Linfomas de células B da pele: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Os linfomas cutâneos das células B representam aproximadamente 25% de todos os processos linfoproliferativos neste órgão e, muito importante, os linfomas primários da pele das células B são caracterizados por um curso relativamente favorável ao contrário dos análogos nodais. Os linfomas B desenvolvem-se a partir de linfócitos da série B e refletem principalmente as características citológicas das células plasmáticas e células da série germinal - centrocitos e centroblastos. Isso se deve ao fato de que, durante o desenvolvimento do linfócito B a partir da célula-tronco, existem duas respostas de células B dependentes de antígenos diferentes. Em um, eles são transformados em células de imunoblasto - linfoplasmocitóides - células plasmáticas, determinando a resposta das células plasmáticas. Outra reação induzente de antígeno do sistema de células B, que é uma central comum, em que células de memória centroblasts-centrocytes (B2) são induzidas.

As variantes clínicas do linfoma B são diversas. A taxa de crescimento do tumor e sua propensão para a metástase dependem diretamente do tipo morfológico do tumor, em particular sobre o grau de diferenciação do clone proliferante dos linfócitos.

Causas e patogênese dos linfomas das células B da pele. Tal como acontece com os linfomas cutâneos das células T, a base dos linfomas das células B da pele (BKLK) é a proliferação de linfócitos B anormais.

Com o VKLK existe uma lesão rapidamente progressiva da pele, linfonodos e órgãos internos. O infiltrado é representado por linfócitos B. Ao contrário dos linfócitos T, as células B não possuem epidermotropismo e, portanto, são encontradas principalmente na camada de malha da derme.

Sintomas de linfomas de células B da pele. Pela natureza e gravidade do curso clínico, distinguem-se três tipos de linfomas de células B.

O primeiro, baixo grau de malignidade, o tipo de linfoma de células B da pele é caracterizado por um curso relativamente benigno, ocorre em todas as faixas etárias, mas é comum nos idosos. O quadro clínico é representado por placas e elementos nodosos.

A forma nodular de linfoma de células B da pele é caracterizada pelo aparecimento de um ou mais nós hemisféricos sem a formação prévia de manchas e placas. Os nódulos de uma consistência densa, com até 3 cm ou mais de diâmetro, têm uma cor amarela ou acastanhada, uma superfície lisa, muitas vezes coberta de teleangiômas. Muitas vezes, tais nós não são decompostos, mas regredem, deixando para trás a atrofia e hiperpigmentação. À medida que o processo avança, eles aumentam acentuadamente em tamanho. Com forma de placa (reticulo de pele primário), o processo começa com a aparência de manchas de cor marrom ou amarelo-rosa, contornos arredondados com padrão folicular. O local infiltra-se gradualmente, transformando-se em placas com ecdysis fino-lamelar. Com infiltração severa da pele facial, é possível o desenvolvimento de facies leonine. Os sentimentos subjetivos com esse tipo estão frequentemente ausentes.

O segundo, grau moderado de malignidade, o tipo de linfa de células B da pele prossegue como reticulosarcomatosis Gotgron. Clinicamente, as erupções são representadas por vários grandes nós densos de 3-5 cm de diâmetro, vermelho escuro ou carmesim, com ecdise mal expressa. A doença atinge seu apogeo em 2-5 anos desde o início das primeiras manifestações. É notada a divulgação de nós. Em paralelo, observa-se a penetração de células malignas nos gânglios linfáticos e nos órgãos internos.

O terceiro, alto grau de malignidade, o tipo de linfomas da pele das células B é mais comum em indivíduos com mais de 40 anos de idade e é caracterizada pela formação de um nódulo (tumor) localizado no fundo da pele. O nó tem 3-5 cm de diâmetro e tem uma cor azul-avermelhada, uma consistência densa. Em 3-6 meses. Há uma disseminação do processo na forma de numerosos nós e a neoplasia maligna mais pronunciada dos linfócitos B é notada. Existe linfadenopatia e a desintegração das células tumorais. A duração da doença é de 1-2 anos. As sensações subjetivas são expressas sob a forma de uma coceira fickle fraca, a dor nas lesões está ausente.

O linfoma das células do centro folicular (linfoma folicular azul) é o linfoma primário da pele.

Clinicamente, o linfoma das células dos centros foliculares é manifestado por nós simples, muitas vezes múltiplos ou placas no couro cabeludo, tronco. Ao longo do tempo, os elementos podem ulcerar.

