Rinite hipertrófica crónica

A rinite hipertrófica crônica é entendida como a inflamação crônica da mucosa nasal, cujo principal sinal patomorfológico é a sua hipertrofia, bem como do tecido intersticial e do aparelho glandular, causada por processos teciduais degenerativos, que se baseiam na violação de disfunções adaptativas-tróficas da mucosa nasal. A rinite hipertrófica crônica difusa é caracterizada por hipertrofia difusa dos tecidos intranasais com localização predominante na região dos cornetos nasais.

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Causas rinite crónica hipertrófica

A rinite hipertrófica difusa crônica é mais comum em homens maduros e é causada pelas mesmas causas da rinite catarral crônica. Focos de infecção em órgãos otorrinolaringológicos adjacentes, condições climáticas e industriais desfavoráveis, maus hábitos domésticos e alergias desempenham um papel significativo no desenvolvimento da rinite hipertrófica difusa crônica.

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Patogênese

Na rinite hipertrófica difusa crônica, os processos hipertróficos (hiperplásicos) desenvolvem-se lentamente e afetam primeiro as conchas nasais inferiores e, em seguida, as médias, bem como as demais áreas da mucosa nasal. Esse processo é mais pronunciado na região das extremidades anterior e posterior das conchas nasais inferiores.

Na patogênese da rinite difusa hipertrófica crônica, fatores como inflamação crônica, microcirculação prejudicada, falta de oxigênio nos tecidos, perversão do metabolismo, diminuição da imunidade local e ativação de microrganismos saprofíticos desempenham um papel importante.

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Sintomas rinite crónica hipertrófica

Os sintomas subjetivos não são fundamentalmente diferentes daqueles da rinite catarral crônica, mas a obstrução das passagens nasais por estruturas hipertrofiadas da cavidade nasal causa dificuldade constante ou até mesmo ausência de respiração nasal. Os pacientes queixam-se de descongestionantes nasais ineficazes, boca seca, ronco durante o sono, secreção nasal constante de muco ou mucopurulenta, sensação de corpo estranho na nasofaringe, sono insatisfatório, aumento da fadiga, diminuição ou ausência do olfato, etc. Devido à compressão dos vasos linfáticos e venosos do tecido intersticial hipertrofiado, a circulação sanguínea e a drenagem linfática em toda a cavidade nasal e no prosencéfalo também são interrompidas, o que leva a dores de cabeça, diminuição da memória e do desempenho mental. Na primeira fase da rinite difusa hipertrófica crônica, os pacientes frequentemente se queixam de deterioração intermitente da respiração nasal, típica da rinite vasomotora; posteriormente, a dificuldade ou a ausência virtual da respiração nasal torna-se permanente.

Sintomas objetivos

O paciente permanece constantemente com a boca aberta e a fecha apenas quando percebe esse "defeito". Durante caminhadas, corridas e outras atividades físicas, o suprimento de oxigênio ao corpo só é possível com a respiração bucal. Em repouso, com a boca fechada, um paciente com obstrução nasal grave consegue realizar a respiração forçada pelo nariz por apenas alguns segundos a mais do que durante uma apneia experimental. A voz dos pacientes é caracterizada por uma qualidade nasal; com essa lesão, em contraste com a paralisia do palato mole, é chamada de qualidade nasal fechada (rinolalia clausa), e com a paralisia do palato mole, é chamada de qualidade nasal aberta (rinolalia operta).

O curso clínico da rinite hipertrófica difusa crônica é longo, progride lentamente e, sem tratamento adequado, pode continuar até a velhice.

