após o procedimento

Após a operação, os pacientes são mantidos na enfermaria sob observação da equipe médica; para reduzir o inchaço, a cabeceira da cama deve ser elevada.

Se você tiver dor de garganta ou dificuldade para engolir, a comida deve ser macia.

É importante manter a higiene, mas a área da incisão não deve ser molhada por duas a três semanas até que comece a cicatrizar. Portanto, você pode tomar um banho de chuveiro (para que o pescoço permaneça seco), mas evite tomar banhos de banheira por um tempo.

A recuperação exigirá pelo menos duas semanas, durante as quais os pacientes devem limitar a atividade física o máximo possível e evitar levantar objetos pesados.

Como a área ao redor da incisão apresenta maior risco de queimaduras solares, é recomendável usar protetor solar ao sair de casa por um ano após a cirurgia.

Os pacientes são submetidos aos seguintes exames após a tireoidectomia: exame de sangue para

O nível de tireotropina hipofisária (TSH) - hormônio estimulante da tireoide no sangue, o conteúdo sérico de hormônio da paratireoide (PTH), cálcio e calcitriol no sangue.

A determinação do nível de TSH após a tireoidectomia permite evitar o desenvolvimento de hipotireoidismo por meio da prescrição de terapia de reposição hormonal (veja acima). O valor normal de TSH após a tireoidectomia é de 0,5 a 1,5 mUI/L.

Recidiva após tireoidectomia

Infelizmente, a recorrência do câncer de tireoide após tireoidectomia total continua sendo um problema sério.

A recorrência é determinada com base nos sinais clínicos do tumor, na presença/ausência de sinais tumorais em radiografias, cintilografia com iodo radioativo ou ultrassonografia após tireoidectomia, bem como em exames de tireoglobulina sanguínea, que são considerados indicadores de recorrência da doença. Seu nível deve ser determinado a cada 3-6 meses durante dois anos após a tireoidectomia e, posteriormente, uma ou duas vezes por ano. Se a tireoglobulina aumentar após a tireoidectomia para câncer, significa que o processo maligno não foi interrompido.

De acordo com a Instrução sobre a criação de grupos de deficiência (Ministério da Saúde da Ucrânia, Portaria nº 561 de 5 de setembro de 2011), os pacientes são classificados como portadores de deficiência após tireoidectomia (Grupo III). O critério é definido da seguinte forma: "tireoidectomia total com hipotireoidismo subcompensado ou não compensado com tratamento adequado".