Patomorfologia. Na pele, uma proliferação espessa está localizada nas partes inferiores da derme com a propagação no tecido adiposo subcutâneo. Entre as células proliferativas, as estruturas foliculares com uma zona de manto suave ou ausente são visíveis. Uma zona marginal claramente delineada, como regra, está ausente. Os folículos contêm centrocitos e centroblastos em várias proporções. Nas zonas interfolliculares existem acumulações de linfócitos pequenos reativos, histiocitos com uma mistura de um certo número de eosinófilos e plasmócitos. Fenótipo: células tumorais exibem antígenos pan-B CD19, CD20, CD79a, em alguns casos CD10. Os anticorpos para o antígeno CD21 revelam células dendríticas foliculares, o que permite a diferenciação com o linfocitoma. A falta de expressão da proteína BCL-2 em células primárias de linfoma B a partir de células foliculares permite que ela seja diferenciada do linfoma sistêmico deste tipo, cujas células possuem um fenótipo BCL-2 + como resultado da translocação t (14; 18).

Um imunocitoma. O segundo linfoma mais rápido a partir das células do centro folicular. Os imunocitomas pertencem a linfomas de baixo grau.

De acordo com a classificação da OMS - linfoma linfoplasmócito / imunocitoma; de acordo com a classificação EORTC - imunocitoma / linfoma da zona marginal.

Clinicamente, as lesões na pele com estas doenças diferem pouco das manifestações típicas da linfa B: aparecem tumores solitários, geralmente de grande porte, vermelho cianotico, esférico, localizados com maior freqüência nas extremidades inferiores.

Patomorfologia. Na derme ou difundir prolifera macrofocal para espalhar na hipoderme, que juntamente com linfócitos tem uma certa quantidade de células plazmotsitoidnyh e de plasma, uma pequena quantidade de imunoblastos, macrófagos. Células Limfoplazmotsitoidnye com pouco citoplasma basofílico acentuadamente, núcleo localizado excentricamente com cromatina grosseira. Os núcleos plazmotsitoidnyh ou células do plasma, muitas vezes pode ser PAS - + - inclusões na forma de glóbulos (chamadas células de DUTCHER). Imunocitoquímica estão em conformidade com imunoglobulinas, principalmente IgM-k. Fenótipo: CD19 +, SD02 +, CD22 +, SD79a-, CD5-, CD10-. As células tumorais exibem expressão de imunoglobulinas de cadeias leves monoclonais IgM-k. Tumor focos em lesões cutâneas secundárias são mais comum e difundido na natureza do que em histologicamente immunotsitome primário ao contrário monotipichoskie imunoctica primário proliferação de células de caracteres limfoplazmotsitoidnogo distribuídos ao longo infiltrado no sangue durante processos sistémica definida por um teor aumentado de imunoglobulinas (bacia IgM), paraproteínas, bem como leucemias (30-40% dos casos), causada por bater nas células do sangue periférico limfoplazmotsitoidnogo número de órgãos afectados. Estas células têm marcadores fenotípicos: CD20 +, CD45RO +. Em pacientes com linfoma sistémica são frequentemente doença limfoplazmotsitoidnoy doença auto-imune de Sjogren, trombocitopenia, epidermólise bolhosa, que também devem ser considerados no diagnóstico diferencial dos processos primário e secundário.

O plasmocitoma desenvolve-se a partir de células que se assemelham a células plasmáticas de vários graus de maturidade. Na grande maioria dos casos, está associada ao mieloma. O mieloma extrammedular da pele (plasmocitoma), em contraste com o mieloma, prossegue sem uma lesão específica da medula óssea, bem como outros órgãos que geralmente estão envolvidos no processo sistêmico (baço, linfonodos). A lesão cutânea com mieloma extramedular ocorre em 4% dos casos. O plasmocitoma primário da pele refere-se a linfomas B com um curso clínico relativamente favorável. Na ausência de metástases envolvendo medula óssea e hipercalcemia, a expectativa de vida em 40% dos pacientes atinge 10 anos.

