Infeção meningocócica em crianças

A infecção meningocócica é uma doença infecciosa aguda com manifestações clínicas que variam de nasofaringite e quadro assintomático a formas generalizadas - meningite purulenta, meningoencefalite e meningococcemia com danos a vários órgãos e sistemas.

Código CID-10

• A39.0 Meningite meningocócica.
• A39.1 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (adrenalite hemorrágica meningocócica, síndrome adrenal meningocócica).
• A39.2 Meningococcemia aguda.
• A39.3 Meningococcemia crônica.
• A39.4 Meningococcemia não especificada (bacteremia meningocócica).
• A39.5 Doença cardíaca meningocócica (cardite meningocócica, endocardite, miocardite, pericardite).
• A39.8 Outras infecções meningocócicas (artrite meningocócica, conjuntivite, encefalite, neurite óptica, artrite pós-meningocócica).
• A39.9 Infecção meningocócica não especificada (doença meningocócica).

Epidemiologia

A fonte de infecção são os doentes e os portadores da bactéria. O doente é mais infeccioso no início da doença, especialmente quando há fenômenos catarrais na nasofaringe. Portadores saudáveis sem fenômenos inflamatórios agudos da nasofaringe são menos perigosos, pois a frequência de portadores excede a frequência de doenças em 1.000 vezes ou mais.

A infecção é transmitida por gotículas aéreas (aerossóis). A suscetibilidade é baixa. O índice de contagiosidade é de 10 a 15%. Há uma predisposição familiar à infecção meningocócica. Aumentos periódicos na incidência são observados a cada 8 a 30 anos, o que geralmente é explicado por uma mudança no patógeno (a maioria das grandes epidemias foi associada ao meningococo do grupo A; nos últimos anos, os aumentos na incidência são frequentemente devidos aos meningococos dos grupos B e C). Um prenúncio de um aumento na incidência é o aumento do número de portadores de meningococo.

A taxa de incidência atinge o pico entre fevereiro e maio; 70% a 80% de todos os casos ocorrem em crianças menores de 14 anos, e entre elas, o maior número de casos ocorre em crianças menores de 5 anos. Crianças nos primeiros 3 meses de vida raramente adoecem. Casos da doença também foram descritos no período neonatal. A infecção intrauterina é possível.

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Causas infeção meningocócica

O agente causador da infecção meningocócica é o meningococo, do gênero Neisseria - Neisseria meningitidis, um diplococo gram-negativo que possui endotoxina e uma substância alergênica. As propriedades sorológicas de cada cepa de meningococo são heterogêneas. De acordo com a reação de aglutinação, os meningococos são divididos nos sorogrupos N, X, Y e Z, 29E e W135.

As cepas mais virulentas de meningococo são as do sorogrupo A, que são particularmente invasivas. A capacidade dos meningococos de formar formas L foi comprovada, o que pode causar um curso prolongado de meningite meningocócica.

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Patogênese

Na patogênese da infecção meningocócica, o patógeno, sua endotoxina e substância alergênica desempenham um papel.

As portas de entrada para meningococos são as membranas mucosas da nasofaringe e orofaringe. Na maioria dos casos, não ocorrem fenômenos patológicos no local de penetração do meningococo. Este é o chamado transporte saudável. Em outros casos, ocorrem alterações inflamatórias na membrana mucosa da nasofaringe - naeofaringite meningocócica. Em alguns pacientes, os meningococos superam as barreiras locais e entram na corrente sanguínea. Isso pode ser bacteremia transitória, não acompanhada de manifestações clínicas, ou meningococcemia (sepse meningocócica). Nesses casos, o meningococo é transportado pela corrente sanguínea para vários órgãos e tecidos: pele, articulações, glândulas suprarrenais, coroide, rins, endocárdio, pulmões, etc. O meningococo pode superar a barreira hematoencefálica e causar danos às meninges e ao tecido cerebral, com o desenvolvimento de um quadro clínico de meningite purulenta ou meningoencefalite.

Sintomas infeção meningocócica

O período de incubação é de 2 a 4 a 10 dias.

