Retinoblastoma

Os tumores da retina representam 1/3 de todas as neoplasias intraoculares.

Tumores benignos (hemangioma, hamartoma astrocítico) são extremamente raros. O principal grupo é representado pelo único tumor maligno da retina em crianças: o retinoblastoma.

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Causas do retinoblastoma

O estudo do retinoblastoma tem uma história de mais de quatro séculos (a primeira descrição do retinoblastoma foi feita em 1597 por Petraus Pawius, de Amsterdã). Por muitos anos, foi considerado um tumor raro – não mais do que 1 caso a cada 30.000 nascidos vivos. Nos últimos anos, a incidência de retinoblastoma aumentou mais de três vezes. De acordo com a Associação Europeia de Oftalmologistas, sua frequência na população é de 1 a cada 10.000-13.000 nascidos vivos.

Distinguem-se duas formas da doença: hereditária e esporádica. Em 10% dos pacientes, o retinoblastoma é acompanhado por patologia cromossômica (deleções da região cromossômica 13ql4.1), no restante, por distúrbios estruturais e funcionais no gene RB1, que nos últimos anos foi isolado e clonado usando marcadores moleculares. O produto proteico desse gene funciona em tecidos normais e outros tumores, e somente no retinoblastoma ele é alterado. Assim, a predisposição ao desenvolvimento de retinoblastoma está atualmente associada à presença de uma mutação terminal em um dos alelos do gene RB1, que é herdado de forma autossômica dominante e é encontrado em 60-75% dos pacientes.

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Sintomas de retinoblastoma

O tumor se desenvolve em crianças pequenas (até 1 ano). Em 2/3 dos pacientes com a forma hereditária de retinoblastoma, ele é bilateral. Além disso, nas formas familiares de retinoblastoma, o gene RB1 é danificado em todas as células somáticas, de modo que esses pacientes apresentam um risco alto (cerca de 40%) de desenvolver tumores em outras localizações. Atualmente, o estudo de mutações pontuais no gene do retinoblastoma por análise cromossômica permite não apenas confirmar ou excluir a forma hereditária desse tumor em famílias com hereditariedade acentuada para retinoblastoma, mas também explicar o desenvolvimento dessa forma em crianças com pais saudáveis. A detecção de retinoblastoma em uma criança com menos de 10 meses indica sua natureza congênita; o retinoblastoma, cujos sintomas surgiram após 30 meses, pode ser considerado esporádico. A forma esporádica representa cerca de 60% de todos os retinoblastomas, é sempre unilateral e ocorre de 12 a 30 meses após o nascimento como resultado de mutações de novo em ambos os alelos do gene RB1 localizados nas células da retina.

O retinoblastoma se desenvolve em qualquer parte da retina opticamente ativa; no início de seu crescimento, parece uma violação da clareza do reflexo no fundo. Posteriormente, surge um foco plano, acinzentado e turvo, com contornos pouco nítidos. Posteriormente, o quadro clínico muda dependendo das características do crescimento do retinoblastoma. Distinguem-se as naturezas endofítica, exofítica e mista do crescimento tumoral.

O retinoblastoma endofítico ocorre nas camadas internas da retina e é caracterizado pelo crescimento para dentro do corpo vítreo. A superfície do tumor é irregular. A espessura do nódulo aumenta gradualmente, a cor permanece amarelo-esbranquiçada, os vasos retinianos e os vasos do próprio tumor não são visíveis. No corpo vítreo acima do tumor, conglomerados de células tumorais aparecem na forma de gotas de estearina, traços de estearina. O rápido crescimento do tumor, acompanhado por uma violação dos processos metabólicos nele, leva ao aparecimento de zonas de necrose com decomposição de queijo, subsequentemente calcificando com a formação de calcificações. Quando o tumor está localizado na zona pré-equatorial, suas células, instalando-se nas câmaras posterior e anterior do olho, criam uma imagem de pseudo-hipópio, cuja cor, ao contrário da cor do verdadeiro hipópio, é cinza-esbranquiçada. A eversão da borda pigmentar pupilar ocorre precocemente. Na superfície da íris - nódulos tumorais, sinequias maciças, vasos neoformados. A câmara anterior torna-se menor e sua umidade torna-se turva. À medida que cresce, o tumor preenche toda a cavidade ocular, destrói e cresce para dentro do aparelho trabecular, resultando em aumento da pressão intraocular. Em crianças pequenas, desenvolve-se buftalmia, e a zona esclerolímbica torna-se mais fina, o que facilita a disseminação do tumor para além do olho. Quando o tumor cresce para a esclera atrás do equador, ocorre um quadro de celulite, cuja incidência varia de 0,2 a 4,6%.

O retinoblastoma exofítico surge nas camadas externas da retina e se espalha para baixo da retina, levando ao seu descolamento maciço, cuja cúpula é visível atrás do cristalino transparente. Durante a oftalmoscopia, o tumor é detectado como um ou mais nódulos delimitados com superfície lisa. Vasos retinianos dilatados e tortuosos, drenantes, aproximam-se do tumor. Vasos neoformados delicados, tortuosos e de localização caótica são visíveis na superfície do tumor.

