Infeção pelo VIH e SIDA

A infecção pelo HIV é uma infecção causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A infecção pelo HIV é uma doença antroponótica de progressão lenta, com transmissão por contato, caracterizada por danos ao sistema imunológico com o desenvolvimento da AIDS. As manifestações clínicas da AIDS que levam à morte de uma pessoa infectada são infecções oportunistas (secundárias), neoplasias malignas e processos autoimunes.

A infecção pelo HIV é causada por um de dois retrovírus (HIV-1 e HIV-2) que destroem os linfócitos CD4+ e prejudicam a resposta imune celular, aumentando assim o risco de certas infecções e tumores. Inicialmente, a infecção pode se manifestar como febre febril inespecífica. A probabilidade de manifestações subsequentes depende do grau de imunodeficiência e é proporcional ao nível de linfócitos CD4+. As manifestações variam de um curso assintomático à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), que se manifesta por infecções oportunistas graves ou tumores. O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito pela detecção de antígenos ou anticorpos. O objetivo do tratamento do HIV é suprimir a replicação do vírus com uma combinação de medicamentos que inibem a atividade das enzimas virais.

Códigos CID-10

• 820. Doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), que se manifesta na forma de doenças infecciosas e parasitárias.
• 821. Doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), manifestada na forma de neoplasias malignas.
• 822. Doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), manifestada na forma de outras doenças especificadas.
• 823. Doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que se manifesta em outras condições.
• 824. Doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), não especificada.
• Z21. Estado infeccioso assintomático causado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Epidemiologia da infecção pelo HIV e AIDS

O HIV é transmitido pelo contato com fluidos corporais humanos: sangue, fluido seminal, secreções vaginais, leite materno, saliva, secreções de feridas ou lesões da pele e membranas mucosas que contêm vírions livres ou células infectadas. Quanto maior a concentração de vírions, que pode ser muito alta durante a infecção primária pelo HIV, mesmo que assintomática, maior a probabilidade de transmissão do vírus. A transmissão pela saliva ou gotículas produzidas pela tosse e espirros é possível, mas muito improvável. O HIV não é transmitido pelo contato normal ou mesmo por contato próximo não sexual no trabalho, na escola ou em casa. A infecção ocorre pela transmissão direta de fluidos fisiológicos durante o contato sexual, o uso de objetos domésticos cortantes contaminados com sangue, durante o parto, a amamentação e procedimentos médicos (transfusões de sangue, uso de instrumentos contaminados).

Algumas práticas sexuais, como a felação e a cunilíngua, apresentam um risco relativamente baixo de transmissão do vírus, mas não são totalmente seguras. O risco de transmissão do HIV não aumenta significativamente com a ingestão de sêmen ou secreções vaginais. No entanto, se houver feridas abertas nos lábios, o risco de transmissão do HIV aumenta. Técnicas sexuais que causam trauma nas membranas mucosas (por exemplo, relação sexual) apresentam um risco muito alto. O sexo anal é o que apresenta maior risco de transmissão do HIV. A inflamação das membranas mucosas facilita a transmissão do vírus; ISTs como gonorreia, clamídia, tricomoníase, bem como aquelas que causam ulcerações nas membranas mucosas (cancro mole, herpes, sífilis) aumentam o risco de transmissão do HIV.

O HIV é transmitido da mãe para o filho por via transplacentária ou pelo canal de parto em 30 a 50% dos casos. O HIV passa para o leite materno, e 75% dos bebês em risco, previamente não infectados, podem ser infectados pela amamentação.

A infecção de um grande número de mulheres em idade fértil levou a um aumento de casos de AIDS em crianças.

O risco de transmissão do HIV após uma lesão cutânea com um instrumento médico contaminado com sangue infectado é, em média, de 1/300 sem tratamento específico; a terapia antirretroviral imediata provavelmente reduz esse risco para 1/1500. O risco de transmissão é maior se a ferida for profunda ou se sangue tiver sido inoculado (por exemplo, por uma agulha contaminada). O risco de transmissão por profissionais de saúde infectados, desde que sejam tomadas as precauções adequadas para prevenir a infecção de pacientes, não é totalmente compreendido, mas parece ser mínimo. Na década de 1980, um dentista infectou seis ou mais de seus pacientes com HIV por uma via desconhecida. No entanto, estudos extensivos de pacientes tratados por médicos infectados pelo HIV, incluindo cirurgiões, encontraram várias outras causas.

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Risco de transmissão do HIV através de diferentes tipos de atividade sexual

Na ausência de feridas

Não há risco de transmissão do HIV

• beijo amigável, carinho e massagem
• uso de dispositivos sexuais individuais
• (durante a masturbação pelo parceiro, sem esperma e secreções vaginais)
• tomando banho e chuveiro juntos
• contato de fezes ou urina com pele intacta

Risco teoricamente muito baixo de transmissão do VIH

Se houver feridas

• beijo molhado
• sexo oral para um homem (com/sem ejaculação, sem/com ingestão de esperma)
• sexo oral com uma mulher (com/sem barreira)
• contato oral-anal
• estimulação digital da vagina ou ânus com ou sem luvas
• uso de dispositivos sexuais não individuais desinfetados

Baixo risco de transmissão do HIV

• relação sexual vaginal ou anal (com uso adequado de preservativo)
• uso de dispositivos sexuais não individuais e não desinfetados

Alto risco de transmissão do HIV

• relação sexual vaginal ou anal (com/sem ejaculação, sem ou com preservativo usado incorretamente)

Embora a triagem de doadores tenha minimizado o risco de transmissão do vírus por meio de transfusões de sangue, ainda há um pequeno risco porque os testes de triagem podem ser negativos nos estágios iniciais da infecção pelo HIV.

O HIV é dividido em dois grupos epidemiologicamente distintos. O primeiro grupo inclui predominantemente homossexuais masculinos e pessoas que tiveram contato com sangue contaminado (usuários de drogas intravenosas usando agulhas não esterilizadas; receptores de sangue antes da introdução de métodos eficazes de triagem de doadores). Este grupo predomina nos EUA e na Europa. No segundo grupo, a transmissão heterossexual predomina (as taxas de infecção entre homens e mulheres são aproximadamente iguais).

