Sarcoma osteogénico

O sarcoma osteogênico é um tumor ósseo maligno que se desenvolve como resultado da transformação maligna de osteoblastos de rápida proliferação e consiste em células fusiformes que formam um osteoide maligno.

Código CID-10

• C40. Neoplasia maligna do osso e da cartilagem articular das extremidades.
• C41. Neoplasia maligna do osso e da cartilagem articular de outras localizações e das não especificadas.

Epidemiologia

A incidência de sarcoma osteogênico é de 1,6 a 2,8 casos por milhão de crianças por ano. Até 60% de todos os casos da doença ocorrem na segunda década de vida.

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O que causa o osteossarcoma?

A maioria dos casos da doença é espontânea, mas a importância da exposição à radiação e da quimioterapia prévia no desenvolvimento subsequente do sarcoma osgeogênico foi comprovada, bem como uma ligação com a presença do gene RB-1 do reticoblastoma. Há um aumento na incidência em pessoas com doença de Paget (osteose deformante) e doença de Ollier (discondroplasia).

Uma fonte típica de crescimento tumoral é a zona de crescimento metadiafisária. Danos à metadiáfise são mais típicos do sarcoma osteogênico do que do sarcoma de Ewing, mas não podem servir como sintoma patognomônico. Em 70% dos casos, a zona adjacente à articulação do joelho é afetada – a metadiáfise distal do fêmur e a metadiáfise proximal da tíbia. Em 20% dos casos, a metadiáfise proximal do úmero é afetada. Danos aos ossos da coluna, crânio e pelve ocorrem extremamente raramente e geralmente estão associados a um prognóstico fatal devido à impossibilidade de cirurgia radical.

Como o osteossarcoma se manifesta?

O sarcoma ósseo osteogênico, que geralmente ocorre nas seções centrais, destrói o córtex durante o crescimento e envolve os tecidos moles do membro afetado pelo tumor. Por esse motivo, ao diagnóstico, geralmente adquire uma estrutura bicomponente, ou seja, consiste em componentes ósseos e extraósseos (tecidos moles). Um corte longitudinal do osso ressecado juntamente com o tumor revela extensa invasão do canal medular.

De acordo com a morfologia do crescimento tumoral, distinguem-se os seguintes tipos de sarcoma osteogênico: osteoplástico (32%), osteolítico (22%) e misto (46%). Esses tipos morfológicos correspondem a variantes do quadro radiográfico do tumor. A sobrevida dos pacientes independe da variante radiomorfológica. A doença com componente cartilaginoso (condrocnêmio) é diferenciada separadamente. Sua frequência é de 10 a 20%. O prognóstico para essa variante tumoral é pior do que para o sarcoma osteogênico com ausência de componente cartilaginoso.

Com base na localização relativa ao canal da medula óssea, radiologicamente, o tumor é dividido em formas clássica, periosteal e parosteal.

• O sarcoma osteogênico da forma clássica constitui a esmagadora maioria dos casos desta doença. Caracteriza-se por sinais clínicos e radiológicos típicos de dano em toda a secção transversal do osso, com o processo estendendo-se ao periósteo e aos tecidos circundantes, com a formação de um componente de tecido mole e preenchendo o canal da medula óssea com massas tumorais.
• O sarcoma osteogênico da forma periosteal é caracterizado por dano à camada cortical sem disseminação do tumor para o canal medular. Talvez essa forma deva ser considerada uma variante ou estágio de desenvolvimento de um tumor clássico antes de sua disseminação para o canal medular.
• O sarcoma osteogênico parosteal origina-se do córtex e se espalha pela periferia do osso, sem penetrar profundamente no córtex ou no canal medular. O prognóstico para esta forma, que representa 4% de todos os casos e ocorre principalmente em idades mais avançadas, é melhor do que para a forma clássica.

Como o osteossarcoma é tratado?

A estratégia de tratamento desde a descrição deste tumor por Ewing, em 1920, até a década de 1970, limitou-se a cirurgias de remoção de órgãos – amputações e exarticulações. Segundo a literatura, a taxa de sobrevida em 5 anos com tais táticas não ultrapassou 20%, e a frequência de recidivas locais chegou a 60%. A morte dos pacientes ocorreu, via de regra, em até 2 anos devido a lesão pulmonar metastática. De uma perspectiva moderna, considerando a capacidade do osteossarcoma de gerar metástase hematogênica precoce, a possibilidade de um desfecho favorável sem o uso de quimioterapia é improvável.

No início da década de 1970, foram relatados os primeiros casos de tratamento quimioterápico eficaz para esse tumor. Desde então, estabeleceu-se firmemente que, assim como em outros tumores malignos em crianças, apenas o tratamento que inclui poliquimioterapia pode ser bem-sucedido no osteossarcoma. Atualmente, a eficácia de antibióticos antracíclicos (doxorrubicina), agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida), derivados de platina (cisplatina, carboplatina), inibidores da topoisomerase (etoposídeo) e altas doses de metotrexato foi comprovada no tratamento. A quimioterapia é administrada em modos não adjuvantes (antes da cirurgia) e adjuvantes (após a cirurgia). A quimioterapia regional (intra-arterial) não é mais eficaz do que a sistêmica (intravenosa). Levando isso em consideração, a infusão intravenosa de citostáticos deve ser preferida. O sarcoma osteogênico é um tumor radiorresistente e a radioterapia não é utilizada para ele.

A questão da ordem dos estágios cirúrgico e quimioterápico do tratamento das metástases pulmonares do osteossarcoma é decidida dependendo da gravidade e da dinâmica do processo metastático. Nos casos em que até quatro metástases são detectadas em um pulmão, é aconselhável iniciar o tratamento com a remoção das metástases seguida de quimioterapia. Se mais de quatro metástases forem detectadas no pulmão ou lesões metastáticas bilaterais, a quimioterapia é inicialmente realizada, seguida de possível cirurgia radical. No caso de lesões pulmonares metastáticas inicialmente irressecáveis, presença de pleurisia tumoral e persistência de metástases irressecáveis após o tratamento quimioterápico, a tentativa de tratamento cirúrgico das metástases é inadequada.

Qual é o prognóstico do osteossarcoma?

O prognóstico é melhor na faixa etária de 15 a 21 anos em comparação com pacientes mais jovens; em todas as faixas etárias, o prognóstico é melhor em mulheres. O sarcoma osteogênico tem um prognóstico pior quanto maior o osso em que se originou, o que está associado a um possível curso latente mais longo do processo tumoral e à formação de uma massa maior de células tumorais antes da fase de diagnóstico e do início do tratamento específico.

Atualmente, a taxa de sobrevida global em 5 anos para o sarcoma osteogênico é de 70%, desde que o tratamento programático seja realizado. As taxas de sobrevida não diferem dependendo da cirurgia de remoção ou preservação do órgão. Em caso de lesões pulmonares metastáticas, a taxa de sobrevida global em 5 anos é de 30-35%. O aparecimento precoce (dentro de 1 ano após o término do tratamento) de metástases pulmonares reduz significativamente a probabilidade de recuperação, em comparação com o diagnóstico de metástases em uma data posterior. O prognóstico é fatal em caso de metástases pulmonares irressecáveis, lesões ósseas e linfonodais metastáticas e irressecabilidade do tumor primário. O prognóstico é pior quanto mais jovem o paciente. As meninas se recuperam com mais frequência do que os meninos.