Linfomas de células B da pele: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Linfomas de células B da pele são responsáveis por aproximadamente 25% de todos os processos linfoproliferativos neste órgão e, o que é muito importante, linfomas primários de células B da pele são caracterizados por um curso relativamente favorável em contraste com análogos nodais. Linfomas B se desenvolvem a partir de linfócitos da série B e refletem principalmente as características citológicas de plasmócitos e células germinativas - centrócitos e centroblastos. Isso se deve ao fato de que durante o desenvolvimento de um linfócito B a partir de uma célula-tronco, ocorrem duas reações diferentes de células B dependentes de antígeno. Em uma, elas são transformadas em imunoblastos - células linfoplasmocitoides - plasmócitos, determinando a reação das células plasmáticas. A outra é uma reação indutora de antígeno do sistema de células B, que é um sistema central comum, no qual centroblastos - centrócitos - células de memória (B2) são induzidos.

As variantes clínicas dos linfomas B são diversas. A taxa de crescimento do tumor e sua tendência à metástase dependem diretamente do tipo morfológico do tumor, em particular do grau de diferenciação do clone de linfócitos em proliferação.

Causas e patogênese dos linfomas cutâneos de células B. Assim como os linfomas cutâneos de células T, os linfomas cutâneos de células B (LCCB) são causados pela proliferação de linfócitos B anormais.

Na LVK, há uma lesão de progressão rápida da pele, linfonodos e órgãos internos. O infiltrado é representado por linfócitos B. Ao contrário dos linfócitos T, as células B não apresentam epidermotropismo e, portanto, localizam-se principalmente na camada reticular da derme.

Sintomas de linfomas de células B da pele. De acordo com a natureza e a gravidade do curso clínico, distinguem-se três tipos de linfomas de células B da pele.

O primeiro tipo de linfoma cutâneo de células B, de baixo grau de malignidade, caracteriza-se por um curso relativamente benigno, ocorrendo em todas as faixas etárias, mas frequentemente em idosos. O quadro clínico é representado por placas e elementos nodulares.

A forma nodular do linfoma de células B da pele é caracterizada pelo aparecimento de um ou mais linfonodos hemisféricos sem a formação prévia de manchas e placas. Os linfonodos são de consistência densa, com até 3 cm ou mais de diâmetro, têm coloração amarelada ou acastanhada, superfície lisa e frequentemente são recobertos por telangiectasias. Frequentemente, esses linfonodos não decaem, mas regridem, deixando para trás atrofia e hiperpigmentação. À medida que o processo progride, eles aumentam acentuadamente de tamanho. Na forma de placa (reticulose primária da pele), o processo inicia-se com o aparecimento de manchas marrons ou amarelo-rosadas, de contornos arredondados e padrão folicular. A mancha infiltra-se gradualmente, transformando-se em placas com descamação fina-lamelar. Com infiltração pronunciada da pele da face, pode desenvolver-se fácies leonina. As sensações subjetivas com este tipo frequentemente estão ausentes.

O segundo tipo de linfoma cutâneo de células B, moderadamente maligno, ocorre como reticulossarcoma de Gottgron. Clinicamente, a erupção cutânea é representada por vários nódulos grandes e densos, com 3 a 5 cm de diâmetro, de coloração vermelho-escura ou roxa, com descamação discreta. A doença atinge seu auge 2 a 5 anos após o início das primeiras manifestações. Observa-se disseminação dos nódulos. Paralelamente, observa-se a penetração de células malignas nos linfonodos e órgãos internos.

O terceiro tipo de linfoma cutâneo de células B, de alto grau de malignidade, é mais comum em pessoas com mais de 40 anos e caracteriza-se pela formação de um nódulo (tumor) localizado profundamente na pele. O nódulo tem de 3 a 5 cm de diâmetro, coloração azul-púrpura e consistência densa. Após 3 a 6 meses, o processo dissemina-se na forma de numerosos nódulos, sendo observada a malignidade mais pronunciada dos linfócitos B. Observam-se adenopatia linfonodal e desintegração dos elementos tumorais. A duração da doença é de 1 a 2 anos. As sensações subjetivas manifestam-se por uma coceira leve e intermitente, sem dor nas áreas afetadas.

Linfoma de células centrais foliculares (sin. linfoma folicular) é um linfoma primário da pele.