Este grupo predomina na África, América do Sul e Sul da Ásia. Em alguns países (por exemplo, Brasil, Tailândia) não há uma rota de transmissão predominante. Em países onde a transmissão heterossexual predomina, a infecção pelo HIV se espalha ao longo das rotas de comércio e transporte, bem como das rotas de migração econômica, primeiro para as cidades e só depois para as áreas rurais. Na África, especialmente na África Austral, a epidemia de HIV ceifou a vida de milhões de jovens. Os fatores que predeterminam essa situação são a pobreza, a educação precária, um sistema de saúde imperfeito e a falta de medicamentos eficazes.

Muitas infecções oportunistas são reativações de infecções latentes, portanto, os mesmos fatores epidemiológicos que ativam doenças latentes também aumentam o risco de desenvolver infecções oportunistas específicas. Toxoplasmose e tuberculose são comuns na população em geral na maioria dos países em desenvolvimento, assim como a coccidioidomicose no sudoeste dos Estados Unidos e a histoplasmose no centro-oeste dos Estados Unidos. Nos Estados Unidos e na Europa, o vírus herpes simplex tipo 8, que causa o sarcoma de Kaposi, é comum entre homens gays e bissexuais, mas é praticamente incomum entre outras categorias de indivíduos infectados pelo HIV. De fato, mais de 90% dos indivíduos infectados pelo HIV nos Estados Unidos que desenvolveram sarcoma de Kaposi estavam nesse grupo de risco.

O que causa a infecção pelo HIV e a AIDS?

A infecção pelo HIV é causada por retrovírus. Retrovírus são vírus que contêm RNA, alguns dos quais causam doenças em humanos. Eles diferem de outros vírus em seu mecanismo de replicação, por meio da transcrição reversa de cópias de DNA, que são então integradas ao genoma da célula hospedeira.

A infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 ou 2 causa leucemia e linfoma de células T, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas e, raramente, imunodeficiência. Alguns pacientes imunocomprometidos desenvolvem infecções semelhantes às que ocorrem na AIDS. O HTLV-1 também pode causar mielopatia. O HTLV-1 pode ser transmitido por contato sexual e sangue. Na maioria dos casos, o vírus é transmitido de mãe para filho através da amamentação.

A AIDS é uma infecção pelo HIV que resulta em qualquer um dos distúrbios listados nas categorias B e C ou uma diminuição no número de linfócitos CD4 (T-helpers) inferior a 200 por 1 μl. Os distúrbios listados nas categorias B e C são infecções oportunistas graves, certos tumores, como o sarcoma de Kaposi e o linfoma não Hodgkin, que são causados por uma diminuição na resposta imune celular, e patologias do sistema nervoso.

O HIV-1 causa a maioria dos casos no Hemisfério Ocidental, Europa, Ásia, África Central, Meridional e Oriental. O HIV-2 é comum em partes da África Ocidental e é menos virulento que o HIV-1. Em algumas áreas da África Ocidental, ambos os tipos do vírus são comuns, o que significa que uma pessoa pode ser infectada pelo HIV-1 e pelo HIV-2 ao mesmo tempo.

O HIV-1 surgiu pela primeira vez entre agricultores na África Central na primeira metade do século XX, quando o vírus, que antes circulava apenas entre chimpanzés, infectou humanos pela primeira vez. O vírus começou a se espalhar globalmente no final da década de 1970, e a AIDS foi diagnosticada pela primeira vez em 1981. Atualmente, mais de 40 milhões de pessoas estão infectadas em todo o mundo. Três milhões de pacientes morrem anualmente e 14.000 pessoas são infectadas todos os dias. 95% das pessoas infectadas pelo HIV vivem em países em desenvolvimento, metade das quais são mulheres e 1/7 são crianças menores de 15 anos.

O que acontece com a infecção pelo HIV?

O HIV se liga e penetra nas células T do hospedeiro interagindo com moléculas CD4 e receptores de quimiocinas. Uma vez dentro da célula hospedeira, o RNA viral e as enzimas são ativados. A replicação viral começa com a síntese do DNA proviral pela transcriptase reversa, uma DNA polimerase dependente de RNA. Durante essa cópia, ocorrem inúmeros erros devido a mutações frequentes. O DNA proviral entra no núcleo da célula hospedeira e se integra ao seu DNA. Esse processo é chamado de integração. A cada divisão celular, o DNA proviral integrado é duplicado junto com o DNA da célula hospedeira. O DNA proviral serve como base para a transcrição do RNA viral, bem como para a tradução de proteínas virais, incluindo as glicoproteínas do envelope viral dr40 e dr120. As proteínas virais se agrupam em vírions do HIV no lado interno da membrana celular e, em seguida, brotam da célula. Milhares de vírions são formados em cada célula. Outra enzima do HIV, a protease, decompõe as proteínas virais, convertendo o vírion em uma forma ativa.

Mais de 98% dos vírions do HIV que circulam no plasma são formados em linfócitos CD4+ infectados. A população de linfócitos CD4+ infectados é um reservatório do vírus e causa a reativação da infecção pelo HIV (por exemplo, quando a terapia antirretroviral é interrompida). A meia-vida dos vírions no plasma é de cerca de 6 horas. Em média, 108 ^a 109 ^vírions são formados e destruídos por dia na infecção grave pelo HIV. Dada a rápida replicação do vírus, bem como a alta frequência de erros na transcrição reversa causados por mutações, o risco de desenvolvimento de resistência à terapia e da resposta imunológica do organismo aumenta.

A principal consequência da infecção pelo HIV é a supressão do sistema imunológico, ou seja, a perda de linfócitos T CD4+, que determinam a imunidade celular e, em menor grau, a imunidade humoral. A depleção de linfócitos CD4+ se deve ao efeito citotóxico direto do vírus, à citotoxicidade imune celular e aos danos ao timo, o que resulta na diminuição da formação de linfócitos. A meia-vida dos linfócitos CD4+ infectados é de cerca de 2 dias. O grau de diminuição dos linfócitos CD4+ se correlaciona com a carga viral. Por exemplo, no período prodrômico ou primário da infecção pelo HIV, a carga viral é máxima (> 106 cópias/ml) e, consequentemente, o número de linfócitos CD4+ diminui rapidamente. O nível normal de linfócitos CD4+ é de 750 células/μl. Para manter uma resposta imunológica adequada, o nível de linfócitos CD4+ deve estar acima de 500 células/μl.

