Rinoetmoidite purulenta crónica

A rinoetmoidite purulenta crônica (sinônimo de etmoidite anterior crônica) é uma doença interpretada como um estágio fisiopatológico subsequente que ocorre como resultado de uma rinoetmoidite aguda que não foi curada dentro de 2 a 3 meses após sua ocorrência. A rinoetmoidite purulenta crônica é caracterizada por danos profundos e irreversíveis à membrana mucosa das células anteriores do osso etmoidal, com periostite e osteíte (osteomielite) dos septos intercelulares. Se o tratamento radical não for oportuno, o processo se espalha para as células posteriores e para o seio esfenoidal. A rinoetmoidite purulenta crônica, via de regra, ocorre como uma complicação ou um estágio posterior da sinusite crônica, portanto, seus sinais e curso clínico assemelham-se aos sinais da doença desses seios.

A causa e a patogênese da rinoetmoidite purulenta crônica são comuns a todas as formas de doenças inflamatórias crônicas da cavidade nasal. Deve-se enfatizar que não existe etmoidite anterior puramente isolada, quando outros seios permanecem intactos. Via de regra, outros seios, especialmente os próximos – o frontal e o maxilar, bem como as células posteriores do osso etmoidal – estão envolvidos em maior ou menor grau no processo inflamatório. O grau de envolvimento desses seios no processo patológico varia. Na maioria das vezes, trata-se de um tipo de reação de repercussão que ocorre em um único sistema anatômico, com graus variados de alteração de suas seções. A higienização oportuna do foco primário de infecção leva à rápida eliminação das manifestações inflamatórias secundárias nos seios adjacentes; no entanto, em casos avançados, com alta virulência de microrganismos do foco primário (células anteriores do labirinto etmoidal), imunidade diminuída, etc., um quadro típico de sinusite aguda ou crônica primária pode se desenvolver nos seios adjacentes, e então podemos falar de hemisinusite, pansinusite unilateral, etc. O fato de a etmoidite anterior crônica não poder "existir" sem sinais correspondentes de inflamação na membrana mucosa da cavidade nasal, bem como em todas as outras formas anatômicas de sinusite crônica, deu motivos para interpretá-la como rinoetmoidite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sintomas de rinoetmoidite purulenta crônica

Os sinais de rinoetmoidite purulenta crônica da forma aberta são divididos em subjetivos e objetivos. A forma aberta da etmoidite é chamada de processo inflamatório que envolve todas as células (anteriores ou posteriores) que se comunicam com a cavidade nasal ou outros seios paranasais e é caracterizada pelo fluxo de pus para a cavidade nasal. As principais queixas do paciente se resumem a uma sensação de plenitude e pressão na parte profunda do nariz e na região fronto-orbitária, congestão nasal unilateral ou bilateral, piora da respiração nasal, especialmente à noite, secreção nasal mucopurulenta constante, de aumento periódico, difícil de expelir. No estágio inicial da monoetmoidite crônica, a secreção não é abundante, viscosa e mucosa. À medida que o processo crônico progride, torna-se purulenta, de cor amarelo-esverdeada e, quando ocorrem periostite e osteíte, apresenta odor pútrido, causando a presença de cacosmia subjetiva e objetiva. Esta última pode indicar uma combinação de etmoidite com sinusite odontogênica. Hiposmia e anosmia são de natureza intermitente e dependem principalmente de processos vasomotores, reativos-inflamatórios e edematosos na mucosa nasal, bem como da presença de pólipos nas fossas nasais. A quantidade de secreção aumenta acentuadamente quando o processo inflamatório se espalha para o seio maxilar e o seio frontal.

A síndrome dolorosa na rinoetmoidite purulenta crônica é complexa e apresenta as seguintes propriedades. As dores são divididas em constantes, opacas, localizadas profundamente no nariz, ao nível da raiz, e aumentam à noite. Em um processo unilateral, elas são um pouco lateralizadas para o lado afetado, espalhando-se para a órbita ocular correspondente e região frontal; em um processo bilateral, são de natureza mais difusa, sem sinal de lateralização, irradiando-se para as órbitas oculares e regiões frontais, aumentando à noite. Com a exacerbação do processo inflamatório, a síndrome dolorosa adquire um caráter pulsátil paroxístico. A dor que irradia para a órbita ocular e região frontal aumenta acentuadamente, fotofobia e outros sintomas característicos da etmoidite anterior aguda aparecem: aumento da fadiga do órgão visual, diminuição do desempenho intelectual e físico, insônia, perda de apetite.

