Pseudoxantoma elástico: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O pseudoxantoma elástico (sin.: síndrome de Gronblad-Strandberg, elastorrexia sistematizada de Touraine) é uma doença sistêmica relativamente rara do tecido conjuntivo, com lesões predominantes na pele, nos olhos e no sistema cardiovascular. Geneticamente, a doença é heterogênea, incluindo formas dominantes e recessivas. A existência de pseudoxantoma elástico adquirido requer comprovação.

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Patogênese

As alterações são detectadas principalmente nas partes média e inferior da derme, onde as fibras elásticas estão distribuídas de forma irregular, espessadas, fragmentadas na forma de nódulos, aglomerados, feixes peculiarmente retorcidos ou estruturas granulares. Quando corados com hematoxilina e eosina, os locais de acúmulo de fibras elásticas parecem massas basofílicas com contornos pouco claros. O método de Kossa revela sais de cálcio neles. Próximo às fibras elásticas alteradas, são encontrados acúmulos de uma substância fracamente basofílica, corados com ferro coloidal ou azul de alcian. As fibras de colágeno estão localizadas aleatoriamente, um grande número de fibras argirofílicas é determinado. Células gigantes de corpos estranhos são encontradas. A. Vogel et al. (1985) acreditam que, com base no exame histológico, é possível distinguir a forma dominante desta doença da recessiva. A forma recessiva é caracterizada pela presença de elastina vermelho-escura quando corada com azul de metileno e parafucsina. Nas proximidades dessas áreas, a substância fundamental apresenta coloração difusa em azul e o número de elementos celulares está aumentado. O cálcio é detectado em todos os casos. O tipo dominante não se caracteriza pela deposição de sais de cálcio; as fibras elásticas formam uma rede anastomosada, separadas por densos feixes de fibras colágenas. As fibras elásticas apresentam espessamento irregular e, apenas em alguns locais, são afinadas ou aparecem como grânulos. GE Pierard (1984), no entanto, não observou diferenças no quadro morfológico entre as formas dominante e recessiva dessa doença. Ao exame microscópico eletrônico, a estrutura do tecido conjuntivo das camadas papilar e reticular superior da derme geralmente não é danificada. As alterações afetam principalmente as partes média e inferior da camada reticular. As fibras elásticas contêm sais de cálcio na forma de pequenos aglomerados eletrodensos de vários tamanhos e formas ou cristais finos em forma de agulha. Aglomerados granulares circundados por um anel eletrodenso de estruturas cristalinas também são descritos. O fato de tais depósitos serem sais de cálcio é confirmado por microscopia eletrônica de varredura usando um microanalisador de raios X. Sais de cálcio também estão presentes nos macrófagos circundantes, indicando o desenvolvimento de uma reação de corpo estranho. Além disso, alterações distróficas na parte amorfa das fibras elásticas são observadas na forma de limpeza e dissolução da matriz, às vezes a presença de vacúolos de vários tamanhos com deposição maciça de sais de cálcio. Alterações semelhantes às das fibras elásticas da pele senil também foram encontradas. Alterações nas fibras de colágeno são observadas. Observa-se uma diminuição em seu número, a maioria das fibras permanece inalterada, algumas delas estão espessadas (até 700 nm), divididas em outras menores, torcidas, mas com a preservação da periodicidade da estriação transversal. O dano simultâneo às fibras elásticas e colágenas pode ser explicado pela participação de algumas enzimas comuns em sua biossíntese.o mesmo microambiente em que ocorrem os estágios extracelulares de sua biossíntese.

Massas soltas ou compactas de substância granular e filamentosa são encontradas próximas a fibras colágenas e elásticas, nas quais, às vezes, são visíveis acúmulos eletrodensos de sais de cálcio e microfibrilas de 4 a 10 nm de espessura. Fibroblastos ativados são encontrados; próximos a fibras elásticas calcificadas, eles estão em estado de destruição. Na forma recessiva, alterações distróficas e calcificação são mais pronunciadas do que na forma dominante. Nesta última, observam-se ramificações e anastomoses entre elas, sem sinais de calcificação. As fibras colágenas têm diâmetros diferentes, mas são mais finas do que na forma recessiva.

Alterações na estrutura das fibras elásticas e colágenas são observadas não apenas na pele dos pacientes, mas também nas mucosas da cavidade oral e nas artérias do estômago, o que indica a natureza sistêmica do dano ao tecido conjuntivo fibroso nessa doença. Alterações distróficas, aumento do número de excrescências citoplasmáticas, vacuolização pronunciada do citoplasma dos endotelócitos e rupturas da membrana basal são detectadas em pequenos vasos. Na membrana elástica interna, há depósitos de sais de cálcio e alterações nas fibras elásticas semelhantes às da pele. Essas alterações levam a distúrbios circulatórios, formação de aneurismas e sangramento.