A concentração de vírions do HIV no plasma se estabiliza em um determinado nível (ponto de ajuste), que varia amplamente entre os pacientes (em média, 4-5 x 1010/ml). É determinada pela amplificação de ácidos nucleicos e registrada como o número de cópias de RNA do HIV em 1 ml de plasma. Quanto maior o ponto de ajuste, mais rapidamente o nível de linfócitos CD4+ cai para valores nos quais a imunidade é prejudicada (<200 células/μl) e, como consequência, a AIDS se desenvolve. A cada aumento de 3 vezes na carga viral (0,5 log10 ⁾ em pacientes que não recebem terapia antirretroviral (TARV), o risco de desenvolver AIDS e morte nos próximos 2-3 anos aumenta em quase 50%, a menos que a TARV seja iniciada.

A imunidade humoral também é afetada. A hiperplasia das células B (produtoras de anticorpos) ocorre nos linfonodos, o que leva à linfadenopatia e ao aumento da síntese de anticorpos contra antígenos previamente conhecidos, frequentemente resultando em hiperglobulinemia. O número total de anticorpos (especialmente IgG e IgA), bem como o título de anticorpos contra antígenos "antigos" (por exemplo, contra citomegalovírus) podem ser anormalmente elevados, enquanto a reação a "novos antígenos" é prejudicada ou completamente ausente. A resposta à estimulação imunológica diminui juntamente com a diminuição do nível de linfócitos CD4+.

Os anticorpos contra o HIV podem ser detectados várias semanas após a infecção. No entanto, os anticorpos não conseguem eliminar a infecção devido à formação de formas mutantes do HIV que não são controladas pelos anticorpos que circulam no corpo do paciente.

O risco e a gravidade de infecções oportunistas, AIDS e tumores associados à AIDS são determinados por dois fatores: o nível de linfócitos CD4+ e a sensibilidade do paciente a microrganismos potencialmente oportunistas. Por exemplo, o risco de desenvolver pneumonia por Pneumocystis, encefalite toxoplásmica e meningite criptocócica ocorre com um nível de linfócitos CD4+ de cerca de 200 células/μl, e o risco de desenvolver infecções causadas por Mycobacterium avium ou citomegalovírus - com um nível de 50 células/μl. Sem tratamento, o risco de progressão da infecção pelo HIV para AIDS é de -2% ao ano nos primeiros 2 a 3 anos após a infecção e de 5 a 6% ao ano depois disso. Em qualquer caso, a AIDS se desenvolve.

O HIV afeta não apenas os linfócitos, mas também as células dendríticas da pele, macrófagos, microglia cerebral, cardiomiócitos e células renais, causando doenças nos sistemas correspondentes. Os vírions do HIV em alguns sistemas, como o nervoso (cérebro e líquido cefalorraquidiano) e o reprodutor (espermatozoides), são geneticamente diferentes daqueles que circulam no plasma sanguíneo. Nesses tecidos, a concentração e a estabilidade do vírus podem diferir daquelas no plasma sanguíneo.

Quais são os sintomas da infecção pelo HIV e da AIDS?

A infecção primária pelo HIV pode ser assintomática ou causar sintomas transitórios inespecíficos de infecção pelo HIV (síndrome retroviral aguda). A síndrome retroviral aguda geralmente começa de 1 a 4 semanas após a infecção e dura de 3 a 14 dias. Ela cursa com febre, fraqueza, erupção cutânea, artralgia, linfadenopatia generalizada e, às vezes, meningite asséptica. Esses sintomas da infecção pelo HIV são frequentemente confundidos com mononucleose infecciosa ou manifestações inespecíficas de sintomas de uma infecção viral respiratória.

A maioria dos pacientes passa por um período de meses a anos em que os sintomas da infecção pelo HIV são praticamente ausentes, leves, intermitentes e inespecíficos. Esses sintomas da infecção pelo HIV são posteriormente explicados pelo desenvolvimento de outras manifestações da infecção pelo HIV ou de infecções oportunistas. Os sintomas mais comuns são linfadenopatia generalizada assintomática, candidíase oral, herpes zoster, diarreia, fraqueza e febre. Alguns pacientes desenvolvem e progridem até a exaustão. Citopenia leve assintomática (leucopenia, anemia, trombocitopenia) é comum.

Em última análise, quando a contagem de linfócitos CD4+ cai abaixo de 200 células/mm³, os sintomas da infecção pelo HIV tornam-se mais graves e uma ou mais doenças definidoras de AIDS (categorias B e C na Tabela 192-1) se desenvolvem. A detecção de infecções por Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinn), Cryptococcus neoformans ou outras infecções fúngicas é crucial. Outras infecções são inespecíficas, mas sugestivas de AIDS devido à gravidade incomum ou recorrência. Estas incluem herpes zoster, herpes simplex, candidíase vaginal e sepse recorrente por salmonela. Alguns pacientes desenvolvem tumores (p. ex., sarcoma de Kaposi, linfomas de células B), que são mais comuns, mais graves ou têm prognóstico incerto em pacientes infectados pelo HIV. Alguns pacientes podem apresentar disfunção do sistema nervoso.