Naesofaringite aguda

A naeofaringite aguda é a forma mais comum de infecção meningocócica, representando até 80% de todos os casos de infecção meningocócica. A doença tem início agudo, na maioria das vezes com aumento da temperatura corporal para 37,5-38,0 °C. A criança queixa-se de dor de cabeça, às vezes tontura, dor de garganta, dor ao engolir e congestão nasal. Letargia, adinamia e palidez são observadas. Ao examinar a faringe, detectam-se hiperemia e edema da parede posterior da faringe, sua granularidade, hiperplasia dos folículos linfoides e edema das cristas laterais. Pode haver pequena quantidade de muco na parede posterior da faringe.

Frequentemente, a doença cursa com temperatura corporal normal, estado geral satisfatório e sintomas catarrais muito leves na nasofaringe. Às vezes, observa-se leucocitose neutrofílica moderada no sangue periférico. Em metade dos casos, o hemograma não se altera.

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Meningococcemia

Meningococcemia (bacteremia meningocócica, sepse meningocócica) é uma forma clínica de infecção meningocócica, na qual, além da pele, vários órgãos (articulações, olhos, baço, pulmões, rins, glândulas suprarrenais) podem ser afetados.

A doença começa de forma aguda, muitas vezes repentina, com um aumento da temperatura corporal a níveis elevados. Podem ocorrer calafrios, vômitos repetidos e dor de cabeça intensa, que em crianças pequenas se manifesta como um grito agudo. Em casos mais graves, pode ocorrer perda de consciência e, em crianças pequenas, convulsões. Todos os sintomas clínicos aumentam ao longo de 1 a 2 dias. No final do 1º ao início do 2º dia da doença, surge uma erupção cutânea hemorrágica. Aparece imediatamente em todo o corpo, mas com maior frequência nas pernas e nádegas. O tamanho dos elementos da erupção varia de hemorragias pontuais a grandes hemorragias de formato irregular em forma de estrela com necrose no centro. Em locais com lesões extensas, a necrose é subsequentemente rejeitada e formam-se defeitos e cicatrizes. Em casos especialmente graves, é possível a gangrena das pontas dos dedos, pés e orelhas. Nestes casos, a cicatrização é lenta. Há hemorragias na esclera, conjuntiva e membranas mucosas da cavidade oral. Frequentemente, a erupção cutânea hemorrágica é combinada com roséola ou erupção roséolo-papular.

É possível que ocorram danos nas articulações na forma de sinovite ou artrite.

Uveíte e iridociclocoroidite se desenvolvem na coroide do olho. Na uveíte, a coroide do olho torna-se marrom (enferrujada). O processo geralmente é unilateral. Casos de panoftalmite foram descritos. Em casos raros, a meningococcemia pode causar pleurisia, pielite, tromboflebite, lesões hepáticas purulentas, endo, mio e pericardite. Com danos ao coração, surgem dispneia, cianose, abafamento dos sons cardíacos, expansão de suas bordas, etc.

Também é detectada patologia renal na forma de glomerulonefrite focal até o desenvolvimento de insuficiência renal; a síndrome hepatoesplênica é claramente definida.

As alterações no sangue periférico durante a meningococcemia são manifestadas por leucocitose elevada, desvio neutrofílico para jovens e mielócitos, aneosinofilia e aumento da VHS.

Existem formas leves, moderadas e graves da doença. A chamada forma fulminante da meningococcemia (sepse meningocócica superaguda) é particularmente grave.

Meningite meningocócica

A doença começa agudamente com um aumento da temperatura corporal para 39-40 °C, calafrios intensos. Crianças mais velhas queixam-se de dor de cabeça intensa, geralmente difusa, sem localização clara, mas a dor pode ser especialmente forte na testa, têmporas e parte de trás da cabeça. As crianças gemem, agarram a cabeça, ficam muito inquietas, gritam e seu sono é completamente perturbado. A dor de cabeça se intensifica com movimentos, virar a cabeça e estímulos luminosos e sonoros fortes. Em alguns pacientes, a excitação é substituída por inibição e indiferença ao ambiente. Sensações dolorosas ao longo da coluna são possíveis, especialmente distintas ao pressionar os troncos e raízes nervosas. Qualquer toque, mesmo leve, causa ansiedade aguda no paciente e um aumento da dor. A hiperestesia é um dos principais sintomas da meningite purulenta.