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Estágios

Distinguem-se as seguintes fases do processo hipertrófico:

• 1ª fase - a chamada hipertrofia suave da mucosa nasal, caracterizada por hiperemia e edema da membrana mucosa, dano moderado ao epitélio ciliado; nesta fase, as fibras musculares dos plexos venosos dos cornetos inferiores ainda não são afetadas pelo processo degenerativo-esclerótico e sua função vasomotora é preservada; nesta fase do processo, a eficácia dos descongestionantes nasais é preservada; os cornetos inferiores retêm elasticidade e flexibilidade durante a palpação;
• A 2ª fase é caracterizada por metaplasia do epitélio ciliado, hipertrofia do aparelho glandular, sinais iniciais de degeneração das fibras musculares vasculares, infiltração linfocítico-histiocítica e espessamento da camada subepitelial; esses fenômenos levam à compressão dos vasos linfáticos e sanguíneos, edema do tecido intersticial, devido ao qual a membrana mucosa torna-se pálida ou adquire uma coloração branco-azulada; nesta fase, a eficácia dos vasoconstritores diminui gradualmente;
• A 3ª fase na literatura estrangeira é chamada de "edematosa", "mixomatosa" ou "hipertrofia polipoide", é caracterizada pelos fenômenos de hipercolagenose intervascular, infiltração difusa de todos os elementos da membrana mucosa, paredes dos vasos sanguíneos e linfáticos e aparelho glandular; essas alterações patomorfológicas diferem em vários graus de gravidade, como resultado das quais a superfície dos cornetos nasais pode adquirir uma aparência diferente - lisa, irregular, semelhante a um pólipo ou uma combinação desses tipos de hipertrofia.

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Formulários

A diferença entre a rinite hipertrófica crônica limitada e a RDCG descrita acima reside apenas no fato de que a zona do processo hipertrófico cobre uma área limitada da concha nasal, enquanto o restante permanece praticamente normal. De acordo com a localização, existem diversas variedades dessa condição patológica: hipertrofia das extremidades posteriores da concha nasal inferior, hipertrofia das extremidades anteriores da concha nasal inferior, hipertrofia da concha nasal média - hipofisária ou na forma de concha bolhosa, que é uma célula aumentada do osso etmoide.

A hipertrofia das extremidades posteriores da concha nasal inferior é o tipo mais comum de rinite hipertrófica crônica limitada. As causas dessa condição patológica são as mesmas da rinite hipertrófica difusa crônica, mas, na maioria das vezes, trata-se de um processo inflamatório crônico no aparelho linfoide da nasofaringe, no labirinto etmoidal, no seio esfenoidal e na alergia. Os pacientes queixam-se de dificuldade para respirar pelo nariz, especialmente durante a fase expiratória, quando a parte hipertrofiada da concha nasal atua como uma espécie de válvula bloqueando as coanas. A fala torna-se nasal, como se a nasalidade estivesse fechada. Os pacientes sentem a presença de um corpo estranho ou de um coágulo de muco na nasofaringe, por isso "bufam" constantemente com o nariz, tentando empurrar esse "caroço" para a garganta.

Durante a rinoscopia anterior, o quadro pode parecer normal, mas durante a rinoscopia posterior, são identificadas formações carnosas, às vezes poliposas, que bloqueiam parcial ou completamente o lúmen das coanas. Sua coloração varia do cianótico ao rosa, mas na maioria das vezes é acinzentado-esbranquiçada, translúcida. Sua superfície pode ser lisa ou assemelhar-se a uma amora ou papiloma. Via de regra, o processo é bilateral, mas se desenvolve assimetricamente. Fenômenos semelhantes podem ser observados na região das extremidades posteriores das conchas nasais médias.

A hipertrofia das extremidades anteriores das conchas nasais é menos comum do que a hipertrofia das extremidades posteriores e é mais frequentemente observada na região das extremidades anteriores das conchas nasais médias. As causas da hipertrofia das conchas nasais médias são as mesmas da hipertrofia das conchas nasais inferiores. Em um processo unilateral, sua causa mais frequentemente é a concha bolhosa unilateral ou inflamação latente de qualquer seio paranasal. Frequentemente, esse tipo de hipertrofia está associado à hipertrofia da extremidade anterior das conchas nasais inferiores.

Hipertrofia da membrana mucosa da margem posterior do septo nasal. Este tipo de rinite hipertrófica crônica limitada está, na maioria dos casos, associado à hipertrofia das extremidades posteriores da concha nasal inferior. Durante a rinoscopia posterior, a borda do septo nasal é emoldurada em um lado, mais frequentemente em ambos os lados, por formações peculiares que pendem para dentro do lúmen das coanas, flutuando no ritmo dos movimentos respiratórios, razão pela qual são chamadas de "asas" ou "caudas" do septo nasal.