O retinoblastoma é caracterizado por crescimento multifocal. Os linfonodos tumorais estão localizados em diferentes áreas do fundo, têm formato redondo ou oval e sua espessura varia. Às vezes, hemorragias na superfície do tumor se fundem e cobrem completamente o tumor. Nesses casos, com uma localização periférica do retinoblastoma, o primeiro sintoma pode ser uma hemoftalmia de ocorrência espontânea.

O retinoblastoma misto é caracterizado por uma combinação de sintomas oftalmológicos comuns às duas formas descritas. Sinais bem conhecidos de retinoblastoma – brilho pupilar e estrabismo, heterocromia ou rubeose da íris, microftalmia, buftalmia, hifema e hemoftalmia – devem ser considerados indiretos, podendo também ser observados em outras doenças. Em 9,4% dos pacientes, o retinoblastoma ocorre sem sinais indiretos e geralmente é detectado durante exames preventivos.

O retinoblastoma em crianças mais velhas é caracterizado por diminuição da acuidade visual. O quadro clínico é dominado por sinais de uveíte lenta, glaucoma secundário doloroso, descolamento de retina e, raramente, angiomatose retiniana. A ocorrência de retinoblastoma nessa idade, quando a probabilidade de seu desenvolvimento é baixa, dificulta o diagnóstico.

O retinoblastoma trilateral é considerado um tumor bilateral combinado com um tumor intracraniano ectópico (mas não metastático!) de origem neuroectodérmica primitiva (pinealoblastoma). O terceiro tumor geralmente se localiza na glândula pineal, mas também pode ocupar as estruturas do mesencéfalo. Clinicamente, o tumor se manifesta 2 a 3 anos após a detecção do retinoblastoma bilateral, com sinais de neoplasia intracraniana. O retinoblastoma trilateral é detectado em crianças nos primeiros 4 anos de vida. Em crianças pequenas, sinais de dano intracraniano podem ser observados antes do aparecimento de sinais visíveis de dano ocular.

O retinocitoma é considerado uma variante rara do retinoblastoma, com evolução mais benigna devido a uma mutação incompleta do gene do retinoblastoma. O prognóstico do retinocitoma é mais favorável devido à presença de sinais claros de diferenciação, como a formação de rosetas verdadeiras, e à tendência à regressão espontânea.

Diagnóstico de retinoblastoma

Para diagnosticar o retinoblastoma, utiliza-se a oftalmoscopia, que deve ser realizada com dilatação pupilar máxima e, em crianças pequenas, durante o sono induzido por medicamentos. Ao examinar o fundo na periferia extrema, deve-se utilizar a esclerocompressão, que permite um exame mais detalhado dessas áreas de difícil controle visual. A oftalmoscopia deve ser realizada ao longo de todos os meridianos (!). Em casos complexos, com localização pré-equatorial do tumor ou presença de pseudo-hipópio, a biópsia por aspiração com agulha fina é indicada. A ultrassonografia permite determinar o tamanho do retinoblastoma, confirmando ou excluindo a presença de calcificações.

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Tratamento do retinoblastoma

O tratamento do retinoblastoma é complexo, visando preservar a vida da criança doente e de seu olho, sempre individualizado. É planejado dependendo do estágio do processo, do estado geral da criança, do risco de desenvolvimento de tumores malignos secundários e da necessidade final dos pais de preservar a visão. Em tumores pequenos, o uso de métodos de destruição local permite a preservação do olho em 83% dos casos e, em combinação com poliquimioterapia, atinge uma taxa de sobrevida em 5 anos de quase 90%. Em tumores grandes, a poliquimioterapia em combinação com enucleação proporciona uma taxa de sobrevida em 4 anos superior a 90%. O retinoblastoma dissemina-se ao longo do nervo óptico através do espaço intertecal, espalha-se hematogenicamente para os ossos, cérebro e linfogenicamente para os linfonodos regionais.

O prognóstico de vida no retinoblastoma depende de uma série de fatores (localização do tumor anterior à linha pectínea, presença de múltiplos linfonodos tumorais com diâmetro total superior a 15 mm, volume tumoral atingindo metade ou mais do volume da cavidade ocular, disseminação do tumor para o corpo vítreo ou órbita, crescimento do tumor para a coroide, nervo óptico). O risco de metástases aumenta para 78% quando o tumor se espalha para a órbita. É claro que a carga hereditária também é um fator de risco. As taxas de mortalidade padronizadas para o retinoblastoma em suas formas hereditárias aumentaram nos últimos anos de 2,9 para 9, enquanto em casos esporádicos de retinoblastoma, sua redução de 1,9 para 1,0 foi observada.

Para detectar recidivas precoces do tumor após a enucleação do globo ocular ou a ocorrência de um tumor no olho contralateral, é obrigatório um exame de controle da criança. Em caso de retinoblastoma unilateral, o exame deve ser realizado a cada 3 meses durante 2 anos, e em caso de retinoblastoma bilateral, durante 3 anos. Em crianças com mais de 12 meses após o término do tratamento, recomenda-se a realização de uma tomografia computadorizada de crânio uma vez por ano, o que permitirá monitorar a condição dos tecidos moles das órbitas e excluir metástases tumorais para o cérebro. Crianças curadas devem permanecer em observação médica por toda a vida.