Os sintomas objetivos locais incluem os seguintes sinais. Ao examinar o paciente, chama-se a atenção para a injeção difusa dos vasos da esclera e de outros tecidos da parte anterior do globo ocular, bem como para a presença de dermatite na região do vestíbulo nasal e do lábio superior. A pressão sobre o osso lacrimal (sintoma de Grunwald) no período "frio" pode causar dor leve, que no período agudo se torna muito intensa e é um sinal característico de exacerbação da rinoetmoidite purulenta crônica. Outro sinal de dor da rinoetmoidite purulenta crônica é o sintoma de Gaek, que consiste no fato de que a pressão na base do nariz causa uma sensação de dor profunda e incômoda.

A endoscopia nasal revela sinais de catarro crônico, edema e hiperemia da mucosa nasal, estreitamento das vias nasais, especialmente nas seções média e superior, frequentemente múltiplas formações poliposas de vários tamanhos, penduradas em pernas nas seções superiores do nariz. A concha média, sendo parte das células anteriores do labirinto etmoidal, geralmente está hipertrofiada e como se bifurcada – um aspecto que ocorre com edema e hipertrofia da membrana mucosa do funil (sintoma de Kaufmann).

Como resultado do acúmulo de pus e catabólitos na célula que forma a concha nasal média, ocorre a destruição de sua base óssea, com preservação de tecidos moles hipertrofiados, que são preenchidos por exsudato inflamatório, formando uma espécie de cisto lacunar, conhecido como concha bolhosa, que, na verdade, nada mais é do que uma mucocele da concha nasal média. A rinoscopia diagnóstica repetida é realizada 10 minutos após a anemização da mucosa nasal. Nesse caso, tornam-se visíveis os locais de saída da secreção purulenta das partes superiores do nariz, que desce pelas conchas nasais média e inferior na forma de uma faixa amarelada de pus.

A rinoetmoidite purulenta crônica do tipo fechado pode afetar apenas uma célula, um número limitado delas, ou estar localizada apenas na concha nasal média. Neste último caso, observa-se concha bolhosa, ausência de secreção purulenta e hiperemia local na área do processo inflamatório. Entre os sinais dessa forma de etmoidite, predomina a síndrome álgica, caracterizada por neuralgia persistente da localização naso-orbitária, às vezes hemicrania e distúrbios de acomodação e convergência. Os pacientes também sentem plenitude e distensão na parte profunda do nariz ou em uma de suas metades. A exacerbação do processo é acompanhada por lacrimejamento no lado causal, aumento da dor e disseminação de sua irradiação para a área maxilofacial correspondente.

O curso clínico da rinoetmoidite purulenta crônica sem tratamento adequado e abrangente é longo, evoluindo para a formação de pólipos e cistos, destruição do tecido ósseo e formação de extensas cavidades no osso etmoidal, com disseminação para as células posteriores do labirinto etmoidal e outros seios paranasais. Em condições desfavoráveis, podem ocorrer complicações perietmoidais (por exemplo, flegmão orbital) e intracranianas.

O prognóstico da rinoetmoidite purulenta crônica é geralmente favorável, desde que seja detectada precocemente e tratada de forma complexa e de alta qualidade. O prognóstico é cauteloso em caso de complicações intraorbitárias ou intracranianas.

Diagnóstico de rinoetmoidite purulenta crônica

O diagnóstico de rinoetmoidite purulenta crônica é estabelecido com base nos sintomas subjetivos e objetivos descritos acima, nos dados da anamnese e, via de regra, na presença de doenças inflamatórias concomitantes de outros seios paranasais anteriores. A radiografia dos seios paranasais é de grande importância diagnóstica, pois permite a visualização das células anteriores do osso etmoide na projeção frontomentoniana.

Em alguns casos, especialmente em processos disseminados ou para diagnóstico diferencial e casos complicados, são utilizados exames tomográficos, tomográficos ou de ressonância magnética. Para biópsia e determinação da natureza do conteúdo do labirinto etmoidal, parte da bula é removida, seu conteúdo é coletado e uma punção é realizada na região do asper nasi, seguida de exame histológico e bacteriológico do material obtido.