A hipertrofia da mucosa do septo nasal é o fenômeno mais raro e consiste em um espessamento da mucosa na forma de formações em forma de almofada, mais ou menos extensas. Via de regra, o processo é bilateral.

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Complicações e consequências

Eustaquite e tubootite agudas e crônicas causadas pela obstrução das aberturas nasofaríngeas da tuba auditiva por membrana mucosa edematosa e hipertrofiada da nasofaringe e extremidades posteriores das conchas nasais inferiores, sinusite, adenoidite, amigdalite, traqueobronquite, dacriocistite, conjuntivite, etc. Muitas vezes, a rinite difusa hipertrófica crônica leva a doenças inflamatórias do trato respiratório inferior, disfunção dos órgãos digestivos, sistema cardiovascular, várias síndromes hepáticas e renais.

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Diagnósticos rinite crónica hipertrófica

Em casos típicos, o diagnóstico não é difícil. Baseia-se na história do paciente, nas queixas e no exame funcional e endoscópico da região rinossinusal. Ao fazer o diagnóstico, deve-se ter em mente que a rinite hipertrófica difusa crônica é frequentemente acompanhada de sinusite latente, na maioria das vezes um processo poliposo-purulento nos seios nasais anteriores.

Durante a rinoscopia anterior, na primeira fase patomorfológica, é possível observar um estado praticamente normal dos cornetos nasais inferiores, apesar de o paciente se queixar de dificuldade para respirar pelo nariz. Isso se deve à reação adrenérgica situacional "ao médico" dos vasoconstritores do plexo venoso, que mantêm sua função. A mesma reação nessa fase é detectada ao lubrificar os cornetos nasais inferiores com uma solução de adrenalina. Posteriormente, o fenômeno de descongestão reflexa e medicamentosa diminui e desaparece completamente. As fossas nasais são obstruídas por cornetos nasais inferiores e médios densos e dilatados, enquanto o corneto médio adquire uma aparência bolhosa ou edematosa, descendo até o nível dos cornetos nasais inferiores. Secreção mucosa ou mucopurulenta é observada nas fossas nasais. Na fase de hipertrofia do tecido conjuntivo, a superfície dos cornetos nasais inferiores torna-se irregular, às vezes polipicamente alterada. A coloração da mucosa da concha nasal evolui de acordo com a fase patomorfológica - de rosa-azulada a hiperemia acentuada com posterior aquisição de coloração acinzentada-azulada.

Durante a rinoscopia posterior, chama-se a atenção para a coloração azulada da mucosa nasal e para as extremidades posteriores hipertrofiadas, edematosas, azuladas e cobertas de muco dos cornetos inferiores, frequentemente pendentes para dentro da nasofaringe. As mesmas alterações também podem afetar os cornetos médios. As mesmas alterações podem ser observadas na região da borda posterior do septo nasal. O edema e a hipertrofia da mucosa que surgem aqui localizam-se em ambos os lados na forma de formações semelhantes à nolipo, que receberam o nome de "asas" do EP no exterior.

Durante a diafanoscopia e a radiografia dos seios paranasais, frequentemente é detectada uma diminuição na transparência de certos seios devido ao espessamento da membrana mucosa ou níveis de transudato decorrentes da falta de função de drenagem das aberturas de saída dos seios.

Ao examinar o estado da respiração nasal e do olfato usando métodos conhecidos, como regra, é detectada sua deterioração significativa, até mesmo sua ausência completa.

O diagnóstico de rinite hipertrófica crônica limitada em casos típicos não causa dificuldades, porém, em formas atípicas de hipertrofia, por exemplo, condiloma-like, granulomatosa com erosão, a doença deve ser diferenciada principalmente de tumores e algumas formas de tuberculose e sífilis da cavidade nasal.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com deformações do septo nasal, hipertrofia essencial da tonsila nasofaríngea, angiofibroma da nasofaringe, atresia das fossas nasais e coanas, rinite poliposa, infecções específicas do nariz (tuberculose, sífilis terciária), tumores malignos do nariz, rinolitíase, corpos estranhos do nariz (essas doenças são discutidas nas seções seguintes).