Grupos clínicos de infecção pelo HIV

Categoria A

• Curso assintomático
• Sintomas de infecção primária aguda pelo HIV
• Linfadenopatia generalizada persistente
• Criptosporodiose, infecção crônica do trato gastrointestinal (>1 mês)
• Infecção por CMV (sem danos ao fígado, baço, gânglios linfáticos)

Categoria B

• Angiomatose bacteriana
• Retinite por citomegalovírus (com perda de visão)
• Candidíase orofaríngea
• Candidíase vulvovaginal: persistente, frequente, difícil de tratar
• Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ
• Sintomas gerais - febre >38,5 °C ou diarreia com duração superior a 1 mês
• Leucoplasia pilosa da cavidade oral
• Herpes zoster - pelo menos 2 episódios comprovados de infecção ou envolvimento de mais de 1 dermátomo
• Púrpura trombocitopênica autoimune
• Listeriose
• Doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, especialmente se complicadas por abscesso tubo-ovariano
• Neuropatia periférica
• Encefalopatia associada ao HIV
• Herpes simplex: erupção cutânea crônica (com duração superior a 1 mês) ou bronquite, pneumonite, esofagite
• Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar
• Isosporíase (doença crônica do trato gastrointestinal >1 mês)
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma de Burkitt
• Linfoma imunoblástico
• Linfoma primário do SNC
• Lesões disseminadas ou extrapulmonares causadas por Mycobacterium avium ou Mycobacterium kansasii
• Lesões pulmonares e extrapulmonares causadas por Mycobacterium tuberculosis
• Lesões disseminadas ou extrapulmonares causadas por espécies de Mycobacterium outras ou não especificadas

Categoria C

• Candidíase dos brônquios, traqueia, pulmões
• Candidíase esofágica
• Câncer cervical invasivo
• Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar
• Criptococose extrapulmonar
• Pneumocystis pneumonia (anteriormente P. carinii)
• Pneumonia recorrente
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva
• Septicemia recorrente por salmonela
• Toxoplasmose cerebral
• Caquexia induzida pelo HIV

As síndromes neurológicas mais comuns na infecção pelo HIV

• demência da AIDS
• Meningite criptocócica
• Encefalite por citomegalovírus
• Linfoma primário do SNC
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva
• Meningite tuberculosa ou encefalite focal
• Encefalite por toxoplasmose

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Tumores comuns em pacientes infectados pelo HIV

Sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer cervical são neoplasias que indicam AIDS em pacientes infectadas pelo HIV. Outros tumores: linfoma de Hodgkin (especialmente os subtipos de células mistas e linfopênico), linfoma primário do SNC, câncer anal, câncer testicular, melanoma e outros tumores de pele, e câncer de pulmão são mais comuns e caracterizados por uma evolução mais grave. O leiomiossarcoma é uma complicação rara da infecção pelo HIV em crianças.

Linfoma não-Hodgkin

A incidência de linfoma não Hodgkin em pacientes infectados pelo HIV aumenta de 50 a 200 vezes. A maioria destes são linfomas histologicamente altamente diferenciados, agressivos de células B. Nesta doença, estruturas extranodais, como a medula óssea vermelha, o trato gastrointestinal e outros órgãos raramente afetados no linfoma não Hodgkin não associado ao HIV, estão envolvidos no processo – o sistema nervoso central e as cavidades corporais (pleural, pericárdica e abdominal).

A doença geralmente se apresenta com aumento rápido dos linfonodos ou massas extranodais, ou manifestações sistêmicas como perda de peso, sudorese noturna e febre. O diagnóstico é feito por biópsia com exame histológico e imunoquímico das células tumorais. Linfócitos anormais no sangue ou citopenias inexplicáveis indicam envolvimento da medula óssea e requerem biópsia da medula óssea. O estadiamento tumoral pode exigir exame do LCR e TC ou RM do tórax, abdômen e quaisquer outros locais suspeitos de tumor. O prognóstico é ruim com contagem de linfócitos CD4+ < 100 células/μL, idade acima de 35 anos, mau estado funcional, envolvimento da medula óssea, histórico de infecções oportunistas e subtipo histológico bem diferenciado de linfoma.

O linfoma não-Hodgkin é tratado com poliquimioterapia sistêmica (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona), geralmente em combinação com medicamentos antirretrovirais, fatores de crescimento sanguíneos, antibióticos profiláticos e antifúngicos. A terapia pode ser limitada pelo desenvolvimento de mielossupressão grave, especialmente quando se utiliza uma combinação de antineoplásicos e antirretrovirais mielossupressores. Outra possível opção de tratamento é o uso de anticorpos monoclonais anti-CD20 intravenosos (rituximabe), que são eficazes no tratamento do linfoma não-Hodgkin em pacientes sem infecção pelo HIV. A radioterapia reduz o tamanho de tumores grandes e reduz a dor e o sangramento.

Linfoma primário do sistema nervoso central

Linfomas primários do SNC se desenvolvem em pacientes infectados pelo HIV com maior frequência do que na população em geral. O tumor consiste em células B malignas moderadamente e altamente diferenciadas, originárias do tecido do SNC. Manifesta-se com os seguintes sintomas: cefaleia, crises epilépticas, defeitos neurológicos (paralisia dos nervos cranianos) e alterações do estado mental.

O tratamento agudo inclui a prevenção do edema cerebral e a radioterapia cerebral. O tumor geralmente é sensível à radioterapia, mas o tempo médio de sobrevida não excede 6 meses. O papel da quimioterapia antitumoral é desconhecido. A expectativa de vida aumenta com o uso de HAART.

Câncer cervical

O câncer cervical em pacientes infectadas pelo HIV é difícil de tratar. Mulheres infectadas pelo HIV apresentam maior incidência de papilomavírus humano, persistência de seus subtipos oncogênicos (tipos 16, 18, 31, 33, 35 e 39) e displasia intraepitelial cervical (CIDD) (frequência chega a 60%), mas não apresentam aumento significativo na incidência de câncer cervical. O câncer cervical nessas mulheres é mais grave, mais difícil de tratar e tem maior taxa de recorrência após a cura. Os fatores de risco geralmente reconhecidos em pacientes infectadas pelo HIV são: infecção pelos subtipos 16 ou 18 do papilomavírus humano, contagem de linfócitos CD4+ <200 células/μl, idade acima de 34 anos. A infecção pelo HIV não piora o curso da CIDD e do câncer cervical. Para monitorar a progressão do processo, é importante realizar exames de Papanicolau com frequência. A realização de HAART pode causar a cessação da infecção pelo papilomavírus e a regressão do câncer cervical, mas seu efeito sobre o câncer cervical não foi estudado.

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Carcinoma de células escamosas do ânus e da vulva

O carcinoma espinocelular do ânus e da vulva é causado pelo papilomavírus humano (HPV) e é mais comum em pacientes infectadas pelo HIV. Acredita-se que a alta incidência dessa patologia em pacientes infectadas pelo HIV se deva à alta incidência de comportamentos de alto risco, ou seja, relações sexuais anais, e não ao próprio HIV. A displasia anal é comum, o que pode tornar o carcinoma espinocelular do ânus muito agressivo. O tratamento inclui excisão cirúrgica do tumor, radioterapia e quimioterapia modal combinada com mitomicina ou cisplatina mais 5-fluorouracil.