Clinicamente, o linfoma de células centrais foliculares se manifesta como nódulos ou placas únicas, mais frequentemente múltiplas, no couro cabeludo e no tronco. Com o tempo, os elementos podem ulcerar.

Patomorfologia. Na pele, uma proliferação densa está localizada nas partes inferiores da derme com disseminação para o tecido adiposo subcutâneo. Estruturas foliculares com uma zona do manto fracamente expressa ou ausente são visíveis entre as células proliferadas. Uma zona marginal claramente delineada geralmente está ausente. Os folículos contêm centrócitos e centroblastos em várias proporções. Nas zonas interfoliculares, há aglomerados de pequenos linfócitos reativos, histiócitos com uma mistura de uma certa quantidade de eosinófilos e plasmócitos. Fenótipo: células tumorais demonstram antígenos pan-B CD19, CD20, CD79a, em algumas variantes CD10. Anticorpos para o antígeno CD21 revelam células dendríticas foliculares, o que permite a diferenciação do linfocitoma. A ausência da expressão da proteína BCL-2 nas células primárias do linfoma B das células do centro folicular permite diferenciá-lo do linfoma sistêmico desse tipo, cujas células apresentam fenótipo BCL-2+ como resultado da translocação t(14;18).

Imunocitoma. O segundo linfoma de células centrais foliculares mais comum, os imunocitomas, são linfomas de baixo grau.

Segundo a classificação da OMS - linfoma linfoplasmocitário/imunocitoma; segundo a classificação da EORTC - imunocitoma/linfoma da zona marginal.

Clinicamente, as lesões cutâneas nessas doenças diferem pouco das manifestações típicas dos linfomas B: aparecem tumores solitários, geralmente de tamanho grande, de coloração vermelho-azulada, esféricos, localizados mais frequentemente nas extremidades inferiores.

Patomorfologia. Na derme, proliferam-se grandes focos ou difusos, espalhando-se para a hipoderme, que, juntamente com os linfócitos, contém um certo número de células plasmocitóides e plasmócitos, um pequeno número de imunoblastos e macrófagos. Células linfoplasmocitóides com citoplasma escasso e fortemente basofílico, um núcleo localizado excentricamente com cromatina grosseiramente dispersa. Nos núcleos de células plasmocitóides ou plasmócitos, pode frequentemente haver inclusões PAS-+ na forma de glóbulos (os chamados corpos de Dutcher). Imunocitoquimicamente, correspondem a imunoglobulinas, principalmente IgM-k. Fenótipo: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. As células tumorais demonstram expressão monoclonal das cadeias leves da imunoglobulina IgM-k. Os focos tumorais em lesões cutâneas secundárias são mais disseminados e dispersos do que no imunocitoma primário; Histologicamente, diferentemente dos imunocitomas primários, células proliferantes monotípicas de natureza linfoplasmocitoide estão distribuídas por todo o infiltrado; no sangue de processos sistêmicos, são determinados níveis aumentados de imunoglobulinas (geralmente IgM), paraproteínas e leucemia (em 30-40% dos casos), causados pela entrada de células linfoplasmocitoides de órgãos afetados no sangue periférico. Essas células possuem marcadores fenotípicos: CD20+, CD45RO+. Pacientes com linfoma linfoplasmocitoide sistêmico frequentemente apresentam doenças autoimunes: doença de Sjögren, trombocitopenia, epidermólise bolhosa, que também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de processos primários e secundários.

O plasmocitoma se desenvolve a partir de células semelhantes a plasmócitos com maturidade variável. Na grande maioria dos casos, está associado ao mieloma. O mieloma extramedular da pele (plasmocitoma), diferentemente do mieloma, ocorre sem dano específico à medula óssea, bem como a outros órgãos que geralmente estão envolvidos no processo sistêmico (baço, linfonodos). Danos à pele em mielomas extramedulares ocorrem em 4% dos casos. O plasmocitoma primário da pele é um linfoma B com evolução clínica relativamente favorável. Na ausência de metástase envolvendo a medula óssea e hipercalcemia, a expectativa de vida em 40% dos pacientes chega a 10 anos.

