Perda súbita da fala: causas, sintomas, diagnóstico

Em caso de perda repentina da fala, primeiro é necessário determinar se é anartria (ou seja, incapacidade de pronunciar palavras devido a uma interrupção da atividade coordenada dos aparelhos respiratório, de formação da voz e articulatório devido à paresia, ataxia, etc.) ou afasia (ou seja, uma interrupção da práxis da fala).

Essa tarefa não é fácil, mesmo quando o paciente está consciente e consegue seguir instruções, o que geralmente é raro em patologias agudas. Perguntas simples podem ser respondidas com respostas do tipo sim/não, que são 50% aleatórias. Além disso, mesmo com afasia, os pacientes conseguem compreender o significado do que ouvem excepcionalmente bem, utilizando a estratégia da "palavra-chave", pela qual compreendem o significado geral da frase devido às habilidades situacionais ("pragmáticas") existentes, que não são afetadas pelo comprometimento da fala.

O exame por meio de comandos simples é difícil se o paciente for hemiplégico e/ou imobilizado. Além disso, a apraxia concomitante também pode limitar as capacidades do médico. No caso de apraxia oral, o paciente não conseguirá seguir nem mesmo instruções relativamente simples (por exemplo, "abra a boca" ou "ponha a língua para fora").

A capacidade de ler é difícil de estudar, visto que a leitura requer a preservação da resposta aos gestos orais e às habilidades motoras, mas estudar a fala escrita pode ajudar a tomar a decisão certa. Na hemiplegia direita, utiliza-se o seguinte teste: pede-se ao paciente que organize as palavras de uma frase completa na ordem correta, que ele recebe por escrito em folhas de papel separadas, misturadas. No entanto, em alguns casos, mesmo um especialista em afasia experiente não consegue tomar a decisão correta imediatamente (por exemplo, quando o paciente nem tenta pronunciar pelo menos um som). Deve-se lembrar que, com o tempo, o quadro pode mudar rapidamente e, em vez da afasia, que o paciente apresentava no momento da admissão, a disartria, ou seja, um distúrbio da fala puramente articulatório, pode rapidamente vir à tona. A idade do paciente desempenha um papel importante no diagnóstico.

As principais causas da perda repentina da fala:

1. Enxaqueca com aura (enxaqueca afásica)
2. AVC no hemisfério esquerdo
3. Estado pós-ictal
4. Tumor cerebral ou abscesso
5. Trombose do seio sagital intracerebral
6. Encefalite por vírus herpes simplex
7. Mutismo psicogênico
8. Mutismo psicótico

Enxaqueca com aura

Em pacientes jovens, a enxaqueca com aura é a primeira suspeita. Nesses casos, a seguinte combinação típica de sintomas está presente: perda aguda ou subaguda da fala (geralmente sem hemiplegia), acompanhada de cefaleia, que ocorreu repetidamente no paciente no passado e que pode ou não ser acompanhada de alterações no estado neurológico. Se tal crise de enxaqueca ocorrer pela primeira vez em um determinado paciente, um estudo da história familiar (se possível) pode fornecer informações úteis, visto que em 60% dos casos essa doença é familiar.

O EEG provavelmente revelará um foco de atividade de ondas lentas na região temporoparietal esquerda, que pode persistir por 3 semanas, enquanto a neuroimagem não revela nenhuma patologia. Alterações focais pronunciadas no EEG na ausência de anormalidades nos resultados de um estudo de neuroimagem no 2º dia da doença, em princípio, permitem um diagnóstico correto, com exceção dos casos de encefalite herpética (veja abaixo). O paciente não deve apresentar sopros cardíacos que possam indicar a possibilidade de embolia cardiogênica, que pode ser observada em qualquer idade. Uma possível fonte de embolia é identificada (ou excluída) usando ecocardiografia. A ausculta de sopros vasculares sobre os vasos do pescoço é menos confiável em comparação com a Dopplerografia por ultrassom. A Dopplerografia por ultrassom transcraniana deve ser realizada, se possível. Um paciente com enxaqueca e pertencente à faixa etária de 40 a 50 anos pode apresentar lesão vascular estenótica assintomática, mas a natureza típica da cefaleia, a rápida reversão dos sintomas e a ausência de alterações estruturais no cérebro, de acordo com os resultados dos métodos de exame de neuroimagem, em combinação com as alterações no EEG descritas acima, permitem-nos fazer o diagnóstico correto. Se os sintomas não progredirem, não há necessidade de exame do LCR.

AVC no hemisfério esquerdo

Em caso de distúrbio da fala em um paciente idoso, o diagnóstico mais provável é AVC. Na maioria dos casos de distúrbio da fala em AVC, o paciente apresenta hemiparesia ou hemiplegia direita, hemi-hipestesia, às vezes hemianopsia ou um defeito no campo visual direito. Nesses casos, a neuroimagem é a única maneira de diferenciar com segurança a hemorragia intracerebral do AVC isquêmico.

A perda da fala quase sempre ocorre com um AVC no hemisfério esquerdo. Também pode ser observada com um AVC no hemisfério direito (ou seja, com dano ao hemisfério não dominante), mas nesses casos a fala é restaurada muito mais rapidamente e a probabilidade de recuperação completa é muito alta.

