Endoscopia (exame) da cavidade nasal

O exame (endoscopia) dos órgãos otorrinolaringológicos é o principal método de avaliação da condição do paciente. Para uma implementação mais eficaz deste procedimento, algumas regras gerais devem ser seguidas.

A fonte de luz deve estar localizada à direita do paciente, na altura da orelha, a uma distância de 15 a 20 cm, ligeiramente atrás, para que a luz emitida por ela não incida sobre a área examinada. A luz focalizada refletida pelo refletor frontal deve iluminar a área examinada na posição normal do médico, que não deve se curvar ou se inclinar em busca de um "coelho" ou objeto de exame; o médico movimenta a cabeça do paciente, dando-lhe a posição necessária. Um otorrinolaringologista iniciante deve treinar constantemente para adquirir a habilidade da visão binocular, necessária para a manipulação das partes profundas dos órgãos otorrinolaringológicos. Para isso, ele fixa o ponto de luz no objeto de exame de forma que, quando o olho direito estiver fechado, seja claramente visível através da abertura do refletor frontal com o olho esquerdo.

Os instrumentos utilizados em endoscopia e diversas manipulações podem ser divididos em auxiliares e ativos. Os instrumentos auxiliares expandem as passagens naturais dos órgãos otorrinolaringológicos e removem alguns obstáculos (por exemplo, pelos no conduto auditivo externo ou no vestíbulo nasal); os instrumentos auxiliares incluem espelhos, funis, espátulas, etc. Os instrumentos ativos são utilizados para manipulações realizadas nas cavidades dos órgãos otorrinolaringológicos. Devem ser segurados com a mão direita, o que garante maior precisão de movimento (para destros) e não interfere na iluminação da cavidade examinada. Para isso, os instrumentos auxiliares devem ser segurados com a mão esquerda e, caso surjam dificuldades, treine essa habilidade persistentemente. O ideal para um otorrinolaringologista é conseguir usar as duas mãos.

A endoscopia da cavidade nasal é dividida em anterior e posterior (indireta), realizada com espelho nasofaríngeo. Antes de realizar a rinoscopia anterior com espelho nasal, é aconselhável examinar o vestíbulo nasal levantando a ponta do nariz.

Durante a rinoscopia anterior, distinguem-se três posições, definidas como inferior (exame das secções inferiores do septo nasal e cavidade nasal, cornetos inferiores), média (exame das secções médias do septo nasal e cavidade nasal, corneto médio) e superior (exame das secções superiores da cavidade nasal, da sua abóbada e da área da fenda olfatória).

Durante a rinoscopia anterior, são observados diversos sinais que refletem tanto o estado normal das estruturas endonasais quanto certas condições patológicas das mesmas. Os seguintes sinais são avaliados:

1. a cor da mucosa e sua umidade;
2. o formato do septo nasal, atentando para a rede vascular em suas seções anteriores, o calibre dos vasos;
3. a condição das conchas nasais (formato, cor, volume, relação com o septo nasal), palpando-as com uma sonda de botão para determinar a consistência;
4. o tamanho e o conteúdo das passagens nasais, especialmente a do meio, e na área da fenda olfativa.

Se houver pólipos, papilomas ou outros tecidos patológicos, sua aparência é avaliada e, se necessário, o tecido é coletado para exame (biópsia).

Com a ajuda da rinoscopia posterior é possível examinar as partes posteriores da cavidade nasal, a abóbada da nasofaringe, suas superfícies laterais e as aberturas nasofaríngeas das tubas auditivas.

A rinoscopia posterior é realizada da seguinte forma: com uma espátula na mão esquerda, os 2/3 anteriores da língua são pressionados para baixo e ligeiramente para a frente. O espelho nasofaríngeo, pré-aquecido para evitar o embaçamento de sua superfície, é inserido na nasofaringe, atrás do palato mole, sem tocar a raiz da língua e a parede posterior da faringe.

Para este tipo de endoscopia, são necessárias várias condições: em primeiro lugar, a habilidade adequada, depois, condições anatômicas favoráveis e um reflexo faríngeo baixo. Obstáculos a este tipo de endoscopia são um reflexo de vômito pronunciado, uma língua espessa e "indisciplinada", uma tonsila lingual hipertrofiada, uma faringe estreita, uma úvula longa do palato mole, corpos vertebrais protrusos com lordose acentuada da coluna cervical, doenças inflamatórias da faringe, tumores ou cicatrizes do palato mole. Se, devido à presença de obstáculos objetivos, a rinoscopia posterior convencional não for possível, utiliza-se anestesia de aplicação apropriada para suprimir o reflexo de vômito, bem como a tração do palato mole com um ou dois cateteres finos de borracha. Após a anestesia de aplicação da mucosa nasal, faríngea e raiz da língua, um cateter é inserido em cada metade do nariz e sua extremidade é retirada da faringe com uma pinça. Ambas as extremidades de cada cateter são amarradas com leve tensão, garantindo que o palato mole e a úvula não se voltem em direção à nasofaringe. Isso imobiliza o palato mole e libera o acesso para o exame da nasofaringe.

