Lesões intestinais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O maior número de lesões traumáticas nos intestinos ocorreu durante a guerra – principalmente ferimentos por arma de fogo e ferimentos fechados devido ao impacto de uma onda de choque. Durante a Grande Guerra Patriótica, as lesões no cólon representaram 41,5% de todos os ferimentos em órgãos ocos. De todos os ferimentos fechados em órgãos abdominais, 36% foram lesões fechadas nos intestinos; em 80% dos casos, o intestino delgado foi danificado e, em 20%, o intestino grosso.

Em tempos de paz, lesões intestinais são muito menos comuns.

Tentativas têm sido feitas para classificar lesões intestinais traumáticas. No entanto, essas classificações não encontraram aplicação devido à sua complexidade. Em nossa opinião, a mais aceitável para o trabalho prático é a classificação proposta por A. M. Aminev (1965), que se baseia no princípio etiológico e na localização anatômica das lesões do reto e do cólon. As desvantagens dessa classificação incluem a falta de indicações de danos ao intestino delgado.

Danos intestinais devido a trauma abdominal fechado em tempos de paz são observados em acidentes de transporte, quedas de altura, compressão forte, por exemplo, entre os amortecedores de vagões. O grau de dano intestinal pode variar: contusão da parede intestinal, rupturas múltiplas e únicas até uma ruptura transversal completa do intestino.

Nos casos em que a força é aplicada de forma não perpendicular ao abdômen (direção oblíqua): o intestino pode ser arrancado do mesentério nos pontos de fixação (jejuno proximal e íleo distal).

Como as lesões em trauma abdominal fechado geralmente são combinadas, surgem dificuldades significativas no diagnóstico. Os sinais clínicos de ruptura intestinal incluem dor abdominal aguda no momento da lesão, pulso rápido, sensibilidade e tensão dos músculos da parede abdominal à palpação abdominal. A percussão revela uma diminuição do tamanho do fígado, macicez devido ao acúmulo de gás no espaço subdiafragmático. Sinais óbvios de peritonite aparecem algum tempo após a lesão.

Lesões intestinais abertas ocorrem como resultado de ferimentos abdominais (tiro, faca ou qualquer objeto cortante).

O quadro clínico das lesões agudas é dominado por dor abdominal de intensidade variável, vômitos, aumento da frequência cardíaca (acima de 100 por minuto), tensão muscular abdominal e dor aguda à palpação. A percussão abdominal revela macicez nas regiões ilíacas devido ao acúmulo de líquido (derramamento de sangue, conteúdo intestinal ou derrame inflamatório). Observa-se retenção de fezes. Não há passagem de gases. A distensão abdominal e a ausência de ruído peristáltico à ausculta indicam a presença de paresia intestinal.

Um lugar significativo no diagnóstico de lesões intestinais abertas e fechadas é dado ao exame radiográfico da cavidade abdominal, que permite identificar o aparecimento de gases livres, acúmulo de líquido nas partes laterais do abdômen e obstrução intestinal paralítica.

O tratamento de lesões intestinais é cirúrgico. O método de intervenção cirúrgica é escolhido dependendo da natureza do dano.

Além das lesões intestinais descritas acima, existem lesões classificadas por AM Aminev (1965) e BL Kandelis (1980) como lesões domésticas (danos intestinais durante procedimentos médicos, fraturas de ossos pélvicos, operações em outros órgãos, danos intestinais por corpos estranhos, queimaduras intestinais, etc.).

AM Aminev divide os danos intestinais durante procedimentos médicos em 3 grupos:

1. lesões leves (escoriações, rachaduras, rupturas da prega de transição do anel anal e da mucosa). Esses tipos de lesões não requerem tratamento e cicatrizam rapidamente;
2. lesões moderadas (dissecção extraperitoneal do reto, dano intestinal sem ruptura da integridade do peritônio);
3. lesões graves com ruptura da integridade do peritônio ou órgãos circundantes, complicadas por infecção da cavidade abdominal ou espaços celulares.

Danos mecânicos ao reto podem ser observados durante a termometria retal, exame em espelhos, limpeza e enemas terapêuticos. Frequentemente, durante um exame com retoscópio, observamos danos traumáticos superficiais na parede intestinal causados pela ponta de um enema quando o procedimento foi realizado de forma insuficientemente profissional. Via de regra, tratava-se de um defeito triangular da membrana mucosa localizado ao longo da parede anterior do reto, a uma distância de 7 a 8 cm do ânus.