O diagnóstico diferencial é realizado com o objetivo de identificar processos inflamatórios concomitantes nos seios maxilar e frontal, nas células posteriores do labirinto etmoidal e no seio esfenoidal. Nas formas álgicas graves de rinoetmoidite purulenta crônica, ela é diferenciada da síndrome de Charlin (dor intensa no canto medial do olho com irradiação para a ponte nasal, edema unilateral, hiperestesia e hipersecreção da mucosa nasal, injeção escleral, iridociclite, hipópio, ceratite; após anestesia da mucosa nasal, todos os sintomas desaparecem) e da síndrome de Slader. A rinoetmoidite purulenta crônica também é diferenciada de polipose nasal comum, rinolitíase, corpo estranho antigo não reconhecido na cavidade nasal, tumor benigno e maligno do labirinto etmoidal e goma sifilítica nasal.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamento da rinoetmoidite purulenta crônica

O tratamento eficaz da rinoetmoidite purulenta crônica, que, no entanto, não garante a prevenção de recidivas, só pode ser cirúrgico, visando à ampla abertura de todas as células afetadas do labirinto etmoidal, remoção de todos os tecidos patologicamente alterados, incluindo septos intercelulares ósseos, garantindo ampla drenagem da cavidade pós-operatória resultante, sua higienização no pós-operatório por lavagem (sob baixa pressão!) com soluções antissépticas e introdução de reparadores e regeneradores na cavidade pós-operatória em uma mistura com antibióticos apropriados. O tratamento cirúrgico deve ser combinado com antibioticoterapia geral, imunomoduladores, anti-histamínicos e tratamento restaurador.

No caso de uma forma fechada de rinoetmoidite purulenta crônica com presença de concha bolhosa, é possível realizar uma intervenção cirúrgica "menor": luxação da concha nasal média em direção ao septo nasal, abertura e remoção da concha média e curetagem de várias células adjacentes. Na presença de fenômenos inflamatórios de repercussão no seio maxilar ou frontal, realiza-se o tratamento não cirúrgico.

Tratamento cirúrgico da rinoetmoidite purulenta crônica

Os avanços modernos em anestesiologia geral substituíram quase completamente a anestesia local por este método, que, por mais perfeita que seja sua execução, nunca alcança um resultado satisfatório. Atualmente, todas as intervenções cirúrgicas nos seios paranasais são realizadas sob anestesia geral; às vezes, para anestesia de zonas reflexogênicas endonasais, são realizadas aplicações endonasais e anestesia infiltrativa da mucosa nasal na região do ager nasi, conchas nasais superior e média e septo nasal.

Indicações para cirurgia

Curso prolongado do processo inflamatório e ineficácia do tratamento não cirúrgico, presença de sinusite crônica concomitante e faringite crônica, para as quais foram estabelecidas indicações de tratamento cirúrgico, polipose nasal recorrente e especialmente deformante, presença de complicações orbitais e intracranianas, etc.

Contraindicações

Insuficiência cardiovascular, que exclui anestesia geral, doenças inflamatórias agudas de órgãos internos, hemofilia, doenças do sistema endócrino na fase aguda e outras que impedem o tratamento cirúrgico dos seios paranasais.

Existem várias maneiras de acessar o labirinto etmoidal, cuja escolha é determinada pela condição específica do processo patológico e sua localização anatômica. Existem métodos externos, transmaxilares e intranasais. Em muitos casos, a abertura do labirinto etmoidal é combinada com intervenções cirúrgicas em um ou mais seios paranasais. Esse método, que se tornou possível graças aos avanços modernos no campo da anestesiologia geral e da ressuscitação, é chamado de pansinusotomia.

[ 8 ]

Método intranasal de abertura do labirinto etmoidal segundo Halle

Este método é utilizado em lesões isoladas do labirinto etmoidal ou em combinação com inflamação do seio esfenoidal. Neste último caso, a abertura do seio esfenoidal é realizada simultaneamente à abertura do labirinto etmoidal.

A anestesia geralmente é geral (anestesia intratraqueal com tamponamento faríngeo, que impede a entrada de sangue na laringe e na traqueia). Em operações com anestesia local, o tamponamento nasal é realizado nas seções posteriores para impedir a entrada de sangue na faringe e na laringe. Os principais instrumentos para intervenção cirúrgica nos seios paranasais são um concótomo, pinças de Luke, pinças de Chitelli e Gaek, colheres afiadas de diversas configurações, etc.

