Maculopatias induzidas por medicamentos

Medicamentos antimaláricos

Cloroquina (nivaquina, avlocor) e hidroxicloroquina (plaquenii) são derivados de quinolona usados na prevenção e tratamento da malária, bem como no tratamento de artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e lúpus cutâneo. A cloroquina também é recomendada para o tratamento de distúrbios do metabolismo do cálcio na sarcoidose. Os medicamentos antimaláricos são melanotrópicos e são excretados do corpo muito lentamente, o que leva ao seu acúmulo em estruturas oculares que contêm melanina, como o epitélio pigmentar da retina e a coroide. Retinotoxicidade e depósitos na córnea são os dois principais efeitos colaterais oculares dos medicamentos antimaláricos. Alterações na retina são incomuns, mas potencialmente perigosas, enquanto alterações na córnea (ceratopatia infundibular), que são extremamente comuns, não são perigosas.

1. A retinotoxicidade da cloroquina está relacionada à dose cumulativa total. A dose diária é normalmente inferior a 250 mg. Doses cumulativas inferiores a 100 g ou durações de tratamento inferiores a 1 ano são muito raramente associadas a danos na retina. O risco de toxicidade aumenta significativamente quando a dose cumulativa excede 300 g (ou seja, 250 mg por dia durante 3 anos). No entanto, há relatos de pacientes que receberam doses cumulativas superiores a 1000 g e não apresentaram danos na retina. Se necessário, a cloroquina pode ser usada quando outros medicamentos forem ineficazes.
2. A hidroxicloroquina é menos perigosa que a cloroquina, e o risco de retinotoxicidade com seu uso é insignificante se a dose diária não exceder 400 mg. O médico deve recomendar hidroxicloroquina em vez de cloroquina sempre que possível.

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Maculopatia por cloroquina

• A condição pré-maculopatia é caracterizada por acuidade visual normal, mas ausência do reflexo foveal. Isso é acompanhado pelo desenvolvimento de alterações granulares finas na mácula, que podem estar associadas a comprometimento moderado da visão de cores e pequenos escotomas no padrão vermelho da grade de Amsler. Essa condição é reversível com a descontinuação do medicamento.
• A maculopatia inicial é caracterizada por uma diminuição moderada da acuidade visual (6/9-6/12). O exame de fundo de olho revela uma alteração sutil na mácula, caracterizada por pigmentação foveolar central circundada por uma zona de despigmentação (zona de atrofia do epitélio pigmentar da retina), que por sua vez está envolvida por um anel de hiperpigmentação. A lesão pode ser melhor detectada pela FAG do que pela oftalmoscopia, visto que os focos de atrofia do epitélio pigmentar da retina aparecem como um defeito "finito". Este estágio é reversível com a descontinuação do medicamento.

1. A maculopatia avançada é caracterizada por uma diminuição mais pronunciada da acuidade visual (6/18-6/24) e um quadro evidente de dano macular do tipo “olho de boi”.
2. A maculopatia grave é caracterizada por uma diminuição significativa na acuidade visual (6/36-6/60) com uma área generalizada de atrofia do epitélio pigmentar da retina ao redor da fóvea.
3. O estágio final da maculopatia é caracterizado por uma diminuição significativa da acuidade visual e atrofia significativa do epitélio pigmentar da retina, com "exposição" de grandes vasos da coroide. As arteríolas da retina também podem se tornar mais finas e depósitos de epitélio pigmentar da retina podem se desenvolver na periferia da retina.

Triagem

Não é necessário o monitoramento de pacientes em uso de hidroxicloroquina. Na prática clínica, a cloroquina também pode ser prescrita com segurança para pacientes que não necessitam de exames oftalmológicos de rotina ou de testes complexos. Nesse caso, a acuidade visual e o exame de fundo de olho são suficientes.

O paciente pode usar a tela de Amsler de forma independente uma vez por semana e, caso seja detectada alguma anormalidade, ele deve ser encaminhado para um exame oftalmológico.

Se necessário, o oftalmologista pode usar uma série de técnicas mais complexas, como testes de campo visual, testes de limiar de sensibilidade macular, testes de visão de cores, sensibilidade ao contraste, AF e eletrooculografia.

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Maculopatia Cristalina Tóxica

Tamoxifeno

O tamoxifeno (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) é um bloqueador seletivo do receptor de estrogênio usado em algumas pacientes para tratar carcinoma de mama. Seus poucos efeitos colaterais sistêmicos e locais (oculares) são raros em doses diárias de 20 a 40 mg. A toxicidade retiniana pode ocasionalmente se desenvolver em pacientes com doses mais altas e é caracterizada pelo aparecimento, geralmente na mácula de ambos os olhos, de depósitos amarelos, cristalinos, em forma de anel, numerosos e relativamente inofensivos, que persistem mesmo após a interrupção do tratamento. Outros efeitos colaterais oculares menos comuns incluem ceratopatia infundibular e neurite óptica, que são reversíveis com a interrupção do tratamento. Como a maculopatia é tão rara, o rastreamento de rotina não é necessário.

Tioridazina

A tioridazina (melleril) é usada no tratamento da esquizofrenia e outras psicoses. A dose diária normal é de 150 a 600 mg. Em doses superiores a 800 mg por dia, mesmo várias semanas podem ser suficientes para reduzir a acuidade visual e interromper a adaptação ao ritmo. Os sinais clínicos de toxicidade retiniana progressiva são:

• Distúrbio de pigmentação em tons de sal e pimenta envolvendo a periferia central e média da retina.
• Pigmentação grosseira em forma de placa e ausência focal de epitélio pigmentar da retina e coriocapilares.
• Ausência difusa do epitélio pigmentar da retina e coriocapilares.

Clorpromazina

A clorpromazina (largactil) é usada como sedativo e no tratamento da esquizofrenia. A dose diária é geralmente de 75 a 300 mg. Danos à retina ocorrem com o aumento das doses diárias por um longo período e são caracterizados pelo aparecimento de acúmulo e granularidade pigmentar inespecífica. Outros efeitos colaterais oculares benignos incluem a deposição de grânulos amarelo-acastanhados na cápsula anterior do cristalino e depósitos endoteliais da córnea.

Cantaxantina

Este é um carotenoide usado para melhorar o bronzeamento. O uso prolongado pode resultar na formação bilateral de pequenos depósitos amarelos e brilhantes, dispostos simetricamente no polo posterior, em um padrão de "rosquinha". Os depósitos localizam-se nas camadas superficiais da retina e são inofensivos.

Metoxiflurano

Metoxiflurano (penlhrano) é um medicamento usado para anestesia geral inalatória. É metabolizado pelo ácido oxálico, que se combina com o cálcio para formar um sal insolúvel (oxalato de cálcio) e se deposita nos tecidos, incluindo o epitélio pigmentar da retina. O uso prolongado pode levar à hiperoxalose secundária, insuficiência renal e à deposição de cristais inofensivos nos vasos da retina.