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Tratamento rinite crónica hipertrófica

O tratamento da rinite hipertrófica difusa crônica é dividido em geral e local; local - sintomático, medicamentoso e cirúrgico. O tratamento geral não é diferente daquele para rinite catarral crônica. Sintomático consiste no uso de descongestionantes, gotas para rinite, medicamentoso corresponde ao tratamento local da rinite catarral crônica descrito acima. No entanto, deve-se notar que com a verdadeira hipertrofia das estruturas anatômicas endonasais, em particular a concha nasal inferior e média, o tratamento local não cirúrgico pode trazer apenas uma melhora temporária na respiração nasal. O principal tratamento para a rinite hipertrófica difusa crônica é cirúrgico, o que, no entanto, nem sempre leva à recuperação final, especialmente com uma predisposição constitucional dos tecidos do corpo para processos hipertróficos.

O princípio geral do tratamento cirúrgico da rinite hipertrófica difusa crônica é a ação térmica, mecânica ou cirúrgica na área hipertrofiada da concha nasal para restaurar a respiração nasal, o olfato e obter a cicatrização subsequente da superfície da ferida, prevenindo a repetição do processo hipertrófico. A utilização de um ou outro tipo de ação é determinada pela fase do processo hipertrófico.

Na fase de "hipertrofia leve", recomenda-se o uso de galvanocautério, criocirurgia, destruição por laser ou ultrassom e desintegração mecânica intraturbinal. Esses métodos visam provocar um processo inflamatório e a subsequente esclerose das estruturas submucosas (principalmente plexos vasculares) das conchas nasais, a fim de reduzir seu volume.

Galvanocauterização (galvanotermia, eletrocauterização) é um método de cauterização de tecidos utilizando pontas metálicas especiais (irídio-platina ou aço) aquecidas por corrente elétrica, fixadas em cabos especiais equipados com um interruptor de corrente conectado a um transformador abaixador. A operação é realizada após anestesia de aplicação (lubrificação 2 a 3 vezes com solução de CO2 a 5-10% de cocaína + 2 a 3 gotas de solução de adrenalina a 0,1%). Em vez de cocaína, pode-se usar uma solução de dicano a 5%. Para anestesia mais profunda, pode-se utilizar o método de anestesia intraconcha com soluções de trimecaína, ultracaína ou novocaína na concentração adequada. O procedimento é o seguinte. Sob a proteção do espelho nasal, a extremidade do galvanocautério é levada até a parte mais distante das conchas nasais inferiores, colocada em condições de trabalho, pressionada contra a superfície da membrana mucosa, imersa nos tecidos das conchas e, nessa posição, é trazida sobre toda a superfície das conchas, resultando em uma queimadura linear profunda na forma de tecido coagulado. Normalmente, duas dessas linhas de queimadura paralelas são traçadas, posicionando-as uma sobre a outra. Ao final da ação, o galvanocautério é removido do tecido em estado incandescente; caso contrário, tendo esfriado rapidamente nos tecidos, ele adere a eles e rasga parte da superfície coagulada e dos vasos subjacentes, o que leva ao sangramento.

A criocirúrgica é realizada utilizando um crioaplicador especial resfriado com nitrogênio líquido a uma temperatura de -195,8°C. A temperatura ultrabaixa causa congelamento profundo do tecido e sua subsequente necrose asséptica e rejeição. Este método tem aplicação limitada apenas na hipertrofia poliposa difusa dos cornetos nasais inferiores.

A destruição a laser das conchas nasais inferiores é realizada com um laser cirúrgico, cuja potência de radiação atinge 199 W. O fator de ação do laser no tecido é um feixe de laser focalizado com um comprimento de onda específico na faixa de 0,514 a 10,6 μm. Os lasers de dióxido de carbono são os mais amplamente utilizados. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia local e sem derramamento de sangue.

