Investigação da função respiratória nasal

Uma pessoa que sofre de problemas respiratórios nasais pode ser identificada à primeira vista. Se essa deficiência a acompanha desde a infância (adenoidite crônica), um exame superficial da face revela sinais de insuficiência respiratória nasal: boca ligeiramente aberta, esqueleto anormalmente desenvolvido da parte facial do crânio ( prognatismo e subdesenvolvimento do maxilar inferior), desenvolvimento anormal dos dentes e da pirâmide nasal, alisamento dos sulcos nasolabiais, nasalidade fechada (dificuldade em pronunciar os sons sonoros "an", "en", "on", etc.) devido a uma violação da função ressonante do nariz. Também pode ser observada a síndrome de Vauquez, que ocorre com a polipose nasal recorrente deformante juvenil, manifestada por sinais claros de obstrução das vias nasais, espessamento e alargamento da ponte nasal. Esses sinais de distúrbios respiratórios nasais são confirmados por suas causas objetivas, reveladas durantea rinoscopia anterior e posterior (indireta) ou com o auxílio de rinoscópios modernos equipados com óticas especiais. Via de regra, obstáculos "físicos" são detectados na cavidade nasal ou na região da nasofaringe, interrompendo o funcionamento normal do sistema aerodinâmico nasal (pólipos, conchas nasais hipertrofiadas, curvatura do septo nasal, tumores, etc.).

Existem muitas maneiras simples de avaliar o estado da respiração nasal, permitindo obter os dados necessários sem recorrer a métodos complexos e caros, como a rinomanometria computadorizada. Por exemplo, o paciente respira apenas pelo nariz, sendo observado pelo médico. Quando a respiração nasal é difícil, a frequência e a profundidade da respiração mudam, ruídos característicos aparecem no nariz e movimentos das asas do nariz são observados, sincronizados com as fases da respiração; com uma dificuldade acentuada na respiração nasal, o paciente muda para o tipo de respiração bucal, com sinais característicos de dispneia, em poucos segundos.

A respiração nasal prejudicada de cada metade do nariz pode ser determinada por métodos muito simples: colocando um pequeno espelho, um refletor de testa ou o cabo de uma espátula de metal nas narinas (avalia-se o grau de embaçamento da superfície de um objeto levado ao nariz). O princípio de estudar a função respiratória do nariz pela determinação do tamanho da mancha de condensado em uma placa de metal polida foi proposto no final do século XIX por R. Glatzel. Em 1908, E. Escat propôs seu dispositivo original, que, graças a círculos concêntricos aplicados ao espelho, permitia estimar indiretamente a quantidade de ar exalado por cada metade do nariz pelo tamanho da área embaçada.

A desvantagem dos métodos de nebulização é que eles permitem avaliar apenas a qualidade da expiração, sem registrar a fase inspiratória. A respiração nasal, por sua vez, costuma ser prejudicada em ambas as direções e, com menos frequência, apenas em uma fase, por exemplo, como resultado de um "mecanismo valvular" com um pólipo móvel na cavidade nasal.

A objetivação do estado da função respiratória nasal é necessária por vários motivos. O primeiro deles é a avaliação da eficácia do tratamento. Em alguns casos, os pacientes continuam a queixar-se de dificuldade na respiração nasal após o tratamento, explicando isso pelo fato de dormirem com a boca aberta, ressecarem a boca, etc. Nesse caso, podemos estar falando do hábito do paciente de dormir com a boca aberta, e não de um tratamento malsucedido. Dados objetivos convencem o paciente de que sua respiração nasal é suficiente após o tratamento e que se trata apenas da necessidade de reestruturar a respiração para o tipo nasal.

Em alguns casos de ozena ou atrofia grave das estruturas endonasais, quando as passagens nasais são extremamente dilatadas, os pacientes ainda se queixam de dificuldade para respirar pelo nariz, embora o tamanho dos pontos de condensação na superfície do espelho indique boa permeabilidade das passagens nasais. Como mostram estudos mais aprofundados, em particular utilizando o método da rinomanometria, as queixas desses pacientes são causadas por pressão de ar extremamente baixa nas passagens nasais dilatadas, ausência de movimentos turbulentos "fisiológicos" e atrofia do aparelho receptor da mucosa nasal, que, em conjunto, levam o paciente à perda da sensação da passagem de uma corrente de ar pela cavidade nasal e a uma impressão subjetiva da ausência de respiração nasal.