Como o HIV e a AIDS são diagnosticados?

Testes de triagem para HIV (para detectar anticorpos) são recomendados periodicamente para pessoas em risco. Pessoas em risco muito alto, especialmente aquelas sexualmente ativas, com múltiplos parceiros sexuais e que não praticam sexo seguro, devem ser testadas a cada 6 meses. Esses testes são anônimos, estão disponíveis e, frequentemente, são gratuitos em muitas instituições públicas e privadas ao redor do mundo.

Suspeita-se de infecção pelo HIV em pacientes com linfadenopatia generalizada persistente inexplicada ou qualquer uma das condições listadas nas categorias B ou C. A infecção pelo HIV também deve ser suspeitada em pacientes de alto risco com sintomas inespecíficos que podem representar infecção primária aguda pelo HIV. Uma vez estabelecido o diagnóstico de infecção pelo HIV, o estágio da doença deve ser determinado pela carga viral plasmática e pela contagem de linfócitos CD4+. A contagem de linfócitos CD4+ é calculada a partir da contagem de leucócitos, da porcentagem de linfócitos e da porcentagem de linfócitos que possuem CD4. A contagem normal de linfócitos CD4+ em adultos é de 750±250 células/μl. O teste de anticorpos anti-HIV é sensível e específico, exceto durante as primeiras semanas após a infecção. O ensaio imunoenzimático (ELISA) - um teste de anticorpos anti-HIV - é altamente sensível, mas às vezes pode dar resultados falso-positivos. É por isso que um resultado positivo do teste ELISA deve ser confirmado por um teste mais específico, como o Western blot. Os novos testes rápidos para sangue e saliva são produzidos rapidamente, não requerem manipulações e equipamentos tecnicamente complexos e permitem a realização de testes em diversos cenários, com comunicação imediata do resultado ao paciente. Os resultados positivos desses testes devem ser confirmados por exames de sangue padrão.

Se houver suspeita de infecção pelo HIV, apesar da ausência de anticorpos no sangue (durante as primeiras semanas após a infecção), o plasma pode ser testado para RNA do HIV. Os testes de amplificação de ácido nucleico utilizados são sensíveis e específicos. A detecção do antígeno p24 do HIV por ELISA é menos específica e sensível do que a detecção direta do HIV no sangue. A determinação da concentração de RNA do HIV (vírions) requer métodos sofisticados, como PCR de transcrição reversa (RT-PCR) ou teste de DNA por escova, que são sensíveis a níveis muito baixos de RNA do HIV. A quantificação do RNA do HIV no plasma é usada para determinar o prognóstico e monitorar a eficácia do tratamento. O nível de HIV no plasma, ou carga viral, reflete a atividade de replicação. Um nível de referência alto (um nível de carga viral relativamente estável que permanece no mesmo nível da infecção primária) indica um alto risco de diminuição do nível de linfócitos CD4+ e desenvolvimento de infecções oportunistas, mesmo em pacientes sem manifestações clínicas, bem como em pacientes imunocompetentes (pacientes com nível de linfócitos CD4+ > 500 células/μl).

A infecção pelo HIV é dividida em estágios com base nas manifestações clínicas (em ordem crescente de gravidade - categorias A, B, C) e no número de linfócitos CD4+ (>500, 200-499, <200 células/μl). A categoria clínica é atribuída com base na condição mais grave que o paciente teve ou tem. Portanto, o paciente não pode ser transferido para uma categoria clínica inferior.

O diagnóstico de diversas infecções oportunistas, tumores e outras síndromes que se desenvolvem em pacientes infectados pelo HIV é descrito na maioria das diretrizes. A maioria das perguntas é específica para a infecção pelo HIV.

Anormalidades hematológicas são comuns e a aspiração e biópsia de medula óssea podem ser muito úteis na elucidação de algumas síndromes (p. ex., citopenias, linfoma, câncer). Elas também são úteis no diagnóstico de infecções disseminadas causadas por MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovírus humano B19, Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii) e Leishmania. A maioria dos pacientes apresenta medula óssea normorregenerativa ou hiperregenerativa, apesar das citopenias periféricas refletirem a destruição periférica de elementos figurados do sangue. Os níveis de ferro geralmente são normais ou elevados, refletindo a anemia da doença crônica (reutilização de ferro prejudicada). Plasmocitose leve a moderada, agregados linfoides, grande número de histiócitos e alterações displásicas nas células hematopoiéticas são comuns.
TC ou RM com contraste são frequentemente necessárias para o diagnóstico de síndromes neurológicas associadas ao HIV.

Como a infecção pelo HIV e a AIDS são tratadas?

O objetivo da HAART é a supressão máxima da replicação viral. A supressão completa da replicação a níveis indetectáveis é possível se os pacientes tomarem os medicamentos por mais de 95% do tempo. No entanto, alcançar tal adesão é difícil. A supressão parcial da replicação (falha em reduzir os níveis plasmáticos de RNA do HIV a níveis indetectáveis) indica resistência ao HIV e uma alta probabilidade de falha do tratamento subsequente. Após o início da HAART, alguns pacientes apresentam uma deterioração em sua condição clínica, apesar do aumento no número de linfócitos CD4+. Isso ocorre devido à reação do sistema imunológico a infecções oportunistas previamente subclínicas ou a antígenos microbianos remanescentes após o tratamento bem-sucedido. Essas reações podem ser graves e são chamadas de síndromes inflamatórias de ressurgimento imune (IRIS).

A eficácia da TARV é avaliada pelo nível de RNA viral no plasma após 4 a 8 semanas nos primeiros meses e, posteriormente, após 3 a 4 meses. Com o sucesso da terapia, o RNA do HIV deixa de ser detectado em 3 a 6 meses. Um aumento na carga viral é o primeiro sinal de falha do tratamento. Se o tratamento for ineficaz, o estudo da sensibilidade (resistência) aos medicamentos permite estabelecer a sensibilidade da variante dominante do HIV a todos os medicamentos disponíveis para um ajuste adequado do tratamento.