Na histogênese do pseudoxantoma elástico, alguns autores atribuem o papel principal aos depósitos de sais de cálcio nas fibras elásticas, possivelmente como resultado do acúmulo de poliânions que induzem a calcificação. Outros acreditam que a calcificação é causada pelo acúmulo de glicosaminoglicanos nas lesões. Outros ainda atribuem importância não tanto à calcificação, mas sim às anomalias estruturais das fibras colágenas e elásticas associadas a um defeito em sua síntese. Supõe-se que a incapacidade da elastina de formar ligações cruzadas, ou uma violação do processo de desaminação oxidativa que ocorre extracelularmente, leva a uma violação da elastogênese. Ao mesmo tempo, proteases secretadas por fibroblastos em grandes quantidades podem remover seções com aminoácidos hidrofóbicos das moléculas de elastina e destruir as ligações cruzadas. Histologicamente, pode-se detectar a secreção transepidérmica de fibras elásticas alteradas, o que, segundo W. K. Jacyk e W. Lechiner (1980), distingue a forma adquirida da hereditária. É possível que, em diferentes formas de pseudoxantoma elástico, os distúrbios estruturais se desenvolvam de maneiras distintas. O resultado final de ambos os processos é o mesmo.

O quadro clínico das lesões cutâneas no pseudoxantoma elástico adquirido é semelhante ao hereditário. Distingue-se uma forma periumbilical, que aparece em mulheres, em cuja patogênese um papel importante é atribuído ao estiramento significativo da pele abdominal como resultado de gestações repetidas ou anasarca.

Deve-se enfatizar que, em todas as formas da doença, a erupção cutânea localiza-se nos locais mais suscetíveis ao estiramento. Na forma adquirida, geralmente não são encontrados sintomas de danos aos vasos sanguíneos, olhos ou trato digestivo. É descrita a ocorrência de pseudoxantoma elástico adquirido em paciente com insuficiência renal crônica durante hemodiálise, quando, devido a uma violação do metabolismo do cálcio e do fósforo, podem ser criadas condições para a calcificação das fibras elásticas.

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Sintomas de um pseudoxantoma elástico

Clinicamente manifesta-se por pápulas planas, amareladas e agrupadas, medindo 1-3 mm, frequentemente localizadas ao longo das linhas da pele nas superfícies laterais do pescoço, parte posterior da cabeça, nas axilas e virilhas, no abdômen, na fossa poplítea e nos cotovelos. A superfície das pápulas é lisa, a pele nas áreas da erupção é flácida, frequentemente formando dobras, o que a torna indistinguível da pele flácida. As membranas mucosas podem ser afetadas. As alterações nos olhos consistem em alterações distróficas de progressão lenta no fundo do olho, resultantes da divergência e ruptura da placa basal (membrana elástica de Bruch), localizada entre a membrana vascular e a retina. Isso leva à formação das chamadas estrias angioides. Elas são reveladas durante o exame do fundo do olho como linhas ou listras irregulares com pigmentação. Estrias angioides não são específicas para pseudoxantoma elástico, elas também são encontradas na síndrome de Chernogubov-Eders-Danlos, doença de Paget, síndrome de Marfan e anemia falciforme. Elas podem ser o único sinal de pseudoxantoma elástico por muitos anos. Estrias angioides são frequentemente combinadas com hemorragias sob a retina e coroide, bem como com descolamento de retina. Em 50% dos pacientes, alterações puntiformes são observadas levando a uma diminuição significativa da visão. Lesões cardiovasculares são caracterizadas por hipertensão e insuficiência coronariana, aterosclerose precoce e tendência à hemorragia. Na mesma família, irmãos podem ter formas mono, di e trissintomáticas da doença. A gravidade dos sintomas cutâneos e oculares varia significativamente.

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Tratamento de um pseudoxantoma elástico

Atualmente, não existe um tratamento específico eficaz para o pseudoxantoma elástico. No estágio I da lesão oftalmológica, recomenda-se observação, evitando-se a menor lesão ocular e utilizando óculos de proteção durante o trabalho e a prática de esportes. O tratamento do estágio II apresenta dificuldades significativas. Existem estudos sobre o uso de coagulação a laser em estrias angioides com tendência à zona macular. Injeções intravítreas de anticorpos monoclonais que bloqueiam a angiogênese (por exemplo, bevacizumabe) são promissoras para o tratamento de estrias angioides da retina. No entanto, dados confiáveis sobre a eficácia desse método de tratamento não foram obtidos. No estágio III, o tratamento é ineficaz. O objetivo da terapia é prevenir complicações.