Falando em métodos simples de avaliação da respiração nasal, não se pode deixar de mencionar o "teste com um cotão" de V. I. Voyachek, que demonstra claramente ao médico e ao paciente o grau de permeabilidade das vias nasais. Dois cotões de 1 a 1,5 cm de comprimento, feitos de fibras de algodão, são levados simultaneamente às narinas. Com uma boa respiração nasal, os movimentos do cotão, acionados pelo fluxo de ar inspirado e expirado, são significativos. Com respiração nasal insuficiente, os movimentos do cotão são lentos, de pequena amplitude ou completamente ausentes.

Para detectar um distúrbio respiratório nasal causado por uma obstrução no vestíbulo nasal (a chamada válvula nasal anterior), utiliza-se o teste de Kottle. Consiste em puxar os tecidos moles da bochecha para fora, na altura e próximo à asa do nariz, durante a respiração calma pelo nariz, afastando-a do septo nasal. Se a respiração nasal se tornar mais livre, o teste de Kottle é avaliado como positivo e a função da válvula nasal anterior é considerada prejudicada. Se esta técnica não melhorar visivelmente a respiração nasal na presença de insuficiência objetiva, a causa do distúrbio da função respiratória do nariz deve ser procurada em secções mais profundas. A técnica de Kottle pode ser substituída pela técnica de Kohl, na qual uma lasca de madeira ou uma sonda de botão é inserida no vestíbulo nasal, com a ajuda da qual a asa do nariz é movida para fora.

Rinomanometria

Ao longo do século XX, diversos dispositivos foram propostos para a realização de rinomanometria objetiva, com o registro de diversos indicadores físicos do fluxo de ar que passa pelas fossas nasais. Nos últimos anos, o método de rinomanometria computadorizada tem sido cada vez mais utilizado, permitindo a obtenção de diversos indicadores numéricos do estado da respiração nasal e de sua reserva.

A reserva respiratória nasal normal é expressa como a razão entre os valores medidos de pressão intranasal e fluxo de ar em diferentes fases de um ciclo respiratório durante a respiração nasal normal. O indivíduo deve estar sentado em uma posição confortável e em repouso, sem qualquer estresse físico ou emocional prévio, mesmo o mínimo. A reserva respiratória nasal é expressa como a resistência da válvula nasal ao fluxo de ar durante a respiração nasal e é medida em unidades do SI como quilopascal por litro por segundo - kPa/(ls).

Os rinômetros modernos são dispositivos eletrônicos complexos, cujo projeto utiliza microssensores especiais – conversores de pressão intranasal e velocidade do fluxo de ar em informações digitais –, além de programas especiais para análise matemática computacional com cálculo de índices de respiração nasal, por meio da visualização gráfica dos parâmetros em estudo. Os gráficos apresentados mostram que, na respiração nasal normal, a mesma quantidade de ar (eixo das ordenadas) passa pelas fossas nasais em menos tempo, com pressão de fluxo de ar duas a três vezes menor (eixo das abcissas).

O método da rinomanometria oferece três maneiras de medir a respiração nasal: manometria anterior, posterior e retronasal.

A rinomanometria anterior envolve a inserção de um tubo com um sensor de pressão em uma das metades do nariz através do vestíbulo, enquanto essa metade do nariz é excluída do ato de respirar com a ajuda de um obturador hermético. Com as "correções" apropriadas feitas pelo programa de computador, é possível obter dados bastante precisos. As desvantagens do método incluem o fato de que o indicador de saída (resistência nasal total) é calculado usando a lei de Ohm para dois resistores em paralelo (como se simulasse a resistência de ambas as metades abertas do nariz), enquanto, na verdade, uma das metades está bloqueada pelo sensor de pressão. Além disso, como observa Ph. Cole (1989), as alterações que ocorrem no sistema mucovascular do nariz em pacientes nos intervalos entre os exames dos lados direito e esquerdo reduzem a precisão desse método.

A rinomanometria posterior envolve a inserção de um sensor de pressão na orofaringe através da boca, com os lábios firmemente pressionados, com a extremidade do tubo posicionada entre a língua e o palato mole, de modo que não toque as zonas reflexogênicas e não cause reflexo de engasgo, o que é inaceitável para este procedimento. Para implementar este método, a pessoa examinada deve ser paciente, habituada e não apresentar reflexo faríngeo elevado. Essas condições são especialmente importantes ao examinar crianças.