O número crescente de pacientes que recebem regimes de tratamento inadequados contribui para a formação de formas mutantes do HIV que têm maior resistência aos medicamentos, mas são semelhantes ao HIV selvagem e apresentam menor capacidade de reduzir os níveis de linfócitos CD4+.

Fármacos em três das cinco classes inibem a transcriptase reversa bloqueando sua atividade polimerase dependente de RNA ou dependente de DNA. Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRNs) são fosforilados e convertidos em metabólitos ativos que competem pela incorporação no DNA viral. Eles inibem competitivamente a transcriptase reversa do HIV e interrompem a síntese da fita de DNA. Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa a inibem da mesma forma que os nucleosídeos, mas, diferentemente destes últimos, não requerem fosforilação preliminar. Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa se ligam diretamente à própria enzima. Os inibidores de protease inibem a protease viral, que é crítica para a maturação dos vírions-filhos do HIV após a saída da célula hospedeira. Os inibidores de fusão bloqueiam a ligação do HIV aos receptores de linfócitos CD4+, necessária para a entrada do vírus nas células.

Geralmente, é necessária uma combinação de 3 a 4 medicamentos de diferentes classes para suprimir completamente a replicação do HIV selvagem. A terapia antirretroviral é selecionada levando-se em consideração doenças concomitantes (por exemplo, disfunção hepática) e outros medicamentos utilizados pelo paciente (para evitar interações medicamentosas). Para alcançar o máximo consenso entre médico e paciente, é necessário utilizar regimes terapêuticos disponíveis e bem tolerados, bem como utilizar os medicamentos uma vez ao dia (preferencialmente) ou duas vezes ao dia. Recomendações de especialistas sobre o início, seleção, alteração e término da terapia, bem como as especificidades do tratamento para mulheres e crianças, são atualizadas regularmente e apresentadas em www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Quando os medicamentos antirretrovirais interagem entre si, sua eficácia pode aumentar sinergicamente. Por exemplo, uma dose subterapêutica de ritonavir (100 mg) pode ser combinada com qualquer outro medicamento da classe dos inibidores de protease (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). O ritonavir inibe as enzimas hepáticas que metabolizam outros inibidores de protease, aumentando assim sua concentração e eficácia. Outro exemplo é a combinação de lamivudina (3TC) e zidovudina (ZDV). Quando esses medicamentos são usados como monoterapia, a resistência se desenvolve rapidamente. No entanto, a mutação que causa resistência ao 3TC também aumenta a sensibilidade do HIV ao ZDV. Portanto, os dois medicamentos são sinérgicos.

No entanto, as interações entre medicamentos antirretrovirais também podem levar à diminuição da eficácia de cada um deles. Um medicamento pode acelerar a eliminação de outro (induzindo enzimas hepáticas do sistema citocromo P-450, responsável pela eliminação). Um segundo mecanismo de interação de alguns ITRNs (zidovudina e estavudina), ainda pouco compreendido, é a diminuição da atividade antiviral sem acelerar a eliminação do medicamento.

A combinação de medicamentos frequentemente aumenta o risco de efeitos colaterais em comparação à monoterapia com os mesmos medicamentos. Uma possível razão para isso é o metabolismo dos inibidores de protease no fígado, no sistema citocromo P-450, que inibe o metabolismo (e, consequentemente, aumenta a concentração) de outros medicamentos. Outro mecanismo é a soma da toxicidade medicamentosa: a combinação de ITRNs como d4T e ddl aumenta a probabilidade de desenvolver efeitos metabólicos indesejáveis e neuropatia periférica. Dado que muitos medicamentos podem interagir com medicamentos antirretrovirais, é sempre necessário verificar sua compatibilidade antes de iniciar o uso de um novo medicamento. Além disso, deve-se mencionar que o suco de toranja e a decocção de erva-de-são-joão reduzem a atividade de alguns medicamentos antirretrovirais e, portanto, devem ser excluídos.

Efeitos colaterais: anemia grave, pancreatite, hepatite, intolerância à glicose – podem ser detectados por exames de sangue mesmo antes do aparecimento das primeiras manifestações clínicas. Os pacientes devem ser examinados regularmente (clinicamente e com exames laboratoriais apropriados), especialmente quando um novo medicamento é prescrito ou quando sintomas pouco claros aparecem.

Os distúrbios metabólicos incluem as síndromes inter-relacionadas de redistribuição de gordura, hiperlipidemia e resistência à insulina. A redistribuição da gordura subcutânea da face e extremidades distais para o tronco e abdômen é comum. Isso causa desfiguração e estresse nos pacientes. A terapia cosmética com injeções de colágeno ou ácido poliáctico tem um efeito benéfico. Hiperlipidemia e hiperglicemia devido à resistência à insulina e esteato-hepatite não alcoólica podem ser acompanhadas de lipodistrofia. Medicamentos de todas as classes podem causar esses distúrbios metabólicos. Alguns medicamentos, como ritonavir ou d4T, tendem a aumentar os níveis lipídicos, enquanto outros, como atazanavir, têm efeito mínimo sobre os níveis lipídicos.

Provavelmente, existem múltiplos mecanismos que levam a distúrbios metabólicos. Um deles é a toxicidade mitocondrial. O risco de desenvolver toxicidade mitocondrial e, consequentemente, distúrbios metabólicos varia dependendo da classe de medicamentos (maior para ITRNs e IPs) e dentro de cada classe: por exemplo, entre os ITRNs, o maior risco é com d4T. Esses distúrbios são dose-dependentes e geralmente aparecem nos primeiros 1 a 2 anos de tratamento. Distúrbios remotos e a terapia ideal para distúrbios metabólicos não foram estudados. Agentes hipolipemiantes (estatinas) e medicamentos que aumentam a sensibilidade celular à insulina (glitazonas) podem ser usados.

As complicações ósseas da HAART incluem osteopenia assintomática e osteoporose, comuns em pacientes com distúrbios metabólicos. Raramente, desenvolve-se necrose avascular de grandes articulações (quadril, ombro), acompanhada de dor intensa e disfunção articular. As causas das complicações ósseas são pouco compreendidas.