Um sintoma inicial igualmente característico da meningite é o vômito. Ele se manifesta no primeiro dia e não está associado à ingestão de alimentos. A maioria dos pacientes apresenta vômitos repetidos, às vezes múltiplos, mais frequentes nos primeiros dias da doença. O vômito é o primeiro sinal manifesto da meningite incipiente.

Um sintoma importante da meningite meningocócica em crianças pequenas são as convulsões. Geralmente são clônico-tônicas e frequentemente ocorrem no primeiro dia da doença.

Os sintomas meníngeos são observados no 2º ou 3º dia, mas podem ser distintos a partir do 1º dia da doença. Na maioria das vezes, são observados rigidez dos músculos occipitais, sinal de Kernig e sinal superior de Brudzinsky.

Os reflexos tendinosos costumam estar aumentados, mas na intoxicação grave podem estar ausentes, frequentemente determinando clônus dos pés, sintoma de Babinski positivo e hipotonia muscular. É possível que ocorram danos rápidos nos nervos cranianos (geralmente III, VI, VII e VIII pares). O aparecimento de sintomas focais indica edema e inchaço cerebral.

Alterações no líquido cefalorraquidiano são de grande importância para o diagnóstico. No primeiro dia da doença, o líquido pode ainda estar transparente ou ligeiramente opalescente, mas rapidamente se torna turvo e purulento devido ao alto teor de neutrófilos. A pleocitose atinge vários milhares em 1 μl. No entanto, há casos em que a pleocitose é pequena, a quantidade de proteína está aumentada e o teor de açúcar e cloretos está reduzido.

Meningoencefalite meningocócica

A meningoencefalite meningocócica ocorre principalmente em crianças pequenas. Nesta forma, os sintomas encefalíticos aparecem e predominam desde os primeiros dias da doença: agitação motora, comprometimento da consciência, convulsões, danos aos nervos cranianos III, VI, V, VIII e, menos frequentemente, outros. Hemi e monoparesia são possíveis. Paralisia bulbar, ataxia cerebelar, distúrbios oculomotores e outros sintomas neurológicos podem ocorrer. Os fenômenos meníngeos na forma meningoencefalítica nem sempre são claramente expressos. A doença é particularmente grave e frequentemente evolui desfavoravelmente.

Meningite meningocócica e meningococcemia

A maioria dos pacientes apresenta uma forma combinada de infecção meningocócica — meningite com meningococcemia. Nos sintomas clínicos das formas mistas, manifestações de meningite e meningoencefalite, bem como meningococcemia, podem predominar.

Formulários

Distinguem-se as seguintes formas:

• forma localizada - naesofaringite aguda;
• formas generalizadas - meningococcemia, meningite;
• forma mista - meningite combinada com meningococcemia;
• formas raras - endocardite meningocócica, pneumonia meningocócica, iridociclite meningocócica, etc.

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Diagnósticos infeção meningocócica

Em casos típicos, não apresenta dificuldades. A infecção meningocócica é caracterizada por início agudo, febre alta, cefaleia, vômitos, hiperestesia, sintomas de irritação das meninges e erupção cutânea estrelada hemorrágica.

A punção lombar é crucial no diagnóstico da meningite meningocócica. No entanto, o líquido pode ser transparente ou ligeiramente opalescente, com pleocitose em 50 a 200 células, com predomínio de linfócitos. Essas são as chamadas formas serosas da meningite meningocócica e geralmente ocorrem com tratamento precoce. Nesses casos, a antibioticoterapia interrompe o processo na fase de inflamação serosa.

O mais importante é o exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano e de esfregaços sanguíneos (gota espessa) para a presença de meningococo. Dos métodos sorológicos, os mais sensíveis são a RPGA e a reação de contra-imunoeletroosmoforese. Essas reações são altamente sensíveis e permitem detectar níveis insignificantes de anticorpos específicos e concentrações mínimas de toxina meningocócica no sangue dos pacientes.