Apesar da retoscopia ser considerada um exame de rotina e amplamente utilizada na prática clínica e ambulatorial, em alguns casos ela pode vir acompanhada de complicações, sendo a mais grave a perfuração do reto e do cólon sigmoide.

A perfuração pode ser causada por vários motivos: violação da técnica de exame, alterações patológicas pronunciadas na parede intestinal, comportamento inquieto do paciente durante o exame.

As manifestações clínicas das complicações dependem do tamanho da perfuração, bem como da virulência da microflora intestinal e do grau de limpeza intestinal antes do exame.

No momento da lesão da parede intestinal durante a retoscopia, o paciente sente dor leve na parte inferior do abdômen, às vezes náuseas. Esses sintomas desaparecem logo. Somente após 2 horas surgem os sinais de uma complicação já desenvolvida.

Na última década, um método como a fibrocolonoscopia tornou-se amplamente utilizado na prática clínica. A importância deste método para o diagnóstico de doenças do cólon é difícil de superestimar. No entanto, há relatos de complicações durante a colonoscopia, sendo as mais perigosas perfuração e sangramento.

A perfuração intestinal pode ocorrer devido a lesão no intestino por um endoscópio, distensão do intestino por ar bombeado ou alterações patológicas na parede intestinal (câncer, retocolite ulcerativa inespecífica, doença de Crohn, doença diverticular).

Sangramento é observado durante biópsia de formações vasculares (hemangiomas), após múltiplas biópsias em pacientes com retocolite ulcerativa e doença de Crohn, e também após eletrocoagulação de pólipos.

Segundo especialistas, qualquer complicação após a colonoscopia é resultado de uma violação da técnica de exame. A prática mostra que a frequência de complicações diminui à medida que o endoscopista ganha experiência e aprimora a técnica de exame.

Danos na região anal e no reto causados por objetos cortantes e contundentes são um tipo de lesão bastante raro. O termo "queda sobre uma estaca" era usado para descrever esse tipo de lesão na literatura do século XIX. São descritos casos de queda sobre o cabo de um esfregão, um bastão de esqui e um cabo de guarda-chuva. A lesão resulta em dor aguda no ânus, chegando até mesmo a choque doloroso, e sangramento. Há vontade de defecar e passagem de fezes e gases pelo canal da ferida. Lesões desse tipo resultam em danos extensos e graves, como ruptura das paredes do reto e do esfíncter, perfuração do peritônio pélvico e danos a órgãos próximos.

São descritos casos de lesão do reto e do cólon sigmoide durante cirurgias ginecológicas e urológicas, abortos medicamentosos e obstetrícia. A lesão retal leva à infecção, resultando em inúmeras complicações (cistite, pielite, flegmão, fístulas retovaginais e outras, peritonite).

Danos intestinais por corpos estranhos. Como se sabe, corpos estranhos entram no intestino quando ingeridos, introduzidos pelo ânus, penetrados por órgãos adjacentes e formados no lúmen intestinal (cálculos fecais).

Pequenos objetos engolidos geralmente passam pelo trato digestivo sem impedimentos e são eliminados naturalmente. Uma situação de emergência ocorre quando um corpo estranho danifica o intestino ou leva ao desenvolvimento de uma obstrução obstrutiva.

Corpos estranhos cortantes podem causar perfuração de qualquer parte do intestino com formação de abscesso, que durante exame e até mesmo durante cirurgia pode ser confundido com um tumor maligno.

Às vezes, corpos estranhos entram no reto pelo ânus durante procedimentos médicos (geralmente uma ponta de enema), masturbação retal e também são resultado de atos criminosos. Corpos estranhos também podem penetrar no intestino a partir de órgãos e tecidos adjacentes, por exemplo, em ferimentos por arma de fogo.

A casuística inclui casos em que absorventes e tampões de gaze deixados na cavidade abdominal durante a cirurgia penetraram no intestino através da escara resultante e saíram naturalmente pelo ânus.

Por fim, devemos mencionar corpos estranhos que se formam no lúmen intestinal – cálculos fecais. Acredita-se que, com a função intestinal normal, a formação de cálculos fecais seja improvável. Certas condições são necessárias para que um cálculo se forme e permaneça no lúmen intestinal por um longo período. Uma das principais condições é a dificuldade de evacuação do conteúdo intestinal, que ocorre por uma série de razões (estenoses cicatriciais do intestino, inervação prejudicada, atonia intestinal).