Na rinomanometria retronasal ou transnasal (usando o método de F. Kohl, utilizado por ele no departamento respiratório infantil do hospital em Toronto), um cateter de alimentação neonatal (nº 8 Fr) com um eletrodo lateral próximo à ponta é usado como condutor de pressão, o que garante a condução desimpedida do sinal de pressão para o sensor. O cateter, lubrificado com gel de lidocaína, é passado 8 cm ao longo da parte inferior da cavidade nasal até a nasofaringe. Irritações e ansiedades leves da criança desaparecem imediatamente assim que o cateter é fixado com fita adesiva no lábio superior. As diferenças nos indicadores dos três métodos são insignificantes e dependem principalmente dos volumes das cavidades e das características aerodinâmicas do fluxo de ar no local da extremidade do tubo.

Rinomanometria acústica. Nos últimos anos, o método de varredura acústica da cavidade nasal para determinar alguns parâmetros métricos relacionados ao seu volume e superfície total tem se tornado cada vez mais difundido.

Os pioneiros desse método foram dois cientistas de Copenhague, O. Hilberg e O. Peterson, que em 1989 propuseram um novo método para examinar a cavidade nasal utilizando o princípio acima. Posteriormente, a empresa SRElectronics (Dinamarca) criou um rinômetro acústico produzido em série, o "RHIN 2000", destinado tanto à observação clínica cotidiana quanto à pesquisa científica. O dispositivo consiste em um tubo de medição e um adaptador nasal especial conectado à sua extremidade. Um transdutor eletrônico de som na extremidade do tubo envia um sinal sonoro contínuo de banda larga ou uma série de pulsos sonoros intermitentes e registra o som refletido pelos tecidos endonasais, retornando ao tubo. O tubo de medição é conectado a um sistema eletrônico de computador para processar o sinal refletido. O contato com o objeto medido é feito através da extremidade distal do tubo por meio de um adaptador nasal especial. Uma extremidade do adaptador corresponde ao contorno da narina; a vedação do contato para evitar o "vazamento" do sinal sonoro refletido é realizada com vaselina medicinal. É importante não aplicar força ao tubo para não alterar o volume natural da cavidade nasal e a posição de suas asas. Os adaptadores para as metades direita e esquerda do nariz são removíveis e podem ser esterilizados. A sonda acústica e o sistema de medição proporcionam um atraso na interferência e enviam apenas sinais sem distorção para os sistemas de gravação (monitor e impressora integrada). A unidade é equipada com um minicomputador com uma unidade de disco padrão de 3,5 polegadas e um disco não volátil de alta velocidade de memória permanente. Um disco adicional de memória permanente com capacidade de 100 MB é fornecido. A exibição gráfica dos parâmetros da rinometria acústica é realizada continuamente. A exibição no modo estacionário mostra tanto curvas individuais para cada cavidade nasal quanto séries de curvas refletindo a dinâmica da mudança dos parâmetros ao longo do tempo. Neste último caso, o programa de análise de curvas fornece tanto a média das curvas quanto a exibição das curvas de probabilidade com uma precisão de pelo menos 90%.

Os seguintes parâmetros são avaliados (em exibição gráfica e digital): área transversal das fossas nasais, volume da cavidade nasal, indicadores de diferença de áreas e volumes entre as metades direita e esquerda do nariz. As capacidades do RHIN 2000 são ampliadas por um adaptador e estimulador controlados eletronicamente para olfatometria, além de um estimulador controlado eletronicamente para a realização de testes de provocação alérgica e um teste de histamina por injeção das substâncias correspondentes.

O valor deste dispositivo reside na possibilidade de determinar com precisão parâmetros espaciais quantitativos da cavidade nasal, documentá-los e pesquisá-los em dinâmica. Além disso, o dispositivo oferece amplas possibilidades para a realização de testes funcionais, determinação da eficácia dos medicamentos utilizados e sua seleção individual. O banco de dados computadorizado, o plotter colorido, o armazenamento das informações recebidas na memória com os dados do passaporte do examinado, bem como uma série de outras possibilidades, permitem classificar este método como muito promissor, tanto em termos práticos quanto de pesquisa científica.