Perfuração uterina

A perfuração uterina é uma lesão acidental no útero, uma emergência obstétrica rara, mas perigosa. Ocorre em aproximadamente 1 em cada 250 abortos (0,4%).

Os principais sintomas são: dor na parte inferior do abdômen, sangramento vaginal intenso, inchaço, náuseas, vômitos, calafrios, febre e batimentos cardíacos acelerados. A ultrassonografia é usada para confirmar o diagnóstico.

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Causas perfuração uterina

Entre as causas de sangramento intra-abdominal, destaca-se a perfuração uterina durante manipulações médicas em sua cavidade. Isso ocorre com mais frequência durante um aborto artificial e durante a remoção dos restos do óvulo fertilizado em mulheres com aborto espontâneo ou criminoso, mas a perfuração uterina também pode ocorrer durante curetagem diagnóstica da mucosa uterina, histeroscopia e inserção de um contraceptivo intrauterino.

O aborto induzido é a operação ginecológica mais comum. Apesar da aparente simplicidade e rapidez de execução, é repleto de grandes perigos, dos quais especialistas experientes estão bem cientes e os jovens médicos novatos esquecem. A perfuração da parede uterina é uma das complicações mais graves dessa operação. A frequência de perfuração uterina varia de 0,03 a 0,5%. Atualmente, esses números não só não diminuíram, como até aumentaram um pouco. Aparentemente, é impossível eliminar completamente essa complicação. Ao aprimorar as qualificações do médico, limitar claramente o período gestacional e escolher a técnica de intervenção mais racional, é impossível influenciar fatores de risco como a idade da mulher, doenças prévias do aparelho reprodutor, hipoplasia uterina, miomas, defeitos de desenvolvimento, etc. O reconhecimento do papel preponderante das alterações morfológicas nos tecidos da parede uterina não deve tranquilizar o médico, nem desarmá-lo diante da inevitabilidade fatal de tal complicação. Pelo contrário, deve mobilizar a atenção do operador antes de cada intervenção intrauterina. Se isso não evitar lesões, a concentração máxima ajuda o médico a reconhecê-las em tempo hábil.

A perfuração uterina pode ocorrer em qualquer fase da cirurgia: durante a sondagem uterina, expansão do canal cervical, esvaziamento da cavidade. Distingue-se entre perfurações não complicadas (sem danos aos órgãos adjacentes) e complicadas (com lesões nos intestinos, omento, bexiga, apêndices uterinos, etc.).

Perfurações uterinas causadas por sonda uterina são raras (2-5%) e representam o menor perigo, pois geralmente não são acompanhadas de sangramento abundante e lesões em órgãos adjacentes. Traumas causados por dilatadores de Hegar são um pouco mais frequentes (5-15%), a abertura da perfuração geralmente está localizada na parte supravaginal do colo do útero, istmo e parte inferior do corpo uterino. Sangramento intra-abdominal ou hematoma entre as camadas do ligamento largo são observados com muito mais frequência. A perfuração da parede pelo dilatador de Hegar é facilitada pela flexão excessiva do corpo uterino para frente ou para trás, à qual o médico não prestou atenção. A dilatação áspera e precipitada do canal cervical sem o uso de todos os dilatadores, mesmo sem perfuração do útero, pode contribuir para o trauma da camada muscular na área do orifício interno. Rupturas do orifício interno podem ser acompanhadas por sangramento significativo do canal cervical ou levar a consequências desfavoráveis a longo prazo - a formação de insuficiência ístmico-cervical.

As perfurações uterinas mais frequentes (80-90%) e perigosas são causadas por manipulações com cureta e fórceps de aborto. Nesse caso, o orifício de perfuração geralmente está localizado na parte superior do útero (fundo, paredes anterior, posterior e lateral), a ferida pode ser de tamanho considerável e ser acompanhada de sangramento abundante. O maior perigo na perfuração do útero com cureta e, especialmente, com fórceps de aborto é o traumatismo dos órgãos abdominais.

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Complicações e consequências

O risco das consequências da perfuração uterina aumenta significativamente se essa complicação não for diagnosticada a tempo. A atenção cuidadosa do médico a todas as manipulações durante o aborto elimina quase completamente a possibilidade de não se notar a perfuração da parede uterina ou suas consequências.

As complicações incluem inflamação do revestimento abdominal (peritonite), lesão intestinal ou da bexiga, sangramento intenso (hemorragia) e infecção (sepse).

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Diagnósticos perfuração uterina

A perfuração uterina deve ser considerada nos casos em que o instrumento penetra repentinamente profundamente, como se estivesse caindo, sem encontrar resistência da parede uterina. Nesse ponto, é altamente recomendável interromper todas as manipulações, "congelar" sem remover o instrumento do útero e tentar palpar sua extremidade através da parede abdominal. Essa ação simples ajuda a diagnosticar a perfuração em quase todos os casos. Se a operação de aborto for realizada sob anestesia local ou de condução, a possibilidade de perfuração uterina é indicada por dor aguda e repentina. Casos complicados às vezes são reconhecidos pela remoção do omento, alça intestinal, ovário, etc. do útero. E, finalmente, a observação cuidadosa e atenta do estado da mulher pela equipe médica nas primeiras horas do pós-operatório ajuda a suspeitar de trauma uterino que não foi reconhecido no momento do aborto. Sinais de aumento de sangramento interno ou sintomas peritoneais obrigam o médico a realizar um exame adequado e fazer o diagnóstico correto.

