Oclusão da artéria da retina

A oclusão da artéria retiniana tem os seguintes tipos:

1. Oclusão de um ramo da artéria central da retina.
2. Oclusão da artéria central da retina.
3. Oclusão da artéria ciliorretiniana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas da oclusão da artéria retiniana

1. A trombose aterosclerótica ao nível da lâmina cribrosa continua a ser a causa mais comum de oclusão da artéria central da retina (cerca de 80% dos casos).
2. A embolia carotídea se origina na área de bifurcação da artéria carótida comum. Esta é a parte mais vulnerável a lesões ateromatosas e estenose. A embolia retiniana da artéria carótida pode ser dos seguintes tipos:
   • Êmbolos de colesterol (placas de Hollenhorst) - coleções intermitentes de pequenos cristais dourados e amarelo-alaranjados brilhantes, geralmente localizados na área das bifurcações arteriolares. Raramente causam obstrução significativa das arteríolas retinianas e frequentemente permanecem assintomáticos;
   • Êmbolos fibrinosos são partículas acinzentadas e alongadas, geralmente múltiplas, que ocasionalmente preenchem todo o lúmen. Podem causar ataques isquêmicos transitórios seguidos de amaurose fugaz e, menos comumente, obstrução completa. A amaurose fugaz é caracterizada por
     perda de visão unilateral, transitória e indolor, descrita como uma "cortina na frente do olho", mais frequentemente em direção descendente, e menos comumente vice-versa. A perda de visão, que pode ser completa, geralmente dura alguns minutos. A recuperação também é bastante rápida, mas às vezes gradual. A frequência dos ataques varia: de várias vezes ao dia a uma vez a cada poucos meses. Os ataques podem estar associados a AIT cerebral ipsilateral com manifestações no lado contralateral;
   • Êmbolos calcificados podem se originar de placas de ateroma na aorta ascendente ou nas artérias carótidas, ou de válvulas cardíacas calcificadas. Geralmente são únicos, brancos, opacos e frequentemente localizados próximos ao disco óptico. Quando localizados no próprio disco, eles se misturam a ele e podem não ser notados ao exame. Êmbolos calcificados são mais perigosos do que os dois anteriores, pois podem causar oclusão permanente das artérias centrais da retina ou de um de seus ramos principais.
3. A embolia cardíaca é responsável por cerca de 20% das oclusões arteriolares da retina e está associada a um risco aumentado de doença cerebrovascular. Como primeiro ramo da artéria carótida interna, a artéria oftálmica é facilmente penetrada por material embólico proveniente do coração e das artérias carótidas. Os êmbolos originados do coração e de suas válvulas podem ser de 4 tipos:
   • calcificado das válvulas aórtica e mitral;
   • vegetações (proliferação) de válvulas cardíacas na endocardite bacteriana;
   • trombos do ventrículo esquerdo do coração que surgem após infarto do miocárdio (trombos murais), estenose mitral com fibrilação atrial ou prolapso da válvula mitral;
   • material mixomatoso originário do mixoma atrial.
4. A periarterite associada à dermatomiosite, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, doença de Wegener e doença de Behçet pode, às vezes, causar oclusão de ramos das artérias centrais da retina, incluindo várias.
5. Trombofilias como hiper-homocisteinemia, síndrome antifosfolipídica e defeitos hereditários em anticoagulantes naturais podem ocasionalmente acompanhar obstrução da artéria central da retina em jovens.
6. A enxaqueca retiniana pode muito raramente ser a causa da oclusão da artéria central da retina em jovens. No entanto, o diagnóstico só pode ser feito após a exclusão de outras causas mais comuns.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oclusão do ramo da artéria retiniana

A oclusão dos ramos das artérias centrais da retina é mais frequentemente causada por embolia, menos frequentemente por periarterite.

A oclusão dos ramos das artérias centrais da retina manifesta-se como um comprometimento súbito e significativo de metade do campo visual ou do setor correspondente. A deterioração da visão varia.

Fundo do olho

• Palidez retiniana na área de isquemia devido ao edema.
• Estreitamento das artérias e veias com fluxo sanguíneo lento e intermitente.
• Presença de um ou mais êmbolos.

A angiografia foveal revela enchimento arterial retardado e fluorescência de fundo turva devido ao edema da retina no setor envolvido.

O prognóstico é ruim, embora a obstrução se resolva em poucas horas. Defeitos no campo visual e afinamento da artéria afetada persistem. No entanto, às vezes, após a recanalização da artéria ocluída, os sinais oftalmoscópicos podem ser quase imperceptíveis ou desaparecer completamente.