A destruição ultrassônica é realizada utilizando pontas emissoras cônicas afiadas (instrumento cirúrgico) com ressonância especial, sintonizadas em uma determinada frequência ultrassônica, colocadas em vibração por meio de um potente gerador de ultrassom que destrói a estrutura do tecido e é aplicado ao instrumento cirúrgico mencionado. Nesse caso, são utilizadas vibrações com frequência de 20 a 75 kHz e amplitude de oscilação da parte funcional de 10 a 50 μm. Técnica de destruição ultrassônica: após a aplicação da anestesia, um instrumento cirúrgico que vibra na frequência do ultrassom aplicado é inserido na espessura da concha nasal inferior até a profundidade da destruição intraconcha esperada.

A desintegração mecânica intraturbinal é o método mais simples e não menos eficaz do que o descrito acima. Sua essência consiste em realizar uma incisão ao longo da extremidade anterior da concha nasal inferior, seguida da inserção de um raspador através dessa incisão, danificando o "parênquima" da concha sem perfurar sua mucosa. A operação termina com o tamponamento anterior do nariz no lado correspondente por 1 dia.

Na fase de hipertrofia do tecido conjuntivo ou fibrosa, os métodos acima apresentam um efeito satisfatório, mantendo a função contrátil do aparelho muscular das paredes vasculares. Nesse caso, a escolha do método de desintegração é determinada pelo grau de eficácia dos vasoconstritores. Em caso de hipertrofia acentuada dos cornetos nasais e ausência de efeito descongestionante, utiliza-se o método de ressecção dos cornetos nasais. Ressalta-se que, para a remoção do corneto nasal inferior, além da tesoura, são utilizadas alças de corte, e para a remoção de pólipos nasais, alças de lacrimejamento.

A ressecção parcial da concha inferior é realizada sob anestesia local e infiltrativa em duas etapas. Após lubrificar a mucosa com uma solução anestésica, injeta-se na concha 1 a 2 ml de uma solução de novocaína a 2% misturada com 2 a 3 gotas de uma solução de adrenalina a 0,1%.

O primeiro passo é aparar a concha nasal desde sua extremidade anterior até a base óssea. Em seguida, uma alça de corte é colocada na parte hipertrofiada da concha e cortada. A extremidade posterior hipertrofiada da concha nasal inferior é removida com uma alça de corte.

Em caso de aumento da base óssea da concha nasal inferior e hipertrofia de seus tecidos moles, estes são removidos e, com o auxílio de uma pinça de Luke, a base óssea da concha é quebrada e deslocada para a parede lateral do nariz, liberando-se a passagem nasal comum.

A ressecção das conchas nasais é frequentemente acompanhada de sangramento significativo, especialmente ao remover as extremidades posteriores da concha nasal inferior. Portanto, a operação é concluída com tamponamento nasal em alça anterior, de acordo com V. I. Voyachek, e em alguns casos há necessidade de tamponamento nasal posterior. Para prevenir infecção, tampões são embebidos em solução antibiótica com seringa e agulha.

Tratamento da rinite hipertrófica crônica limitada

O tratamento medicamentoso local e geral não difere daquele para rinite difusa hipertrófica crônica. O tratamento cirúrgico varia dependendo da localização e do grau de hipertrofia. Assim, com hipertrofia das extremidades posterior ou anterior dos cornetos inferiores, diagnosticada na fase de edema e função satisfatória dos vasoconstritores, os métodos de desintegração podem trazer bons resultados. Com essas intervenções, deve-se ter cuidado para não danificar a abertura nasofaríngea da tuba auditiva, uma vez que sua queimadura durante a galvanização e a exposição ao laser pode levar à obliteração cicatricial com consequências graves para o ouvido médio. Galvanocaustics é contraindicado na hipertrofia do corneto médio devido ao risco de dano e infecção da passagem nasal média.

Em caso de hipertrofia fibrosa ou poliposa das extremidades anterior ou posterior da concha nasal inferior, bem como da concha nasal média, realiza-se a conchotomia utilizando conchotomes, alças cortantes ou tesouras nasais.

Previsão

O prognóstico geralmente é bom, mas pode ser grave se ocorrerem complicações.

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