Apenas seções individuais da área examinada são visíveis no espelho nasofaríngeo (diâmetro 8-15 mm); portanto, para examinar todas as formações da nasofaringe, são feitas leves voltas no espelho, examinando sequencialmente toda a cavidade e suas formações, com foco na borda posterior do septo nasal.

Em alguns casos, o exame digital da nasofaringe é necessário, especialmente em crianças, visto que a rinoscopia posterior indireta raramente é bem-sucedida. Para realizar esse exame, o médico posiciona-se atrás do paciente sentado, segura sua cabeça e pescoço com a mão esquerda, pressiona a parte esquerda do tecido da bochecha na boca aberta com o indicador (para evitar mordidas) e coloca os dedos restantes e a palma da mão sob o maxilar inferior e, assim, fixando a cabeça, fornece acesso à cavidade oral. O segundo dedo da mão direita é inserido ao longo da superfície da língua, pressionando-a levemente para baixo, dobra-se, move-se para trás do palato mole e palpa as estruturas anatômicas da nasofaringe com ele. Esse procedimento, com a habilidade adequada, dura de 3 a 5 segundos.

Durante o exame digital da nasofaringe, seu tamanho e forma geral são avaliados, a presença ou ausência de obliteração parcial ou completa, aderências, adenoides, obstrução coanal, extremidades posteriores hipertrofiadas dos cornetos inferiores, pólipos coanais, tecido tumoral, etc. são determinados.

A rinoscopia posterior é de grande importância na presença de doenças inflamatórias do seio esfenoidal, processos tumorais no mesmo, nas áreas parasselares, na região da sela túrcica e outras doenças da região. No entanto, esse método nem sempre produz os resultados desejados. Informações visuais abrangentes sobre o estado das cavidades do septo nasal podem ser obtidas por meio de técnicas modernas de endoscopia televisiva com fibra óptica. Para tanto, são utilizadas abordagens de sondagem dos seios paranasais através de suas aberturas naturais, desenvolvidas no início do século XX.

Sondagem dos seios paranasais. Este mesmo método serviu como meio de cateterização dos seios paranasais para evacuar conteúdo patológico e administrar substâncias medicamentosas.

A cateterização do seio maxilar consiste no seguinte. A anestesia de aplicação da metade correspondente do nariz é realizada com lubrificação tripla com anestésico (1 ml de solução de lidocaína a 10%, 1 ml de solução de piromecaína a 1-2%, 1 ml de solução de dicaína a 3-5%) da membrana mucosa sob a concha nasal média (na área do hiato semilunar) e subsequente aplicação de solução de cloridrato de adrenalina na concentração de 1:1000 na área especificada da membrana mucosa. Após 5 minutos, a cateterização inicia-se: a extremidade curva do cateter é inserida sob a concha nasal média, direcionada lateralmente e para cima, até a área do terço posterior da passagem nasal média, e tenta-se entrar na saída por toque. Ao entrar na abertura, ocorre uma sensação de fixação da extremidade do cateter. Nesse caso, tenta-se introduzir uma solução isotônica de cloreto de sódio no seio usando uma seringa com leve pressão em seu êmbolo.

A cateterização do seio frontal é realizada de maneira semelhante, apenas com a extremidade do cateter direcionada para cima, na altura da extremidade anterior da concha nasal média, na região do funil do canal frontonasal. Este procedimento tem menor sucesso com a abertura nasal do canal frontonasal em posição alta e requer grande cautela devido à proximidade da lâmina cribriforme. Para evitar o contato com a extremidade do cateter, esta é direcionada para cima e um pouco lateralmente, com foco no canto interno do olho.

A cateterização do seio esfenoidal é realizada sob controle visual, utilizando um espelho nasal de Killian (médio ou longo). A anestesia e a estimulação da mucosa nasal com adrenalina devem ser suficientemente profundas. A posição final do cateter é determinada na direção de uma linha oblíqua para cima, formando um ângulo de cerca de 30° com o fundo da cavidade nasal. A profundidade é de 7,5 a 8 cm até encostar na parede anterior do seio esfenoidal. Nessa área, a abertura é buscada principalmente pelo tato. Ao entrar, o cateter penetra facilmente por mais 0,5 a 1 cm e encosta na parede posterior do seio esfenoidal. Se a inserção for bem-sucedida, o cateter permanece fixo na abertura e não cai se for liberado. A lavagem é realizada com o mesmo cuidado dos casos anteriores.

Nos últimos anos, foi desenvolvido um método de cateterização dos seios paranasais com condutores e cateteres flexíveis. A técnica é simples, atraumática e permite a cateterização bem-sucedida dos seios paranasais, com o cateter permanecendo neles por um período de tempo suficiente para um tratamento não cirúrgico.

A relevância dos métodos descritos acima hoje reside na prevalência crescente de métodos de exame endoscópico por TV e cirurgia dos seios paranasais em rinologia.

Métodos instrumentais de endoscopia. Os métodos instrumentais de endoscopia são aqueles que utilizam diversos meios técnicos, cujo princípio consiste em transiluminar os seios paranasais (diafanoscopia) ou examiná-los por dentro, utilizando guias de luz e meios ópticos especiais inseridos diretamente na cavidade a ser examinada.