Os principais pontos de referência do cirurgião são a concha nasal média e a bula etmoidal. Se a concha bolhosa estiver presente, ela e a bula etmoidal são removidas. Esta etapa da operação, bem como a subsequente destruição dos septos intercelulares, é realizada usando um concótomo ou pinça de Luke. Esta etapa fornece acesso às cavidades do labirinto etmoidal. Usando colheres afiadas, é realizada a curetagem total do sistema celular, obtendo-se a remoção completa dos septos intercelulares, granulações, massas poliposas e outros tecidos patológicos. Neste caso, o movimento do instrumento é direcionado de trás para frente, observando-se especial cuidado ao trabalhar com a parte cortante da cureta ou colher direcionada para cima, sem avançar muito medialmente, para não danificar a parede superior do labirinto etmoidal e a placa etmoidal. Também é impossível direcionar o instrumento em direção à órbita e, para não perder a direção correta da ação cirúrgica, é necessário aderir constantemente à concha média.

Nem todos os tecidos patológicos podem ser removidos por curetagem, portanto, seus restos são removidos sob controle visual com fórceps. O uso do método videoendoscópico permite uma revisão mais completa tanto de toda a cavidade pós-operatória quanto de células individuais remanescentes não destruídas. Atenção especial deve ser dada às células anteriores, que são de difícil acesso com o método endonasal de abertura do labirinto etmoidal. O uso de uma cureta curva de Halle, na maioria dos casos, permite sua revisão eficaz. Em caso de dúvida sobre sua limpeza completa, V. V. Shapurov (1946) recomenda a remoção da massa óssea localizada na frente da concha nasal média, no local do processo uncinado. Isso proporciona amplo acesso às células anteriores do labirinto etmoidal. Halle propôs completar a operação cortando um retalho da membrana mucosa localizada na frente da concha nasal média e colocando-o na cavidade cirúrgica resultante. No entanto, muitos cirurgiões de rip pulam esta etapa. O sangramento que ocorre durante a abertura do labirinto etmoidal e curetagem é estancado com tampões estreitos embebidos em solução isotônica em uma diluição fraca de adrenalina (10 gotas de solução de cloridrato de adrenalina a 0,01% para cada 10 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%).

A próxima etapa da intervenção endonasal no labirinto etmoidal pode ser concluída pela abertura do seio esfenoidal, se houver indicação para isso. Para isso, podem ser utilizadas as pinças nasais Gajek, que, ao contrário das pinças Chitelli, possuem um comprimento considerável, permitindo que o seio esfenoidal seja alcançado em toda a sua extensão.

A cavidade pós-operatória é tamponada frouxamente com um tampão longo embebido em óleo de vaselina e uma solução antibiótica de amplo espectro. A extremidade do tampão é fixada no vestíbulo nasal com uma âncora de gaze de algodão e uma bandagem tipo tipoia é aplicada. Na ausência de sangramento, que, em princípio, deve ser finalmente interrompido na parte final da operação, o tampão é removido após 3 a 4 horas. Posteriormente, a cavidade pós-operatória é lavada com uma solução isotônica de cloreto de sódio e irrigada com um antibiótico apropriado. Com acesso suficiente à cavidade cirúrgica, é aconselhável irrigá-la com soluções oleosas de vitaminas com propriedades anti-hipóxicas e reparadoras, abundantemente contidas em óleo de espinheiro marítimo, crotolina, óleo de rosa mosqueta, bem como medicamentos reparadores como solcoseryl, metandienona, nondralone, retabolil, etc. O mesmo princípio de manejo do paciente pós-operatório também é indicado para outras intervenções cirúrgicas nos seios paranasais. Como mostra nossa experiência, o cuidado cuidadoso da cavidade pós-operatória usando reparadores e regenerantes modernos garante a conclusão do processo da ferida em 7 a 10 dias e elimina completamente a possibilidade de recidiva.

Abertura do labirinto etmoidal segundo Jansen-Winkler

Este tipo de intervenção cirúrgica dupla é praticado quando é necessário realizar simultaneamente a higienização do seio maxilar e a abertura homolateral do labirinto etmoidal. A abertura deste último é realizada após a conclusão da cirurgia de Caldwell-Luc.