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Diagnóstico diferencial

A infecção meningocócica, que ocorre como meningococcemia, deve ser diferenciada de doenças infecciosas acompanhadas de erupção cutânea (sarampo, escarlatina, yersiniose), vasculite hemorrágica, sepse, condições trombopênicas, etc.

As formas da doença com danos ao sistema nervoso central são diferenciadas da gripe tóxica, outras infecções virais respiratórias agudas que ocorrem com sintomas meníngeos e encefalíticos, bem como outras doenças infecciosas (disenteria grave, salmonelose, febre tifoide, etc.) acompanhadas de sintomas meníngeos.

Tratamento infeção meningocócica

Todos os pacientes com infecção meningocócica ou com suspeita de infecção meningocócica estão sujeitos à hospitalização obrigatória e imediata em um departamento especializado ou unidade de diagnóstico. O tratamento abrangente é realizado levando-se em consideração a gravidade da doença.

Terapia antibacteriana para infecção meningocócica

Em caso de infecção meningocócica generalizada, a terapia com penicilina em doses elevadas ainda é eficaz. O sal de potássio de benzilpenicilina é administrado por via intramuscular a uma taxa de 200.000 a 300.000 U/kg por dia. Para crianças menores de 3 a 6 meses, a dose é de 300.000 a 400.000 U/kg por dia. A dose diária é administrada em partes iguais a cada 4 horas, sem intervalo noturno. Para crianças nos primeiros 3 meses de vida, recomenda-se reduzir os intervalos para 3 horas.

Na meningoencefalite grave, e especialmente na ependimatite, a administração intravenosa de benzilpenicilina é indicada. Um efeito clínico distinto é determinado já após 10 a 12 horas do início do tratamento com penicilina. Não é recomendado reduzir a dose de penicilina até que o tratamento completo seja concluído (5 a 8 dias). Nesse período, o estado geral melhora, a temperatura corporal se normaliza e a síndrome meníngea desaparece.

Embora se reconheça a eficácia do tratamento da infecção meningocócica com penicilinas, ainda é necessário dar preferência ao antibiótico cefalosporínico ceftriaxona (rocefina), que penetra bem no líquido cefalorraquidiano e é excretado lentamente pelo organismo. Isso permite limitar sua administração a uma ou no máximo duas vezes ao dia, na dose de 50 a 100 mg/kg por dia.

Para controlar a eficácia do tratamento com antibióticos, é realizada uma punção lombar. Se a citose do líquido não exceder 100 células por 1 mm³ ^e for linfocítica, o tratamento é interrompido. Se a pleocitose permanecer neutrofílica, o antibiótico deve ser continuado na mesma dose por mais 2 a 3 dias.

A combinação de dois antibióticos não é recomendada, pois não aumenta a eficácia do tratamento. O uso combinado de antibióticos só pode ser utilizado em casos de infecção bacteriana (estafilococos, proteus, etc.) e complicações purulentas - pneumonia, osteomielite, etc.

Se necessário, pode-se prescrever succinato de sódio (levomicetina) na dose de 50 a 100 mg/kg por dia. A dose diária é administrada em 3 a 4 doses. O tratamento continua por 6 a 8 dias.

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Terapia sintomática da infecção meningocócica

Simultaneamente à terapia etiotrópica para infecção meningocócica, um conjunto de medidas patogênicas é realizado para combater a toxicose e normalizar os processos metabólicos. Para tanto, os pacientes recebem uma quantidade ideal de líquidos na forma de líquidos e infusões intravenosas de solução de reamberina a 1,5%, reopoliglucfina, solução de glicose a 5-10%, plasma, albumina, etc. O líquido é administrado por via intravenosa por gotejamento a uma taxa de 50-100-200 mg/kg por dia, dependendo da idade, gravidade da doença, equilíbrio hidroeletrolítico e função renal. A administração de imunoglobulina do doador é indicada e probióticos (acipole, etc.) são prescritos.