Oclusão da artéria central da retina

A oclusão da artéria central da retina é mais frequentemente uma consequência da aterosclerose, mas também pode ser causada por embolia calcificada.

A oclusão da artéria central da retina é caracterizada por perda súbita e significativa da visão. O comprometimento visual é significativo, exceto nos casos em que parte do feixe papilomacular é suprido pela artéria ciliorretiniana e a visão central é preservada. O defeito pupilar aferente é grave ou total (pupila amaurótica).

Fundo do olho

• Afinamento das artérias e veias com fluxo sanguíneo lento e intermitente.
• Palidez retiniana significativa.
• Ao redor da fovéola afinada, há um reflexo laranja da coroide intacta em contraste com a retina pálida ao redor, o que destaca o sintoma característico de "caroço de cereja".
• Em olhos com suprimento sanguíneo ciliorretiniano para a região macular, a cor da retina não muda.

A angiografia foveal revela enchimento arterial tardio e diminuição da fluorescência coroidal de fundo devido ao edema retiniano. No entanto, o preenchimento de uma artéria ciliorretiniana patente é possível na fase inicial.

O prognóstico é desfavorável e é causado por infarto retiniano. Após algumas semanas, a palidez retiniana e o sintoma de "caroço de cereja" desaparecem, mas o afinamento arterial permanece. As camadas internas da retina atrofiam e ocorre atrofia gradual do nervo óptico, levando à perda final da visão residual. Em alguns casos, pode ocorrer rubeose iridis, exigindo coagulação a laser panretiniana; em 2% dos casos, surge neovascularização na área do disco.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oclusão da artéria ciliorretiniana

A artéria ciliorretiniana é encontrada em 20% das pessoas, origina-se das artérias ciliares posteriores e irriga a retina principalmente na área da mácula e do feixe papilomacular.

Classificação

• ocorre frequentemente em jovens com vasculite sistêmica concomitante;
• em combinação com a oclusão da artéria central da retina tem um prognóstico semelhante à oclusão não isquêmica da veia central da retina;
• em combinação com neuropatia isquêmica anterior, é mais comum em pacientes com arterite de células gigantes e tem um prognóstico extremamente desfavorável.

A oclusão da artéria ciliorretiniana é caracterizada por uma perda súbita e significativa da visão central.

• Fundo do olho. A palidez retiniana é localizada de acordo com a área de perfusão arterial.
• A angiografia foveal revela um defeito de enchimento correspondente.

Tratamento da oclusão aguda da artéria retiniana

O tratamento da oclusão aguda da artéria retiniana deve ser imediato, pois causa perda irreversível da visão, apesar da restauração do fluxo sanguíneo retiniano antes do desenvolvimento do infarto retiniano. Acredita-se que o prognóstico visual seja pior para oclusões causadas por êmbolos calcificados do que por êmbolos de colesterol ou plaquetas. Teoricamente, se estes dois últimos êmbolos se desintegrarem com o tempo, a perda da visão pode ser evitada.

Nesse sentido, vários métodos mecânicos e farmacológicos foram propostos, e uma abordagem consistente, vigorosa e sistemática dentro de 48 horas após a oclusão aguda da artéria retiniana dá aos pacientes uma boa chance de restaurar a visão.

Atendimento de urgência

1. Massageie o globo ocular usando uma lente de contato de três espelhos por 10 segundos para restaurar a pulsação na artéria central da retina, seguida de uma pausa de 5 segundos com enfraquecimento do fluxo sanguíneo (em caso de oclusão de um ramo da artéria central da retina). O objetivo é a desaceleração mecânica e, em seguida, a rápida alteração do fluxo sanguíneo arterial.
2. Dinitrato de isossorbida sublingual 10 mg (vasodilatador e agente redutor de resistência).
3. A redução da pressão intraocular é obtida pela administração de 500 mg de acetazolamida por via intravenosa, seguida pela administração intravenosa de 20% de manitol (1 g/kg) ou administração oral de 50% de glicerol (1 g/kg).

Tratamento de acompanhamento

Se os métodos de emergência não forem bem-sucedidos e o fluxo sanguíneo não for restaurado em 20 minutos, o seguinte tratamento adicional será realizado.

• Paracentese da câmara anterior.
• Estreptoquinase intravenosa 750.000 UI para destruir êmbolos fibrinosos em combinação com metilprednisolona 500 mg, também intravenosa para reduzir o risco de desenvolvimento de alergias e sangramento em resposta à administração de estreptoquinase.
• Injeção retrobulbar de tolazolina 50 mg para reduzir a resistência do fluxo sanguíneo retrobulbar.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]