Clinicamente, os nós simples ou múltiplos de cor vermelha escura com um tom azulado aparecem na pele, que tendem a ulcerar. O tumor consiste principalmente em complexos monomórficos e densamente ligados de células plasmáticas maduras. No citoplasma, determinam-se inclusões resistentes a dióstases positivas para Schick, que são particularmente visíveis em microscopia eletrônica. Immunoblasts, plasmablasts, linfócitos, como regra, estão ausentes. Às vezes, entre as células tumorais ou nas paredes dos vasos, existem depósitos de amilóide. Uma série de observações descreveram a presença de estruturas pseudoangiomatosas contendo eritrócitos em formações lacunoidais sem revestimento endotelial. O método de imunofluorescência direta no citoplasma de células da série de plasmócitos revela imunoglobulinas. Característica fenotípica do plasmocitoma: CD20-; CD79a ±; CD38 +; LCA-; p63 +. Estudos genéticos mostraram a presença de rearranjo monoclonal de genes que codificam as cadeias leves e pesadas de imunoglobulinas.

Linfoma da zona marginal. De acordo com a classificação da OMS - linfoma de células B da zona marginal; de acordo com a classificação EORTC - imunocitoma / linfoma da zona marginal.

O linfoma da zona marginal desenvolve-se a partir de linfócitos com características citológicas, imunológicas e genéticas de linfócitos na zona marginal do nódulo linfático. É raro. De acordo com suas propriedades morfológicas, as células da zona marginal são tão semelhantes às células B monocíticas que K. Lennart e A. Feller (1992) incluíram linfoma de células marginais em linfoma de células B monocíticas.

Clinicamente, manifestações cutâneas são elementos papulares, de chapa ou nó, geralmente nos membros ou tronco.

Patomorfologia. As proliferações celulares podem ser superficiais ou profundas, difusas ou nodulares. A epiderme, como regra, está intacta e é separada da proliferação por uma faixa estreita de fibras de colágeno. As proliferações contêm diferentes quantidades de células tipo centrocito, células linfoplasmocitóides e plasmáticas e imunoblastos simples. As características características são a presença de centros herméticos reativos contendo macrófagos e a colonização de estruturas foliculares pelas células neoplásicas da zona marginal. No caso de um alto teor de células plasmáticas, o processo é muito difícil de se diferenciar do imunocitoma. A característica fenotípica do linfoma B de células marginais é a seguinte: CD20 +; CD79a +; CD5-; KiMlp +; CDw32 +. Em 40-65% dos casos, a expressão monotípica de cadeias leves de imunoglobulinas é determinada. Expressão positiva de bcl-2, exceto células de centros herméticos reativos. Em alguns pacientes, um gene HHV-8 ou Borrelia burgdorferi foi encontrado em células tumorais.

O linfoma da zona do manto é de cerca de 4% de todos os linfomas B e cerca de 1% de todos os linfomas cutâneos. Acredita-se que o tumor não consiste em centricidade do centro hermético, mas de uma subpopulação de células CD5 + com sinais de linfócitos do manto. Como regra geral, a pele é novamente afetada durante o desenvolvimento do processo do sistema. A probabilidade de linfoma primário permanece em questão.

Manifestações clínicas na forma de placas e nós, mais frequentemente na face, membros superiores, tronco.

Patomorfologia. Conjuntos monomórficos de células pequenas ou médias com núcleos de forma irregular, às vezes com constricções, cromatina finamente dispersa e um nucleolo pequeno, são detectados. O citoplasma das células não está praticamente determinado. As células basófilas, como os centroblastos e os imunoblastos, são raras. As células de explosão policíclicas (centroblastos e imunoblastos) podem ocorrer como remanescentes de centros herméticos. Entre as células tumorais existem macrófagos, células dendríticas do centro folicular, formando uma rede de células raras e plasmablastes - precursores de células plasmáticas reativas.

Características fenotípicas do linfoma B das células do manto: CD19 +, CD20 +; CD79a +; CD5 +. É possível diferenciar-se com o linfoma centroblástico-centrocítico de células do centro folicular por meio da genotipagem. Com linfoma de células do manto, ocorre uma translocação, que é acompanhada por um rearranjo do locus bct-1. Com linfoma das células do centro folicular, uma translocação t (l4; 18) ocorre com um rearranjo do locus bcl-2.

Difuso linfoma de células B de células grandes. De acordo com a classificação da OMS - linfoma difuso de células B de células grandes; pela classificação EORTC - um linfoma difuso de células B de células grandes das extremidades inferiores.

A doença pode ter uma natureza sistêmica ou se desenvolver principalmente na pele. O grupo EORTC, especialmente mencionando a localização no nome, confirma o fato de um fluxo mais agressivo desse processo nas extremidades inferiores, embora tal justificativa de isolamento como forma nosológica independente seja controversa.

Clinicamente - erupções cutâneas sob a forma de placas ou nódulos com tendência à ulceração.