No centro do cálculo fecal, encontram-se partículas densas e indigestíveis. Estas incluem caroços de frutas, suspensão de sulfato de bário, cálculos biliares, etc. Gradualmente, os cálculos são "envoltos" em fezes, embebidos em sais e adquirem densidade significativa. Alguns tipos de medicamentos de uso prolongado (bicarbonato de sódio, nitrato de bismuto, sais de magnésio) podem contribuir para a compactação dos cálculos. Esses cálculos densos, embebidos em sais, são chamados de coprólitos verdadeiros, em contraste com os falsos, que não têm tempo para se embeber em sais e permanecem mais moles. Os falsos coprólitos podem sair pelo ânus por conta própria após enemas oleosos ou podem ser removidos pelo ânus com um dedo (completamente ou em partes). Um exemplo de falsos coprólitos são os cálculos fecais formados em pacientes idosos que sofrem de atonia intestinal.

Para remover coprólitos verdadeiros de grande tamanho, é necessário recorrer a cirurgias (laparotomia, proctotomia). Cálculos fecais não identificados podem causar perfuração intestinal ou levar à obstrução intestinal.

Rupturas espontâneas do reto. Isso inclui rupturas traumáticas do reto devido ao aumento da pressão intra-abdominal. A causa imediata desse trauma geralmente é um aumento significativo e único da pressão intra-abdominal durante o levantamento de peso, a defecação, a micção, uma pancada no abdômen, um empurrão com tosse, uma queda ou durante o parto. Um reto com alterações patológicas é mais suscetível à ruptura. Portanto, rupturas espontâneas podem ser observadas com mais frequência em pessoas que sofrem de prolapso retal, uma vez que, com essa patologia, a parede intestinal se torna mais fina e esclerótica.

Os sinais de ruptura intestinal incluem dor aguda na parte inferior do abdômen e no ânus no momento da ruptura e sangramento anal. Frequentemente, alças do intestino delgado caem pelo ânus.

Queimaduras químicas do reto e do cólon. Queimaduras da mucosa do reto e do cólon ocorrem quando amônia, ácido sulfúrico concentrado ou certas substâncias são acidentalmente introduzidas no reto para fins terapêuticos.

Os sintomas clínicos característicos de queimaduras químicas no reto e no cólon incluem dor localizada na parte inferior do abdômen e ao longo do cólon, urgências frequentes e secreção sanguinolenta pelo ânus. Em casos graves, são observados vômitos, calafrios e febre.

De acordo com os dados de VI Oskretov et al. (1977), a introdução de 50-100 ml de amônia no reto em um experimento causou uma queimadura do reto e do cólon sigmóide distal, 400 ml - uma queimadura de todo o cólon.

O tratamento de pacientes com lesões químicas da mucosa do cólon começa com a lavagem intestinal com água morna (3-5 l) ou uma solução neutralizante (se a substância que causou a queimadura for conhecida). Além disso, são administrados analgésicos, sedativos e agentes cardiovasculares. Em seguida, são prescritos microclisteres oleosos (óleo de peixe, óleo de espinheiro-marítimo, óleo de rosa mosqueta, tampões com pomada de Vishnevsky). Em caso de queimaduras graves (necrose da parede intestinal), o tratamento é cirúrgico.

Rupturas intestinais causadas por ar comprimido são conhecidas na literatura desde o início do século XX. Essa lesão foi descrita pela primeira vez por G. Stone em 1904. Na maioria das vezes, essa lesão é resultado do manuseio descuidado de uma mangueira de um cilindro de ar comprimido. Um jato de ar penetra no intestino pelo ânus, rompe-o e preenche a cavidade abdominal. Nesse caso, a ampola do reto, protegida durante a insuflação pelas paredes da pequena pelve, geralmente não é danificada. As rupturas ocorrem na região supraampular, localizada acima do diafragma pélvico, e em várias partes do intestino grosso.

Na maioria das vezes, as rupturas localizam-se na região das flexuras (secção retossigmoide, curvatura do cólon sigmoide, flexura esplênica). Como resultado da lesão, as fezes são pulverizadas pela cavidade abdominal sob a influência de ar comprimido. Se o peritônio parietal se romper simultaneamente com o intestino, ocorre enfisema intermuscular e subcutâneo. Os fenômenos de sangramento extra ou intraperitoneal associados a danos vasculares aumentam. O atraso na cirurgia contribui para o desenvolvimento de peritonite pélvica.

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