A interrupção da TARV é relativamente segura, desde que todos os medicamentos sejam interrompidos simultaneamente. A interrupção da terapia pode ser necessária para tratamento cirúrgico ou quando a toxicidade medicamentosa é refratária à terapia ou requer tratamento. Após a interrupção da terapia para identificar o medicamento tóxico, os mesmos medicamentos são administrados em monoterapia por vários dias, o que é seguro para a maioria dos medicamentos. Uma exceção é o abacavir: pacientes que apresentaram febre e erupção cutânea na administração inicial de abacavir podem desenvolver reações de hipersensibilidade graves e até fatais quando reexpostos a ele.

Cuidados ao longo da vida

Embora novos tratamentos tenham aumentado significativamente as esperanças de sobrevivência de pessoas com HIV, muitos pacientes se deterioram e morrem. A morte por infecção pelo HIV raramente é súbita. Os pacientes geralmente têm tempo para considerar suas intenções. No entanto, as intenções devem ser registradas o mais cedo possível na forma de uma procuração permanente para cuidados, com instruções claras para cuidados vitalícios. Todos os documentos legais, incluindo procurações e testamento, devem estar em ordem. Esses documentos são especialmente importantes para pacientes homossexuais devido à completa falta de proteção à herança e outros direitos (incluindo visitas e tomada de decisões) do parceiro.

Quando os pacientes estão morrendo, os médicos precisam prescrever analgésicos, medicamentos para aliviar a anorexia, a ansiedade e todos os outros sintomas de estresse. A perda significativa de peso em pacientes nos estágios finais da AIDS torna os cuidados com a pele especialmente importantes. O apoio integral em cuidados paliativos é uma boa opção para pessoas morrendo de AIDS. No entanto, os cuidados paliativos ainda são mantidos apenas por doações individuais e pela ajuda de todos aqueles que estão dispostos e podem ajudar, portanto, seu apoio continua sendo fornecido em casa.

Como a infecção pelo HIV e a AIDS são prevenidas?

As vacinas contra o HIV são muito difíceis de desenvolver devido à alta variabilidade das proteínas de superfície do HIV, o que permite uma ampla variedade de variantes antigênicas do vírus. Apesar disso, um grande número de vacinas potenciais está em diferentes estágios de pesquisa para prevenir ou melhorar a infecção.

Prevenção da transmissão do HIV

Educar as pessoas é muito eficaz. Reduziu significativamente a prevalência da infecção em alguns países, notadamente Tailândia e Uganda. Dado que o contato sexual é a principal causa de infecção, a educação voltada para a eliminação de práticas sexuais inseguras é a medida mais adequada. Mesmo que ambos os parceiros sejam sabidamente HIV negativos e nunca tenham sido infiéis, o sexo seguro ainda é essencial. Os preservativos oferecem a melhor proteção, mas lubrificantes à base de óleo podem danificar o látex, aumentando o risco de rompimento do preservativo. A TARV para pessoas infectadas pelo HIV reduz o risco de transmissão sexual, mas a extensão dessa redução é desconhecida.

O sexo seguro continua sendo apropriado para proteger tanto indivíduos infectados pelo HIV quanto seus parceiros. Por exemplo, o contato sexual desprotegido entre indivíduos infectados pelo HIV pode resultar na transmissão de cepas resistentes ou mais virulentas do HIV, bem como de outros vírus (CMV, vírus Epstein-Barr, HSV, vírus da hepatite B) que causam doenças graves em pacientes com AIDS.

Usuários de drogas intravenosas devem ser alertados sobre os riscos do uso de agulhas e seringas não esterilizadas. O alerta pode ser mais eficaz quando combinado com o fornecimento de agulhas e seringas esterilizadas, tratamento para dependência química e reabilitação.

O teste anônimo para HIV, com a opção de consulta pré ou pós-teste com um especialista, deve estar disponível para todos. Gestantes com teste positivo são alertadas sobre o risco de transmissão do vírus da mãe para o feto. O risco é reduzido em dois terços com monoterapia com ZDV ou nevirapina, e talvez ainda mais com uma combinação de dois ou três medicamentos. O tratamento pode ser tóxico para a mãe ou o feto e não pode prevenir a transmissão de forma confiável. Algumas mulheres optam por interromper a gravidez por esses e outros motivos.

Em partes do mundo onde as doações de sangue e órgãos são rotineiramente rastreadas usando métodos modernos (ELISA), o risco de transmissão do HIV por transfusão de sangue provavelmente varia entre 1:10.000 e 1:100.000 transfusões. A transmissão ainda é possível porque os testes de anticorpos podem apresentar falso negativo no início da infecção. A triagem sanguínea para anticorpos e antígeno p24 foi introduzida nos Estados Unidos e pode reduzir ainda mais o risco de transmissão. Para reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV, pessoas com fatores de risco para infecção pelo HIV, mesmo aquelas que ainda não possuem anticorpos anti-HIV no sangue, são orientadas a não doar sangue ou órgãos.

Para prevenir a transmissão do HIV a partir de pacientes, os profissionais de saúde devem usar luvas em situações em que haja possibilidade de contato com as mucosas ou fluidos corporais do paciente, e devem saber como evitar picadas e cortes. Assistentes sociais que cuidam de pacientes em casa devem usar luvas se houver possibilidade de contato com fluidos corporais. Superfícies ou instrumentos contaminados com sangue ou outros fluidos corporais devem ser lavados e desinfetados. Desinfetantes eficazes incluem calor, peróxidos, álcoois, fenóis e hipoclorito (água sanitária). O isolamento de pacientes infectados pelo HIV não é necessário, exceto quando indicado devido a infecções oportunistas (por exemplo, tuberculose). Ainda não foi alcançado um acordo sobre medidas para prevenir a transmissão do vírus de profissionais de saúde infectados pelo HIV para os pacientes.