Diafanoscopia. Em 1989, Th. Heryng demonstrou pela primeira vez um método de iluminação do seio maxilar por meio da inserção de uma lâmpada na cavidade oral.

Posteriormente, o design do diafanoscópio foi aprimorado repetidamente. Atualmente, existem diafanoscópios significativamente mais avançados que utilizam lâmpadas halógenas brilhantes e fibra óptica, que permitem a criação de um poderoso fluxo de luz fria focada.

A técnica de diafanoscopia é extremamente simples e absolutamente não invasiva. O procedimento é realizado em uma cabine escura com piso de 1,5 x 1,5 m, com iluminação fraca, preferencialmente luz verde escura (lanterna fotográfica), que aumenta a sensibilidade da visão à parte vermelha do espectro. Após 5 minutos de adaptação do examinador a essa luz, inicia-se o procedimento, que dura no máximo 2 a 3 minutos. Para iluminar o seio maxilar, o diafanoscópio é inserido na cavidade oral e o feixe de luz é direcionado ao palato duro. O paciente fixa firmemente o tubo do diafanoscópio com os lábios para que a luz da cavidade oral não penetre para o exterior. Normalmente, vários pontos de luz avermelhada, simetricamente localizados, aparecem na superfície anterior da face: dois pontos na área das fossas caninas (entre o osso zigomático, a asa do nariz e o lábio superior), que indicam boa aeração do seio maxilar. Pontos claros adicionais aparecem na área da borda inferior da órbita na forma de um crescente com concavidade para cima (evidência do estado normal da parede superior do seio maxilar).

Para iluminar o seio frontal, utiliza-se um acessório óptico especial, que focaliza a luz em um feixe estreito; o transiluminador com o acessório é aplicado no ângulo superomedial da órbita, de modo que a luz não penetre nele, mas seja direcionada através de sua parede superomedial em direção ao centro da testa. Normalmente, com a aeração simétrica do seio frontal, manchas vermelho-escuras opacas aparecem na região dos arcos superciliares.

Os resultados da diafanoscopia são avaliados em combinação com outros sinais clínicos, uma vez que a diferença de brilho entre os seios correspondentes (ou mesmo a ausência completa de luminescência em qualquer lado) pode ser causada não apenas por um processo patológico (inchaço da membrana mucosa, presença de exsudato, pus, sangue, tumor, etc.), mas também por características anatômicas.

Os métodos ópticos de endoscopia do nariz e dos seios paranasais têm se tornado cada vez mais difundidos nos últimos anos. Os endoscópios modernos são dispositivos óptico-eletrônicos complexos, equipados com óptica de foco ultracurto com amplo ângulo de visão, conversores de sinal de vídeo digital e dispositivos de gravação de vídeo de televisão que permitem a análise quantitativa do espectro de cores da imagem. Graças à endoscopia, é possível detectar precocemente diversas doenças pré-cancerosas e tumorais, realizar diagnósticos diferenciais e realizar biópsias. Os endoscópios médicos são equipados com instrumentos auxiliares, acessórios para biópsia, eletrocoagulação, administração de medicamentos, transmissão de radiação laser, etc.

Por finalidade, os endoscópios são divididos em endoscópicos, endoscópios de biópsia e cirúrgicos. Existem versões de endoscópios para crianças e adultos.

Dependendo do design da peça de trabalho, os endoscópios são divididos em rígidos e flexíveis. Os primeiros mantêm sua forma durante exames ou cirurgias e são usados em órgãos localizados próximos à superfície do corpo. Esses endoscópios têm ampla aplicação em otorrinolaringologia. Os últimos, graças ao uso de fibra óptica flexível de vidro, conseguem assumir a forma do "canal" a ser examinado, como esôfago, estômago, duodeno, traqueia, brônquios, etc.

O princípio de funcionamento dos endoscópios rígidos baseia-se na transmissão de luz de uma fonte através de um sistema óptico de lentes; a fonte de luz está localizada na extremidade de trabalho do endoscópio. O sistema óptico dos endoscópios de fibra flexível é projetado da mesma forma que o sistema de lentes, mas a transmissão da luz e a imagem do objeto são realizadas através de um guia de luz de fibra de vidro, o que possibilitou mover o sistema de iluminação para fora do endoscópio e obter uma iluminação brilhante da superfície examinada, suficiente para a transmissão televisiva de uma imagem próxima à faixa de cores natural; o objeto de estudo não aquece.

A preparação do paciente para exame endoscópico ou cirurgia endoscópica é determinada pela tarefa específica que o médico deve realizar. A endoscopia diagnóstica da cavidade nasal é realizada principalmente sob anestesia local da mucosa nasal, às vezes com o uso de barbitúricos (hexenal ou tiopental sódico), difenidramina, atropina e tranquilizantes leves. Em alguns casos, a anestesia para endoscopia diagnóstica requer a aprovação de um anestesiologista. Um procedimento endoscópico que envolva penetração nos seios paranasais requer anestesia geral para intubação para uma implementação eficaz. Complicações durante endoscopias diagnósticas do nariz e dos seios paranasais são raras.

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