A parede do seio maxilar é destruída por um concótomo ou colher no ângulo medial superoposterior entre as paredes orbital e nasal. Para penetrar na cavidade do labirinto etmoidal através deste ângulo, é necessário perfurar a parede do seio maxilar e penetrar através do processo orbital do osso palatino. Isto é conseguido facilmente devido à fragilidade destas formações ósseas. Uma colher afiada ou concótomo é usado para isso. O momento da penetração na cavidade do labirinto etmoidal é registrado pelo som de trituração do septo ósseo quebrando e a sensação da célula deitada no caminho caindo na cavidade. Os mesmos instrumentos são usados para destruir os septos entre as células, aderindo ao eixo do instrumento e não desviando nem para a órbita nem medialmente para cima em direção à placa etmoidal, e também para abrir a concha nasal média, alargando a abertura que a comunica com o resto da massa de células do labirinto etmoidal. Esta técnica permite criar uma boa abertura de drenagem entre a cavidade do labirinto etmoidal e a passagem nasal média. Utilizando um método moderno de microcirurgia por vídeo, é possível revisar detalhadamente todas as células do labirinto etmoidal e, se necessário, movendo-se medialmente profundamente e ligeiramente para baixo, penetrar no seio esfenoidal do lado correspondente e examiná-lo usando fibra óptica de vídeo e uma tela de monitor, realizando manipulações microcirúrgicas apropriadas com o objetivo de remover o conteúdo patológico do seio esfenoidal.

Após a conclusão da revisão do labirinto etmoidal, verifica-se a consistência da comunicação da cavidade pós-operatória do osso etmoidal com a cavidade nasal. Isso é facilmente alcançado com a utilização de fibra óptica de vídeo. Caso não esteja disponível, uma sonda ranhurada é inserida na passagem nasal média, a qual, com um orifício de drenagem suficiente, permite visualizar claramente todos os lados da cavidade pós-operatória do osso etmoidal. Como observa V. V. Shapurov (1946), a operação de Jansen-Wickelsra parece ser uma intervenção fácil e conveniente para uma revisão bastante completa das células do labirinto etmoidal. Assim, após a conclusão dessa complexa intervenção cirúrgica, formam-se dois orifícios de drenagem: a "janela" artificial que conhecemos, conectando o seio maxilar à passagem nasal inferior, e o orifício de drenagem que conecta a cavidade do labirinto etmoidal à passagem nasal média. A presença de duas cavidades pós-operatórias (sem levar em conta que o seio esfenoidal também pode ser aberto) e dois orifícios de drenagem abrindo-se em diferentes níveis da cavidade nasal cria o problema de tamponamento dessas cavidades. Em nossa opinião, primeiro deve ser realizado um tamponamento frouxo da cavidade etmoidal com um tampão fino e contínuo, com sua extremidade sendo trazida para fora através da abertura na passagem nasal média e, em seguida, para fora. Uma pequena âncora separada é formada a partir dele na extremidade do tamponamento. O tamponamento do seio maxilar é realizado conforme descrito acima na operação de Caldwell-Luc. O tampão do labirinto etmoidal é removido após 4 horas, e o tampão do seio maxilar - no máximo 48 horas. Para remover o tampão do labirinto etmoidal, a âncora do tampão "sinusite" é "desfeita" e a extremidade do tampão é movida para baixo, o que resulta no acesso à passagem nasal média e no tampão que sai dela para a cavidade do osso etmoidal. Este tampão é removido com uma pinça nasal, segurando-o o mais próximo possível da base da passagem nasal média e produzindo uma leve tração para baixo e para frente. O tampão é removido com bastante facilidade devido à sua curta permanência na cavidade. Após a sua remoção, é aconselhável introduzir uma suspensão do pó do antibiótico correspondente na cavidade pós-operatória no osso etmoidal, preparada ex tempore em uma solução oleosa de vitaminas do "metabolismo plástico". Para este último caso, podem ser utilizados óleos de carotolina e vaselina na proporção de 1:1. No pós-operatório, após a remoção de todos os tampões, as cavidades operadas são lavadas com uma solução antibiótica e irrigadas com vitaminas do "metabolismo plástico".