Patomorfologia. Na derme, difusa prolifera com a proliferação no tecido da base de gordura subcutânea, consistindo em linfócitos de grande porte, como imunoblastos e centroblastos. Entre eles, existem células grandes com núcleos usurizados de muitas lâminas e células anaplásicas. A atividade mitótica é alta. Fenótipo: a expressão de células tumorais por antigénios CD20, CD79a e cadeias leves de imunoglobulinas é característica. Quando formas agressivas da doença com localização nas extremidades inferiores, ocorre a expressão da proteína BCL-2. Reordenação geneticamente determinada de genes JH. Em alguns pacientes, uma translocação t (8; l4) foi detectada.

Linfoma de células B intravascular. O nome obsoleto é "angioendoteliomatose maligna". Neste tipo de linfoma, os linfócitos clonais proliferam dentro dos vasos. As lesões cutâneas primárias são extremamente raras e, como regra, são combinadas com formações tumorais de órgãos internos e do sistema nervoso central. Clinicamente, as mudanças se assemelham às da paniculite. Na pele do tronco e nas extremidades, podem aparecer placas e elementos nodosos.

Patomorfologia. Na derme há um número aumentado de vasos, dentro dos quais há proliferação de células linfóides atípicas, em locais com fenômenos de oclusão completa de lúmens e recanalização. Fenotipo: as células tumorais expressam CD20, CD79a e carcinogênico celular comum (LCA). Marcadores de células endoteliais - fator VIII e CD31 - delimitam claramente o revestimento endotelial e o tumor intravascular prolifera. Genéticamente, na maioria dos casos, o rearranjo monoclonal dos genes Jh é registrado.

O linfoma linfoblástico das células B desenvolve-se a partir dos precursores dos linfócitos B (linfoblastos) e é caracterizado por um curso extremamente agressivo. As lesões cutâneas primárias praticamente não ocorrem.

Clinicamente, o aparecimento de múltiplos elementos plaque-nodulares na pele da cabeça e pescoço, principalmente em pessoas jovens.

Patomorfologia. Na derme, as proliferações difusas são determinadas a partir de linfócitos de tamanho médio com núcleos redondos ou em forma de feijão, cromatina finamente dispersa e escasso citoplasma. A atividade mitótica é alta. Além do grupo de células de linfócitos, existe uma grande quantidade de macrófagos. Fenótipo: CD19 +, CD79a +, TdT +, dgM +, CD10 +, CD34 +. Reordenamento monoclonal geneticamente identificado de genes JH e anormalidades cromossômicas: t (l; 19), t (9; 22), l lql3.

Linfoma de células B, rico em células T. Para este tipo de linfomas, existe uma grande quantidade de linfócitos T reativos na proliferação, além das células B clonais, que distorcem a verdadeira natureza do processo. Na maioria das vezes, a doença tem uma natureza sistêmica, as lesões cutâneas primárias são uma exceção, embora esta seja mais favorável.

Clinicamente na pele do rosto e do tronco aparecem placas papulares e elementos nodulares, às vezes imitando eritema nodoso.

Patomorfologia. A proliferação difusa na derme consiste principalmente em linfócitos pequenos, entre os quais há grandes formas de explosão. É impossível reconhecer o caractere das células B do processo ao usar manchas de rotina. Fenótipo: células tumorais mostram expressão de antigénios CD20 e CD79a. Os linfócitos reativos pelas suas características são T-helper CD3 +, CD4 +, CD43 +, CD45RO +, CD8-.

Reordenamento monoclonal geneticamente revelado de genes JH, confirmando a presença de um clone tumoral de linfócitos B.

Histopatologia. Histologicamente, os linfomas de células B da pele da pele em infiltrados revelam principalmente linfócitos B de diferentes graus de malignidade. Quando forma da placa de linfomas de células B no infiltrado de pele diferente de linfócitos exibem muitas histiócitos e fibroblastos e linfoblastos quantidade menor, enquanto que em linfomas de células-B da pele com um alto grau de malignidade reimuschestvenno prolifsrat consiste em imunoblastos.

Tratamento de linfomas de células B da pele. O tratamento depende do grau de malignidade. Quando forma da placa de linfomas de células-B da pele é mais eficaz a dose focal resumo terapia de feixe de electrões era 30-40 No meio utilizado e poliquimioterapia alto grau - TSAVP-ciclofosfamida, adriomitsin, vincristina e prednisona ou VNC-ciclofosfamida, vincristina e prednisolona.

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