Profilaxia pós-exposição da infecção pelo HIV

O tratamento preventivo da infecção pelo HIV é indicado para feridas penetrantes com sangue infectado pelo HIV entrando na ferida (geralmente com objetos perfurantes) ou com contato maciço de sangue infectado pelo HIV com membranas mucosas (olhos, boca). O risco de infecção devido a danos na pele excede 0,3% e após contato com membranas mucosas é de cerca de 0,09%. O risco aumenta proporcionalmente dependendo da quantidade de material biológico (maior com objetos visivelmente contaminados, danos com objetos pontiagudos ocos), da profundidade do dano e da carga viral no sangue que entrou. Atualmente, recomenda-se uma combinação de 2 ITRNs (ZDV e ZTC) ou 3 medicamentos (ITRN + IP ou ITRNN; nevirapina não é usada, pois causa hepatite (rara, mas com curso grave)) por 1 mês para reduzir o risco de infecção. A escolha da combinação depende do grau de risco devido ao tipo de contato. A monoterapia com ZDV pode reduzir o risco de transmissão após ferimentos por objetos perfurocortantes em cerca de 80%, embora não haja evidências conclusivas que sustentem isso.

Prevenção de infecções oportunistas

A quimioprofilaxia eficaz da infecção pelo HIV está disponível para muitas infecções oportunistas. Ela reduz a incidência de doenças causadas por P. jiroveci, Candida, Cryptococcus e MAC. Em pacientes com ressurgimento imunológico durante o tratamento e com restauração do número de linfócitos CD4+ acima dos valores limite por mais de 3 meses, a profilaxia pode ser descontinuada.

Pacientes com contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mm³ devem receber profilaxia primária contra pneumonia por P. jiroveci e encefalite toxoplásmica. Uma combinação de trimetoprima e sulfametoxazol, administrada diariamente ou 3 vezes por semana, é altamente eficaz. Os efeitos colaterais podem ser minimizados administrando o medicamento 3 vezes por semana ou aumentando gradualmente a dose. Alguns pacientes que não toleram trimetoprima-sulfametoxazol toleram bem a dapsona (100 mg uma vez ao dia). Para a pequena proporção de pacientes que desenvolvem efeitos colaterais incômodos (febre, neutropenia, erupção cutânea) durante o tratamento com esses medicamentos, pode-se usar pentamidina aerossolizada (300 mg uma vez ao dia) ou atovaquona (1500 mg uma vez ao dia).

Pacientes com contagem de linfócitos CD4+ < 75 células/mm³ devem receber profilaxia primária contra a disseminação de MAC com azitromicina, claritromicina ou rifabutina. A azitromicina é preferível porque pode ser administrada em dois comprimidos de 600 mg por semana e proporciona proteção (70%) comparável à proporcionada pela claritromicina diária. Além disso, não interage com outros medicamentos. Pacientes com suspeita de TB latente (com qualquer contagem de linfócitos CD4+) devem ser tratados com rifampicina ou rifabutina mais pirazinamida diariamente por 2 meses ou isoniazida diariamente por 9 meses para prevenir a reativação.

Para a prevenção primária de infecções fúngicas (candidíase esofágica, meningite criptocócica e pneumonia), o fluconazol por via oral é usado com sucesso diariamente (100-200 mg uma vez ao dia) ou semanalmente (400 mg). No entanto, não deve ser usado com frequência devido ao alto custo do tratamento profilático, ao bom diagnóstico e ao tratamento desta patologia.

A profilaxia secundária com fluconazol é prescrita para pacientes que desenvolveram candidíase oral, vaginal ou esofágica ou infecções criptocócicas. Histórico de histoplasmose é uma indicação para profilaxia com itraconazol. Pacientes com toxoplasmose latente que apresentam anticorpos séricos (IgG) para Toxoplasma gondii recebem trimetoprima-sulfametoxazol (nas mesmas doses da profilaxia da pneumonia por Pneumocystis) para prevenir a reativação do processo e a subsequente encefalite toxoplásmica. A infecção latente é menos comum nos Estados Unidos (aproximadamente 15% dos adultos) em comparação com a Europa e a maioria dos países desenvolvidos. A profilaxia secundária também é indicada para pacientes com pneumonia prévia por Pneumocystis, infecção por HSV e possivelmente aspergilose.

Qual é o prognóstico da infecção pelo HIV e da AIDS?

Como mencionado anteriormente, o risco de desenvolver AIDS e/ou morte é determinado pelo número de linfócitos CD4+ a curto prazo e pelo nível de RNA do HIV no plasma sanguíneo a longo prazo. Para cada aumento de três vezes (0,5 log10) na carga viral, a mortalidade nos próximos 2 a 3 anos aumenta em 50%. Se a infecção pelo HIV for tratada de forma eficaz, isso leva a um aumento no número de linfócitos CD4+, e o nível de RNA do HIV no plasma cai muito rapidamente. A morbidade e a mortalidade associadas ao HIV são raras quando o número de linfócitos CD4+ é > 500 células/μl, baixas em 200-499 células/μl, moderadas em 50-200 células/μl e altas quando o número de linfócitos CD4+ cai para menos de 50 em 1 μl.

Como a terapia antiviral adequada para infecção pelo HIV pode causar efeitos colaterais significativos e prolongados, ela não deve ser prescrita a todos os pacientes. As indicações atuais para iniciar a terapia antiviral para infecção pelo HIV são contagem de linfócitos CD4+ <350 células/μl e nível de RNA do HIV no plasma >55.000 cópias/ml. O uso de combinações convencionais de medicamentos antirretrovirais para o tratamento da infecção pelo HIV (terapia antirretroviral altamente ativa - HAART) visa reduzir o nível de RNA do HIV no plasma e aumentar a contagem de linfócitos CD4+ (reativação ou restauração imunológica). Uma diminuição na contagem de linfócitos CD4+ e um aumento no nível de RNA do HIV em comparação com esses valores antes do tratamento reduzem a probabilidade de eficácia da terapia prescrita. No entanto, alguma melhora também é possível em pacientes com imunossupressão grave. Um aumento na contagem de linfócitos CD4+ significa uma diminuição correspondente no risco de infecções oportunistas, outras complicações e morte. Com a restauração da imunidade, mesmo condições que não são tratadas especificamente (por exemplo, disfunção cognitiva induzida pelo HIV) ou aquelas que eram anteriormente consideradas incuráveis (por exemplo, leucoencefalopatia multifocal progressiva) podem melhorar. O prognóstico de tumores (por exemplo, linfoma, sarcoma de Kaposi) e infecções oportunistas também melhora. Vacinas que podem aumentar a imunidade ao HIV em pacientes infectados vêm sendo estudadas há muitos anos, mas ainda não são eficazes.