Clinicamente, nódulos vermelho-escuros, únicos ou múltiplos, com coloração azulada, aparecem na pele e tendem a ulcerar. O tumor consiste principalmente em complexos monomórficos de plasmócitos maduros, firmemente adjacentes uns aos outros. No citoplasma, são determinadas inclusões PAS-positivas e resistentes à diastase, especialmente visíveis à microscopia eletrônica. Imunoblastos, plasmoblastos e linfócitos, em geral, estão ausentes. Às vezes, depósitos amiloides são observados entre as células tumorais ou nas paredes dos vasos sanguíneos. Em várias observações, foi descrita a presença de estruturas pseudoangiomatosas contendo eritrócitos em formações semelhantes a lacunas, sem revestimento endotelial. As imunoglobulinas são detectadas no citoplasma das células plasmocitárias pelo método de imunofluorescência direta. Características fenotípicas do plasmocitoma: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Estudos genéticos mostraram a presença de um rearranjo monoclonal dos genes que codificam as cadeias leves e pesadas das imunoglobulinas.

Linfoma da zona marginal. Segundo a classificação da OMS - linfoma da zona marginal de células B; segundo a classificação da EORTC - imunocitoma/linfoma da zona marginal.

O linfoma da zona marginal se desenvolve a partir de linfócitos com características citológicas, imunológicas e genéticas de linfócitos na zona marginal do linfonodo. É raro. Em suas propriedades morfológicas, as células da zona marginal são tão semelhantes às células B monocitoides que K. Lennart e A. Feller (1992) incluíram o linfoma de células marginais no linfoma de células B monocitoides.

Clinicamente, as manifestações cutâneas são representadas por elementos papulosos, em placas ou nodulares, geralmente nas extremidades ou no tronco.

Patomorfologia. A proliferação celular pode ser superficial ou profunda, difusa ou nodular. A epiderme geralmente está intacta e separada da proliferação por uma estreita faixa de fibras colágenas. A proliferação contém quantidades variáveis de células semelhantes a centrócitos, linfoplasmocitoides e plasmócitos, e imunoblastos isolados. As características incluem a presença de centros germinativos reativos contendo macrófagos e a colonização de estruturas foliculares por células neoplásicas da zona marginal. No caso de um alto conteúdo de plasmócitos, o processo é muito difícil de diferenciar do imunocitoma. As características fenotípicas do linfoma B de células marginais são as seguintes: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. A expressão monotípica de cadeias leves de imunoglobulina é determinada em 40-65% dos casos. Expressão positiva de bcl-2, exceto em células reativas do centro germinativo. Em alguns pacientes, o genoma do HHV-8 ou da Borrelia burgdorferi foi detectado em células tumorais.

O linfoma da zona do manto representa cerca de 4% de todos os linfomas B e aproximadamente 1% de todos os linfomas cutâneos. Acredita-se que o tumor não seja constituído por centrócitos do centro germinativo, mas por uma subpopulação de células CD5+ com características de linfócitos do manto. Via de regra, a pele é afetada secundariamente durante o desenvolvimento de um processo sistêmico. A probabilidade de linfoma primário permanece questionável.

Manifestações clínicas na forma de placas e nódulos, mais frequentemente na face, membros superiores e tronco.

Patomorfologia. Aglomerados monomórficos de células pequenas ou médias com núcleos de formato irregular, às vezes com constrições, cromatina finamente dispersa e um pequeno nucléolo são revelados. O citoplasma das células praticamente não é determinado. Células basofílicas do tipo centroblasto e imunoblasto são raras. Células blásticas politípicas (centroblastos e imunoblastos) podem ser encontradas como remanescentes de centros germinativos. Entre as células tumorais, encontram-se macrófagos, células dendríticas do centro folicular, formando uma rede celular esparsa, e plasmablastos - precursores de plasmócitos reativos.

Características fenotípicas do linfoma B de células do manto: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. A diferenciação com linfoma centroblástico-centrocítico de células centrais foliculares é possível por meio da genotipagem. No linfoma de células do manto, ocorre uma translocação, acompanhada pelo rearranjo do locus bct-1. No linfoma de células centrais foliculares, ocorre uma translocação t(l4;18) com rearranjo do locus bcl-2.

Linfoma difuso de grandes células B. Segundo a classificação da OMS - linfoma difuso de grandes células B; segundo a classificação da EORTC - linfoma difuso de grandes células B dos membros inferiores.

A doença pode ser sistêmica ou desenvolver-se principalmente na pele. O grupo da EORTC, ao estipular especificamente a localização no nome, confirma o fato de um curso mais agressivo desse processo nas extremidades inferiores, embora tal justificativa para isolá-lo como uma forma nosológica independente seja controversa.