Em todos os casos de perfuração uterina durante o aborto, são indicados laparotomia, exame minucioso de todas as partes do útero e revisão dos órgãos pélvicos e intestinos adjacentes. Se for detectado um pequeno defeito na parede uterina, o escopo da operação limita-se à sutura da ferida após a excisão de suas bordas. Primeiramente, é necessário raspar a membrana mucosa da parede uterina através do orifício de perfuração para evitar a saída de partes do óvulo.

Na presença de defeitos parietais extensos ou múltiplos com danos aos feixes vasculares, com formação de hematomas no tecido parametral, é necessária a amputação supravaginal e, em alguns casos, a extirpação do útero. O escopo da cirurgia também é ampliado nos casos em que há danos ao útero em mulheres com mioma ou adenomioma.

Em caso de perfuração uterina complicada, o ginecologista responsável pode apresentar lesões leves na bexiga, intestino e omento, que ele mesmo tratará. No entanto, ao constatar lesões extensas em órgãos adjacentes da pequena pelve ou da cavidade abdominal, o ginecologista é obrigado a recorrer à ajuda de especialistas adequados.

Como frequentemente acontece na prática médica, situações extremas, especialmente aquelas de origem iatrogênica, são mais fáceis de prevenir do que eliminar suas consequências. A perfuração uterina não é exceção à regra.

Para evitar traumas no útero durante um aborto artificial, é necessário:

• não realizar cirurgia se o período de gestação ultrapassar 12 semanas;
• É essencial realizar um exame bimanual imediatamente antes da intervenção para determinar com precisão o tamanho e a posição do útero;
• É imprescindível aplicar uma pinça de bala nos lábios anteriores e posteriores do colo do útero: esta técnica simples de abaixamento do colo garante o endireitamento do ângulo entre ele e o corpo do útero;
• em nenhum caso deve ser negligenciada a sondagem cuidadosa, com a ajuda da qual o comprimento da cavidade uterina e a direção do canal cervical são determinados;
• realizar cuidadosamente a dilatação do canal cervical: até 8 semanas de gravidez, é aconselhável usar um dilatador vibratório; Os dilatadores de Hegar devem ser inseridos em estrita conformidade com a numeração; colos rígidos devem ser preparados pela administração preliminar de antiespasmódicos ou prostaglandinas;
• a evacuação do óvulo fertilizado em um período de gestação não superior a 8 semanas deve ser realizada preferencialmente com um dispositivo de sucção a vácuo; em alguns casos, usar uma cureta e usar uma pinça de aborto apenas para remover as partes descoladas;
• realizar a operação sob anestesia adequada não apenas no interesse da mulher, mas também para criar condições favoráveis ao trabalho do médico.

Perfuração uterina pode ocorrer durante curetagem diagnóstica realizada devido à suspeita de malignidade. Em caso de dano profundo da camada muscular pelo processo canceroso, a perfuração é realizada sem grande esforço do operador. Para melhor orientação sobre o estado da cavidade uterina, a curetagem diagnóstica deve ser preferencialmente precedida por histerografia ou histeroscopia. As informações obtidas permitirão que a raspagem do tecido seja realizada com precisão, máxima cautela e, não menos importante, ablasticamente.

A perfuração uterina pode ser uma complicação da contracepção intrauterina. Na maioria das vezes, ocorre imediatamente no momento da inserção do DIU, especialmente se for realizada imediatamente após um aborto. No entanto, a perfuração da parede uterina pode ocorrer espontaneamente. Segundo diversos autores, a frequência das perfurações varia amplamente e depende do tipo de contraceptivo utilizado. A frequência das perfurações uterinas é amplamente determinada pela qualificação do médico.

A perfuração uterina, mesmo quando ocorre no momento da inserção do DIU, nem sempre é fácil de reconhecer. Existem as chamadas perfurações silenciosas, que não se manifestam imediatamente. É ainda mais difícil diagnosticar a perfuração espontânea ou secundária.

O médico deve considerar a possibilidade de perfuração uterina se a mulher sentir dor aguda durante a inserção do DIU. A possibilidade dessa complicação também pode ser presumida em casos em que cólicas intensas persistem por vários dias após a inserção do DIU. Pode-se suspeitar de perfuração secundária se a mulher se queixar de dor leve e constante na parte inferior do abdômen, sem perceber a expulsão do DIU, e o médico não detectar os fios do DIU na vagina.

Sinais clínicos expressos de hemorragia interna raramente são detectados. Os sintomas de peritonite limitada ou difusa aparecem bastante tardiamente. O exame ginecológico interno não fornecerá evidências claras de perfuração. Portanto, os métodos modernos de diagnóstico por hardware são de fundamental importância: ultrassonografia, histeroscopia e laparoscopia.

O diagnóstico preciso da perfuração uterina completa e incompleta pelo DIU pode ser realizado por meio de ultrassonografia. A perfuração uterina incompleta é melhor determinada na fase II do ciclo menstrual, quando o eco uterino mediano é claramente visível. O DIU ultrapassando o eco M indica perfuração uterina incompleta. A perfuração completa é indicada pela localização do contraceptivo fora do útero.

Após a confirmação da penetração do DIU na cavidade abdominal, é necessário proceder à sua remoção cirúrgica. Durante a operação, o útero é examinado cuidadosamente e, dependendo das alterações detectadas, decide-se se deve ou não removê-lo ou preservá-lo. O diagnóstico precoce da perfuração uterina e a intervenção cirúrgica oportuna garantem a segurança do útero. A permanência prolongada do DIU na cavidade abdominal leva a escaras, ao desenvolvimento de processos inflamatórios e adesivos e à obstrução intestinal. Alterações necróticas e inflamatórias na parede uterina são uma indicação direta para sua remoção.

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Previsão

Se a causa da perfuração for conhecida e o tratamento for iniciado a tempo, o prognóstico é favorável.

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