Em formas muito graves de meningococcemia, que cursam com síndrome de insuficiência adrenal aguda, o tratamento deve ser iniciado simultaneamente ao uso de antibióticos com administração intravenosa de fluidos (hemodez, reopoliglucina, solução de glicose a 10%) até o aparecimento de pulso e administração de hidrocortisona (20-50 mg). A dose diária de glicocorticoides pode ser aumentada para 5-10 mg/kg de prednisolona ou 20-30 mg/kg de hidrocortisona. Após o aparecimento de pulso, é necessário mudar para a administração de fluidos por gotejamento.

Prevenção

No sistema de medidas preventivas, o isolamento precoce do paciente ou portador é de crucial importância. Pacientes com meningococcemia e meningite purulenta são hospitalizados imediatamente. Uma notificação de emergência é enviada à SES sobre cada caso da doença. Os grupos onde casos da doença foram identificados não aceitam novas pessoas por 10 dias e proíbem a transferência de crianças de um grupo para outro. O exame bacteriológico dos contatos é realizado duas vezes, com intervalo de 3 a 7 dias.

A hospitalização de pacientes com nasofaringite é realizada de acordo com as indicações clínicas e epidemiológicas. Esses pacientes são tratados com cloranfenicol por 5 dias. Se um paciente com nasofaringite não for hospitalizado, as pessoas que estiveram em contato com ele não serão admitidas em pré-escolas e outras instituições fechadas até que seja obtido um resultado negativo de um exame bacteriológico de muco da nasofaringe. Portadores saudáveis de meningococo não estão sujeitos à hospitalização. Pessoas que estiveram em contato com um paciente com uma forma generalizada da doença ou nasofaringite na família ou no apartamento não serão admitidas nas instituições acima mencionadas até que seja obtido um único resultado negativo de um exame bacteriológico de muco da nasofaringe.

A alta de pacientes convalescentes após infecção meningocócica generalizada é permitida após recuperação clínica e dois resultados negativos no exame bacteriológico do muco nasofaríngeo. O exame bacteriológico é iniciado após o desaparecimento dos sintomas clínicos, no mínimo 3 dias após o término do tratamento com antibióticos, com intervalo de 1 a 2 dias. Pacientes com nasofaringite recebem alta hospitalar após recuperação clínica e um único resultado negativo no exame bacteriológico, realizado no mínimo 3 dias após o término do tratamento.

Medidas gerais de higiene são de grande importância preventiva: separar grupos de crianças, ventilação frequente dos cômodos, tratamento de utensílios domésticos com soluções contendo cloro, irradiação ultravioleta dos cômodos, fervura de brinquedos, pratos, etc. A questão da eficácia da profilaxia com gamaglobulina requer estudos adicionais.

Vacinas inativadas e polissacarídicas são propostas para criar imunidade ativa. Em nosso país, duas vacinas estão aprovadas para uso: a vacina seca polissacarídica meningocócica do grupo A e a vacina polissacarídica meningocócica A+C da Sanofi Pasteur (França).

A vacinação contra a infecção meningocócica é utilizada para pessoas com mais de 1 ano de idade em focos de infecção, bem como para vacinação em massa durante uma epidemia. O esquema de vacinação consiste em 1 injeção. A imunidade resultante proporciona proteção confiável por pelo menos 2 anos.

Para a profilaxia pós-exposição da infecção meningocócica, a imunoglobulina humana normal pode ser usada uma vez em crianças com menos de 7 anos de idade, provenientes de um local de infecção meningocócica, no máximo 7 dias após o contato, nas doses de 1,5 ml (para crianças menores de 2 anos) e 3 ml (acima de 2 anos). Portadores de meningococo recebem quimioprofilaxia com ampicilina ou rifampicina por 2 a 3 dias.

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Previsão

Com tratamento oportuno, o prognóstico da infecção meningocócica é favorável. No entanto, mesmo agora, a mortalidade permanece alta, com média de cerca de 5%. O prognóstico depende da idade da criança e da forma da doença. Quanto mais jovem a criança, maior a mortalidade. O prognóstico piora com a meningoencefalite meningocócica.

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