O mutismo pode preceder o aparecimento de afasia em caso de lesão na área de Broca; também foi descrito em pacientes com lesão na área motora adicional, em casos de paralisia pseudobulbar grave. Em geral, o mutismo se desenvolve mais frequentemente em casos de lesão cerebral bilateral: tálamo, áreas anteriores do giro cingulado, lesão do putâmen em ambos os lados, cerebelo (mutismo cerebelar em caso de lesão bilateral aguda dos hemisférios cerebelares).

Uma grave violação da articulação pode ocorrer com a circulação sanguínea prejudicada na bacia vertebrobasilar, mas a ausência completa da fala só é observada com a oclusão da artéria basilar, quando se desenvolve mutismo acinético, um fenômeno bastante raro (lesão bilateral do mesencéfalo). O mutismo como ausência de vocalização também é possível com paralisia bilateral dos músculos da faringe ou das cordas vocais (mutismo "periférico").

Estado pós-ictal (estado após uma convulsão)

Em todas as faixas etárias, exceto em bebês, a perda da fala pode ser um fenômeno pós-ictal. A convulsão em si pode passar despercebida, e a mordedura da língua ou dos lábios pode estar ausente; um aumento da creatina fosfoquinase sanguínea pode indicar a ocorrência de uma convulsão, mas esse achado não é confiável em termos de diagnóstico.

Frequentemente, o EEG facilita o diagnóstico: registra-se atividade generalizada ou local de ondas lentas e agudas. A fala é rapidamente restaurada e o médico se depara com a tarefa de determinar a causa da crise epiléptica.

Tumor cerebral ou abscesso

A anamnese de pacientes com tumor ou abscesso cerebral pode não apresentar informações relevantes: não houve cefaleia, nem alterações comportamentais (aspontaneidade, embotamento afetivo, apatia). Também pode não haver processo inflamatório evidente nos órgãos otorrinolaringológicos. Pode ocorrer perda súbita da fala: devido à ruptura de um vaso que irriga o tumor e à consequente hemorragia; devido ao rápido aumento do edema perifocal; ou - no caso de tumor ou abscesso no hemisfério esquerdo - devido a uma crise epiléptica parcial ou generalizada. Um diagnóstico correto só é possível com um exame sistemático do paciente. É necessário um estudo eletroencefalográfico (EEG), que pode registrar um foco de atividade de ondas lentas, cuja presença não pode ser interpretada de forma inequívoca. No entanto, a presença de ondas delta muito lentas, combinada com uma diminuição geral da atividade elétrica cerebral, pode indicar um abscesso cerebral ou um tumor no hemisfério.

Tanto no caso de tumor quanto de abscesso, a tomografia computadorizada pode revelar um processo intracerebral volumétrico na forma de um foco de baixa densidade, com ou sem absorção de contraste. No caso de abscessos, frequentemente há edema perifocal mais pronunciado.

Trombose do seio sagital intracerebral

A tríade típica de sintomas que pode indicar trombose do seio intracerebral é a seguinte: crises epilépticas parciais ou generalizadas, sintomas focais hemisféricos e diminuição do nível de vigília. O EEG registra atividade generalizada de ondas lentas de baixa amplitude em todo o hemisfério, estendendo-se também ao hemisfério oposto. Na neuroimagem, a trombose sinusal é indicada por edema hemisférico (principalmente na região parassagital) com hemorragias diapedéticas, hiperintensidade do sinal no(s) seio(s) e uma zona em forma de deltoide que não acumula o contraste injetado e corresponde ao seio afetado.

Encefalite por vírus herpes simplex (HSV)

Como a encefalite herpética causada pelo HSV afeta predominantemente o lobo temporal, a afasia (ou parafasia) costuma ser o primeiro sintoma. O EEG revela atividade focal de ondas lentas, que, após registros repetidos, se transforma em complexos trifásicos (triplets) que ocorrem periodicamente. Gradualmente, esses complexos se espalham para as derivações frontal e contralateral. A neuroimagem revela uma zona de baixa densidade, que logo adquire as características de um processo volumétrico e se espalha das partes profundas do lobo temporal para o lobo frontal e, em seguida, contralateralmente, envolvendo principalmente zonas relacionadas ao sistema límbico. Sinais de um processo inflamatório são encontrados no líquido cefalorraquidiano. Infelizmente, a verificação da infecção pelo HSV pela visualização direta de partículas virais ou por análise de imunofluorescência só é possível com um atraso significativo, enquanto a terapia antiviral deve ser iniciada imediatamente à primeira suspeita de encefalite viral (considerando que a taxa de mortalidade para encefalite por HSV chega a 85%).

Mutismo psicogênico

O mutismo psicogênico se manifesta pela ausência de fala responsiva e espontânea, com preservação da capacidade de falar e compreender a fala dirigida ao paciente. Essa síndrome pode ser observada no quadro de transtornos conversivos. Outra forma de mutismo neurótico em crianças é o mutismo eletivo (seletivo, que ocorre ao se comunicar com apenas uma pessoa).

Mutismo psicótico é o mutismo no quadro da síndrome do negativismo na esquizofrenia.

Testes diagnósticos para perda súbita da fala

Análises sanguíneas gerais e bioquímicas; VHS; exame de fundo; análise do líquido cefalorraquidiano; tomografia computadorizada ou ressonância magnética; ultrassonografia Doppler das principais artérias da cabeça; uma consulta com um neuropsicólogo pode ser de grande ajuda.

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