Clinicamente - erupções cutâneas em forma de placas ou nódulos com tendência a ulcerar.

Patomorfologia. Na derme, há uma proliferação difusa com disseminação para o tecido adiposo subcutâneo, constituída por grandes linfócitos do tipo imunoblasto e centroblasto. Entre eles, encontram-se células grandes com núcleos multilobados e erodidos, e células anaplásicas. A atividade mitótica é alta. Fenótipo: as células tumorais expressam tipicamente os antígenos CD20, CD79a e cadeias leves de imunoglobulina. Nas formas agressivas da doença localizadas nas extremidades inferiores, há expressão da proteína BCL-2. Geneticamente, o rearranjo dos genes JH é determinado. A translocação t(8;l4) foi detectada em alguns pacientes.

Linfoma intravascular de células B. Um nome obsoleto é "angioendoteliomatose maligna". Nesse tipo de linfoma, os linfócitos clonais proliferam dentro dos vasos. Lesões cutâneas primárias são extremamente raras e geralmente estão associadas a tumores de órgãos internos e do sistema nervoso central. Clinicamente, as alterações assemelham-se às da paniculite. Placas e elementos nodulares podem aparecer na pele do tronco e das extremidades.

Patomorfologia. A derme apresenta aumento do número de vasos com proliferação de células linfoides atípicas, às vezes com oclusão completa do lúmen e recanalização. Fenótipo: as células tumorais expressam CD20, CD79a e antígeno leucocitário comum (LCA). Marcadores de células endoteliais - fator VIII e CD31 - diferenciam claramente o revestimento endotelial da proliferação tumoral intravascular. Geneticamente, o rearranjo monoclonal dos genes Jh é registrado na maioria dos casos.

O linfoma linfoblástico de células B se desenvolve a partir de precursores de linfócitos B (linfoblastos) e é caracterizado por uma evolução extremamente agressiva. Lesões cutâneas primárias quase nunca são encontradas.

Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento de múltiplos elementos placa-nodulares na pele da cabeça e pescoço, principalmente em jovens.

Patomorfologia. Na derme, observa-se uma proliferação difusa de linfócitos de tamanho médio com núcleos arredondados ou em forma de feijão, cromatina finamente dispersa e citoplasma escasso. A atividade mitótica é alta. Além do conjunto de células linfocitárias, há um grande número de macrófagos. Fenótipo: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Geneticamente, são detectados rearranjos monoclonais dos genes JH e anormalidades cromossômicas: t(l;19), t(9;22), l lql3.

Linfoma de células B, rico em células T. Este tipo de linfoma é caracterizado pela presença, na proliferação, além de células B clonais, de um grande número de linfócitos T reativos, o que distorce a verdadeira natureza do processo. Na maioria das vezes, a doença é de natureza sistêmica, com exceção das lesões cutâneas primárias, embora a evolução destas últimas seja mais favorável.

Clinicamente, elementos pápulo-plaquetários e nodulares aparecem na pele da face e do tronco, às vezes imitando eritema nodoso.

Patomorfologia. A proliferação difusa na derme consiste principalmente de pequenos linfócitos, entre os quais existem grandes formas blásticas. É impossível reconhecer a natureza de células B do processo usando colorações de rotina. Fenótipo: células tumorais demonstram expressão dos antígenos CD20 e CD79a. Os linfócitos reativos são células T auxiliares CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+ e CD8-.

Geneticamente, é detectado um rearranjo monoclonal dos genes JH, confirmando a presença de um clone tumoral de linfócitos B.

Histopatologia. Histologicamente, nos linfomas cutâneos de células B, os infiltrados revelam principalmente linfócitos B com graus variados de malignidade. Na forma de placa dos linfomas cutâneos de células B, além dos linfócitos, encontram-se no infiltrado muitos histiócitos e fibroblastos, além de um pequeno número de linfoblastos, enquanto nos linfomas cutâneos de células B com alto grau de malignidade, a proliferação consiste principalmente de imunoblastos.

Tratamento de linfomas cutâneos de células B. O tratamento depende do grau de malignidade. Na forma em placa de linfomas cutâneos de células B, a terapia com feixe de elétrons com doses focais totais de 30-40 g é mais eficaz. Em casos de malignidade moderada e alta, utiliza-se poliquimioterapia - CVP-ciclofosfamida, adriomicina, vincristina e prednisolona ou CVP-ciclofosfamida, vincristina e prednisolona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]