Leucoencefalite esclerosante subaguda: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O grupo de leucoencefalite esclerosante subaguda inclui formas específicas de encefalite crônica e subaguda com curso progressivo grave (encefalite com inclusões de Dawson, leucoencefalite esclerosante subaguda de Van Bogaert, panencefalite nodular de Pette-Doering). Como as diferenças em seu quadro clínico e morfologia são relativas e insignificantes, elas são atualmente tratadas como uma única doença, mais frequentemente sob o nome de "panencefalite esclerosante subaguda". Este grupo de doenças também inclui a encefalite periaxial de Schilder (esclerose periaxial difusa), que apresenta algumas características clínicas e patomorfológicas bastante bem definidas.

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Causas da leucoencefalite esclerosante subaguda

Na etiologia da encefalite esclerosante subaguda, um papel importante é desempenhado pela infecção viral persistente, aparentemente sarampo, enterovírus e vírus da encefalite transmitida por carrapatos. Em pacientes com panencefalite esclerosante subaguda, títulos muito elevados de anticorpos contra o sarampo são encontrados no sangue e no líquido cefalorraquidiano (não observados nem mesmo em pacientes com infecção aguda por sarampo).

Mecanismos autoimunes, bem como defeitos adquiridos ou congênitos do sistema imunológico, desempenham um papel na patogênese da doença.

Patomorfologia

Microscopicamente, detecta-se desmielinização difusa pronunciada e gliose da substância branca dos hemisférios cerebrais. Em alguns casos, múltiplos nódulos gliais são detectados. Em outros casos, inclusões oxifílicas são detectadas nos núcleos de neurônios do córtex, subcórtex e tronco encefálico, em contraste com suas alterações distróficas. Os cilindros axiais inicialmente permanecem relativamente intactos e, em seguida, morrem. Observa-se infiltração perivascular moderadamente pronunciada por células linfoides e plasmáticas. A leucoencefalite de Schilder é caracterizada por proliferação glial com focos de esclerose.

Sintomas de leucoencefalite esclerosante subaguda

A doença afeta principalmente crianças e adolescentes de 2 a 15 anos, mas às vezes a doença ocorre na idade adulta. O início da doença é subagudo. Sintomas considerados neurastênicos aparecem: distração, irritabilidade, fadiga, choro. Em seguida, sinais de mudanças de personalidade e desvios comportamentais são detectados. Os pacientes tornam-se indiferentes, perdem o senso de distância, amizade, dever, correção dos relacionamentos, disciplina. Os impulsos primitivos começam a dominar: ganância, egoísmo, crueldade. Ao mesmo tempo, distúrbios das funções cerebrais superiores (agrafia, afasia, alexia, apraxia), orientação espacial e distúrbios do esquema corporal aparecem e aumentam lentamente. 2 a 3 meses após o início da doença, hipercinesia na forma de mioclonia, espasmo de torção, hemibalismo são detectados no estado neurológico. Ao mesmo tempo, ocorrem crises epilépticas convulsivas, crises epilépticas menores e crises parciais constantes do tipo epilepsia de Kozhevnikovsky. Posteriormente, à medida que a doença progride, a hipercinesia enfraquece, mas o parkinsonismo e os distúrbios distônicos começam a aumentar, chegando à rigidez descerebrada. Distúrbios extrapiramidais geralmente se combinam com distúrbios vegetativos pronunciados: oleosidade facial, salivação, hiperidrose, labilidade vasomotora, taquicardia e taquipneia. Risos e choro involuntários, além de gritos repentinos ("grito de gaivota"), ocorrem frequentemente. Um sintoma comum é a ataxia estática e locomotora de origem frontal (o paciente não consegue manter o corpo ereto).

Na fase tardia da doença, ocorrem mono, hemi e tetraparesia de natureza espástica, sobrepostas a distúrbios motores extrapiramidais e frontocerebelares. Afasia sensorial e motora, agnosia auditiva e visual são reveladas. A caquexia progride.

Curso e prognóstico

Durante o curso da encefalite esclerosante subaguda, distinguem-se 3 estágios.

• No estágio I, os sintomas predominantes são alterações de personalidade, desvios comportamentais, aumento de defeitos nas funções cerebrais superiores, hipercinesia variada, crises convulsivas e não convulsivas.
• No estágio II, aumentam os distúrbios do tônus extrapiramidal e os distúrbios da regulação central autonômica.
• O estágio III é caracterizado por caquexia e decorticação completa.

A encefalite esclerosante tem um curso progressivo e sempre termina em morte. A duração da doença geralmente varia de 6 meses a 2 a 3 anos. Existem formas crônicas com remissões periódicas. A morte ocorre em estado de imobilidade completa, caquexia, marasmo, mais frequentemente em estado epiléptico ou devido a pneumonia.

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Diagnóstico de leucoencefalite esclerosante subaguda

Algumas dificuldades são encontradas em um estágio inicial, quando neurastenia, histeria e esquizofrenia são frequentemente diagnosticadas erroneamente. Posteriormente, o diagnóstico diferencial é realizado com um tumor cerebral. O diagnóstico deve se basear na difusividade (não focalidade única) da lesão, na ausência de hipertensão intracraniana, no deslocamento das estruturas da linha média do cérebro durante ecocardiografia (ECHO), ressonância magnética (RM) e no quadro patognomônico dos resultados do EEG. O diagnóstico é confirmado pelos resultados de estudos genéticos moleculares, estudos imunológicos e métodos de neuroimagem.

Os sintomas da leucoencefalite de Schilder apresentam algumas peculiaridades: os sintomas piramidais são mais pronunciados, predominando sobre os extrapiramidais, e as crises convulsivas do tipo grande mal são mais frequentemente observadas. Nos estágios iniciais, predominam os transtornos mentais. O curso da doença pode assumir a forma pseudotumoral, com sinais de aumento dos sintomas hemisféricos unifocais, acompanhados de hipertensão intracraniana. Caracteriza-se por danos aos nervos cranianos, especialmente aos pares II e VIII. É possível ambliopia até amaurose. Atrofia dos discos ópticos é detectada no fundo do olho. Em alguns casos, as reações pupilares à luz permanecem intactas, com amaurose, o que se deve à natureza central (devido a danos no lobo occipital) da amaurose.

Pleocitose moderada, aumento do conteúdo de proteínas e γ-globulina são detectados no líquido cefalorraquidiano. A reação coloide de Lange apresenta uma curva paralítica na encefalite esclerosante subaguda, e inflamatória e mista na leucoencefalite de Schilder. Alterações patológicas na reação de Lange e hipergamaglobulinoraquia são sinais precoces de leucoencefalite e panencefalite. O EEG registra descargas periódicas estereotipadas, regulares, bilateralmente síncronas e de alta amplitude de atividade elétrica (complexos de Rademaker). A ecocardiografia, realizada em casos de leucoencefalite pseudotumoral, não revela deslocamentos das estruturas da linha média. A TC axial é a mais informativa.

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