Abertura do labirinto etmoidal segundo Gruenwaded

Atualmente, este método é raramente utilizado e utilizado apenas em casos de complicações purulentas da órbita (flegmão) com destruição da lâmina de papel pelo processo inflamatório, presença de fístulas do labirinto etmoidal no canto interno do olho, osteomas e feridas na região medial da órbita e células adjacentes do labirinto etmoidal. A revisão do labirinto etmoidal também pode ser realizada durante as intervenções no seio frontal descritas a seguir. O seio esfenoidal também pode ser aberto por meio desta abordagem.

Uma incisão arqueada de um estágio de todos os tecidos moles, incluindo o periósteo, é feita ao longo da borda interna da órbita, começando na borda interna do arco superciliar e terminando com a borda da abertura piriforme. O ápice do arco da incisão deve estar localizado a meio caminho entre o canto interno do olho e a superfície anterior do dorso do nariz. Os tecidos moles, juntamente com o periósteo, são separados em ambas as direções com um cinzel raspador afiado ou um cinzel Voyachek plano. O sangramento resultante é rapidamente interrompido pressionando uma bola embebida em uma solução de adrenalina. Para determinar o ponto de penetração no labirinto etmoidal, os marcos ósseos correspondentes são encontrados na forma de suturas ósseas formadas pelos ossos frontal, nasal, lacrimal, o processo frontal da maxila e a placa de papel do labirinto etmoidal. Primeiro, a sutura entre o osso nasal e o processo frontal da maxila é encontrada. Paralelamente a essa sutura, um corredor é feito no osso de baixo para cima. Sua borda anterior deve ser o osso nasal, a borda posterior deve ser o início do ducto nasolacrimal, ou seja, a fossa do SM, que é isolado de seu leito usando raspador de Frey para evitar traumatizá-lo. O osso no corredor formado é removido camada por camada até a mucosa nasal, que é então aberta com uma incisão vertical para formar um futuro orifício de drenagem entre a cavidade nasal e a cavidade formada após a abertura das células do labirinto etmoidal. Após isso, o instrumento para abertura do labirinto etmoidal é direcionado estritamente sagitalmente, ou seja, paralelo à concha nasal média, e lateralmente a partir dela. Essa manobra pode abrir todas as células do labirinto etmoidal e curetar a cavidade resultante. A abertura do labirinto etmoidal é realizada com uma colher estreita ou concótomo, enquanto é necessário monitorar rigorosamente a direção dos instrumentos para não danificar a placa de papel. Por outro lado, a abertura do labirinto etmoidal, como observado por A.S. Kiselev (2000), pode ser realizada através do maciço ósseo de Riedel, situado na borda entre a base do seio frontal e o osso lacrimal, ou através de uma placa de papel. A profundidade na qual as manipulações com os instrumentos apropriados podem ser realizadas não deve exceder 7 a 8 cm. Durante a curetagem da cavidade operatória, septos intercelulares, granulações, pólipos e fragmentos ósseos necróticos do osso etmoidal são removidos, mas ao manipular na direção da linha média, ou seja, na área da placa etmoidal, os movimentos do instrumento tornam-se suaves e palpavelmente controlados.

Para garantir ampla comunicação da cavidade pós-operatória formada no osso etmoide com o nariz, o osso e os tecidos moles localizados nas passagens nasais média e superior, que são as paredes do labirinto etmoide, são removidos, poupando a concha nasal média, que passa a desempenhar o papel de uma barreira protetora nessa nova configuração anatômica, impedindo a entrada direta de muco do nariz na cavidade pós-operatória. Após a formação do canal artificial que comunica a cavidade nasal com a cavidade pós-operatória do osso etmoide, este último é tamponado frouxamente na lateral da cavidade pós-operatória com um tampão longo e estreito, de acordo com o método de Mikulich, ou usando um tamponamento em alça, de acordo com VI. A ferida externa é suturada firmemente.

Se, antes da operação, houvesse uma fístula na região do canto interno do olho ou em algum lugar próximo a esse local, suas paredes são cuidadosamente removidas em toda a sua extensão. Os pontos são removidos no 5º ou 6º dia após a operação. Após a remoção dos tampões, a cavidade pós-operatória é lavada com uma solução morna de antibiótico emulsificado em carotolina, óleo de rosa mosqueta ou espinheiro-marítimo. O procedimento é repetido diariamente por 3 a 4 dias. Ao mesmo tempo, é administrada antibioticoterapia geral.